Boa Governação
Umas das melhores intervenções que vimos ao ministro da saúde, António Correia de Campos link
(...) Sabemos que o quadro da decisão e da acção política é complexo. Na Saúde, a decisão política é, goste-se ou não, influenciada por múltiplos factores, e a evidência científica é apenas um deles.
A ideologia, as questões éticas e as questões religiosas, os recursos financeiros limitados, a pressão da opinião pública e das associações de doentes, e a pressão dos lobbies , quer privados (indústria farmacêutica, fabricantes de equipamento, prestadores privados,..), quer os lobbies ligados ao sector público (sindicatos, grupos de profissionais, “burocratas”, poder regional e poder local..), são factores que condicionam, influenciam e moldam as decisões políticas na Saúde, a par com a evidência científica disponível relativamente à matéria em decisão.
Sendo esta uma realidade inquestionável, a luta de quem tem por obrigação garantir uma boa governação da saúde é a de favorecer a influência deste último factor na tomada da decisão. Ou seja, construir uma orientação política clara no sentido de a evidência científica ganhar peso, entre os factores que condicionam a tomada de decisão na Saúde, a todos os níveis decisores.
É, portanto, mais pragmático e mais útil falar em política de saúde alertada para a evidência (“evidence-aware policy”), uma formulação mais realista mais do que a, ideal e abstracta, política assente na evidência (“evidence-based policy”).
Decidir, politicamente, de forma alheada da evidência científica disponível, ou não a procurando, teria consequências desastrosas: aumento da ineficiência e injustiça do sistema, piores resultados em saúde e aumento da despesa (p. ex. despesa com medicamentos não sujeitos à devida avaliação fármaco-económica).
Assim, uma política de saúde consciente da evidência científica procura construir e considerar toda a informação válida disponível e relevante para decidir sobre a questão em causa, com o objectivo de obter ganhos em saúde de forma eficiente e efectiva.
E isto é válido ao nível das decisões políticas estratégicas, ao nível da gestão regional ou institucional e ao nível da prática clínica quotidiana.
Ora, como a existência e a disponibilidade de informação válida e relevante que apoie a tomada de decisões nem sempre são uma realidade, é absolutamente crucial investir nos sistemas de informação na saúde. Só com boa informação se pode realizar avaliação económica de tecnologias em saúde, incluindo a terapêutica medicamentosa, ou avaliação das necessidades de saúde e do impacto de medidas na saúde e na desigualdade em saúde. E só com boa informação se pode garantir uma eficaz gestão da doença, do risco clínico e a avaliação necessária e transparente dos profissionais, das equipas e das instituições que prestam cuidados.
Usar a melhor evidência disponível é importante não apenas para o desenvolvimento da política de saúde - informando “o que fazer” - , mas também, e cada vez mais, para a forma de implementação das políticas, informando qual o modo mais eficaz de implementar, no terreno, o que tiver sido decidido superiormente (...)
António Correia de Campos, encerramento do seminário OM e FLAD - 04.05.2007.
(...) é absolutamente crucial investir nos sistemas de informação na saúde. Só com boa informação se pode realizar avaliação económica de tecnologias em saúde, incluindo a terapêutica medicamentosa, ou avaliação das necessidades de saúde e do impacto de medidas na saúde e na desigualdade em saúde(...)
(...) Sabemos que o quadro da decisão e da acção política é complexo. Na Saúde, a decisão política é, goste-se ou não, influenciada por múltiplos factores, e a evidência científica é apenas um deles.
A ideologia, as questões éticas e as questões religiosas, os recursos financeiros limitados, a pressão da opinião pública e das associações de doentes, e a pressão dos lobbies , quer privados (indústria farmacêutica, fabricantes de equipamento, prestadores privados,..), quer os lobbies ligados ao sector público (sindicatos, grupos de profissionais, “burocratas”, poder regional e poder local..), são factores que condicionam, influenciam e moldam as decisões políticas na Saúde, a par com a evidência científica disponível relativamente à matéria em decisão.
Sendo esta uma realidade inquestionável, a luta de quem tem por obrigação garantir uma boa governação da saúde é a de favorecer a influência deste último factor na tomada da decisão. Ou seja, construir uma orientação política clara no sentido de a evidência científica ganhar peso, entre os factores que condicionam a tomada de decisão na Saúde, a todos os níveis decisores.
É, portanto, mais pragmático e mais útil falar em política de saúde alertada para a evidência (“evidence-aware policy”), uma formulação mais realista mais do que a, ideal e abstracta, política assente na evidência (“evidence-based policy”).
Decidir, politicamente, de forma alheada da evidência científica disponível, ou não a procurando, teria consequências desastrosas: aumento da ineficiência e injustiça do sistema, piores resultados em saúde e aumento da despesa (p. ex. despesa com medicamentos não sujeitos à devida avaliação fármaco-económica).
Assim, uma política de saúde consciente da evidência científica procura construir e considerar toda a informação válida disponível e relevante para decidir sobre a questão em causa, com o objectivo de obter ganhos em saúde de forma eficiente e efectiva.
E isto é válido ao nível das decisões políticas estratégicas, ao nível da gestão regional ou institucional e ao nível da prática clínica quotidiana.
Ora, como a existência e a disponibilidade de informação válida e relevante que apoie a tomada de decisões nem sempre são uma realidade, é absolutamente crucial investir nos sistemas de informação na saúde. Só com boa informação se pode realizar avaliação económica de tecnologias em saúde, incluindo a terapêutica medicamentosa, ou avaliação das necessidades de saúde e do impacto de medidas na saúde e na desigualdade em saúde. E só com boa informação se pode garantir uma eficaz gestão da doença, do risco clínico e a avaliação necessária e transparente dos profissionais, das equipas e das instituições que prestam cuidados.
Usar a melhor evidência disponível é importante não apenas para o desenvolvimento da política de saúde - informando “o que fazer” - , mas também, e cada vez mais, para a forma de implementação das políticas, informando qual o modo mais eficaz de implementar, no terreno, o que tiver sido decidido superiormente (...)
António Correia de Campos, encerramento do seminário OM e FLAD - 04.05.2007.
(...) é absolutamente crucial investir nos sistemas de informação na saúde. Só com boa informação se pode realizar avaliação económica de tecnologias em saúde, incluindo a terapêutica medicamentosa, ou avaliação das necessidades de saúde e do impacto de medidas na saúde e na desigualdade em saúde(...)
Ao tempo que nós aqui na saudesa andamos a alertar para a necessidade do MS investir nos sistemas de informação.
Mas há algumas boas notícias nesta matéria. Na maioria dos CS da ARS Norte, a prescrição de medicamentos, a marcação de consultas hospitalares, MCDTS, a informação sobre baixas/altas, já é efectuada através da utilização de meios informáticos.O PC, o portátil, passaram a ser ferramentas indispensáveis dos médicos de família.
6 Comments:
òh...
ainda ninguém rentabilizou o Sonho ou o Sinus; o SAm ou SAPE. Queão ilhas de excelência, mas não passam disso, quando o que se pretende é uma visão integrada da informação que possa ser tratada, de acordo com um standards e capaz de produzir conhecimento.
Que não se confundam TI com SI.
Penso que haja ainda, como é normal, alguma resistência por parte dos Médicos de Família mais antigos ao uso de novas tecnologias.
No entanto, queria aqui parabenizar o Hosp. Santa Maria que com o seu novo site consegue, de uma forma quase* exemplar, oferecer um bom serviço de esclarecimento e informação ao utente. Atribuo especial destaque à secção de "Sistema de Informação de Gestão".
Cumps
Blogcêutico
*só não leva nota 20 porque pois estima-se que serão aviadas cerca de 1000 receitas por dia. constitui um erro grave demais para um site que representa um estabelecimento desta envergadura, importância e projecção.
Ver para crer... 1000 receitas/dia? Acho que os números são um pouco inflacionados. Mas enfim, ver para crer!
O problema da Gestão de Serviços de Saúde (SNS) não é tanto o de falta de informação mas sim o de indequados Sistemas de Tratamento da Informação.
Temos muitas vezes informação a mais (será porque convém?!) e não somos capazes de seleccionar, trabalhar, avaliar e utilizar a informação necessária à tomada de decisões.
Estive, nos dias 28 de Abril e 5 de Maio, num hospital (EPE) da ARS do Norte para acompanhar um familiar nos SU. E lá encontrei o ALERT (cá volto eu ao ALERT...mas desta vez a culpa não é minha) e associado a ele o sistema de triagem. À entrada e em lugar bem visível, ali estava o "monitor" (ALERT) ligado ao sistema, informando os utenmtes dos tempos de espera em função da respectiva cor.
Pois bem, durante as duas vezes e as várias horas que ali parmaneci a informação não se alterou: nem no número de doentes em espera, nem nos tempos de espera, o que não correspondia à realidade. E verfifiquei mais, havia apenas duas cores (uma com um e outra com três doentes em espera) estando as outras a zero. Porém, nenhuma delas estava de acordo com as "pulseiras" colocadas aos doentes.
Donde conclui que, pura e simplesmente, a informação que estava a ter não era correcta; aqueles dados estavam fixos naquele monitore a informação era a fingir.
Pergunto: foi para isto que se gastaram milhões de euros no ALERT? Não é esta informação necessária? Se não é (eu acho que é...mesmo que os doentes não fôssem em número elevado) então para que serve o Sistema de Informação?
É esta, muitas vezes, a nossa triste realidade. E que fazem os gestores?
Será que o CA daquele hospital já alguma vez visitou o SU e a sala de espera?
PS: por cá...nenhum dos gestores foi visto, até hoje (e já cá estão desde o início de 2005) a visitar os Serviços do Hospital; e nem sequer são conhecidos pela grande maioria dos trabalhadores, contrastando com o que se passava com o anterior CA (a chacota já existe...do género voltem, - anterior CA - estão perdoados).
Entram e saem sem sequer dar os bons dias...ou as boas tardes! Mais boas tardes que bons dias, na verdade.
“Decidir, politicamente, de forma alheada da evidência científica disponível, ou não a procurando, teria consequências desastrosas: aumento da ineficiência e injustiça do sistema, piores resultados em saúde e aumento da despesa (p. ex. despesa com medicamentos não sujeitos à devida avaliação fármaco-económica).” CC na Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento (FLAD) - 4 de Maio de 2007.
As afirmações do MS são importantes enquanto sustentáculo das decisões políticas.
Não vou debruçar-me sobre o contexto geral dessas decisões. Não pretendo analisar os problemas genéricos da “boa governação” em Saúde.
Todavia, as considerações do Sr. Ministro interessam-me, enquanto médico, no campo da política do medicamento.
De facto, as despesas com medicamentos são extremamente significativas no contexto económico nacional, atingindo – se incluirmos os consumos hospitalares - cerca de 2.5 % (?)do PIB.
A poderosa dimensão do impacto económico decorrente destas cifras determina, ao nível das políticas da saúde, a necessidade de uma síntese estruturada de dados, o que, em primeiro plano, enfatiza o papel dos sistemas de intercâmbio de informação, colheita de dados e seu tratamento.
Este tipo de síntese, no campo das decisões, confronta-se, a cada passo, com o conceito de “evidência científica”.
Hoje, parecem-me persistirem diversos entendimentos sobre esta necessidade. O conceito de “evidência científica” vai sendo paulatinamente qualificado. Assim temos, como CC, utilizou: um conceito global – a evidência científica “disponível” - e as suas variantes aplicáveis: abstracta (“evidence-based policy”) e pragmática (“evidence-aware policy”). É absolutamente compreensível a preferência dos decisores por esta última variante, já que a mesma lhes permite, para além de uma visão realista, uma maior flexibilidade.
As questões colocam-se ao nível das evidências científicas “disponíveis”, isto é, das metodologias utilizadas para a sua obtenção e, consequentemente, do seu valor e qualidade.
Este é um problema recorrente para os médicos. Quando se fala nos custos com medicamentos “salta”, de imediato, para o ar, a necessidade de elaborar protocolos terapêuticos e guidelines como suporte para a obtenção ganhos (benefícios, vantagens, tipo de utilização, custos, …) nesta área. No domínio dos princípios estamos todos de acordo. E gostaria que, as questões que me ocorrem colocar, não sejam interpretadas como uma obstaculização a uma racionalização da prescrição e disciplina no consumo de fármacos.
Todavia, os médicos defrontam-se (e são confrontados) com outros níveis de evidência - para além da terapêutica – como, por exemplo: a “diagnostica” e a “prognóstica”. Será, portanto, mais abrangente falar de “normas de orientação clínica” e, este conceito alargado, transporta-nos para um mundo mais complexo. Neste “mundo” temos ainda mais gradientes, entre eles: a evidência científica “suficiente” e/ou “confiável”. Escrevo, “confiável” e não “fiável”, porque entendo que a fiabilidade, ou se quisermos a idoneidade, dessa evidência deve ser partilhada, por todos os intervenientes – do investigador (produtor) ao consumidor final (o doente).
Aqui, à volta do “confiável”, nasce um importante problema: a depuração da informação disponível (reports, papers, abstracts,…) e a obtenção de índices de credibilidade (eticamente) suficientes. Os benefícios esperados com novas terapêuticas, ou novas tecnologias, podem traduzir resultados que, à luz do dia, se mostram enviesados. Todos teremos das questões geradas à volta dos novos anti-inflamatórios inibidores específicos da Cox2 (coxibes) e a sua segurança cardio-vascular. Na realidade, verificamos que, na introdução no mercado de novos fármacos, a prática actualmente disseminada é, a própria empresa investigadora, muitas vezes coincidente com a empresa produtora, coordenar e orientar os ensaios clínicos (em todas as suas fases). Isto é eticamente insuportável (em termos de conflito de interesses) e possibilita a moldagem (adaptação) da “evidência científica”. Subordina, ou abre espaço para isso, à entorse da evidência sobrevalorizando, em detrimento da verificação, os critérios económicos.
Finalmente, é necessário ter consciência que as “normas” neste campo, dadas as diversidades e particularidades nosológicas, têm um universo de aplicação, obviamente, limitado.
Quando se constroem, ou se transpõe, por exemplo, protocolos de utilização terapêutica é preciso constituir equipas multidisciplinares que, para além de médicos, integrem epidemiologistas, farmacêuticos, enfermeiros, gestores, técnicos de informação, representantes de associações de doentes, etc.. Cada situação em estudo determina importantes e decisivas especificidades de recrutamento destas equipas. Estes grupos de trabalho defrontam-se, frequentemente, com difíceis problemas de liderança, quer internos (dinâmica, credibilidade), quer externos (aplicabilidade, aceitação). É necessário uma activa colaboração e o envolvimento das sociedades científicas médicas e farmacêuticas, dos colégios de especialidades da OM, da OF, de laboratórios de experimentação e controlo, etc. Só, passando por este arrastado processo, nascem os consensos, viáveis e aplicáveis.
Depois, a implementação. O actual estatuto das direcções clínicas hospitalares, introduziu homogeneidade na equipa administrativa, muitas vezes pela via da coerência política (ou afinidades partidárias), mas esse facto, diminuiu ou hipotecou a capacidade de intervenção juntos dos seus pares. É por esta via, ou sob esta supervisão que entram (deviam entrar), na prática clínica hospitalar, os protocolos terapêuticos. Por despacho ministerial, ou imposição discricionária, será difícil e levantará resistências.
Voltemos à construção da evidência científica.
Sabemos que a evidência científica, seja ela construída sob amplos consensos ou simplesmente transposta e validada, necessita de ser validada e, os 2 mais importantes instrumentos de análise, são:
1.) benefício esperado;
2.) custo-efectividade.
Aqui, na análise dos custos resultantes da efectiva aplicação dos protocolos, ou guidelines, a gestão económica da Saúde, têm um papel relevante, a par dos já referenciados sistemas de informatização, controlo do “circuito” e gestão médico-farmacêutica.
Quando nos deparamos com tantos e diferenciados requisitos e conhecendo a realidade do País, compreende-se o porquê dos problemas em desenvolver protocolos, de que todos falamos e defendemos como um instrumento de racionalidade na decisão terapêutica.
Na realidade, a aplicação da evidência científica na Saúde em Portugal, como referiu o MS, já incidiu sobre a reestruturação de algumas grandes questões: cuidados primários, cuidados continuados, saúde materno-infantil (maternidades), urgências. Todas ainda sem recuo, ou distanciação, suficiente para uma efectiva avaliação de resultados. Estas reestruturações ou reorganizações (reformas como o governo gosta de lhes chamar) processaram-se, nem sempre fazendo uso da melhor metodologia política, enfermaram de uma “não-evidência”, mas essa análise excede o âmbito deste comentário.
No domínio terapêutico há, no meio hospitalar, avanços significativos no domínio do circuito do medicamento (entretanto alienados), mas falta ainda percorrer um longo caminho.
Futuros passos na área da política do medicamento e, no que diz respeito, aos indispensáveis protocolos terapêuticos, têm que ser dados à margem de análises restritivas do consumo e do custo dos fármacos, salvaguardando a universalidade e a equidade. Em primeiro lugar, subordinados à análise do benefício dos doentes e, em concomitância, com a avaliação fármaco-económica, complementar. Com rigor e simplicidade, em termos de gestão médica. Esperemos que o País não chegue a conhecer “listas de espera terapêuticas”.
A interacção, na Saúde, entre o mundo técnico-científico e o político-social é permanente, por vezes, difícil. O relacionamento com destes dois mundos com a gestão económica dos recursos da Saúde, pode – se não utilizarmos metodologias correctas - ser conflituoso e, deste modo, prejudicar a centralidade do sistema – o doente.
O grande objectivo da racionalização na área terapêutica não deverá ser minimizar custos mas permitir sustentadas e progressivas mais valias aos doentes.
Enquanto, neste País, existir um SNS no âmago de um Estado Social.
CC sintetizou de forma brilhante as medidas que tomou desde que assumiu o cargo.
Ditas da forma brilhante como o fez, até parece que a Saúde tem vivido num mar-de-rosas. Talvez não seja essa, no entanto, a opinião de muitos portugueses.
Centrar-me-ei neste breve comentário na passagem da intervenção de CC quando disse:
"2.A construção, em parceria com a Segurança Social, da Rede de Cuidados Continuados Integrados, que garante maior adequação dos cuidados às necessidades dos doentes; que favorece a diminuição das readmissões hospitalares e a qualidade de vida dos idosos e dependentes; e que assenta no alargamento das respostas do Serviço Nacional de Saúde, por si e com parceiros do sector social e privado.".
Não posso estar mais de acordo com esta ideia.
Mas...
O tempo vai passando e a realidade continua tão cruel!
Basta irmos por esses hospitais fora, particularmente pelos do interior do país e por aqueles em cuja área geográfica predomina uma população envelhecida, para vermos as difíceis condições em que vivem os nossos idosos. Vê-los sós ou aos pares (marido e mulher, qual deles o mais dependente) arrastar-se pelos corredores dos hospitais e esperar horas e horas por um atendimento; vê-los sair de casa antes do sol nascer para apanhar o autocarro que os há-se conduzir ao hospital, depois de uma duas ou três dezenas de kms percorridos; vê-los agarrados as mais das vezes a uma bengala esperando pacientemente a sua chamada para a consulta; vê-los assim, é confrangedor.
E munidos de uma receita (que nem sequer sabem ler ou escrita de forma indecifrável) aí vão eles, saquinho na mão aviado por simpática(o) farmacêutico a caminho de casa, onde a vizinha mais próxima, se a houver, vai, afinal, substituir o enfermeiro que deveria prestar-lhes os tais cuidados.
Quais Cuidados Continuados qual carapuça! Promessas e pouco mais. Nos lares não há vagas...e se as há, são para aqueles que têm um pé-de-meia para "fazer uma oferta" à Instituição (IPSS, SCM, ou outra).
É esta a realidade, por mais que nos anunciem estarmos a caminho do céu.
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