Estado Social, SNS e PEC

Devagar – diria mesmo estranhamente devagar para tanta evidência! – vai-se colando a percepção dolorosa de que a crise afectará o chamado Estado Social e “o oásis da Saúde onde o PEC não chegará...” afinal, é uma miragem. Porque o PEC já lá está e, até hoje, ninguém disse como de lá sairá.

Como bem suspeita o Tavisto, as dificuldades que atravessamos são estruturais. Medidas conjunturais podem ser necessárias, mas, mesmo quando bem concebidas e implementadas, são eficazes apenas enquanto se mantém a conjuntura. O que delas se poderá esperar também o diz o Tavisto: “se nada de profundo mudar o actual cenário repetir-se-á”, depois de um PEC, outro se lhe colará como indispensável.

Na verdade, e confinando-nos apenas à área social e da saúde, o que temos é, de há muito, um problema estrutural, de raiz e de hábitos (maus hábitos) incorporados. Mesmo situando-nos no grupo de países que mais privilegiam e mais recursos afectam à saúde, pelo menos em termos de unidades paritárias de poder de compra, o SNS não consegue dar a resposta exigível para esse nível de afectação de recursos, e manter-se no limite dos recursos atribuídos; assim contribui, ano a ano, para o problema global do crescimento da dívida. O que significa que o Estado Social e, dentro dele a Saúde, evoluíram a ritmo superior ao da produção da riqueza, esquecendo que há uma factura que o país, mais cedo ou mais tarde (azar nosso: exigem que seja agora!), tem de pagar. Se não corrigirmos a rota, estaremos a dar plena razão a Vital Moreira: está armada uma “Bomba de Relógio” (“Se nada mudar, é o próprio SNS que fica em risco. Ou a situação se inverte, ou caminhamos para uma situação complicada”). Isto é, são precisos ganhos de eficiência e impor rigor financeiro, como também diz VM.

Jorge Simões vai ainda mais longe e “defende medidas austeras ajustadas ao clima de contenção que vão do recuo nos medicamentos gratuitos, à revisão do pagamento de horas extraordinárias aos médicos, passando pelo fecho de serviços de saúde duplicados”.

Pedro Pita Barros diz que "a diminuição do desperdício é sempre um objectivo e há aqui alguma margem ainda a ser ganha…” Mas… "O crescimento da procura de cuidados de saúde continuará a fazer-se sentir. … A médio prazo é necessário actuar sobre o que faz crescer a procura, … passando por uma definição clara das terapêuticas e produtos de saúde assegurados". … fazer escolhas e decidir que cuidados deve o SNS prestar. Deixando outros de fora.

Até o discurso do secretário-geral do SIM, Carlos Arroz parece alinhado: “para grandes males, grandes remédios” … Se o dinheiro não chega e os profissionais são poucos, (não sei se são poucos, mas, se fossem muitos como seria?) então “concentrem-se serviços para evitar dispersão”. Só não compreendo que se insira na mesma lógica a exigência à MS de apresentação “urgente” de uma proposta de grelha salarial “digna e justa, de acordo com a penosidade, insalubridade e risco do trabalho médico” … “e de uma proposta de concurso de assistente graduado sénior”. Como se dissesse: tudo pode ser, mas não se belisque a Corporação.

Na mesma linha, de defender que o MS se ocupe com aquilo que pode melhorar o SNS, entendo a lista de oportunas perguntas de Amorim (onde foi que já tinha ouvido este discurso tão estruturado?). Partilho a convicção de que, principalmente quando os recursos são escassos, é boa estratégia optimizar a decisão e os recursos instrumentais que esta não pode dispensar, como sejam a qualidade, suficiência, disponibilidade e difusão da informação. Também por isso, as perguntas, além de oportunas, parecem-me boas. Deixe apenas que lhe apresente mais duas:
- Por que não incluir uma experiência – já que não se espera coragem para mais! – de 3 a 6 HH a funcionar durante dois ou três anos com regime de exclusividade para todos os seus profissionais, e com rigorosa avaliação anual (de qualidade, de produtividade e de recursos consumidos)?
- A quem faremos as perguntas com a esperança de receber respostas?

Aidenos

Carreiras e muito mais…

Ora, Clara!... Por que é que ainda lhe dói? Cada um dá o que tem e a mais não é obrigado. AJ pode bem dizer aquilo de que no momento se lembrar, porque é por demais evidente que está esgotada e não só ela. O seu erro, na parte que lhe toca, foi ter interrompido o exercício das suas competências no Garcia de Orta. Não foi ela que, no início do processo negocial com os sindicatos médicos, anunciou a dedicação exclusiva e que, com o mesmo à vontade, disse, um ou dois dias depois, que dedicação exclusiva era para dali a dez ou quinze anos? A distribuição unidose dos medicamentos nas Farmácias também. Não vale a pena doer-se.

O que é grave não é AJ; dizendo o que disser, insere-se coerentemente no contexto, todo ele descomandado e perturbante, mas cuja gravidade continuamos apostados em não ver. Até me surpreende, e digo-o com admiração, que ainda subsista alguém com ânimo para dizer o que o Horus escreveu "A via Sacra do SNS", link. Porque considero certo tudo o que afirmou.

Alguém aceitará que a passagem dos HH-SPA a HH-SA ou HH-EPE se justifica com a simples necessidade de agilizar a burocracia? Para isso bastaria um qualquer Simplex. Ou para deixar subsistir um modelo (estafado) burocrático e normativo de carreiras, como diz o Horus? Ou para contratar Enfermeiros (ou outros profissionais) em conformidade com o pressuposto (que é o da argumentação de AM em "Causas, conheço-as justas e não" link de que as remunerações a pagar decorrem apenas das habilitações detidas, nivelando por cima a diversidade de competências que lhes sejam confiadas? Seria muito curto e, objectivamente, desvalorizador da importância dos profissionais da saúde, dos Enfermeiros e dos restantes.
Não. Essa alteração do estatuto jurídico só se justifica pela necessidade de mudança, de introduzir princípios de governação estratégica, que nunca existiu consistentemente, e de inovar os modelos de gestão e de trabalho no SNS, como também diz o Horus.

O mesmo se diria dos HH-PPP. As parcerias teriam sido um contributo muito válido no processo de transformação e mudança se o MS tivesse sido capaz de as entender e conter tais como a lei as desenhou: dentro do SNS, sujeitas, controladamente, aos princípios e orientações deste, divergindo apenas nas especificidades, e na medida das especificidades, acolhidas pela lei; em resumo, exemplificariam como seria possível trazer para o SNS as virtualidades acolhidas pela gestão privada, sem perversão da coisa pública. O problema foi, como referiu de forma lapidar Luís Campos e Cunha, a incapacidade de o Estado distinguir entre interesse público e interesse privado.

Sempre foi mais fácil atender o imobilismo da função pública e as resistências à mudança que mantêm a captura do SNS, sacrificando à necessidade de acalmia e a outros interesses que não o interesse público; já se estão a ver, e mais adiante se verão melhor, as consequências da desistência de olhar de frente as questões incontornáveis. O facilitismo não pode ser confundido com o caminho certo. Que bem que o disse o Horus: “A trapalhada em que se encontra o SNS é um cruel exemplo dos resultados a que conduz a política suportada nas aparências e no tacticismo politiqueiro. A ausência de princípios de governação estratégica conduziu-nos a um beco sem saída”.

Sem saída porque uma rotação de 180 graus é sempre difícil. Muito mais agora, com as incongruências que o PEC, também ele inevitável, deixou passar e depois da sementeira de expectativas com as negociações em curso e com as demais que poderão ser reivindicadas. Sementeira tanto mais inoportuna quanto é certo que, no contexto actual, o objectivo primeiro do SNS deveria ser sobreviver e não expandir e o menos a exigir de quantos nele servem ou por ele se interessam seria que pusessem de lado ou suspendessem qualquer reivindicação com efeitos de agravamento do risco de insustentabilidade. Mas… que havemos de fazer? Não foi AJ que mandou às urtigas o problema da sustentabilidade?

Aidenos

Morte lenta (2)

MFL no Expresso e o Tavisto no Saudesa "Morte lenta", interpretando partituras bem diferentes como este se encarregou de evidenciar, suscitam a questão das consequências esperáveis (até no desenvolvimento do SNS), da necessidade de reduzir o endividamento do país.

MFL prefere a morte súbita do SNS, diz o Tavisto; e diz também “esta política de meias tintas do PS levará ao mesmo resultado”, sob a forma de morte lenta. O Tavisto saberá, mas eu não sei, se são verdadeiros os pressupostos em que fundamenta qualquer das afirmações e parece, com elas, resumir a questão a simples opção entre PS e PSD. Ora, o que está em causa, e por isso é que volto ao tema, é muito mais e de muitos mais: é de todos nós, e traduz-se em saber se o objectivo incontornável de reduzir a dívida para parâmetros aceitáveis pode ignorar o SNS e, mais genericamente, os serviços e prestações públicas abrangidos pelo chamado sector social.

Sempre lúcido e atento, o Brites lembra-nos que “Olivier Blanchard, economista-chefe do FMI, afirma que a via para a redução dos défices públicos vai ser extremamente dolorosa e que “sacrifícios sobre salários serão inevitáveis". link Acrescenta ainda Olivier Blanchard que “muitos países podem levar entre 10 a 20 anos para sarar todas as feridas.” Se fosse apenas ele, diríamos que é o tremendismo esperável do FMI; mas não é o caso. Nos últimos dias, para não irmos mais atrás, temos ouvido ou lido sucessivos comentadores, muitos deles insuspeitos (como Medina Carreira, Silva Lopes, Campos e Cunha, Daniel Bessa, Eduardo Catroga, João Duque, João Salgueiro e tantos outros) dizendo a mesma coisa, embora com ligeiras variações, a maior delas de estilo.

Pontos de convergência:
- a expressão da dívida, na sua relação com o PIB, e os custos crescentes que dela derivam são tais que reduzi-la é incontornável. O que nos resta para decidir será se guardamos a definição do processo de redução ou se preferimos fazer o que nos for imposto pelos credores;
- a estrutura da dívida pública, cuja maior componente são remunerações do pessoal e prestações sociais, (dívida pública=deficit orçamental e de outras administrações públicas) não deixa margem para que a redução se faça, em tempo útil, sem atingir aquelas componentes (remunerações e prestações sociais), embora não todas por igual; afectará também o sector social, e dentro dele o SNS;
- conclusão final: ou mudamos o entendimento do que chamamos direitos adquiridos ou ficamos sem qualquer direito porque protestos pouco adiantam e para nada servem os que não possam ser efectivados.

Isto o que ouvi ou li nos últimos dias e que, obviamente, está muito longe do que desejaria e me daria, ou nos daria, satisfação. Do que entendi, reforcei ou discordei?
- Que a consideração do tempo, de cada tempo, é mesmo muito importante não só para os políticos como também para os que com eles lidam. Nunca vi tantos, de uns e de outros, a exaltar o valor da sustentabilidade (do SNS e não só, muito longe disso); ou ainda alguém me dirá que é ilusão provocada pelo casting das imagens e das vozes que nos é dado ver e ouvir?
- Não sendo capaz de rebater, terei que aceitar a parte na herança que me vai caber. Sempre entendi que a sustentabilidade do SNS é mesmo um problema. Considero, portanto, que a definição política que deve orientar o SNS não pode ser a mesma em crise ou sem ela. Parece que é mais tempo de sobreviver do que de expandir e a escolha de prioridades ganha relevância, do mesmo modo que são relevantes os sinais transmitidos aos serviços prestadores e aos utentes;
- A este nível micro que é o dos serviços prestadores, as medidas voltadas para o aumento da produtividade (fazer mais e, na medida do possível, melhor sem maiores recursos) parece que fariam todo o sentido. Estou convencido de que essas medidas são conhecidas e nada vou repetir; mas sobre elas nada se ouviu, ou o que houve foram sinais dissonantes. Para dar só um exemplo, propositadamente colhido noutra área, ainda não consegui entender qual a contrapartida do adicional de 480 milhões/ano que custou o acordo com os professores. Não devia ser, mas o Brites concordará que este foi um bom pequeno-almoço grátis;
- Com isto não concordo; não posso concordar que continuem a ser servidos tantos pequenos-almoços grátis, com variadas e suculentas ementas. Nunca, mas muito menos quando a crise é tal como nos apresentam e terá de nos afectar a todos, mesmo aos que menos têm por onde cortar.

Aidenos

O Estado Social

Estou de acordo com cada uma das afirmações do Hermes "Privatização de Hospitais é ineficaz" link. O Estado Social é, sem qualquer dúvida, uma marca civilizacional (muito mais que um “modelo”) da EU, e outros países (vg os USA) tentam atingi-la. Por isso nos deve espantar a posição de Daniel Bessa (DB) que enuncia como hipóteses a privatização da educação e da saúde para a imprescindível diminuição da despesa pública, ainda que afirmando que devem continuar a ser apoiados os de menores recursos. Na leitura que faço, DB expressou-se mal, com deficit de clareza, e por isso merece as reacções que está a receber. Não basta termos razão, é preciso que os outros a reconheçam, sem o que a razão que tivermos não lhes servirá para nada. Ora, o que se conhece de DB leva-me a concluir que a sua tese não seria a privatização das áreas referidas, mas sim a de convocar para primeiro plano da actualidade a problemática da sustentabilidade financeira do SNS e do modelo de financiamento da Educação, no que se opõe, frontalmente, aos que afirmaram dispensar a leitura do relatório sobre a sustentabilidade do SNS.

É evidente que o estado social não é atingido, ou concretizado, na mesma dimensão em todos os países e muito menos é prosseguido através do mesmo modelo. Pelo contrário, e confinando-nos à área de saúde, cada país faz as suas opções quer no que respeita à extensão ou abrangência quer à forma de organizar, atribuir e veicular os recursos indispensáveis à efectivação do estado social. Entre nós, também é desnecessário demonstrar que estamos ainda longe da concretização plena do direito à saúde e, na área da educação o atraso é igualmente inquestionável. Infelizmente – e é daí que parte DB – a sustentabilidade não é problema do SNS e da Educação, mas antes um problema global, de todo o OE e não só. Do que se trata é da perigosa aproximação da inviabilidade de persistir num modelo que tem consistido em continuar a atirar para a dívida o que não há capacidade para pagar. Afinal, ao contrário do que por vezes se diz, esta não é um saco sem fundo; venha de onde vier, tem pesadas consequências, para nós e para os que virão a seguir.

Por tudo isto, não me espanta a afirmação de DB: “Se calhar, o Governo terá de congelar os salários, cortar nas despesas, criar novas taxas…”; mas é aqui que as declarações da “Médica Sáuria, formada em Cuba, a trabalhar num Hospital Público Português” ganham o máximo da pertinência: “Jamais me passaria pela cabeça comprar algo desnecessário”. …” Sobre o SNS acha que “o mais negativo é a falta de organização. Com organização este seria um dos melhores sistemas de saúde do Mundo”.” Na pele de contribuinte, que todos temos, penso que são sempre indispensáveis prioridades e que criar novas taxas deve ser a última. Muito antes deve ser ouvido o Recipe da médica Sáuria (ou Sauri?).
Nessa mesma pele de contribuinte, estou de acordo com o Tavisto quando este afirma a necessidade de “medidas corajosas e concertadas entre ministérios”. … entre outras, que também aplaudo, “aliar a remuneração à produtividade impedindo aumentos salariais cegos que só irão agravar iniquidades”.
Mais ainda: se os riscos que corremos e as consequências são as que nos anunciam, aceitaria que só fossem tomadas medidas neutras ou favoráveis, no curto ou médio prazo, no crivo da sustentabilidade. Não que me não penalize ficar como estamos, mas porque não quero perder o que já temos. É pena, mas as coisas não acontecem só porque gostamos delas.
Finalmente as medidas, por mais justas que sejam, devem ser consideradas não só pelo seu conteúdo, mas também pelo que arrastam e pelos sinais que transmitem, cuja importância não pode deixar de ser ponderada.

O que não falta são sinais que vão contra o que, pela razão e pela exigência de consistência, se esperaria. Um deles a extinção das chamadas taxas de punição, em disputa entre o Governo e a A.R.. Mas não quero exemplificar, apenas resumir, dizendo que muitos dos sinais vão no sentido de criar a sensação de esgotamento: das medidas anunciadas, da credibilidade e capacidade dos agentes por elas responsáveis ou que as deveriam implementar e dos destinatários finais que perderam capacidade de reivindicar e exigir. Temos, afinal o que merecemos e o que dizemos querer.

Aidenos

Estratégia, precisa-se

Cara(o) Cotovia:
Não sei se haverá, sei que até agora não houve, pároco para esta freguesia.
Quero limitar-me à área em que, aqui, é suposto movermo-nos; por isso nada direi sobre o voto de 27 de Setembro e sobre o molho de brócolos que dele saiu, porque dizem que o povo é soberano e sábio, do que eu duvido; nem sobre a continuidade de um PM sobre o qual recaem suspeições como as que impendem sobre JS. Sejam fundamentadas ou não, a Justiça – da qual também não falo – que o diga; o que importa é o efeito demolidor, inegável, que provocam no capital de credibilidade necessário ao bom desempenho da função; neste domínio, o deficit parece bem mais pesado do que o das contas públicas. Mais consistente é o facto, admitido, de se ter mentido ao país, dizendo repetidamente, obviamente por razões eleitorais, que não era necessário orçamento rectificativo (redistributivo lhe vieram a chamar), e de se reconhecer em Dezembro na AR, pelo MF, que a evidência dessa necessidade existia desde Maio. Apesar de tudo, mantiveram-se ambos, como se nada tivesse havido, no exercício dos seus cargos. E também não quero falar dos Midia e da multidão de comentadores que nos apresentam e que todos parecem, agora, empenhados numa campanha de reabilitação de MFL, afirmando e glosando em vários tons, qual deles o mais negro, aquilo que ela dizia antes de 27 de Setembro.

Tudo isso arredado, voltemos à nossa paróquia? O que temos?
1. Um programa de cirurgia da obesidade, que deve ser saudado porque dele alguém beneficiará, mas que transmite, tal como o PIO já fez, a mensagem de que os problemas só se resolvem com a injecção de mais dinheiro. Neste caso e para já estão estimados mais 18 milhões de euros. Seguramente, não se trata de um incentivo à promoção da produtividade; pelo contrário, o SNS ficará mais longe de funcionar como devia.

2. A chamada Reforma dos Hospitais, com nomeação de uma equipa de projecto que dirá o que a reforma vai ser, sem qualquer enunciado de estratégia, mas que, previsivelmente, porá o acento tónico na generalização dos CRI e sem qualquer antevisão de custos implicados e do seu impacto na sustentabilidade do SNS;

3. Uma dotação adicional, creio que de 70 milhões de euros, da qual beneficiarão 15 hospitais, se não erro, porventura em pior situação que os restantes; o que pode parecer prémio à ineficiência.

4. A constatação de novas dívidas, depois do anuncio do propósito de pagamento das então existentes através de um fundo para tal constituído, em parte por afectação de capital social dos HH-EPE, dívidas essas que agora excedem 1.000 milhões.

5. A criação de um novo curso de Medicina no Hospital de Aveiro. Se é verdade que, como diz o Tavisto, o objectivo prosseguido – mais 120 médicos/ano – poderia ser atingido acrescentando 15 alunos a cada uma das 7 Faculdades já existentes (mais duas que, pelo índice internacional, nos caberiam, diz o Senhor Bastonário) não deixa de me espantar a razão da discordância por este assumida: dentro de cinco anos teremos desemprego médico. Se teremos ou não, não poderei afirmá-lo porque depende de muita coisa que se fará ou não; do que não tenho dúvidas é de que esta medida será mais um factor do crescimento da despesa no Hospital de Aveiro.

6. A não avaliação ou substituição conhecidas das equipas de gestão correlacionadas com os pontos 3 e 4. Pelos vistos, são todos bons ou excelentes, como os professores. Os resultados é que não, nem nas escolas nem nos hospitais; e não se conhecem estratégia ou sequer medidas avulsas que vão no sentido de os melhorar, apesar de, ao que parece, estarmos claramente na via da degradação e não da recuperação da sustentabilidade do SNS, pois não será de esperar do orçamento de 2010 a mesma generosidade que houve no 1.º OE da anterior legislatura, quando se tentou, pela primeira vez, um orçamento real para a Saúde.

Não incluo nesta resenha os processos em curso (ou adiados?) de revisão de carreiras dos profissionais de saúde que, no contexto que o país vive, me parecem de gritante inoportunidade, mas que, dependendo do seu conteúdo (vg exigir ou não o regime de exclusividade aos profissionais), poderiam, no longo prazo, ter impacto altamente positivo.

Para concluir, um voto para 2010: estratégia precisa-se; no SNS e nos serviços e instituições que nele se integram.

Aidenos

CRI, outra vez

«Estes são os modelos a criar dentro dos hospitais e este é um dos objectivos para esta legislatura»; «desenvolver na área hospitalar outros modelos de gestão interna para os hospitais terem maior responsabilidade e maior autonomia», sejam estes «CRI ou outros [modelos] que criem condições diferentes” disse Ana Jorge, aludindo ao Programa de Governo.
“Os CRIs parecem ser a nova fórmula mágica da política de saúde de Ana Jorge. Como foram no passado esperança e fracasso rotundo”, opina a Helena. Contrapõe-lhe o Tavisto que “Os CRI não têm passado, a não ser no papel. Ou melhor, actualmente existe apenas o do Serviço de Cirurgia Torácica dos HUC, uma espécie de cavalo de Tróia, que, podendo ser alvo de críticas, tem sido uma réstia de esperança de novos modelos organizativos hospitalares e o oposto de “um fracasso rotundo”.
Sempre ouvi críticas ao CRI dos HUC, podendo resumi-las na dúvida de saber se, (pelo montante de recursos que mobiliza num contexto de inequívoca escassez – o que suscita a questão da equidade na atribuição dos recursos de que as instituições dispõem –), o SNS pode ter o objectivo de eleger esse como modelo a generalizar. Nenhuma reserva ouvi incidindo sobre a qualidade ou a quantidade da produção atingida pelo CRI dos HUC.

Interessante parece-me o que refere, a encerrar, o texto publicado pelo Tempo de Medicina (30.11.09): “Decifrando o discurso, percebe-se que Ana Jorge está consciente de que os profissionais, para dedicarem plenamente o seu tempo ao hospital, devem ser pagos em conformidade”, o que é indiciador claro das expectativas (não lhes discuto a legitimidade, só a oportunidade!) e das condições que exigem para o sucesso deste “objectivo para esta legislatura”. Porque, indiscutivelmente, será necessário que existam as condições necessárias e há, também aqui, um problema de sustentabilidade.

Diz o Tavisto, e eu com ele: “Esperemos que esta medida não seja só para épater” mas traduza uma real vontade de alterar a orgânica hospitalar em geral e rapidamente alastre a outras unidades”; e enuncia algumas das condições para tal necessárias: mais autonomia, maior responsabilização e maior dedicação profissional, coerência interna que evite a “balcanizacão” e a selecção adversa, formas de financiamento que tenham em linha de conta estas realidades, processos de comparação de custos de CRI afins, e de auditoria que detectem eventuais desvios ás melhores práticas clínicas. Muita coisa, como bem se vê. Que AJ o escute, Tavisto, para não queimarmos o que poderia ser uma boa oportunidade e não ficarmos apenas com os respectivos custos.

Já agora, porque vem muito a propósito de toda esta problemática, esclarecendo conceitos e a interdependência que não pode ser ignorada na definição de objectivos, e porque exige menos tempo do que a leitura do relatório da sustentabilidade, não resisto a recomendar a leitura do excelente artigo "The role and education of doctors in the delivery of health care", de Cyril Chandler, publicado no Lancet 1999; 353: 1178–81 link

Aidenos

Ainda o EHCI 2009

O Euro Health Consumer Index 2009 (EHCI 2009) link veio a público e à ribalta do Saudesa em período eleitoral, o que não terá deixado de influir na serenidade de algumas das apreciações, qualquer que tenha sido o sentido que as orientou. E a serenidade faz sempre falta, sob pena de não conseguirmos ouvir ou entender, designadamente pontos de vista dos outros, que podem ter também alguma verdade. Temos de agradecer ao Hermes dois Posts link link excelentes, imbuídos do rigor, fundamentação e profundidade de análise a que nos habituou e que, a meu ver, no saudesa ninguém consegue igualar. Não tenho qualquer ponto de discordância e, isto dito, talvez melhor fosse nada mais acrescentar; no entanto, sem pretensão de inovar, vou dizer mais alguma coisa porque, depois do ruído, haverá vantagem em mais alguma clareza.

1. O EHCI não é, assumidamente, um ranking global dos sistemas de saúde da EU. Afirmar, apenas com base na informação dele constante, que o sistema de saúde do país A é melhor do que o do país B é uma tese que excede o que nas respectivas premissas se contém. Nos seus objectivos declarados, o EHCI propõe-se apenas medir (e promover) a capacidade de o Health Consumer comparar e avaliar serviços de saúde.

2. Afirmar “Bismarck Beats Beveridge – yet again!”, ou mesmo só insinuar que a superioridade vem do modelo, é perder o pé porque está clara e inequivocamente fora do contexto; os sistemas de saúde têm outros parâmetros, para além da capacidade de avaliação facultada aos consumidores.

3. Pior ainda: sugerir que “It could well be that the Netherlands would break the 900 points barrier by relaxing the GP gatekeeping rules!” é, objectivamente, defender a irracionalidade na utilização dos recursos de saúde, de uma forma ou de outra, facultados pelos contribuintes.

4. Não havia necessidade disso …, sobretudo quando se está a esquecer que: “Normally, the HCP takes care to state that the EHCI is limited to measuring the “consumer friendliness” of healthcare systems, i.e. does not claim to measure which European state has the best healthcare system across the board”.

5. Mesmo com aquele objectivo limitado, parece fora de dúvida que o Consumidor fica com muito sério risco de ser enganado. É que, como o próprio relatório refere, na definição da estrutura do EHCI foram seleccionados não os dados desejáveis mas só aqueles que foram julgados facilmente disponíveis no vasto conjunto de países abrangidos. O que me surpreende é que, mesmo assim, os dados tenham sido tantos, levando em consideração a diversidade e debilidade dos sistemas estatísticos de cada um deles. Agora é a minha vez de insinuar: será que não houve, lá pelo meio, muita coragem das fontes em afirmar? Para dar só um exemplo, porque há muitos, da insuficiência da informação considerada, o que poderia dizer alguma coisa seria o tempo de espera para acesso directo a especialista com motivo aceitável e não de todo e qualquer acesso a especialista, como parece que o EHCI aconselha à Holanda.

6. Num contexto de escassez de recursos e como refere o Hermes, o sistema de saúde tem como objectivos a produção de resultados, a eficiência micro e macroeconómica e a equidade. A produção de resultados de saúde e a equidade são os objectivos substantivos ou fundamentais, mas a eficiência micro e macroeconómica, apesar de meramente instrumental é, em larga medida, condicionante e (mais do que no ranking do EHCI) a avaliação global dos serviços de saúde não pode ignorá-la, porque só lhe interessam objectivos e serviços de saúde sustentáveis. Por isso se reconhece tão generalizadamente a importância para qualquer país, mas muito mais para aqueles que dispõem de menores recursos, da escolha das suas opções em função dos resultados por euro investido. Isto porque, como também diz o Hermes, “alguns dos objectivos são contraditórios, isto é obter melhor desempenho num implica pior resultado noutro”. Tudo é dizer que a avaliação dos sistemas de saúde só pode fazer-se de forma integrada, ou seja, considerando todas as variáveis e não apenas a perspectiva do consumidor.

7. Não pode dizer-se que o EHCI Report seja insensível ao desafio da sustentabiidade dos sistemas de saúde. Refere-se-lhe expressamente (ponto 6.7 Change under pressure) quando sobre a convicção de que “the best performers are the relatively rich countries …..” afirma que “to some extent this can be true: generally speaking, good outcomes need money and continuity ”, embora afirmando também, e até certo ponto com razão, que a introdução de algumas das medidas necessárias para atingir o top do ranking têm baixo custo e realçando que “The key factor seems to be the overall responsiveness of the national system, and the capability to implement strategic changes” (o que será mais fácil de dizer do que de atingir).

8. Finalmente, e para concluir, direi que o mal maior não estará na estrutura do EHCI, nos erros ou insuficiências que lhe foram justamente apontadas; dar-me-ia satisfação que o nosso sistema de saúde tivesse pontuado Green em todos os parâmetros que o integram. Não pode é pedir-se-lhe o que nele se não comporta e os seus autores deveriam ter usado de maior cuidado para não fazerem eles próprios ou não provocarem outros a fazer erros deste tipo.

Aidenós

Das ideias às realizações concretas

É como ACF e outros afirmam no texto anúncio do Manifesto sobre política de saúde: “o acesso de todos a serviços de saúde de qualidade é um desígnio civilizacional de primeira grandeza”. Se esta é a grande ideia, ou objectivo concreto sobre o qual ninguém hesitará, já será mais difícil “entender os caminhos que vão das ideias às realizações concretas”, como também dizem.link
É que a opção apresentada entre “(1) aceitar o desafio de modernizar o SNS ou (2) assumir abertamente perante os portugueses uma alternativa explícita ao SNS” tem muito que se lhe diga.

Primeiro, poderá dizer-se que os termos da opção não se contrapõem, porque a alternativa explícita ao SNS pode ser não mais que a modernização do SNS. Assim o entenderam ACC, que não se propunha destruir o SNS mas para quem a necessidade de modernização era inquestionável, e também JS que durante três anos o sustentou, com muitas vozes concordantes, embora com discordâncias bem conhecidas que os acusaram daquele propósito de destruição.
Depois, a regra básica da definição, que aqui parece infringida, é que ela seja mais definida do que o definido, ou seja, que traga um ganho de evidência. E a verdade é que modernizar pode ter abrangência muito variável, desde os meros aspectos formais até ao entendimento de ACC, muito mais objectivo.

No entanto, faço justiça a ACF e aos restantes que o acompanham na assinatura do Manifesto. Afinal, conseguem descodificar os programas expostos e não deixam em dúvida o que entendem por SNS nem o objectivo visado:
- não lhes basta que o Estado garanta a toda a população, pela gratuitidade para o utente, o acesso aos cuidados de saúde (universalidade do SNS);
- não lhes basta que esse acesso se estenda a todos os cuidados (generalidade do SNS);
- nem se contentam com a inexistência de pagamento pelos cuidados recebidos (gratuitidade);
- ficam preocupados porque “os serviços públicos na Saúde (passariam a) ter um papel progressivamente residual” e lamentam não poderem invocar que ninguém anuncie a extinção do SNS.

Ora, o que não entendo são as razões da preocupação expressada.
Não a entendo no plano da legalidade porque a Constituição da República, além das responsabilidades atribuídas ao Estado, através do SNS, expressamente prevê a existência de medicina privada, reservando para o Estado a responsabilidade de “Disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade;” (CRP, art.º 64.º, n.º 3, alínea d). E já esqueço a Lei de Bases da Saúde que também expressamente prevê um sector público, um sector social e um sector privado.

Para entender, não me ajuda socorrer-me da doutrina que realça que a gestão pública está, naturalmente, indicada para as funções core, enquanto que, na produção de bens de mérito, como são a saúde e a educação, é adequado distinguir as políticas (que são competência do Estado) e a actividade de gestão que deve, predominantemente, fazer-se com recurso aos instrumentos da gestão privada.
Mas também a não entendo no plano das probabilidades. Vários países, bem situados no ranking dos Serviços de Saúde, não fizeram a opção SNS. Sobretudo não a entendo se o Estado assumir a responsabilidade que a citada disposição constitucional lhe atribui e que o Estado nunca assumiu, nem por este Governo nem pelos que o precederam, diga-se em abono da verdade. Se o financiamento se fizer em termos de equidade (o que significa pagar o que for feito, considerando os variados factores geradores da despesa, entre eles os derivados da imposição de cobertura de toda a população e de responsabilidades não generalizadas, como a formação dos profissionais), se no Estado permanecer o poder regulador que lhe permite exigir o respeito rigoroso do interesse geral, o que impediria o sector público de dispor, no mínimo, de condições concorrenciais com os restantes sectores? Só por inércia ou imobilismo retrógrado o sector público, favorecido pelo investimento inicial do Estado, seria reduzido a “um papel progressivamente residual”. Evidentemente tudo seria diferente se, depondo as armas, o Estado e o sector público, renunciassem a fazer o que é da sua competência e dever dos seus agentes, qualquer que seja o nível a que se situem.
Neste caso, na perspectiva de despesa que só ameaça crescer, como é inevitável por razões demográficas e outras, com o endividamento inelutável imposto pela crise, sem o anúncio de medidas de disciplina e de contenção denunciadoras de outra mentalidade profissional (como seria a exigência de exclusividade aos profissionais, separando finalmente as águas) como estranhar que, com razão ou sem ela, o contribuinte diga: não, obrigado, desse SNS já temos há mais de 30 anos?

Aidenos

P.S.
A minha preferência continua a ser pelo SNS reformado, i.e., capaz de responder com equidade e qualidade e em tempo oportuno às necessidades de toda a população que por ele optar.

A linha Saúde 24 e a defesa do SNS

foto semanário expresso

Só pelos ecos que aqui suscitou conheço o diferendo entre enfermeiros e a linha Saúde 24, por isso não sei se Ana Rita Cavaco foi bem ou mal despedida. Mas a acusação que faz à MS (JP de 19.08.2009) parece certeira e de difícil resposta, se é que não é de todo irrespondível. link Além disso, quando refere que tudo “se passava num serviço público“, dá mostras de um rigor que, a vários níveis, deveria ser seguido para não vivermos na floresta de imprecisões (algumas serão, talvez voluntárias…) que alimenta o nosso dia a dia, no Saudesa como na generalidade dos mídia.

Como diz o É-Pá, não basta aparecer persistentemente – excessiva e desnecessariamente, porque é prestação para outros níveis que a poderiam fazer melhor, digo eu – a informar e proclamar a necessidade de prevenir e combater a gripe A. É preciso monitorizar e detectar inconformidades que “conduzirão, fatalmente, a gritantes ou a irreversíveis situações de incumprimento” também, mas não só, nas parcerias “dos novos HH’s de Cascais e Braga”. De facto, inconformidades ou incumprimento todos suspeitam que é o que não falta nos serviços públicos, sejam ou não de gestão privada. Até Francisco Louça o reconhece: "Portugal não vai ter em 2009/2010 os melhores hospitais do Mundo se forem públicos mas não podemos ignorar que, se forem privados, as pessoas são tratadas consoante o peso da carteira", enquanto o MS, abstendo-se de fazer o que lhe compete, o permitir, volto eu a dizer.

Em 01.07.2009, o Saudesa ofereceu-nos um “post” magnífico do Asdrúbal A destruição do SNS, que parece ter passado despercebido apesar da importância da tese, sustentada através da exemplificação que nos apresentou. Vale a pena reler, mas fundamentalmente, sustenta um deficit de estratégia (inexistente com AJ) e a inutilidade de declarações esquerdistas não sustentadas por controlo eficaz e por medidas de correcção que o escasso controlo exercido imporia. Assim, refere o Asdrúbal:

– “um primeiro tempo com ACC, uma acção política frenética ainda que, mais estruturada, para depois com AJ desistir de tudo abdicando de qualquer estratégia apenas com o objectivo de trocar cedências por silêncio”.

– “As proclamações “esquerdistas” a favor do SNS e contra o sector privado por aí se ficaram, por meras proclamações”, sem que se tenham visto as medidas de correcção que o controlo imporia:
- Manteve-se a contratação da ADSE com HH privados;
- A ERS (finalmente) reconheceu, publicamente, a inadmissível selecção adversa feita pelas entidades privadas aos utentes da ADSE. Mas nem esta, nem o MS, nem a OM daí retiram consequências, e já lá vão dois meses;

– Denuncia também a falta absoluta de controlo:
“nem a OM nem a IGAS … se atrevem a fazer “visitas de surpresa” aos serviços de urgência, UCI’s e Blocos das “modernaças” unidades de saúde privadas tão propagandeadas. É que de facto haveria o risco de aqui e acolá encontrarem um interno de especialidade a chefiar um banco de pediatria e quase pela certa de uma ou outra grosseira violação dos ratios técnicos definidos quer pelo MS quer pela própria OM”.

– Acresce “a generosa “dádiva” das carreiras médicas em versão minimalista”. Aqui entenda-se: sem estipulação de qualquer contrapartida negocial pelas cedências aos Sindicatos.

Mas AJ será a menos culpada. No guião que lhe foi passado, pacificar e evitar a contestação é a directiva central e JS, no Parlamento, justificou o fim dos HH-PPP de gestão clínica privada com a incapacidade do Estado de exercer o necessário controlo. Foi o que LCC (1.ª escolha de JS para ME e das Finanças) chamou de “A escolha certa pelas razões erradas”, porque, como diz, o que está em causa é a incapacidade de proteger o interesse geral contra os interesses privados. Por duas simples razões, acredito que foi um equívoco de cuja enormidade JS não se apercebeu ou, pelo menos, que não valorou como devia e lhe é exigível:
– Se essa incapacidade é reconhecida como inultrapassável para que queremos nós o Estado?
– A capacidade de controlar é indispensável mesmo que não existam parcerias, pois que inconformidades ou incumprimento podem existir mesmo que todos os HH sejam de gestão pública.
Há desistências de todo inaceitáveis mas, se existem a este nível, por que vai exigir-se de AJ que se invista para além do mandato que recebeu?

Aidenos

O Consentimento Informado

Excelente o post do Brites HSM, erro técnico?, provocado pela ocorrência de 6 casos de cegueira de doentes intervencionados no HSM. Esclarecedores também os comentários que recebeu, sobretudo os de Tambemquero, que melhor nos situam na problemática em causa.

Correctamente se optou por averiguar primeiro, esclarecendo que serão assumidas as responsabilidades que forem apuradas. Assim, há muita coisa que falta conhecer e há que saber esperar. Mas outras vieram a público nos desenvolvimentos posteriores e merecem desde já consideração ou suscitam dúvidas que importa esclarecer.

1. O HSM informou que tinha uma extensa casuística bem sucedida, de tratamento oftalmológico por injecção de Avastin; mais de 80 doentes intervencionados, se não erro. É corroborado, neste ponto, pelo Presidente da SPO que declarou: "Já piquei 1470 olhos com o Avastin e até hoje não tive qualquer complicação. Estou certo que é fiável". Acrescentou o HSM que os efeitos adversos deste caso foram de imediato comunicados ao Infarmed. Mas não ouvi referir se já anteriormente tinha ocorrido no HSM alguma situação de aplicação do mesmo fármaco com efeitos adversos e, em caso afirmativo, se foi feita a respectiva comunicação. Não tendo sido dito, fica a convicção de que a resposta será negativa: terá sido a primeira vez; mas os efeitos adversos atingiram 6 doentes. Todos, ou apenas alguns dos intervencionados nesse dia?

2. É que, como diz o oftalmologista João Galvão, também doutorado em farmacologia, "é na subdivisão que está o risco da infecção. Cada frasco tem 3,5 centímetros cúbicos, mas um doente só deve receber um décimo de um centímetro cúbico". Então no HSM sobraram pelo menos 2,5 cc cuja análise ajudará na procura das causas, ou houve outros operados em quem foram aplicados e que escaparam aos efeitos adversos? Seriam respostas convenientes.

3. Como resultou claro de várias declarações qualificadas não é apenas o HSM a fazer uso oftalmológico do Avastin. Pelo contrário, parece tratar-se de uma prática generalizada nos HH com serviço de oftalmologia. Sendo que todos estão obrigados a comunicar ao Infarmed efeitos adversos que se tenham verificado, qual o histórico do Avastin no Infarmed? Foram os doentes do HSM os primeiros a sofrer efeitos adversos ou os HH não cumprem a obrigação de os comunicar? Certamente será dito oportunamente, mas por que o não divulgou já o Infarmed, pelo menos aos HH em risco?

4. Afinal, parece haver grande confusão, ou uma barreira que se não entende, entre o Infarmed e os responsáveis por o que acima chamo de declarações qualificadas. Em que ficamos? O Lucentis (similar do Avastin) está ou não aprovado pelo Infarmed para uso oftalmológico? É que, enquanto Maria João Pais explicou à Lusa, que, a pedido do respectivo director de serviço, "embora sendo produtos similares, o Avastin não estava aprovado pelo Infarmed para uso oftalmológico, pelo que se passou a usar o Lucentis quando este fármaco foi aprovado para tal fim", Joana afirma no seu comentário: “Avastin e Lucentis estão em pé de igualdade: nenhum foi aprovado para a retinopatia diabética”.

5. A confusão só aumenta quando Carlos Pires, assessor do Infarmed, afirma: "No que respeita à utilização do fármaco para outras situações diversas das aprovadas no dossier de autorização de introdução no mercado, a decisão de manter ou não o uso deste medicamento, como qualquer outro usado nas condições referidas, é da competência dos responsáveis das instituições hospitalares, nomeadamente as comissões de farmácia e as comissões de ética". Não vi que esta posição (que parece de sacudir a água do capote) tenha sido corrigida, pelo que tenho de tomá-la como a posição do Infarmed. A verdade é que, perante a diversidade de decisões tomadas em cada um dos HH (todas elas, quero crer, em consideração do melhor interesse do doente!) não posso ficar tranquilo porque, em matéria de tanta relevância e tão tecnicamente condicionada, sinto a necessidade da garantia que um serviço do Estado, tecnicamente qualificado, me deveria dar.

6. Para terminar, chego ao que considero o ponto mais importante da questão. Sabemos que a Medicina pode oferecer garantia de processos e ser responsabilizada pela sua correcção. Mas não pode oferecer garantia de resultados. Resultados adversos ou não correspondentes aos esperados só responsabilizam instituições e profissionais quando se prove que não foram seguidos os processos (procedimentos ou recursos) que estão ou deveriam estar disponíveis. Daí a enorme importância que assume o chamado consentimento informado. Seria, evidentemente, errado considerar que ele existe pelo facto de haver uma assinatura num papel autorizando determinado procedimento. Precisamente porque deve ser um consentimento não apenas formal mas sim informado, ou seja prestado sobre o conhecimento, compreensão e aceitação dos riscos inerentes ao procedimento em causa. Naturalmente, não é fácil de atingir e faz apelo a múltiplos aspectos, desde a posição central do doente nos serviços de saúde, que deve condicionar o relacionamento, todas as decisões e toda a actividade dos profissionais de saúde, até à compreensão, pelo doente, de que ele próprio é agente activo e não meramente passivo dos cuidados de saúde

Aidenos

Falar claro... Quem quer ?

A intervenção do Olho Vivo link é magnífica e verdadeiramente marcante.
Quem duvida que “a defesa do SNS passa, em primeiro lugar, por clareza nos princípios e firmeza nos propósitos”? Ainda que, parece-me, nada disso possa considerar-se alheio à estratégia se esta for qualquer coisa do que esperamos dela. Na falta de estratégia, privilegia-se a táctica, ou seja, faz-se o que, para os objectivos de cada momento, se afigura mais conveniente, e assim se mandam para as urtigas a clareza nos princípios e a firmeza nos propósitos.

Horácio foi, para muitos, o maior dos poetas latinos, ombreando com Virgílio e até superando-o se não na vertente “patriótica” da obra legada, pelo menos na perfeição formal da sua métrica e na actualidade das suas composições, bem mais próximas do dia a dia do Lácio em que viveu. “Epicuri de grege porcus” (seguidor dos princípios epicuristas), na sua própria auto definição, não consta que a temática hospitalar tenha estado entre as por ele versadas. Seguramente foi outro Horácio que veio ao Saudesa, brindar-nos com o brilhante comentário sobre “o fantástico, surpreendente e espantoso domínio da perplexidade” link para onde somos atirados pelas cândidas declarações de MD e pela “receita” (correcta, mas insuficiente, digo eu) que o Brites lhe contrapõe. Insuficiente porque há mais e incontornável, ou seja, sem cuja resolução nunca sairemos do ponto em que estamos, e o que falta falta no SNS, mas, infelizmente, não só no SNS. Cada dia que passa traz-nos novas exemplificações disto mesmo, mas não vou por aí porque quero confinar-me apenas à área da saúde.

Diz MD que «há aspectos que não correram bem, um deles, foi a politização das administrações, que, em determinados períodos da nossa vida democrática, tem sido escandalosa.» Já o sabíamos; o que não sei é qual o seu critério para distinguir os períodos escandalosos dos restantes. Pelo contrário, a minha percepção é a de que essa tem sido uma constante na área da saúde, independentemente de quem exerce o poder. Admito que a APAH e o seu Presidente poderiam ter feito mais neste domínio. Antes de mais, na linha defendida pelo Brites e visando os resultados por ele formulados, ou seja, batendo-se por um sistema de avaliação responsabilizante das administrações hospitalares (não só dos AH formados pela ENSP, que são a minoria) e responsabilizantes também de quem as nomeia; depois, pugnando pela valorização dos AH, pela qual não se tem feito o suficiente. Deveria ser melhorado e actualizado o respectivo currículo formativo, (excessivamente formal e praticamente estagnado há muitos anos em contraponto com a evolução verificada nas ciências e nas tecnologias da saúde, assim como na visão dos equilíbrios dos profissionais entre si, com a população servida e com as áreas interdependentes ou condicionantes); deveria haver outro nível de exigência; falta criar outra concepção e outra dinâmica de promoção de iniciativas visando a actualização e melhoria contínua dos profissionais.

No entanto, não acompanho o Horácio quando parece esquecer que os AH e a APAH não têm poder comparável com o dos Médicos e da sua Ordem e Sindicatos. Isto é, nunca seria bastante, por maior que fosse, a qualidade das administrações hospitalares. Por quê? Porque as coisas só acontecem quando podem acontecer. Até lá vão acontecendo outras coisas, como, de forma lapidar, diz o Olho Vivo: discursos ziguezagueantes, titubeantes e equívocos. Exemplos? Não. Basta ler o Saudesa dos últimos dias.

O Olho Vivo tem razão: tudo isto dói e custa muito a fazer… Ou se quer ou não se quer.

Aidenós

Distraídos ou Parvos ?

Caro Xavier:
“Anda tudo distraído ou pensam que somos parvos?" (SIM, 15. 04.09)

Por mim, já não digo nada.
Esqueçamos, para já, as restantes contrapartidas na adjudicação das Farmácias – remuneração fixa e investimento inicial significativo –. Ninguém porá em dúvida a pertinência da interrogação do SIM, pois que de 18,5 não podem tirar-se 36% (“as percentagens” – que foram oferecidas – “sobre as vendas variam entre 22% e 36%”, Expresso de 19.04.2009). A questão que se põe é, portanto, saber donde vêm a parte que ali não cabe bem como a margem a que, legitimamente, as Farmácias têm direito para cobrir as suas despesas e fazer algum lucro (que parece ser significativo, a avaliar pelo valor assumido pelos trespasses).

A isto ninguém responde e tenho de conformar-me a não entender.

Antes de mais, porque não é possível não nos apercebermos de que contratos como os que estão em marcha com a adjudicação das farmácias hospitalares são a denúncia clara e assumida pelos adjudicatários da fraude sistemática sob a qual se desenvolve toda a área do medicamento – genéricos ou de marca – no nosso País, para não ir mais longe. É uma confissão que o Governo – não só o MS – não pode ignorar sem ficar cúmplice na matéria.

Depois, porque, embora saiba que, além de medicamentos, as Farmácias vendem outros produtos, supostamente com margens superiores aos tais 18,5%, (como cosméticos, suplementos alimentares, produtos de higiene, etc.), parece difícil aceitar que daí possa vir compensação bastante para o que está em causa. Assim como não será com ofertas de electrodomésticos e que tais que as Farmácias vão ser ressarcidas do aparente prejuízo.

O que resta então? A “enorme gama de bónus e descontos” concedidos às Farmácias. Mas, se assim é, o MS e o Expresso estão a ver as minudências e a fechar os olhos ao que releva (“A entrada no mercado de diversos laboratórios de genéricos (está previsto entrar mais um detido, em 49% pela ANF), fez passar a pressão da indústria para o lado das farmácias, que passaram a ser o alvo das ‘benesses’ tradicionalmente recebidas por médicos”). Ao contrário do que o Expresso afirma a pressão ficaria toda no lado da indústria, porque seria esta a conceder a “enorme gama de bónus e descontos”. Que, firmando-nos no que antecede e ainda na afirmação do Dr. Paulo Diogo (prevê a amortização do investimento no HSM – cerca de € 900.000 – em 3 anos), terão mesmo de ser muito importantes e dizem muito sobre a real margem da indústria e sobre a distorção da concorrência.

Continua o Expresso: “Governo investiga ofertas suspeitas a farmácias. Farmacêuticos acusados de receber electrodomésticos para vender genéricos. Inspecções já estão alerta. Soa estranho, mas a Inspecção-Geral das Actividades em Saúde está a investigar “TVs de plasma e frigoríficos”. Quem diria?! – TVs de plasma e frigoríficos!!! E digo eu: A formação dos preços e a salvaguarda da concorrência quem as investiga? Não era por aí que deveriam andar a ERS e os serviços congéneres do Ministério da Economia? Onde estão, que ninguém os vê nem ouve deles?

Para cúmulo, é neste contexto que AJ diz que tem de preocupar-se com o preço final do medicamento e não com as margens da ANF e da Indústria: estas que se entendam! Que o preço final merece muita preocupação parece não restarem dúvidas. Bem pode empenhar-se. Quanto às margens, a guerra está aberta. Veremos se, depois de tudo, não será o doente ou o contribuinte que ficam a perder!

Como se tanto não bastasse, não menores foram a confusão e o espanto quando, nos últimos dias, ouvimos o Senhor Bastonário da OM anunciar que vai promover um referendo a todos os médicos para apurar se aceitam prescrever apenas uma ou duas marcas de genéricos, que o MS elegesse mediante concurso público e que seriam então distribuídos gratuitamente.
Primeiro: tinham-nos dito, de forma mais ou menos elaborada – inclusivamente tinha dito o Senhor Bastonário – que a segurança dos genéricos não podia ser posta em dúvida, porque todos eram avalizados pela entidade para tal competente, o Infarmed. No entanto, uns seriam mais seguros do que outros pelo que a prescrição do médico, para o seu doente, nem este poderia alterá-la, derivava de uma delegação irrevogável, a não ser pela escolha que o doente fizesse de outro médico.
Segundo: afinal essas razões, tão ciosamente invocadas, não passariam de argumentos esfarrapados, do nível da investigação de TV ou frigoríficos. Nada que um referendo não pudesse superar. Os genéricos ganhariam segurança total – entenda-se igual à de qualquer outro medicamento com o mesmo princípio activo – se os médicos assim o decidissem não para o seu doente, mas para qualquer um, nascido ou nascituro.
Terceiro: e a gratuitidade, para além da legitimidade para a decidir – que não está delegada no médico – quem explica o papel que lhe cabe no pensamento do Senhor Bastonário? Será a porta aberta para a marcha-atrás, se, nesse ponto, a sua proposta não for acolhida?

Reduzo-me à minha insignificância: há muitas, mesmo muitas coisas que não consigo entender.

Aidenos

Can you understand ? - Yes, we can

As afirmações de VM na comemoração dos 30 anos do SNS? Sempre as entendi, porque VM expressa com clareza o seu pensamento. A temática da sustentabilidade do SNS não nasceu nos auditórios dos HUC; e até conhecemos as causas que podem levar a perdê-la: a sub produtividade, as distorções do nosso SNS (de organização, de prioridades e papeis mal definidos, e pior desempenhados, para CPS, CH e CCI, RSU), a incapacidade de controlo e de avaliação, o envelhecimento da população, os avanços e as exigências da tecnologia, … são factores que alimentam a voracidade consumista do SNS. Não só do nosso, também noutros países, maxime nos USA: “Spending on health care, which is projected to be 17.6% of the U.S. gross domestic product (GDP) in 2009, has consistently grown faster than the economy overall since the 1960s. Health care costs -2

Entendi JS quando qualificou de “crítica absolutamente pueril a ideia que no SNS ou na área da saúde não se devem ter em conta os princípios da economia"; outros não terão gostado; por mim, poucas vezes terei estado tanto de acordo.

Entendi AJ quando declarou que não leu o relatório sobre a sustentabilidade financeira do SNS. Até poderia ter lido, mas quem esperaria que dele retirasse qualquer coisa depois do que foi o seu desempenho noutra importante função, relativamente ao HAS, onde deixou chegar a ausência de controlo, que em primeira linha lhe competia, até ao ponto e às consequências a que chegou?

Entendi o discurso e a mensagem – infelizmente só implícita – de FR, que me pareceu correcta na defesa dos pontos estruturantes do SNS, sem negar a necessidade da sua reforma profunda que elimine os vícios que o diminuem.

Não entendi PM. Apenas o entenderia se lhe pudesse imputar subserviência a objectivos corporativos; e não posso, porque tem no seu currículo provas de inequívoca isenção. Mesmo sem valorar os imperativos constitucionais, o que o leva agora a retomar teses de há 15 ou 20 anos (no tempo em que a afectação de recursos à saúde era bem menor e fazia sentido pensar que era mal contemplada pelo OE) e a defender que, sem aumento da carga fiscal global, o financiamento do SNS não pelos impostos gerais mas por um imposto específico para a saúde poderia afastar, ou mesmo só diminuir, o risco de insustentabilidade financeira do SNS? Como poderia daí resultar a maior racionalidade na despesa que só por medidas concretas pode ser conseguida?

Não entendi que o controlo que compete à ACSS deixe chegar ao estado de insolvência entidades prestadoras do SNS, para só então se decidir a contratar consultores externos para identificar as causas do sucedido. Por onde andou até aqui e o que compete afinal à ACSS?

Há outras coisas que nem vale a pena tentar entender. Há muitas mais, mas para dar só um exemplo: como entender a amoralidade com que, no contexto em que vivemos, com o ritmo de crescimento do desemprego e com a diminuição admitida para o PIB, prossegue a negociação das carreiras dos profissionais da saúde? Como admitir que nessa revisão se perspectivem aumentos remuneratórios na casa dos 40%? Quando ouvi, garanto que não entendi nem acreditei. Mas, o que mais teremos para ver nos tempos que correm?

Aidenós

Euforias, autonomias

e outros equívocos

Creio que Pedro Lopes não suspeitaria que estava a repor o Saudesa no seu melhor quando escreveu o editorial da GH n.º 41, "Retrospectiva" que provocou o post do Dr. António Rodrigues "A Euforia das USL", ao qual se seguiram, sobre o mesmo tema, intervenções brilhantes, embora de estilos diferentes, do Cinquequest e do Silly season, sem desconsideração de outras. Depois delas, acrescentar alguma coisa será mesmo atrevimento, mas vou correr esse risco.

Concordo quase inteiramente com António Rodrigues quando alerta para o risco de as USL poderem subalternizar os CSP (em autonomia e em afectação de recursos, tanto humanos como de orçamento), subalternização de recear pela maior visibilidade e maior impacto imediato e directo, não na saúde da população, mas na cura, no emprego e nas economias locais. Do mesmo modo, parece-me que tem razão quando realça as diferenças substanciais da estratégia de intervenção na relação saúde-doença, próprias dos CSP e dos CH, diferenças essas que não aconselham que CSP e CH sejam colocados na responsabilidade da mesma gestão. Ou, pelo menos, exigiriam dos gestores comuns uma nova visão actualizada e não imbuída de hospitalocentrismo como o é a ainda dominante (se é que ainda existe alguma, depois das nomeações “políticas” que, governo após governo, têm sido feitas).

No entanto, impõem-se algumas precisões.
- Definição de objectivos, estratégia, planos e orçamentos só fazem sentido se derivados e enquadrados por uma missão correctamente definida, assumida e partilhada por toda a instituição, o que quer dizer que não é tarefa realizável à secretária de um gabinete, ocupe-a quem a ocupar; e que só será válida se a mancha ocupar toda a instituição;
- Como todos defendem, promoção da saúde, cuidados primários, cuidados diferenciados e cuidados continuados são contributos que devem articular-se e integrar-se para o objectivo global de melhor saúde para a comunidade, no qual a missão dos CSP, dos CH e dos CCI devem encontrar-se e não aparecer em disputa ou em alternativa;
- Sendo assim, o receio da perda de autonomia, tal como formulado, parece-me excessivo por duas razões: i) não a têm, a não ser na lei, tanto os CS como os HH; o centralismo da decisão relevante nunca foi tão acentuado ii) na área da saúde a autonomia que sobretudo importa salvaguardar é a autonomia técnica, que nunca foi posta em causa e que condiciona muito mais a decisão de gestão do que pensaria alguém situado fora da área da saúde; o resto é muito mais formal do que objectivo;
- Pegar nas ULS pelo lado da sua institucionalização, seja para defender seja para reprovar a sua existência, parece-me o processo mais eficaz de anular as virtualidades que nelas se comportem, ou de criar equívocos como CRI, USF, PIOs e tantos outros. Porque são maus? Nada disso. Porque para existirem com os resultados pretendidos e necessários (e não resultados contraproducentes) há etapas ou condições que não podem ser omitidas sem se entrar no domínio da ficção.

Por isso apreciei tanto a intervenção do Silly season "Contas à PKM". Mas PKM está aí por pouco, já que não me impressionam as percentagens de crescimento apresentadas, pois é evidente que, como refere o Silly season, não pode ignorar-se a base de cálculo (passar de 1 para 5 é crescer 500%, mesmo se deixa tudo na mesma), e ainda porque antecipar-se na oferta de inovações tecnológicas é essencial na estratégia do sector privado como factor de marketing e sobretudo para garantir clientela do SNS e dos Subsistemas; o sector privado tem tido recursos para se antecipar, não se compreenderia se o não fizesse. Do que gostei foi da parte restante da intervenção, aquela em que o Silly season refere “a separação entre sectores, a eliminação das situações de conflito de interesses” e o mais que não cito por desnecessário (nada seria capaz de lhe acrescentar) mas que vale a pena reler. No fundo, são as etapas ou condições que não podem ser omitidas sem se entrar no domínio da ficção.

Quanto às intervenções do Cinquequest parecem-me magníficas. Dois posts notáveis, "A tentação dos Hospitalários …" e "Outras cinco questões" , como diz António Rodrigues, quer pela visão sistémica e integração estratégica que denunciam, quer pela coerência das medidas defendidas. Claramente ao nível do que de melhor tem sido postado pelo Saudesa. Pena é que a vontade política do MS (…”Um jeitinho aqui outro acolá. Uma cedência aqui outra por ali.”como diz o Silly season) não nos permita esperar que vamos por aí.

Aidenos.

Médicos reformados?

É conhecido que Portugal e França dispõem de um índice de médicos por 1000 habitantes, sensivelmente idêntico. E também que é a França que ocupa o primeiro lugar no ranking da OCDE dos Serviços de Saúde, enquanto que Portugal nem daí se aproxima. Serão certamente muitas as razões para que seja assim, mas é de duvidar que a falta de médicos seja uma delas, ou, pelo menos, que seja determinante.
Importante, ou mesmo fundamental, seria definir (se é que não estão já definidas) as razões que impedem os médicos portugueses – tenho principalmente em mente os médicos do sector público da saúde – de atingirem a mesma produtividade que os seus colegas franceses atingem. Percebe-se, no entanto, que não é isso que está em agenda, e, sendo assim, passemos adiante.

CC, para aumentar a produtividade, apostou na reorganização da rede de SU, no pressuposto (correcto) de que as horas de trabalho médico que aí deixassem de ser afectadas ficariam disponíveis para a actividade programada, nos HH e nos CS, com melhor resposta às necessidades e maiores ganhos em saúde. É verdade que a reforma da RSU, no estudo/proposta que lhe foi apresentado, não se resumia no encerramento de SU (proposta e decisão que, mesmo neste ponto, não abrangeram, e deviam ter abrangido, também os grandes centros urbanos, igualmente carecidos de medidas de racionalização, e não só o interior do País) e, do mais, pouco foi executado; também é verdade que a parte da reforma executada não o foi da melhor maneira, não tendo atingido os resultados que a motivaram. Mas há que reconhecer que a aposta de CC se inseria numa estratégia, de priorizar os CSP aumentando a sua capacidade de intervenção, não sendo sustentável manter abertos SU com escassíssima procura durante largas horas de cada dia.
AJ parece privilegiar medidas pontuais: recrutamento de médicos estrangeiros e, agora, admitindo a contratação de médicos reformados com menos de 70 anos. Todo o problema estará em saber se as carências existentes serão resolúveis por esta via. A contratação de estrangeiros teve resultados escassos. Quem poderá acreditar que haverá condições (recursos financeiros e capacidade de mobilização) para resultados significativos na contratação de reformados? Não é verdade que a passagem voluntária à reforma tem de considerar-se uma decisão individual ponderada?

aidenós

Reconduzir ou Reconstruir o SNS ?

Caro Tá visto:

Estou plenamente de acordo consigo quando enaltece o significado da política de criação do Serviço Nacional de Saúde “encetada por António Arnault 30 anos atrás”, porque nela se contém o reconhecimento do direito à saúde assumido pelo Estado na sua lei fundamental. Embora eu considere que a conquista maior foi a da liberdade que nos permite estarmos aqui a concordar ou discordar.

De facto, considero mais importante a afirmação do direito constitucional à saúde, como direito fundamental inerente à pessoa humana, e não a do modelo adoptado para concretizar esse direito. Modelo que, como afirma, “já não se sabe se é público, semi-privado ou em vias de privatização”. Mais até: a consagração constitucional do SNS é uma opção de acerto discutível. Não é consensual noutros países, que fizeram diferentes opções sem prejuízo do direito à saúde dos seus cidadãos, e nem mesmo entre nós merece consenso bastante. “Teve, desde o início, dois inimigos declarados: a Direita Política (grosso modo) e a Ordem dos Médicos (com raros interregnos)”. Foi o Ta visto que o disse, e, evidentemente, não entende que a cidadania é uma reserva da Esquerda Política e também não contesta a legitimidade da Ordem dos Médicos. Se é como diz, o SNS é uma opção fracturante na sociedade portuguesa e a Constituição não a deveria impor. Mas esta é uma discussão inútil, por duas razões poderosas:

- a primeira são as virtudes da própria opção SNS, e de um SNS predominante, que seja capaz de empurrar a medicina privada, de consultório ou de internamento, para um papel de mera complementaridade residual. E essas virtualidades afirmam-se, sobretudo, quando nos preocupamos com a equidade e com a generalidade (âmbito de intervenção ou capacidade) que devem reunir os serviços ao dispor de toda a população; é o que me convence que o modelo SNS é o melhor;
- a segunda razão tem a ver com a sociedade que somos: é a tendência generalizadamente arreigada de ver o Estado como entidade mítica de recursos inesgotáveis, por isso mesmo devedora da concretização das nossas aspirações e, não quando for possível, mas aqui e agora. Por isso, alterar, neste ponto, o dispositivo constitucional seria suicida para os partidos que o viabilizassem. Só o fariam por unanimidade (impossível), ou depois de rotura por iniludível falência do Estado (quando já não houvesse BP, CGD … nem mesmo Finanças para terem Ministro …).

Passando ao que mais interessa, o importante é, como o Ta visto afirma, haver ou não a coragem necessária para as medidas capazes de afirmar o SNS na dimensão e qualidade que deve ter, superando as insuficiências que, actualmente, ainda lhe são reconhecidas.
Só por avançada cegueira se não verá que as ameaças ao SNS não vêm de fora, mas sim de dentro: do que é o SNS e do que deveria ser e ainda não é, porque a criação do SNS, “encetada por António Arnault 30 anos atrás”, apesar do crescimento, inegável, que todos lhe reconhecemos, nunca atingiu a plenitude do estado adulto. O que quero dizer é que, até hoje, ainda não foi capaz de garantir à generalidade dos cidadãos a satisfação do direito que a CRP lhes reconhece e de que, como pessoas, já eram titulares antes de qualquer Constituição. Antes de mais, estou a pensar nos que, uma ou mais vezes, já teriam morrido nas listas de espera se não tivessem, eles próprios, recursos para procurar remédio fora do SNS.

Por que foi assim? É como diz o Ta visto: o que faltou em vontade, em coragem para, entre outros pontos (mas sendo este fundamental), “separar sectores, estimulando a actividade em dedicação exclusiva e definindo incompatibilidades", tem sobrado em cuidado para manter interesses que não são os do próprio SNS mas sim os de quem no seu âmbito se move e detém poder. E assim não se vai a lado nenhum. Curioso é que, neste ponto os assomos de coragem a que assistimos tenham vindo, não do PS, mas de Leonor Beleza e de Paulo Mendo: a primeira, tentando impor na base da carreira médica (supõe-se que como primeiro passo) o regime de dedicação exclusiva, o segundo, oferecendo aos médicos como opção este regime de trabalho. É certo que foram medidas de pouca convicção, aplicadas com distorções e de pouca duração; e é também curioso que tenha sido Manuela Arcanjo a minimizar o alcance do incentivo remuneratório associado à exclusividade, ao aceitar a igualização de remuneração (obviamente por cima) no trabalho prestado nas escalas de urgência.
Será que também aqui se aplica o diagnóstico de LCC que, a outro propósito, (justificação do fim das PPP com gestão clínica) afirmou que o problema está na incapacidade de defender o interesse geral perante os interesses privados?

Do que não há dúvida é da pouca eficiência do sector público e das dificuldades que – num contexto de crise que LCC tão bem descreve (V Comentário de Joaopedro no Post "A Crise Agrava-se" link) – haverá em injectar mais recursos no SNS. Ora, todos sabemos que não há revisão de carreiras que não exija recursos adicionais. Sendo assim, que futuro pode antever-se para o projecto em curso de revisão de carreiras dos profissionais de saúde? Como se poderá fazer entender e aceitar a sua necessidade e oportunidade num quadro que, agora como poucas vezes, se reivindica e deve ser, antes de tudo o mais, de solidariedade social?

Aidenos

Em circulo (2)

Até à débâcle finale?

Parabéns ao Xavier. Em duas palavras, uma caracterização perfeita, carregada de objectividade, do tempo que vivemos ("Em circulo" link). Não porque o Natal vem todos os anos a 25 de Dezembro, mas porque o nosso SNS, mesmo quando parece que avança, obedece ao mesmo ritual que o traz de volta ao ponto de partida.
Óptimos também os Comentários do Bicho e do Ta visto, antecipando os resultados de medidas inconsequentes, e a intervenção do Inimigo público ("Definição de tempos máximos de espera" link), esta focalizada na reacção dos senhores Bastonário da OM e Presidente da APAH à portaria que garante consulta médica no prazo de 15 dias.
Repito, intervenções óptimas e todas convergentes porque derivadas de medidas que, independentemente dos propósitos que as motivaram, não se vê como poderão atingir os seus objectivos, sendo as coisas como são. A não ser que os objectivos fossem mera hipocrisia, o que eu não afirmo e até repudio.

Por uma vez, estou de acordo com o Senhor Bastonário: “este não é o caminho para resolver o problema das listas de espera”. Também penso assim, por duas razões interligadas:

- A primeira é a necessidade de consistência que só pode ser atingida pela inserção coerente das medidas numa estratégia global que lhes confira exequibilidade e permita avaliar e dar visibilidade ao custo/benefício delas esperado. Quando assim não for, as medidas serão sempre excessivamente vulneráveis: surgem naturalmente as reticências, a falta de empenho ou de motivação, com fundamentação mais ou menos explicitada, para que nada mude;

- A segunda razão é que ambas as medidas – remuneração dos tarefeiros e consultas com espera máxima de 15 dias – se opõem frontalmente aos interesses instalados dos profissionais. Dedicação exclusiva? – Sim, mas quando pagarem convenientemente aos médicos. O SNS não tem recursos para lhes pagar tanto? – Enquanto não tiver, tratem-nos com carinho, i.e., deixem-nos procurar fora do SNS o que este não pode pagar. Ora, se a espera máxima pela consulta passasse para 15 dias, e a produtividade dos blocos operatórios aumentasse não tanto, mas um pouco, em que ficava a medicina privada, de consultório ou de internamento, se não em magra dimensão de complementaridade do SNS?
A exclusividade é uma necessidade incontornável e a OM e o MS entendem-no perfeitamente. Que soluções lhes restam?
À OM defender o “status quo” que, corporativamente, não é assim tão mau, obstaculando medidas pontuais, obviamente cada uma delas insuficiente.
Ao MS, que não tem orçamento, tentar seguir por atalhos com medidas pontuais e desarmá-las de cada vez que a reacção se afigura excessiva. Dedicação exclusiva? É para daqui a 10 ou 15 anos. Tabelas para tarefeiros? Não passam de valores indicativos.

Resta saber até quando?!

Aidenos

A grande aventura (2)

Algumas coisas acontecem sem que saibamos por quê. Outras temos obrigação de as prevenir e não podemos surpreender-nos quando chegam.
Confesso que CC me surpreendeu quando veio afirmar que perdeu o sono ao saber que a Melo Saúde, na negociação para o NHB, tinha oferecido um desconto de 25% no preço com que tinha concorrido. link

Surpreendi-me porque me constou que, nas reuniões promovidas pelo responsável da Missão HH-PPP com os grupos concorrentes ao Hospital de Loures para análise do processo (antes da abertura de qualquer outro concurso), uma das propostas apresentadas incidia exactamente sobre o PPC. Terá sido defendido, inclusivamente, que o PPC deveria relevar não só para excluir propostas que o excedessem (podendo até determinar o encerramento do concurso se todas o excedessem) mas também deveria excluir as propostas que lhe fossem inferiores para além de limites a fixar.
As razões que sustentam esta posição parecem óbvias: resumidamente, pode dizer-se que o interesse no lucro pode ser prosseguido tanto pelo preço excessivo como pela degradação da qualidade. A defesa do interesse público aconselharia que o PPC não permitisse qualquer das vias. No fundo, trata-se da relevância que deve ser atribuída à qualidade e de se entender que só interessa comprar o que é bom.

aidenós