sábado, maio 20

E, siga a rusga

Cumpriu-se o ritual. 
O ministro da saúde que acompanhava de longe o processo negocial, depois de dois dias de greve de adesão esmagadora link e reconhecimento que quase todas as reivindicações dos médicos são «muito legítimas», retornou, solicito, à mesa das negociações. 
Os sindicatos médicos, congratulados com a «nova atitude negocial», cedo contra-atacaram, desapontados com a fraqueza do ministro da Saúde, porque pensavam "que tivesse uma capacidade e força política maior junto do primeiro-ministro e do ministro das Finanças". link 
O extenso rol de cedências do ministro da saúde parece, para já, curto aos sindicatos médicos: Abertura de concursos para o topo de carreira; redução de 200 para 150 o limite de horas extraordinárias anuais; passagem das 18 para 12 horas semanais da urgência; pagamento suplemento remuneratório às designadas autoridades de saúde (artigo 10º, decreto-lei n.º 82/2009), etc, etc. 
Em resumo: Todos, ao que parece, muito pouco preocupados, incluindo o bastonário da OM, com o rombo de dois meses causado na programação de consultas e cirurgias do SNS e o desgaste do orçamento da Saúde. link

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sexta-feira, maio 19

Reforma Hospitalar

Depois da demissão de António Ferreira link houve lugar à nomeação de João Álvaro Correia da Cunha link que foi sol de pouca dura. 
Seguiu-se o relançamento da reforma hospitalar com Fernando Regateiro, link autor daquela brilhante ideia de por os médicos a dar o número de telefone aos doentes, nomeado recentemente presidente do conselho de administração do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. link 
Daí a nossa natural curiosidade em saber quem é o actual coordenador da reforma hospitalar: O próprio Fernando Regateiro ? Assim já terá melhor justificação para a coisa não andar. Constantino Sakellarides ? Maria de Belém? Ricardo Araújo (governo sombra) ? 
É preciso mesmo muita coragem para gozar ainda com isto quando deveríamos antes chorar.
Clara Gomes

domingo, maio 14

ACF, "obrigado" às reuniões



O Governo vai “ouvir os sindicatos em todas as áreas” e dar garantias de que “dentro do possível, serão dadas respostas para reposição de rendimentos”. A mensagem do gabinete do primeiro-ministro segue de guião para os próximos meses, onde se antecipa um acréscimo da contestação social com a ameaça de novas greves na Educação, Saúde e Administração Pública. Os comunistas e a CGTP já deixaram claro que só com “a intensificação da luta” se produzem os “avanços necessários” nas opções políticas do Governo. Os ministros estão mandatados para baixar a tensão social nas áreas que tutelam. 
 A greve de dois dias dos médicos, realizada esta semana, serviu de primeiro embate. Os dirigentes sindicais chegaram a exigir negociar diretamente com o primeiro ministro, mas António Costa nem deu resposta. A tarefa de acalmar os ânimos coube ao próprio ministro da Saúde que, logo no final da paralisação, veio à televisão dar razão aos protestos, assumindo que muitas das ”reivindicações são legítimas”. Ao Expresso e num gesto inédito, o ministro da Saúde elogiou a forma como decorreu o protesto. “A greve foi tranquila, com elevadíssimo sentido de responsabilidade e um exemplo de civismo”, disse Adalberto Campos Fernandes que reconheceu ainda “legitimidade na maior parte das medidas exigidas, algumas na sequência do que eu próprio sinalizei”. Ministro reúne com médicos para a semana. Fenprof exige encontro até dia 26, ou a “luta pode agudizar”. 
 Mas daqui até ao entendimento com os sindicatos há todo o tempo. “O que os sindicatos pretendem não é possível no imediato. Há medidas que podem ser de execução mais rápida e outras mais faseadas até ao final da legislatura”, explica o ministro que agendou já para a próxima terça-feira uma reunião com os sindicatos onde “num contexto de boa fé, vamos tentar estabelecer um compromisso”. Campos Fernandes não fecha portas: “A linguagem e a greve como forma de protesto fazem parte do que é um sindicato e não colocaram causa a negociação.” 
A ordem para travar a escalada da contestação é clara e o Governo desvaloriza a importância desta primeira greve dos médicos realizada no novo quadro político. “É um custo político da governação”, diz o ministro, que recorda os avanços já alcançados e que permitiram fazer, no ano passado, “o maior número de contratações do SNS de que há memória” e reduzir o número de “médicos que emigraram ou saíram para o sector privado”. 
 Os médicos também tinham criticado a ausência de encontros diretos com o responsável da Saúde. Adalberto Campos Fernandes estará na próxima reunião e promete comparecer a todas as “que forem pertinentes e decisivas”. Mas deixa um recado aos sindicatos. “Estive em várias, não estarei em todas, e acho uma falta de consideração os sindicatos não quererem reunir só com os secretários de Estado, que têm competência e poderes delegados para em sede de negociação fazerem o que é preciso.” 
Expresso 13.05.2017 
No rescaldo da greve, o Secretário-Geral do SIM deixou uma mensagem ao Primeiro-Ministro: «Ponha o Dr. Adalberto a negociar seriamente com os médicos. Obrigue o Dr. Adalberto a estar nas reuniões negociais». link  Costa, avisado, mandatou o ministro ACF que, desta vez, não vai poder faltar à reunião agendada para a próxima terça-feira. Depois de um fim de semana alucinante em que tudo correu bem a Portugal: Visita do Papa Francisco, vencedor do festival da eurovisão, Benfica tetra campeão. 
Será que a Saúde é o elo mais fraco escolhido pelo diabo para entrar?
Drfeelgood

sábado, maio 6

Greve dos médicos (10 e 11 maio)

“Infelizmente, a greve mantém-se.” A mensagem que o líder do Sindicato Independente dos Médicos (SIM), Jorge Roque da Cunha, enviou para o grupo de WhatsApp que partilha com os outros dirigentes da estrutura sindical, às 12h24 de quinta-feira, ainda dentro da sala onde decorreu a reunião no Ministério da Saúde, dava conta do fracasso das negociações. E era o sinal para que os colegas intensificassem o apelo aos médicos para aderirem à greve que decorre na próxima semana, nos dias 10 e 11, véspera da vinda do Papa. 
Apesar das tentativas de aproximação, o Ministério da Saúde (MS) revelou na reunião a grande preocupação do Governo: as urgências. Os dois secretários de Estado da Saúde presentes, Manuel Delgado e Fernando Araújo, admitiram que “não há condições” para diminuir de 18 para 12 o número de horas semanais dos médicos na urgência, por se recear a ruptura dos serviços. Uma confissão que não constava tão taxativamente na proposta enviada aos sindicatos a 18 de abril, onde o MS propunha uma “ponderação da redução progressiva, num horizonte de três anos, para 12 horas do trabalho normal semanal nos serviços de urgência, interna, externa, unidades de cuidados intensivos e de cuidados intermédios”. Agora, na última proposta ministerial remetida aos sindicatos na quarta-feira à noite, o ministro da Saúde reconhecia que não podia assumir a medida, pedia tempo e dizia estar disponível para “estudar” uma redução faseada durante a legislatura. Mas os sindicatos recusaram, insistindo que os médicos têm de fazer apenas 12 horas, mais outras 12 pagas como extra, em vez de 18 horas, mais 6 extra. 
Katy Perry no apelo à greve 
“Esta, como outras medidas, foi acordada em 2012 com o ex-ministro Paulo Macedo para o período de vigência do programa de ajuda financeira, que já terminou”, alega Mário Jorge das Neves, presidente da Federação Nacional dos Médicos (FNAM). Por isso, os sindicalistas não aceitam esperar mais e estão a partilhar no YouTube e no Facebook um vídeo, inédito, de motivação à greve, ao som da música de Katy Perry ‘Chained to the Rhythm’. Com o título ‘Vamos, Colega?’, o vídeo de incentivo à participação na paralisação foi feito por uma pediatra do Hospital de Viana do Castelo e dirigente do SIM. 
 “Os números de adesão à greve vão ser decisivos para determinar as futuras negociações”, explica fonte ligada ao processo. Aliás, segundo o líder do SIM, os sindicatos já informaram o ministro da Saúde que estão disponíveis para retomar as reuniões a 12 de maio e avisaram que, caso elas “não sejam retomadas, estão dispostos a avançar para outra greve”. 
O ministro da Saúde, por seu lado, vai enfrentar a sua primeira greve médica. Um dos promotores, Mário Jorge das Neves, já esteve ao seu lado, nos tempos de universitário, na direcção da Associação de Estudantes da Faculdade de Medicina de Lisboa. 
Adalberto Campos Fernandes tem noção da fragilidade das datas escolhidas: uma quarta e quinta-feira, véspera da sexta-feira em que há tolerância de ponto por causa da vinda do Papa. Mas, segundo fontes próximas, nos últimos dias, o ministro foi-se preparando. No seio da equipa ministerial corre, aliás, a ideia de que os sindicatos já estavam “decididos a ir para greve”. E estavam. Na véspera, após receberem a proposta da tutela, os líderes sindicais combinaram que iriam à reunião fazer uma ‘declaração de guerra’, e discretamente o vídeo feito pela pediatra entrou na internet. link 
Os elementos da equipa do MS tiveram a certeza de que as negociações tinham fracassado ainda antes da última reunião, quando perceberam que no 3º andar do Ministério da Saúde — onde decorreu o encontro — apenas estavam Mário Jorge e Roque da Cunha, sem a equipa de sindicalistas que os costuma acompanhar. E, dentro da sala, nem o facto de na mesa rectangular estarem duas técnicas das Finanças e uma da Administração Pública, cuja presença tinha sido exigida pelos sindicatos, alterou o destino. 
Ao longo de mais de um ano e 16 reuniões estiveram em cima da mesa cerca de 25 medidas, mas os sindicatos focaram as exigências na redução da carga de trabalho: corte nas horas de urgência, por semana, e das horas extra, por ano, e redução das listas de utentes dos médicos de família. No último encontro, o Governo ainda os tentou convencer, recordando que algumas imposições estavam satisfeitas, mas, ao fim de 50 minutos, as negociações terminaram. Antes de se despedirem, os secretários de Estado deram os parabéns ao líder do SIM, que fazia 57 anos e que, como médico de clínica geral e familiar, fez greve duas vezes na vida: uma na época de Leonor Beleza e outra na de Paulo Macedo. Agora será a terceira. 
Catarina Guerreiro, expresso 06.05.17 
 SIM: Carta aberta link
Certamente haverá razões fortes de parte a parte. A greve da próxima 4.ª e 5.ª feira, traduzirá a  derrota das partes em negociação. Com video promocional sem pinta de graça (chocante ligeireza) à mistura.  Saúde, Hospitais e Centros de Saúde não devem ser confundidos com fábricas de enlatados de tomate pelado ou atum bom petisco. Greves da Saúde causam demasiado sofrimento e risco aos utentes para acontecerem.

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domingo, abril 30

Consultas fora de horas

Médicos vão receber mais por consultas fora de horas.
 O secretário de Estado adjunto e da Saúde acredita que serão reduzidos os gastos com as unidades do sector privado e social com os quais o SNS tem acordos O Ministério da Saúde vai pagar mais aos médicos que trabalhem para além do horário de trabalho e em especial ao fim-de-semana. O secretário de Estado adjunto e da Saúde, Fernando Araújo, afirma nesta quarta-feira em entrevista ao Público que o ministério a que pertence pagará entre 12 a 19 euros por consulta para reduzir os tempos máximos de resposta para as primeiras consultas de especialidade. 
O governante afirma ainda que o objectivo é definir limites de tempo para os doentes terem acesso nos hospitais públicos a exames e outros meios de diagnóstico e terapêuticos necessários, como são, por exemplo, ressonâncias magnéticas e colonoscopias. 
Pela primeira vez, vão ser definidos prazos máximos de resposta para radioterapia (15 dias), medicina nuclear e angiografias (30 dias), endoscopias, TAC e ressonâncias magnéticas (90 dias). 
Nas primeiras consultas hospitalares deixarão de ser dados vales para o setor privado, caso não sejam cumpridos os prazos, e terá de ser encontrada uma alternativa noutro hospital do Serviço Nacional de Saúde (SNS). 
As cirurgias passam a ter um prazo máximo de resposta de seis meses e as primeiras consultas de especialidade um prazo máximo de quatro meses. 
Ao mesmo tempo, com a realização de mais actos médicos nos hospitais públicos, Fernando Araújo acredita que serão reduzidos os gastos com as unidades do sector privado e social com os quais o SNS tem acordos, ao mesmo tempo que se oferece, em particular, aos jovens médicos condições mais atractivas de forma a evitar que deixem o SNS ou tenham de acumular o seu desempenho nele com trabalho no privado. 
Lusa 26 Abril 2016 
 Uma medida que se impunha face aos escandalosos tempos de espera para primeiras consultas e exames complementares de diagnóstico, em muitas especialidades do SNS. Claro está que, estruturante, estruturante mesmo para o SNS, seria encontrar meios de resolver este problema sem o recurso a trabalho suplementar ao fim-de-semana. Mas tal só será possível através de uma reforma hospitalar (que tarda) em que a produtividade seja tida em linha de conta no pagamento aos profissionais. O mesmo raciocínio se aplica aliás ao programa em curso de recuperação de listas de espera em cirurgia (SIGIC).
Tavisto

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sábado, abril 29

Acesso, literacia, meio caminho andado

Tratar o igual como igual e o desigual como desigual
Quem está doente e entra num centro de saúde ou num hospital recebe o diagnóstico do que padece e um acolhimento que continua a tratar todos da mesma maneira. A igualdade que deveria facilitar o acesso acaba por travá-lo, já que quem é menos favorecido, porque tem menos meios ou conhecimentos, perde-se mais vezes no caminho que terá de percorrer para poder tratar-se dentro do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
À semelhança do que acontece noutras dimensões da vida, nem tudo o que parece ser acaba por ser. “Em abstracto, poder-se-ia considerar que um sistema de saúde que garantisse ‘oferta de serviços’ estaria a cumprir a sua missão em termos de acesso. Sabemos, contudo, que a simples ‘disponibilidade’ de serviços não esgota todas as vertentes do acesso”, explica Marta Temido, presidente da Administração Central do Sistema de Saúde.
Por mais questões que possam ser colocadas sobre o funcionamento do SNS, “não” é uma resposta que se repete. A responsável exemplifica: “É assegurado que quem vive em territórios de baixa densidade dispõe dos mesmos serviços de quem vive no litoral? A população está protegida do risco financeiro de adoecer ou sujeita a pagamentos diretos elevados no momento do consumo? São oferecidos horários de atendimentos alargados e espaços de espera adequados? Discrimina-se positivamente os mais frágeis?”
Os estudiosos do sector sabem que viver longe dos centros urbanos, ter rendimentos reduzidos ou pouca instrução ou literacia em Saúde, por exemplo, são barreiras para quem acede aos cuidados. Para livrar o caminho de obstáculos é preciso “redefinir o funcionamento das organizações em razão dos interesses dos doentes e não apenas da conveniência dos prestadores”, afirma Marta Temido. Ao contrário do slogan, não somos todos iguais: “É preciso tratar o igual como igual e o desigual como desigual.”
Quem está doente quer ser tratado como e quando precisa e não como é a regra no sistema. A informação trouxe conhecimento e exigência. “Para as pessoas, a qualidade do seu percurso nos cuidados de saúde em buscas das respostas de que necessitam e dos resultados que desejam é algo que importa, que é tangível”, salienta Constantino Sakellarides, professor catedrático jubilado de políticas de saúde e coordenador da equipa estudos para avaliar a reforma dos cuidados primários.
Mais do que saber como funciona o serviço, o cidadão quer “que haja um caminho próprio que o leve no tempo certo, ao lugar certo, às pessoas certas”, afirma o professor. “A consciência da necessidade desta transformação — das organizações para as pessoas — é hoje a principal força transformadora dos sistemas de saúde europeus.”
E no dia a dia a transformação terá de notar-se no primeiro nível de acesso. Nos cuidados primários implicará mudar muita coisa. “A nível nacional e regional, dar a todos os portugueses a oportunidade de terem uma equipa de saúde familiar ou dotar todos os centros de saúde com centrais telefónicas, páginas web interativas e quiosques eletrónicos inteligentes, utilizando a tecnologia de proximidade para garantir uma acessibilidade fácil”, diz o presidente da Associação das Unidades de Saúde Familiar, João Rodrigues.
Até em aspetos mais ‘terrenos’ é necessário fazer muito melhor. O médico dá alguns exemplos: “Qualificar a acessibilidade física, colocando preferencialmente todos os serviços no mesmo piso ou com elevadores ou rampas para substituir as escadas; estruturar horários de atendimento em função da vida profissional dos cidadãos e dos transportes públicos.” E no Interior, “com muita dispersão geográfica, criar-se o conceito de ‘consultório móvel’ totalmente equipado para ir ao encontro da população”.
Mais uma vez, como em noutras dimensões da vida, há um preço a pagar. “Intui-se facilmente que esta nova centralidade (o “percurso é meu”) torna mais evidente a necessidade de investir na capacidade de as pessoas tomarem decisões mais inteligentes sobre a saúde e sobre a forma como utilizam os cuidados, aquilo a que chamamos literacia em saúde”, alerta Constantino Sakellarides.
Literacia em Saúde é ‘meio caminho andado’
Mesmo quem mais se preocupa com as questões financeiras e económicas garante que “a longo prazo, o elemento central será as necessidades de saúde da população e não os custos de prestar cuidados ou as fontes de financiamento para dar proteção financeira, como os seguros públicos ou privados de saúde”, explica o economista de Saúde Pedro Pita Barros. “A sustentabilidade financeira do SNS vai ser garantida através de hábitos de vida mais saudáveis, da capacidade de uma nova visão para o SNS mais flexível em acomodar a participação das pessoas na gestão da sua saúde e da sua doença.”
Em termos individuais, os desafios serão pagar as contas e saber o que fazer. “No SNS como o conhecemos, as principais barreiras financeiras estão na despesa com medicamentos. As taxas moderadoras, por mercê das isenções que existem, não são o elemento de despesa mais relevante e também não são os custos de transporte. A maior despesa decorrente de um contacto do cidadão com o SNS está nos medicamentos a comprar”, afirma o professor da Universidade Nova de Lisboa.
O saber, neste caso, ocupa muito lugar. “Numa visão para o futuro, as barreiras de conhecimento sobre como o cidadão pode relacionar-se melhor com o SNS serão parte importante das barreiras de acesso”, diz Pedro Pita Barros. “Um SNS que seja mais flexível na resposta que dá aos cidadãos terá maior diversidade de opções de relacionamento, que geram a necessidade de conhecimento dos cidadãos.” E o professor dá um exemplo: “Ainda hoje, passados dez anos, nem sempre o cidadão sabe se a unidade de cuidados primários que utiliza quando se sente doente é USF-A, USF-B ou UCSP nem o que as siglas significam.” Sabe?
Semanario expresso, textos Vera Lúcia Arreigoso, 29.04.17

Nota: "Programa Nacional de Educação para a Saúde, Literacia e Autocuidados". link link 
Relatório “Literacia em Saúde em Portugal” (2016), FCG link 
Despacho n.º 3454/2017,24.04.17, principais ações a desenvolver em 2017, no âmbito do "Programa Nacional de Educação para a Saúde, Literacia e Autocuidados". link

terça-feira, abril 25

Abril, a triste realidade

«A mais de uma centena de hospitais privados representa cerca de um terço do total de camas hospitalares e de consultas externas realizadas no país e já gere a maioria das unidades de saúde com internamento.
Os hospitais privados ao serviço da saúde dos portugueses.
Os dados mais recentes confirmam que os hospitais privados em Portugal têm vindo a merecer crescente confiança por parte dos cidadãos.
Por ocasião do Dia Mundial da Saúde — 7 de abril — o INE atualizou os números sobre o sistema de saúde português e concluiu que os hospitais privados, por ano, já prestam mais de 6,1 milhões de consultas externas, já recebem mais de 1,1 milhões de episódios de urgência e já realizam quase 250 mil cirurgias.
Os hospitais privados representam, assim, cerca de um terço do total de camas hospitalares e de consultas externas realizadas no país. Em termos nacionais, não é possível falar do sistema de saúde sem dar o devido relevo à hospitalização privada, que já gere a maioria das unidades de saúde portuguesas com internamento.
O cidadão que, no seu dia a dia, acorre aos hospitais privados sabe exatamente o que procura e a razão da sua escolha. Vai pelo atendimento, vai pelos profissionais e pela organização dos serviços e vai pela disponibilidade de equipamentos especializados. A título de exemplo, os hospitais privados em Portugal dispõem de 56 equipamentos para angiografia, 56 equipamentos para mamografia, 38 ressonâncias magnéticas, 68 TAC, quatro equipamentos para tomografia por emissão de positrões, 15 equipamentos de litotrícia, etc.
Note-se que os dados referidos dizem respeito aos hospitais privados (111) e não contemplam os hospitais que, sendo do SNS, beneficiam de gestão privada (4).
Estes são os números do INE mas temos gosto em torná-los desactualizados. A boa notícia para os portugueses é que os hospitais privados continuam a investir. Estão a aumentar a rede geográfica para quase todos os distritos de Portugal Continental (e também nos arquipélagos) e evoluem para um conceito de proximidade, que aumenta o acesso e permite uma gestão integrada em redes. Investe-se também em tecnologias cada vez mais inovadoras e na formação dos profissionais, ao nível do que melhor é feito a nível internacional.
É um erro não assumir que o sistema de saúde português tem uma componente privada muito importante.»
Óscar Gaspar Presidente da APHP, expresso 22 abril 2017
Aonde vai a complementaridade... A hegemonia do sector privado da saúde aí está!  Os portugueses vão pagar caro esta mudança de paradigma levada a cabo por inúmeros governos do bloco central, prosseguida pelo actual ministro da saúde com a manutenção dos hospitais PPP.
«Privatizar serviços sociais públicos não poupa dinheiro a ninguém: começa por forçar o povo a pagar mais, quando deles precisa; depois, faz surgir gastos desnecessários, de promoção, de marketing e de administração de menor custo na gestão pública; depois ainda, por exigir regulação forte, mas torneável e susceptível de ser enganada, alimentando conluios e fraudes ainda maiores aos do sistema público; finalmente, porque discrimina os que têm dinheiro, ou o cheque, sobre aqueles que o não têm, e, nos prestadores, separa os que podem seleccionar clientela dos que o não podem fazer.» (Correia de Campos, JP 21.01.13).
Clara Gomes

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sábado, abril 22

A Arte da Guerra

Desenvolvimentos: 
Sindicatos tentam “bypass” ao ministro da saúde através de carta ao Primeiro-Ministro, António Costa (18.04.17) link ; Publicado Pré-Aviso de Greve de 10 e 11 de maio (20.04.17). link 
Depois da reunião da última quarta-feira, fracassada mais uma hipótese de entendimento, restará o recurso à greve. Para já, antevê-se mais uma derrota política importante do ministro da saúde e prejuízo grave dos doentes do SNS. 
Notas: Um líder lidera pelo exemplo, não pela força.  A vitória está reservada àqueles que estão dispostos a pagar o preço. A suprema arte da guerra é derrotar o inimigo sem lutar. Sun Tzu “A Arte da Guerra”.

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Relatório Primavera 2017


Apresentação do Relatório Primavera 2017 link

domingo, abril 16

Ministro em maus lençóis! (2)

E aqui chegámos. Greve nacional, convocada pelos Sindicatos Médicos, para os dias 10 e 11 de maio. link 
Apesar dos últimos recuos do ministro (anúncio do pagamento das horas extraordinárias a 75% aos médicos com efeitos retroactivos a 1 de abril), os sindicatos médicos mantiveram a convocatória. 
O caderno reivindicativo dos médicos é extenso com alguns pontos difíceis de cumprir tendo em conta as limitações impostas pela crise que continuamos a enfrentar. Não deixa, no entanto, de ser triste constatar a quase total inabilidade do ministro na abordagem de situações mais complexas que requerem estofo político mínimo. Tudo que seja além das fugazes declarações aos órgãos de comunicação social, dos soundbites da praxe, o ministro não vai lá. 
Seja como for, o ministro da Saúde joga a última cartada na próxima quarta-feira (19.04.17) tendo convocado os sindicatos para uma derradeira reunião antes da greve. 
SIM: "Greve. Contagem decrescente e Conselho de Ministros" link "A greve explicada ao Sr. Director-Geral da Saúde" link
Foto: "Altos e Baixos", Semanário Expresso 14.04.17

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sábado, abril 8

Considerações sobre a natureza da continuidade

Enquanto a tutela da Saúde se deslocava da Fundação Calouste Gulbenkian para Santo Tirso com passagem pelo Centro Cultural de Belém, mostrando às plateias os progressos que ao fim de um terço do mandato tinha conseguido, o retrato da saúde dos portugueses, evidenciado pelo Inquérito Nacional de Saúde, realizado em 2014, tinha perdido brilho e muitas das suas cores tinham desaparecido.
A circunstância de os dados se reportarem àquele ano e só serem conhecidos agora, não significa que no início do seu mandato, na qualidade da função governativa que ia ocupar, lhe devesse ser estranho aquele diagnóstico.
 O padrão epidemiológico da morbilidade era inequívoco quanto às causas que lhe estavam subjacentes.
 O Inquérito Nacional de Saúde não fez mais do que dar evidência estatística ao que já era conhecido.
Por essa razão as medidas que têm vindo a ser tomadas nestes meses que a tutela leva de exercício do cargo são tudo menos aquelas que se ajustam ao que muitos dos indicadores de saúde exigem.
No princípio, embora timidamente, o discurso ainda incorporava algumas referências à promoção da saúde.
 Ultimamente, o modelo biomédico readquiriu o seu estatuto, instalou-se e passou a dominar toda a iniciativa que tem origem no Ministério da João Crisóstomo.
 Vejamos então do que estamos a falar.
 Podemos apreciar A Toilette de Vénus, de Rubens, mas sabemos que ela não vai ser diabética, nem hipertensa, nem cardíaca, nem vai sofrer de artroses dos joelhos, nem doença oncológica, nem vai precisar de cuidados médicos, nem de internamento, nem do INEM, nem da UCI, nem do dinheiro dos nossos impostos para se tratar.
 Vai continuar pelos séculos fora a olhar-se ao espelho com os seus cabelos loiros a escorrem-lhe pelo ombro direito.
E também não vai aumentar nem diminuir de peso.
 Na passagem do século XVI para o século XVII aquele era o padrão de beleza feminina dos flamengos.
 Mais recentemente, podemos também apreciar O Picador, de Botero, mas daí não virá mal nem ao cavalo, nem ao jaez, nem a quem vai picar, nem aos serviços de primeiros socorros da praça de toiros, nem ao próprio.
Bem diferente é a epidemia que está instalada entre a população adulta portuguesa. Informa aquele inquérito que “mais de metade da população com 18 ou mais anos (4,5 milhões) tinha excesso de peso ou obesidade, 43,9% tinha um peso normal (3,8 milhões) (INE, Inquérito Nacional de Saúde, 2016, pág. 7).
A dimensão do alto risco é a que os valores mostram.
É verdade que num mundo perfeito nenhum português deveria ter um índice de massa corporal superior a 24, mas daí àquele valor vai o salto de uma incúria das políticas de saúde.
A Gauss iria custar-lhe construir uma curva de normalidade com estes valores.
E aos contribuintes vai-lhes custar andar a pagar durante as próximas dezenas de anos o que podia ter sido prevenido.
E desde logo se tivesse começado a ser aplicada uma estratégia que, em vez do cimento, desse prioridade ao conhecimento e á sua difusão.
Não se tendo atacado o problema quando ele começou a tomar as proporções que agora se conhece em toda a sua extensão, pelo menos ainda se tinha ido a tempo de ganhar alguns anos de vida e de anos de vida sem incapacidade.
Pelo contrário, o investimento terá de ir inevitavelmente para consultas médicas, para medicação, para as linhas verdes do enfarte agudo do miocárdio, do acidente vascular cerebral, para os antidiabéticos, para as quimioterapias, as radioterapias ou as cirurgias. E ainda escasseia.
 Os idosos 
 Há notícia de que os idosos institucionalizados apresentam défices alimentares importantes quando comparados com os idosos que se mantêm em ambiente domiciliário, qualquer coisa como 43,5% contra 17,5% . link 
E que as taxas de depressão são também mais elevadas naqueles idosos. 
Não constituindo um dado surpreendente, ele decorre da ausência de uma política que integre as diversas dimensões e necessidades desta população. Agora que vai ser discutida a descentralização administrativa importa que seja acompanhada pela descentralização de competências de maneira a que a generalidade das funções sociais sejam planeadas e integradas tendo em conta as particularidades de cada comunidade social.
 Não representando todo o argumento para a descentralização, as políticas de proximidade são aquelas que estão em melhores condições para ajustar as soluções aos problemas, numa perspectiva de aproveitamento exaustivo dos recursos locais. Como o caso das condições problemáticas da vida de grande parte dos idosos, que devem beneficiar dos apoios indispensáveis para se manterem no seu domicílio, se essa for a sua vontade. 
E ao sector da saúde nada lhe deve ser indiferente quando se está perante contextos sociais em que com maior facilidade se vão instalar ou agravarem patologias que contribuem para o aumento da incapacidade e para as taxas de mortalidade que ultimamente vêm sendo conhecidas. 
De Manchester nem bom vento nem bom tempo, de espera 
Também foi afirmado no Fórum do SNS, realizado em Santo Tirso, que um gesto tão simples como dar ao doente o número do telemóvel de quem lhe está a gerir a doença iria resolver a peste verde, tipo Linha Saúde 24 peripatética, a doença que ataca à volta de 50% das urgências hospitalares. 
Simplificando, é a cor daquelas pulseiras, atribuídas aos doentes que se dirigem aos serviços de urgência hospitalar, que o informam: não, não é urgente, isto vai-lhe dar umas sete horas para ficar sentado a pensar que da próxima vez não se deve dirigir aqui. 
Este é o ponto de vista de quem decide da entrega do adereço. 
E o ponto de vista de quem espera? 
Para esse ponto de vista, disseram, há o telemóvel e as maravilhas que ele pode fazer. Por exemplo: - oh senhor Manuel, pela sua saúde não vá às urgências porque o seu caso não é assim tão grave, dirija-se ao centro de saúde mais próximo, de preferência da sua área de residência, ou onde está inscrito, e vai ver que lhe resolvem o achaque. Podemos estar a ver mal, mas esta é mesmo a solução para essa calamidade que dá pelo nome de obstáculos organizacionais no acesso fora de horas aos centros de saúde? 
 O que lá foi dito sobre a solução para o que, do ponto de vista clínico, não representa uma urgência é uma consulta telefónica. 
Não será, porém, o alargamento permanente do horário de atendimento nos centros de saúde, de maneira a desenvolver-se uma cultura de utilização prioritária e apropriada destes serviços sempre que algum acontecimento desta natureza se atravessa na vida corrente das pessoas? 
É que os obstáculos, organizacionais e financeiros, no acesso às urgências geraram um défice de 2, 7 milhões de actos médicos que, não tendo sido realizados, tiveram seguramente consequências sobre a saúde de quem deles carecia 
Para não se transformarem as urgências e outros tipos de atendimento equivalentes no epicentro do sistema público de saúde, como a certa altura aconteceu com os SAP, é necessário que o SNS adquira outra configuração, a configuração de parcerias públicas com capacidade de decisão das comunidades locais. 
É no conhecimento dos recursos locais e da extensão da sua capacidade de resposta que as soluções alternativas podem ser encontradas e ter lugar. 
A continuidade é uma rendição 
 Na Fundação Calouste Gulbenkian, a tutela deu notícia do que desde sempre esteve à vista logo que tomou posse: a defesa da continuidade. A qual, dada a proximidade cronológica, só pode ser entendida como a continuidade da política de saúde do governo anterior. 
Bem se esforçou a propaganda do governo do brutal aumento de impostos para impor o então ministro da Saúde como a face benevolente das suas políticas. 
Ao dar aquele sinal político, de dar cobertura ao percurso do seu antecessor, a actual tutela escolheu o caminho mais fácil, ir pelo caminho já traçado, na presunção de que tal como está, com trinta e oito de existência, o SNS irá cumprindo a sua missão ancorado nos pressuposto que o viu nascer. 
Porém, sendo um serviço público, o SNS tem por missão responder pela integralidade dos valores pelos quais está em défice em muitos dos seus aspectos. A continuidade, tal como vem sendo aplicada ao longo dos últimos anos, fez do SNS um prestador cego às razões do que vai acontecendo, acumulando disfunções organizacionais, atrasos e sobrancerias. 
 Está transformado no bombeiro a quem foi atribuída a missão de retirar os que, no meio do rio, esbracejando, estão prestes a afogar-se, sem cuidar-se de saber o que se está a passar a montante. 
A continuidade, enquanto ideologia do sistema público de saúde, é adversária da inovação, Camus diria que é o seu Sísifo, é o equivalente a carregar antigas práticas, muitas delas obsoletas, sempre com o argumento na ponta da língua para justificar a lógica do imobilismo: era assim que os nossos avós faziam. Tem sido esta visão passadista do SNS que o fez parar no tempo, umas vezes benevolente, outras, castigadora. 
Se há declaração e prática que estaria vedada ao governo saído dos acordos de 10 de Novembro de 2015, era de que iria adoptar uma política de continuidade. 
Deitar contas aos mortos 
 Defendia o poeta Gedeão que o sonho é uma constante da vida. 
E durante anos cantámos essa constante, e continuamos a cantá-la, talvez porque, como figura poética, seja inultrapassável e resuma uma das características que nos distingue como espécie, sonhar, isto é, projectar a perfeição do desejo ou, quem sabe, aspirar á sublime tentativa de alcançar o belo. 
Sendo o sonho uma constante, a constante da vida é, porém, a morte. 
Porque, até ver, ela é irremediavelmente irreversível. 
Talvez seja por isso que a espécie humana inventou, nuns casos, e descobriu, noutros casos, a medicina, essa engenharia que tem como finalidade prolongar a vida para que, no todo, ou em parte, o sonho individual permaneça e se possa cumprir. 
Também por isso as sociedades foram aperfeiçoando o modo e a maneira como foram garantindo a todos o acesso a cuidados de saúde com a sofisticação tecnológica que hoje se conhece, até se chegar aos sistemas públicos de cobertura universal, de que o exemplo mais qualificado é o Serviço Nacional de Saúde, tal como o conhecemos desde 1948, na Grã-Bretanha, e desde 1979, em Portugal. 
Ao terem como uma das suas principais missões tratar e curar a doença, é nas oscilações do volume de óbitos verificados num dado período de tempo que podemos avaliar a contribuição que os serviços de saúde estão a dar para manter e prolongar a vida. 
As variações da mortalidade em Portugal, na série temporal 2007-2016, podem ser consultadas em link onde o respectivo quadro permite analisar a sua distribuição e as incidências que se foram verificando ao longo da década, sobretudo nos períodos mais críticos, o verão, associado às ondas de calor, e o inverno, relacionado com o frio e os síndromes gripais, cuja combinação representam um risco acrescido para os grupos mais vulneráveis, principalmente os idosos. 
Apesar disso, e dado o conhecimento que se tem destes acontecimentos e da sua constância, torna-se possível prever e planear as respostas a estas situações de maneira a prevenir a ocorrência mais indesejável, a morte evitável. 
Nestas circunstâncias é inqualificável e inadmissível o que se passou durante o ano de 2016 no que respeita ao volume de óbitos verificados. 
Para uma média anual de 107 574 óbito naquela série temporal, no ano transacto registaram-se em Portugal 112 410 óbitos, representando um excesso de 4 836 óbitos relativamente ao esperado. Na década, este foi o pior valor verificado. 
Os meses de Abril, Maio, Agosto, Setembro, Outubro e Dezembro foram os piores meses de todo o período, e só em dois meses – Janeiro e Fevereiro – não se registaram excesso de óbitos.
 Comparativamente, o ano de 2007 foi o que apresentou melhores valores, sem nenhum mês com mortalidade excessiva. Bastaram, no entanto, dez anos para o SNS deixar de dar as respostas a que nos tinha habituado e que eram esperadas e exigíveis. Relativamente à média da década, entre 2007-2016 verificou-se uma variação de 8 279 óbitos. 
Embora a tutela tenha afirmado que, no que se refere à mortalidade sazonal, este inverno tinha sido o melhor dos últimos anos, os dados aí estão para a desmentir. Considerando que naquela década e nos meses de Dezembro, Janeiro e Fevereiro se verificou uma média de 32 082 óbitos, o inverno de 2016/17 foi o que apresentou maior excesso de óbitos, 3130, logo a seguir ao inverno de 2104/2015, com 3789 óbitos. Quando os sistemas de saúde, sejam eles predominantemente públicos ou predominantemente privados, apresentam estes valores há responsabilidades que têm de ser assumidas. 
A Constituição da República não deixa de fazer referência a este tipo de ocorrências: O Estado e as demais entidades públicas são civilmente responsáveis, em forma solidária com os titulares dos seus órgãos, funcionários ou agentes, por acções ou omissões praticadas no exercício das suas funções e por causa desse exercício, de que resulte violação dos direitos, liberdades e garantias ou prejuízo para outrem (Artº22º). E a pergunta que obrigatoriamente exige uma resposta é: o que não foi feito para prevenir este tipo de catástrofe, porque disso se trata? 
Quando é que estas situações vão começar a ter o tratamento judicial que a Constituição prevê? 
Quando é que a natureza destas omissões vai começar a ser tratada como ofensas à vida? 
 Várias personalidades responsabilizaram o valor dos óbitos de 2016 pelo envelhecimento da população, querendo supostamente dizer que, subitamente, os idosos tomaram a decisão de começarem a morrer antes do esperado.
 Pergunta impertinente: desde que ano, mês e dia é que o aumento da esperança de vida contribui para o aumento da mortalidade? Aprende-se onde estas coisas se ensinam que a esperança de vida é um estabilizador do fenómeno. 
O excesso muito excessivo de óbitos não pode ser explicado nem pelo envelhecimento da população nem pela virulência do vírus H3N2, que já esteve presente noutras alturas sem as consequências que se verificaram neste inverno. A explicação pode ser outra: conjugaram-se temperaturas baixas, presença do H3N2, idosos com multipatologias, baixas condições de vida e, uma vez mais, indiferença da tutela, que não accionou o sistema de alerta e resposta para prevenir esta calamidade, e minimizar as ocorrências. 
 Envolver o envelhecimento da população, que não é uma doença mas uma vulnerabilidade, no excesso de óbitos é irresponsável, mistificador e um argumento arremessado para fazer crer que estamos perante uma fatalidade, e contra fatalidades não há argumentos. 
O aumento de três pontos percentuais do volume de idosos na população, entre 2007-2016 (1,8 milhões – 2,1 milhões), não explica a brutal variação de mortalidade no período, cujo aumento foi de oito por cento. Quer-se fazer crer que é a mão invisível de Deus a fazer das suas. Mas não é assim. 
Teria bastado que os responsáveis da Saúde tivessem tido outra atenção com os idosos e, juntamente com outros sectores das comunidades locais, tivessem feito o que era exigível que tivesse sido feito: protegê-los dos riscos anunciados. 
Notícias de Xangai 
 Realizada entre 21-24 de Novembro de 2016, e na sequência da Carta de Ottawa de 1986 e de outras conferências que se sucederam, a 9ª Conferência de Promoção da Saúde realizada em Xangai, entre outros aspectos realçou a importância das seguintes medidas: Os autarcas concordaram em integrar a saúde como uma dimensão central em todas as políticas das cidades; em promover o envolvimento das comunidades por meio de múltiplas plataformas, entre elas escolas, locais de trabalho e novas tecnologias para avançar em saúde; e em reorientar a saúde municipal e os serviços sociais para a equidade e cobertura universal de saúde. 
O evento em Xangai marca o 30º aniversário da primeira conferência global, realizada no Canadá, que emitiu a Carta de Ottawa sobre a Promoção da Saúde. 
Esse documento deixou clara a necessidade de compromisso político, acção e investimentos para tratar de saúde e equidade e que o sector de saúde sozinho não poderia garantir que as pessoas atingissem o mais alto nível de saúde. 
Mais de mil pessoas participam da Conferência em Xangai, incluindo o primeiro-ministro da China, mais de 40 Ministros da Saúde e outros setores, chefes de cinco agências das Nações Unidas e cerca de 100 autarcas . Centenas de especialistas em saúde internacionais também estão participando em diversos assuntos. 
Não sei se Portugal se fez representar e participou nas discussões da Conferência. De qualquer maneira, aí está, mais uma vez, a declaração de que a saúde das populações trasncende em muito a abordagem biomédica e exige outro compromisso em que as comunidades locais sejam parceiro decisivo das decisões. 
Cipriano Justo, Tempo Medicina

Hepatite A, os erros do passado no presente

O ECDC alertou as autoridades europeias para este surto em Agosto de 2016. Os primeiros casos “em excesso” começaram a ser notificados em Dezembro. A DGS nada fez em todo este tempo. 
Nova Iorque, Julho de 1981. Primeira notícia sobre o VIH/sida publicada pelo The New York Times: “Médicos em Nova Iorque e na Califórnia diagnosticaram uma rara e rapidamente fatal forma de cancro entre 41 homens homossexuais. […] De acordo com o Dr. Friedman-Kien, a maioria dos casos envolveu homens homossexuais que tinham muitos encontros sexuais com múltiplos parceiros, chegando aos dez parceiros por noite, quatro noites por semana. […] O Dr. Curran afirmou que não existirá perigo de contágio para não-homossexuais — ‘a melhor evidência’, disse o médico, ‘é que não existem casos reportados fora da comunidade homossexual ou em mulheres’.” link link 
Lisboa, Março de 2017, 36 anos depois. Notícia do PÚBLICO: “Casos de hepatite A afectam sobretudo homens com 30 anos. […] A maior parte dos casos já confirmados é de homens que fazem sexo com homens. O principal modo de transmissão desta doença é por via fecal-oral, e o director-geral da Saúde explica que em causa poderão estar ‘práticas de comportamento de sexo oral com mais risco’, nomeadamente quando o sexo oral permite ‘a transmissão do vírus eliminado de forma anal, rectal’, em contexto de práticas sexuais prolongadas com múltiplos parceiros.” 
Relatório sobre a situação da sida em Portugal, 1986, Instituto Nacional Ricardo Jorge: “A quase totalidade dos casos verificou-se em indivíduos do sexo masculino e, grosso modo, um em cada dois doentes tem entre 20 e 40 anos de idade. Os elementos disponíveis, de ordem sociológica, fazem crer ser reduzida, entre nós, a população homossexual masculina […]. Entendemos, assim, que os dados epidemiológicos de base obtidos nos EUA e utilizados para esboçar o quadro evolutivo da epidemia — como o número médio de contactos sexuais por homossexual, o número de indivíduos infectados e a percentagem de população em risco — não são reprodutíveis para aplicação directa entre nós.” 
Lisboa, Março de 2017, 31 anos depois, norma da Direcção-Geral da Saúde sobre o surto de hepatite A: “Pessoas em maior risco de adquirir hepatite A: Homens que fazem sexo com homens (HSH) com um ou mais dos seguintes comportamentos: sexo anal (com ou sem preservativo); sexo oro-anal; sexo anónimo com múltiplos parceiros; sexo praticado em saunas e clubes, entre outros locais; encontros sexuais combinados através de aplicações tecnológicas (apps).” 
Sobre o “cancro dos homossexuais” como era conhecida a sida em 1981, já conhecemos o desenrolar da história: de um punhado de “homossexuais promíscuos” a 70 milhões de pessoas em todo o mundo, das quais 40 milhões são mulheres. Será certamente diferente com a hepatite A, pelo facto de esta ser uma infecção muito mais benigna. Mas não aprendemos nada em quase 40 anos de experiência com o VIH? 
No surto de hepatite A, continuamos, como há 40 anos em relação à sida, à procura da “culpa”, à procura dos indivíduos “estranhos”, com modos de vida “diferentes”, de comportamentos sexuais “esquisitos”. Isolamos esses “pecadores” e descansamos as nossas “consciências”. Homens que têm sexo com homens, que o fazem “anonimamente” e usam “aplicações tecnológicas”. Entretanto, os vírus, que não têm qualquer tipo de preconceitos, proliferam alegremente nos mais incautos e insuspeitos. 
O Centro Europeu de Vigilância Epidemiológica ECDC alertou as autoridades europeias para este surto em Agosto de 2016. Os primeiros casos “em excesso” começaram a ser notificados em Dezembro de 2016. A DGS nada fez em todo este tempo e não acautelou o stock de vacinas, agora em ruptura. No entanto, no mesmo dia em que saíram as primeiras notícias, a DGS conseguiu reunir uma série de peritos de urgência e proclamar “intenções”. Esperava-se mais e melhor da DGS. Médico de saúde sexual de homens que têm sexo com homens 
BRUNO MAIA, JP 03.04.17 LINK

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domingo, abril 2

ADSE para todos

Depois da transformação em Instituto Público de regime especial e de gestão participada ADSE, I.P. em substituição da Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas – ADSE link, o governo prepara-se para alargar o novo instituto público a novos beneficiários, para já cônjuges e filhos entre os 26 e 30 anos. link 
Mais um passo gigante na execução do projecto de convergência dos dois sistemas públicos (SNS/ADSE), à boa maneira de Mendes Ribeiro, para quem a ADSE faz melhor e mais barato: «A experiência da ADSE na gestão de um plano de saúde com mais de 1,3 milhões de utentes tornou-se um excelente exemplo que permitiu comprovar ser possível conciliar a liberdade de escolha com um menor esforço de despesa pública, apesar de um co-pagamento voluntário mais elevado, por parte dos seus utentes. Em vez de matar a ADSE seria bem melhor fazer a convergência dos dois sistemas públicos, alcançando uma nova solução para o SNS. O tema ganha ainda mais interesse quando comparamos o custo relativo dos dois sistemas. Os cuidados de saúde prestados a um utente do SNS custaram em 2007, aos nossos impostos, 938 euros, por pessoa. Os mesmos cuidados, prestados a um beneficiário da ADSE, com relativa liberdade de escolha, custaram, no mesmo ano, 780 euros, ou seja menos 17%.» 
Contas de merceeiro à parte, achamos oportuno, a propósito de mais esta iniciativa liberalizante, tão ao gosto do ministro ACF, trazer à liça de novo o texto “Mitos e realidades” link dos nosso colegas AH publicado no JP. 
 No seu artigo do PÚBLICO de 21 de Janeiro — "O curioso caso da ADSE e a espiral estatizante" link — o prof. João Carlos Espada ( J.C.E.) considera a ADSE uma “espécie de seguro”, aponta-lhe vantagens: liberdade de escolha, responsabilização do utente através de co-pagamentos, criação de um mercado de serviços concorrencial, racionalidade e economia. 
A ADSE foi criada nos anos 60 para garantir a funcionários protecção idêntica à que as Caixas asseguravam aos trabalhadores por conta de outrem, na lógica do modelo “bismarkiano”, ensaiado pelo Estado Novo. Ao adoptar-se, em 1979, o modelo “beveridgeano” de um Serviço Nacional de Saúde financiado por impostos, subsistemas de Saúde como a ADSE deveriam, em coerência, ter sido extintos. Não foram. 
A ADSE parece ser um seguro, mas não tem partilha de risco entre os beneficiários. O SNS serve também os funcionários e pensionistas do Estado, mas a ADSE permite-lhes aceder a benefícios complementares, como a livre escolha de médico e de clínica privada, com amenidades hoteleiras. Vantagens que só existem na faixa litoral do país. 
A adesão não é voluntária, a prevenção e controlo do risco moral, típicas das seguradoras, estão ausentes, ou quase. No ponto de contacto o doente paga uma pequena fracção dos custos, mas a sua parte na conta fi nal, em tardio reembolso, é normalmente elevada – o que torna impossível a generalização da ADSE a todos os cidadãos. Quanto aos benefícios apontados, vejamos: 
A liberdade de escolha pode resultar em prejuízo do utente, dado estarmos longe de um mercado de concorrência perfeita. Não existe soberania do consumidor, o qual tem informação insuficiente sobre o mercado, o produto e os resultados. Fragilizado pela doença e pela dependência do médico, seu “agente”, a sua escolha não é soberana. A ausência de referência médica, combinada com a livre escolha e liberta do preço, induz consumismo, acréscimo de custos e riscos adicionais para o doente. Regista-se, em estudos comparados, que os sistemas de tipo convencionado (“bismarckianos”) apresentam maior custo global e menor equidade. J.C.E. fala em co-pagamentos responsabilizantes, mas desconhece o mercado das clínicas privadas convencionadas com a ADSE, onde o doente, embora não pague taxas moderadoras, tem a seu cargo importantes co-pagamentos, tendo por vezes que se submeter a sistemas de admissão discriminantes.É duvidoso que a ADSE possa “criar mercado e concorrência” e evite a destruição da “economia independente”. Mais importante que a concorrência é a cooperação, para tratar o doente e obter os melhores resultados. E para quê a expansão da economia “independente”, à custa do aumento de encargos para o Estado? Afirma J.C.E. que a ADSE é um sistema mais racional e menos despesista. A ADSE nem sequer é um sistema, muito menos racional, mas um conjunto não estruturado, focado nos cuidados curativos, em que ninguém é responsável pela gestão da doença. Ao contrário, o SNS baseia-se na primeira instância, em cuidados primários, a prestar na comunidade, e numa segunda instância de cuidados hospitalares, promovido através de referência. O médico de família é o gestor dos recursos: como primeiro contacto, pode melhor gerir o uso de meios de diagnóstico e medicamentos e o envio a especialistas, evitando a hospitalização desnecessária. 
Garante J.C.E. que a ADSE é “obviamente” mais barata. Não é verdade. Os actos não são idênticos no público e no privado, na diferenciação e no que o preço integra: a consulta hospitalar inclui medicamentos e meios de diagnóstico. O menor preço do cada acto sai mais caro ao Estado, se ocorrer uma multiplicação de actos, como cronicamente acontece na ADSE. No final, o custo total por doente, controlado por casuística e severidade, é mais elevado na ADSE que no SNS. 
Afirma também que o SNS nem precisa de “construir e sustentar serviços estatais”. Tendo o SNS capacidade suficiente, aqui e ali excedentária, a solução correcta será utilizar a capacidade instalada e não fomentar investimentos duplicados. Com as condições políticas favoráveis actuais, há que preservar e melhorar a eficiência do SNS, que exibe resultados notáveis, com indicadores idênticos aos dos restantes países europeus e muito melhores que os dos EUA. Quanto à ADSE, sendo indesejável a sua extinção imediata, será necessário reformulá-la, tornando-a um sistema autosustentável e bem controlado. 
JP, A. Dias Alves e J. Meneses Correia, AH link

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sábado, abril 1

Eventos adversos

Patient harm is the 14th leading cause of the global disease burden. This can be compared to tuberculosis and malaria. The majority of this burden falls on the developing countries. 
 • Most research on the cost of patient harm has focused on the acute care setting in the developed world where the disease burden can be compared to chronic conditions such as multiple sclerosis and some types of cancer. 
 • The financial impact of safety failure is considerable. Approximately 15% of total hospital activity and expenditure is a direct result of adverse events. The most burdensome adverse event types include venous thromboembolism, pressure ulcers, and infections 
 • Less is known about harm in primary and ambulatory care. Research indicates that wrong or delayed diagnosis is a considerable problem. Some studies suggest that every adult in the United States can expect to be harmed as a result of diagnostic error at some point in their lifetime. 
 • The flow-on and indirect costs of harm include loss of productivity and diminished trust in the healthcare system. In 2008, the economic cost of medical error in the US was estimated to be almost USD 1 trillion. 
 • Many adverse events are preventable. Furthermore the costs of prevention are dwarfed by the cost of failure. For example improving patient safety in US Medicare hospitals is estimated to have saved USD 28 Billion between 2010 and 2015. 

 Most research to date has focused on the hospital setting. Estimates vary, but around one in ten patients can be said to be harmed during hospital admission. The majority of adverse events relates to healthcare-associated infection, VTE, and adverse drug events or medication error. A Portuguese study of hospital records estimated that three out of five adverse events occurred in elderly patients. Most frequently adverse events were related to surgical procedures (27%), medication errors (18.3%) and healthcare-acquired infections (12.2%) (Sousa et al, 2014). In the long-term care setting, the most frequent adverse events include pressure injury and adverse drug events. For example, a study of facilities providing long term care to Medicare beneficiaries in the United States found that pressure injury, falls, aspiration pneumonia and drug-induced delirium to be the most common types of harm (Levinson 2014). 
 The economics of patient safety link

domingo, março 26

O dr Fragateiro e a peste verde

Diz o dr. Regateiro, alto responsável da Reforma Hospitalar link, que um gesto tão simples como dar ao doente o número do telemóvel de quem lhe está a gerir a doença iria resolver a peste verde, tipo Linha Saúde 24 peripatética, não sei se as minhas amigas e os meus amigos estão a par do que é, a doença que ataca à volta de 50% das urgências.
 Horário de trabalho, o que é isso? Simplificando, é a cor daquelas pulseiras que dão aos doentes quando se dirigem aos serviços de urgência hospitalar e alguém decide - não, não é urgente, tome lá uma pulseira que lhe vai dar umas sete horas para ficar sentado a pensar que da próxima vez não se deve dirigir aqui. Este é o ponto de vista de quem decide da entrega do adereço. E o ponto de vista de quem, mesmo não sendo do clube, tem de gramar com uma verdinha? 
Bem, para esse ponto de vista, diz o dr. Regateiro, há o telemóvel e as maravilhas que ele pode fazer. Por exemplo: - oh senhor Manel, pela sua saúde não vá às urgências porque o senhor ministro fixou uma meta e não podemos contrariá-lo senão fica fulo e lá temos de levar com mais uma conferência de imprensa. Digam-me, porque posso estar a ver mal, é mesma esta a solução para essa calamidade que dá pelo nome de obstáculos organizacionais no acesso nos centros de saúde? 
Cipriano Justo, in facebook link

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sábado, março 18

Ministro em maus lençóis!

O Fórum Médico em comunicado fez um aviso solene ao Governo (10.03.17) link:
1 – Defender um SNS de qualidade que respeite os preceitos Constitucionais, com o orçamento público adequado.
2 – Congratular-se com a união e convergência de todas as organizações médicas e de todos os médicos na defesa dos doentes e da qualidade da medicina.
3 – Estimular as organizações médicas para que, no âmbito das suas competências legais, apresentem um programa de negociações, dotado de um curto calendário negocial e onde todos os problemas que afectam a medicina e os médicos sejam objecto de análise e resolução.
4 – Tal programa global de negociações deve contemplar aspectos fundamentais vertidos nos cadernos negociais dos sindicatos médicos já reiteradamente entregues ao Ministério.
5 – A questão da reposição do valor remuneratório do trabalho suplementar a que os médicos são obrigados, não sendo matéria isolada é de imperiosa resolução a muito curto prazo.
6 – Caso as negociações não se traduzam a curto prazo em resultados inequivocamente positivos, as organizações sindicais médicas estão preparadas para desencadearem os adequados mecanismos legais de convocação de uma greve nacional dos médicos.
7 – O Fórum Médico decide ainda constituir-se em estrutura informal dotada de um regular funcionamento e como um espaço privilegiado de diálogo, articulação e convergência entre as várias organizações médicas. 
Lesto o ministro, em reunião realizada em 14.03.17, decidiu recuar e repor, para já, a partir de abril, 25% do valor das horas extraordinárias a todos os profissionais de saúde, sem exceção. A reposição total (100%) deverá ocorrer até ao final de 2017. link 
Apesar desta cedência os médicos deram mais um mês ao ministro para resolver os problemas pendentes das carreiras e concursos médicos. Por sua vez, os enfermeiros anunciaram uma greve geral para 30 e 31 de Março. link 
A fragilidade do ministro parece evidente. Há muito perdida quase por inteiro a iniciativa. De cedência em cedência onde isto irá parar! Será que o amigo MRS, parceiro do pacto para a saúde, estará disposto, desta vez, a dar mais uma ajudinha?
Foto: Expresso
Clara Gomes

domingo, março 12

Conveniências

Governo discrimina Hospital de Braga 
 O Hospital de Braga (HB) obteve “excelência clínica” na última avaliação da Entidade Reguladora da Saúde, em todas as áreas, e a classificação máxima do país em oito das áreas clínicas. Esta avaliação nacional mede a qualidade global dos serviços de saúde de todos os hospitais nacionais públicos e privados. 
Ter obtido a classificação máxima do país é motivo de satisfação para quem vive em Braga, até porque a memória colectiva ainda recorda como o velho Hospital de São Marcos, antes de 2009, era insuficiente para servir uma população de mais de 1 milhão de pessoas. 
 A Comissão de Coordenação Regional do Norte, onde tive responsabilidades até 2001, dispunha de um Núcleo de Planeamento Regional de Saúde que cruzava informação estatística de saúde com outros indicadores de natureza social. Facultava pistas para que o próprio Ministério da Saúde pudesse actuar de forma mais equitativa e justa no acesso à Saúde. 
 Já na altura ficava surpreendido por o atendimento à população minhota, apesar do seu elevado peso demográfico, ser muito inferior à média do país. Alguma coisa não estava certa na decisão política. Esses dados foram úteis para o prof. Joaquim Sá Machado justificar a oportunidade da nova Escola de Ciências de Saúde na Universidade do Minho, hoje reconhecida pela qualidade do ensino e pela excelência da investigação clínica que desenvolve, o que confere também ao HB carácter universitário. 
 Apesar do grande salto qualitativo na oferta regional de serviços de saúde, há ainda disfunções que merecem ser esclarecidas. A recente auditoria à execução do contrato de gestão do HB em parceria público-privada (PPP) do Tribunal de Contas, constatava que o novo hospital aumentou muito a oferta de cuidados de saúde à população. 
 Em seis anos, as consultas externas aumentaram 99% e o internamento e a cirurgia de ambulatório mais do que duplicaram em relação às previsões iniciais. A gestão tem sido eficiente na utilização dos recursos, tanto ao nível do custo operacional por doente padrão, o mais baixo dos hospitais do SNS, como no financiamento atribuído pelo Estado por doente entre os hospitais de gestão pública. 
 No entanto, o HB apresenta um preocupante aumento das listas de espera para primeiras consultas e para cirurgias, respectivamente 68% e 54% nos últimos 30 meses, que são das mais elevadas do Norte. AARS Norte, invocando indisponibilidade orçamental do país, não tem permitido ajustar a produção contratada à procura real. Se as recomendações do TdC fossem cumpridas, o crescimento na espera seria estancado e reposta alguma equidade. 
 Entretanto, o quadro de incerteza mantém-se. Estamos em março e ainda não são conhecidos os valores de serviços a contratar para 2017. O HB, nos últimos seis anos, tem revelado capacidade de reação e não tem deixado de corresponder à procura excedentária. 
 A actividade extra ultrapassa muito os valores contratados, mas não deixa de ser feita. Porém, é paga com um desconto de 35%. Contratar abaixo da procura e remunerar abaixo dos custos reais são práticas inaceitáveis que podem pôr em causa a sustentabilidade económica da parceria estabelecida. 
 Não me move qualquer posição de princípio a favor ou contra as PPP da Saúde, mas receio que, com esta falta de clareza, mais uma vez a população de Braga esteja a ser tratada de forma assimétrica em relação ao resto do país. 
Expresso n.º 2315, 11 de Março de 2017 
Todos sabemos como decorreu a adjudicação do HB e as dificuldades ocorridas desde o seu arranque. link 
O grupo vencedor Escala Braga (que integra a JMS), apresentou a concurso uma proposta inicial de 1.019 milhões de euros, 14.1% abaixo do Custo Público Comparável (1.186 milhões de euros). Na 2.ª fase do concurso baixou para 794 milhões de euros, menos 225 milhões, ou seja, 22% abaixo do CPC. O que não impediu que o projecto fosse adjudicado. Correia de Campos , reconheceu, depois de ter saído do MS, em entrevista ao DE, que esta situação o trazia angustiado. 
 Sobre o actual conflito de interesses as conclusões da última auditoria do TC são claras: «A operação do Hospital de Braga tem-se traduzido no aumento da oferta de cuidados de saúde à população: as consultas externas aumentaram cerca de 99% entre 2009 e 2015 e a actividade do internamento e ambulatório, médico e cirúrgico, mais do que duplicou face às previsões iniciais. 
 Este aumento da produção hospitalar não tem sido totalmente reflectido nos valores acordados anualmente entre a Administração Regional de Saúde do Norte (Entidade Pública Contratante - parceiro público) e a Entidade Gestora do Estabelecimento (parceiro privado), em resultado das alegadas “restrições orçamentais impostas pelos Orçamentos de Estado”, reconhecidas e aceites pelas partes. 
A Administração Regional de Saúde do Norte e a Entidade Gestora do Estabelecimento têm acordado valores de produção anual que pressupõem: 
 • a insuficiência da actividade contratada para responder às necessidades conhecidas de cuidados de saúde da população da área de influência do Hospital, tendo-se verificado o aumento das listas de espera e dos tempos de espera para consultas e cirurgias; 
 • a realização pelo Hospital de Braga de natividade pelo qual não é remunerado, quando esta supera o nível de serviço contratado. 
Assim, as partes não têm atendido às necessidades de cuidados de saúde da população, na medida em que têm concordado em contratualizar uma produção que ambas sabem ser insuficiente para corresponder a essas necessidades. 
A título de exemplo, caso as partes não tivessem chegado a acordo quanto à contratação para 2016, a produção que viria a ser contratada, por via dos mecanismos contratuais previstos, seria, na globalidade, superior em pelo menos 23% face à contratualizada7 , o que beneficiaria os utentes do Hospital e a sustentabilidade imediata da sociedade gestora. 
Assim, a opção do parceiro público por restringir a produção contratada resulta das “razões de comportabilidade orçamental” evocadas pelo parceiro público e pelo Ministro da Saúde, em sede de contraditório. Já a acomodação, por parte do parceiro privado, destas restrições orçamentais, tem de explicar-se pela racionalização que o mesmo faz do conflito, isto é, pela gestão do tradeoff entre a rendibilidade imediata e a rendibilidade futura fundada na expectativa da eventual renovação do Contrato de Gestão. 
O Tribunal alerta que os “termos e condições equilibrados” aos quais o parceiro privado alude, quando aborda a questão da eventual renovação do Contrato de Gestão, sugerem que este está a “investir” na renovação do contrato, em termos diferentes dos atuais, que lhe permita a recuperação de perdas incorridas ao longo do contrato atualmente em execução.» link 
 Moral da história: Para o parceiro privado o tempo é de “aguenta, aguenta!”, na expectativa de eventual renovação do Contrato de Gestão. 
Para o ministro da saúde tudo se resume a uma questão de partilha de riscos: «Quando se fazem parcerias público-privadas (PPP) parte-se do princípio que há uma partilha de risco. Se o operador entende que sempre que há alterações das condições de procura esse risco tem de ser reapreciado, então o Estado não beneficia nada com a partilha de risco. É importante que os hospitais em regime de PPP tenham a noção de que os termos dos contratos têm de ser assegurados, nomeadamente em tempos de espera e em gestão de listas de acesso.» link
Aos utentes compete engrossar as listas de espera na esperança vã que o Estado, desta vez, decida bem em favor do SNS com a passagem do HB para a gestão pública. 
Clara Gomes

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