Integrar Hospitais, Melhorar os Resultados (planear)

centro hospitalar médio tejo

O Prof. Paulo Moreira, num artigo com a independência e excelente qualidade a que já nos habituou, desafiou-nos a “debater a integração dos hospitais em Portugal a sério”. Deixo aqui um primeiro post na expectativa que os colegas de blogue nos acompanhem com as suas críticas, sugestões e comentários.

1- Enquadramento

1.1. Agenda técnica
É importante começar por sublinhar que a integração de HH do SNS é uma decisão estratégica cometida ao nível regional ou nacional. O SNS tem o direito e o dever de actuar para garantir a permanente adaptação (externa) de Serviços/recursos às necessidades da população, considerando as mudanças verificadas no Meio Ambiente e na Tecnologia de Saúde. Deve promover essa adaptação através de dois instrumentos técnicos que se entrecruzam: Planeamento de Saúde; Rede de Referenciação Hospitalar (RRH).
É do Planeamento, ausente da arena da saúde nos últimos 5 anos, que resultarão elementos essenciais para a racionalização da rede hospitalar:
i) Que necessidades de saúde (cuidados de) existem e qual vai ser a sua evolução nos próximos anos, por regiões e áreas geográficas;
ii) Qual deve ser a oferta do SNS, sua estruturação por níveis de cuidados e por áreas, e que oferta é previsível por outras entidades;
iii) Onde haverá problemas de adequação da oferta à procura e que soluções são possíveis: seja através do mix público-privado ou por modificação dos HH do SNS – mudanças substanciais (construção, grande remodelação), modificação das áreas de atracção, modificação da estrutura e capacidade de resposta das Unidades actuais ou da organização e gestão das Unidades (ex. centros, grupos/agrupamentos, extinção como hospital de agudos).

Grande parte do vozerio à volta do encerramento de blocos de partos e da racionalização de urgências resulta de ignorância da RRH (hierarquia e complementaridade técnica na rede) ou de pura demagogia. É dever do SNS cumprir, prioritariamente, os documentos de orientação técnica que aprovou (em vários governos) e para isso alguns Serviços devem mudar (expansão e qualificação, redução ou extinção) – a integração de Serviços e HH deverá não apenas respeitar mas facilitar a implementação da RRH.
Devem ser estes os critérios (técnicos) que norteiam as decisões de integração dos HH, não outros (ex. interesse partidário circunstancial, ambição e vaidade de gestores), tanto mais que a ausência daqueles critérios “convida” ao ataque político e à tentativa de reverter a mudança (nesta ou na próxima legislatura).

1.2. Agenda política
É nossa convicção de que é necessário introduzir modificações substanciais nos hospitais de modo a:
i) Corrigir a concentração excessiva de oferta (ex. internamento nos distritos de Coimbra e Santarém) e insuficiência noutras áreas;
ii) Modificar a estrutura de cada hospital – expansão do ambulatório programado (CE, MCDT, C. Amb., H. Dia) e racionalização da urgência (concentrar, qualificar, organizar, profissionalizar);
iii) Reorganizar a oferta hospitalar quanto ao nº de Unidades e sua interligação;
iv) Melhorar qualitativamente toda a oferta e garantir a coordenação externa de cuidados.

Parte do “downsizing” hospitalar requer o funcionamento dos designados cuidados continuados (paliativos, crónicos, evolução prolongada, tipo “nursing homes”) constituindo uma oportunidade para a transformação de Unidades de menor dimensão. Por outro lado as medidas de adaptação da oferta não deverão aumentar a despesa pública em saúde, dada a situação actual do País (finanças públicas, contas externas, competitividade).
Chegaremos então, porventura, a um quadro algo “depressivo” e de “perda” (mesmo que apenas da autonomia) para muitas áreas, a que corresponderão reacções de políticos e autarcas que poderão inviabilizar (prejudicar) a mudança e/ou a credibilidade dos agentes envolvidos.
Assim não espantaria que houvesse um quadro não explicitado de mudança, um esboço ou roteiro, que balizasse a actuação dos diversos intervenientes. Caso contrário a integração de HH caracterizar-se-ia, cf. Prof. PM, por ser a “... olhómetro.... Integrar hospitais não é como integrar fábricas de salsichas”.

2- Planear a integração

Com base nos resultados do planeamento (ver 1.1) e no respeito pelos critérios aprovados na RRH haverá que decidir a estrutura e organização da rede hospitalar. Entende-se como desejável a definição, a exemplo doutros países, de que um hospital deve ter, como mínimo, 120/150 camas e abranger 100/150 mil habitantes (função da estrutura etária, acessibilidade, papel específico do hospital). As Unidades que não se enquadrem naqueles mínimos deverão ser objecto de análise, em conjunto com outros canditados, com vista á sua extinção, transformação, expansão ou integração.
Essa análise deve considerar todas as alternativas, como seja manter a autonomia mas promover agrupamento e partilha de serviços comuns (ex. logística, “Labcore”), e fundamentar-se em elementos objectivos que quantifiquem os benefícios, custos e riscos envolvidos no futuro.
O estudo deve ser enriquecido com as críticas e sugestões dos interessados (associações de doentes, profissionais e seus representantes, autarquias, etc.).

Na análise devem ser considerados os aspectos que se enumeram de seguida.
a) Dimensão e complexidade: tomar nota que quanto maior for a dimensão e a complexidade das Unidades a integrar menor será a probabilidade de sucesso – idem quanto ao nº de Unidades;
b) Afastamento geográfico: atender a que a dispersão e o afastamento não facilitam o sucesso;
c) Composição das Unidades: lembrar que um dos principais benefícios resulta da consolidação de Serviços clínicos, portanto quando houver mais adição que complementaridade o sucesso será menor;
d) Nível dos resultados: unidades com excelentes resultados clínicos e de gestão, não compreendem e resistem a ser “integrados”;
e) Cultura e valores: hospitais com cultura/valores muito marcados não são os melhores candidatos a integração;
f) Disponibilidade de gestores de alto nível: o processo de integração será sempre difícil e muito exigente, apelando a grandes capacidades de visão e liderança em períodos de mudança. Caso não exista um projecto sólido e mobilizador, partilhado por uma equipa de gestão coesa e determinada o sucesso será pouco provável.
Comentários: 1) a tarefa de gestão assemelha-se à de equipa de pilotos de BOEING que para além de conduzir e reparar o avião em pleno voo ainda tem que sacudir umas serpentes; 2) a integração deve ser planeada como excepção, nunca como regra ou solução milagrosa.

A preparação da integração, como em qualquer projecto, pressupõe entre outros os seguintes aspectos:
1) Definição da situação de chegada (visão, objectivos) e das fases principais (objectivos intermédios, “timings”, condicionantes);
2) Clarificação do papel dos actores (quem faz o quê, como e quando) e dos seus poderes e competências;
3) Identificação dos sistemas de informação, monitorização e avaliação;
4) Especificação dos recursos envolvidos – orçamentos de investimentos e exploração;
5) Sistema de formação dos intervenientes e de como o SNS irá aprender e beneficiar com a aprendizagem verificada com a integração.

Concluído o planeamento será necessário organizar a integração e controlar a sua execução (ver próximo post).
Semmisericordia