Concorrência na saúde, a que preço?
O DE, volta e meia, brinda-nos com um jornalismo algo alinhado com o interesse dos Grupos Privados de saúde, exceptuam-se as peças escritas do genial Pita Barros (PPB) e pouco mais. Compreendemos porque o jornal dá mais audiência e voz aos que não se cansam de repetir os benefícios que a «concorrência» e a actividade daqueles, sempre «eficiente», trazem ao SNS. O que não é aceitável é a dualidade repetida: glorificação para aquelas posições (ideológicas), silêncio quando não manipulação, para os que defendem o desenvolvimento e o reforço da sustentabilidade do SNS.
Todos conhecemos as virtudes da concorrência quando actua plenamente: eficiência generalizada com redução de preços até ao limite da percepção do lucro normal, inovação na «indústria», melhor qualidade e serviço para o consumidor. Mas também sabemos que na saúde não existem as condições para a dita (perfeita) funcionar: consumidor não está informado, nem paga o que consome; não há publicitação dos melhores e piores prestadores; produto não é homogéneo; existe forte poder de monopólio (por exemplo nos hospitais); não existe tendência para o preço ser ajustado (para baixo), com mais prestadores. Este quadro agrava-se quando, como acontece em Portugal, o Estado se revela fraco na regulação, na organização e no controlo.
A saúde privada, com poucas e honrosas excepções, «concorre» com o Estado utilizando os trabalhadores daquele, quando não também a informação e o conhecimento dos doentes que naquele estão à espera – por vezes com os meios do Estado, como quando se faz circular o doente pelo SNS para fazer exames (dispendiosos) e depois ser operado no privado.
Os prestadores independentes e com quadro de pessoal próprio, não existem em Portugal. Seja aristocrata da medicina (barão), capitalista (banqueiro) ou provenha de “La Rue” todos procuram e assentam os seus hospitais e casas de saúde em convenções e contratos com o SNS. Como diz o Resingão «agora o diabo seria ver o H. Luz sem ADSE, CV sem contrato com a ARS, … ».
Em que sector de actividade isto seria admitido? Pois no DE vemos os grupos privados de saúde a defender este status quo com desenvoltura e à vontade, reivindicando para eles, e para a tal concorrência, a melhoria de eficiência dos hospitais públicos.
Afirmam também que a melhor opção para a população seria o Estado só regular e pagar. Esquecem-se de referir que a eficiência na saúde não pode ser medida pelo custo do acto (eficiência técnica), porque então o prestador que multiplique actos (por ex., faça consultas e exames desnecessários) pode apresentar custo baixo mas o custo para a sociedade será elevado. A nível macroeconómico temos o exemplo dos EUA – em que a prestação é privada, ainda que na esmagadora maioria, não lucrativa –, com um sistema reconhecido como ineficiente, iníquo (48 milhões sem acesso) e com sustentabilidade duvidosa, apesar de ser o país mais rico do mundo.
Há estudiosos que concluíram que o mercado na saúde não racionaliza, não garante equidade nem eficiência (controlo de custos). Por exemplo J. White (The Milbank Quarterly, vol. 85, nº 3, 2007):
• «any kind of equitable guarantee of access requires the strong hand of government to mandate the necessary redistribution».
• «any form of cost control requires effective limits on prices, and that will work better through some sort of coordinate payment system than relying on selecting contracting by multiple purchasers».
• «the failure to rationalize the medical care system through the market is not accidental».
A saúde privada em Portugal actua na margem/saprofitamente face ao SNS, sabendo-se que a quase totalidade dos casos complexos e graves são desenvolvidos no SNS, que é onde se encontra a verdadeira qualidade dos actos e segurança clínica. Ainda assim o que vemos na saúde privada? Preços elevadíssimos, acima da média da EU.
Por isso um doente que paga milhares de contos por uma operação privada ou vinte contos por uma consulta dificilmente anteciparia, com satisfação, a saúde que resultaria da generalização daquela prática, em que ninguém se iria vangloriar da eficiência da «privada» (salvo os prestadores e as «sereias» do DE).
Assim não sobra alternativa que não seja defenderem que o Estado tudo deve pagar, o que nos remeteria ou para um sistema do tipo dos EUA (com custos elevados e problemas de equidade) ou para grandes aumentos da despesa pública. Estes aumentos resultariam em maior carga fiscal, que ninguém deseja nem defende – daí ser pura e simplesmente escamoteada pelos defensores de um Estado só regulador e pagador.
Não é defensável substituir o SNS por sistema assente na generalização da convenção com privados, por exemplo do tipo da praticada pela ADSE. Nesse sistema não há gestão da procura nem coordenação de cuidados, e o doente, dada a ignorância do que precisa, pode ser conduzido ao consumo de actos (exames, consultas, medicamentos) de necessidade e justificação nem sempre fácil. Deste sistema resultaria utilização excessiva de serviços de saúde pelo doente, tanto mais que a grande maioria da factura é paga por outrem (contribuinte).
A experiência Portuguesa nesta área tem sido negativa, verificando-se:
• Ausência de gatekeeping, de coordenação de cuidados, de revisão de utilização e auditorias clínicas;
• Resultados fracos na gestão da contratação – seleccionar, fixar o preço, limitar o volume, avaliar prestadores;
• Ineficácia no controlo de facturas e no combate à fraude.
A sua generalização seria, no mínimo, precipitada podendo raiar a irresponsabilidade económica e orçamental. Seria um desperdício global que a população e a economia (competitividade) iriam depois pagar caro. É que, como se dizia num editorial do DE:
• «o principal problema da saúde são os grupos parasitários … sejam grupos privados que fornecem todo o tipo de serviços e produtos quase sem controlo, sejam grupos de funcionários …. ».
Em Portugal, como diz PPB, «… os mesmos actores têm capacidade de criar lista de espera, seja por alteração da indicação clínica para operação seja por redução da capacidade no próprio sector público» e resolvê-la onde der mais jeito (privado), daí a conclusão do ilustre professor «o pagamento ao sector privado para resolver listas de espera … no privado é a forma mais rápida de introduzir efeitos perversos nos sistema». Daí a recomendação para «…uma melhor organização da capacidade disponível» e para procurar «… soluções de como fazer mais e melhor com os recursos existentes…».
Todos sabemos que a reforma do SNS, aí incluindo a melhoria da sua gestão, é vital para a sua sobrevivência e eficácia (futuras). Por isso termino dando-lhe voz: organizem-me, porra!
Contra corrente
Todos conhecemos as virtudes da concorrência quando actua plenamente: eficiência generalizada com redução de preços até ao limite da percepção do lucro normal, inovação na «indústria», melhor qualidade e serviço para o consumidor. Mas também sabemos que na saúde não existem as condições para a dita (perfeita) funcionar: consumidor não está informado, nem paga o que consome; não há publicitação dos melhores e piores prestadores; produto não é homogéneo; existe forte poder de monopólio (por exemplo nos hospitais); não existe tendência para o preço ser ajustado (para baixo), com mais prestadores. Este quadro agrava-se quando, como acontece em Portugal, o Estado se revela fraco na regulação, na organização e no controlo.
A saúde privada, com poucas e honrosas excepções, «concorre» com o Estado utilizando os trabalhadores daquele, quando não também a informação e o conhecimento dos doentes que naquele estão à espera – por vezes com os meios do Estado, como quando se faz circular o doente pelo SNS para fazer exames (dispendiosos) e depois ser operado no privado.
Os prestadores independentes e com quadro de pessoal próprio, não existem em Portugal. Seja aristocrata da medicina (barão), capitalista (banqueiro) ou provenha de “La Rue” todos procuram e assentam os seus hospitais e casas de saúde em convenções e contratos com o SNS. Como diz o Resingão «agora o diabo seria ver o H. Luz sem ADSE, CV sem contrato com a ARS, … ».
Em que sector de actividade isto seria admitido? Pois no DE vemos os grupos privados de saúde a defender este status quo com desenvoltura e à vontade, reivindicando para eles, e para a tal concorrência, a melhoria de eficiência dos hospitais públicos.
Afirmam também que a melhor opção para a população seria o Estado só regular e pagar. Esquecem-se de referir que a eficiência na saúde não pode ser medida pelo custo do acto (eficiência técnica), porque então o prestador que multiplique actos (por ex., faça consultas e exames desnecessários) pode apresentar custo baixo mas o custo para a sociedade será elevado. A nível macroeconómico temos o exemplo dos EUA – em que a prestação é privada, ainda que na esmagadora maioria, não lucrativa –, com um sistema reconhecido como ineficiente, iníquo (48 milhões sem acesso) e com sustentabilidade duvidosa, apesar de ser o país mais rico do mundo.
Há estudiosos que concluíram que o mercado na saúde não racionaliza, não garante equidade nem eficiência (controlo de custos). Por exemplo J. White (The Milbank Quarterly, vol. 85, nº 3, 2007):
• «any kind of equitable guarantee of access requires the strong hand of government to mandate the necessary redistribution».
• «any form of cost control requires effective limits on prices, and that will work better through some sort of coordinate payment system than relying on selecting contracting by multiple purchasers».
• «the failure to rationalize the medical care system through the market is not accidental».
A saúde privada em Portugal actua na margem/saprofitamente face ao SNS, sabendo-se que a quase totalidade dos casos complexos e graves são desenvolvidos no SNS, que é onde se encontra a verdadeira qualidade dos actos e segurança clínica. Ainda assim o que vemos na saúde privada? Preços elevadíssimos, acima da média da EU.
Por isso um doente que paga milhares de contos por uma operação privada ou vinte contos por uma consulta dificilmente anteciparia, com satisfação, a saúde que resultaria da generalização daquela prática, em que ninguém se iria vangloriar da eficiência da «privada» (salvo os prestadores e as «sereias» do DE).
Assim não sobra alternativa que não seja defenderem que o Estado tudo deve pagar, o que nos remeteria ou para um sistema do tipo dos EUA (com custos elevados e problemas de equidade) ou para grandes aumentos da despesa pública. Estes aumentos resultariam em maior carga fiscal, que ninguém deseja nem defende – daí ser pura e simplesmente escamoteada pelos defensores de um Estado só regulador e pagador.
Não é defensável substituir o SNS por sistema assente na generalização da convenção com privados, por exemplo do tipo da praticada pela ADSE. Nesse sistema não há gestão da procura nem coordenação de cuidados, e o doente, dada a ignorância do que precisa, pode ser conduzido ao consumo de actos (exames, consultas, medicamentos) de necessidade e justificação nem sempre fácil. Deste sistema resultaria utilização excessiva de serviços de saúde pelo doente, tanto mais que a grande maioria da factura é paga por outrem (contribuinte).
A experiência Portuguesa nesta área tem sido negativa, verificando-se:
• Ausência de gatekeeping, de coordenação de cuidados, de revisão de utilização e auditorias clínicas;
• Resultados fracos na gestão da contratação – seleccionar, fixar o preço, limitar o volume, avaliar prestadores;
• Ineficácia no controlo de facturas e no combate à fraude.
A sua generalização seria, no mínimo, precipitada podendo raiar a irresponsabilidade económica e orçamental. Seria um desperdício global que a população e a economia (competitividade) iriam depois pagar caro. É que, como se dizia num editorial do DE:
• «o principal problema da saúde são os grupos parasitários … sejam grupos privados que fornecem todo o tipo de serviços e produtos quase sem controlo, sejam grupos de funcionários …. ».
Em Portugal, como diz PPB, «… os mesmos actores têm capacidade de criar lista de espera, seja por alteração da indicação clínica para operação seja por redução da capacidade no próprio sector público» e resolvê-la onde der mais jeito (privado), daí a conclusão do ilustre professor «o pagamento ao sector privado para resolver listas de espera … no privado é a forma mais rápida de introduzir efeitos perversos nos sistema». Daí a recomendação para «…uma melhor organização da capacidade disponível» e para procurar «… soluções de como fazer mais e melhor com os recursos existentes…».
Todos sabemos que a reforma do SNS, aí incluindo a melhoria da sua gestão, é vital para a sua sobrevivência e eficácia (futuras). Por isso termino dando-lhe voz: organizem-me, porra!
Contra corrente
Etiquetas: Parcerias da Saúde
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"O DE, volta e meia, brinda-nos com um jornalismo algo alinhado com o interesse dos Grupos Privados de saúde, exceptuam-se as peças escritas do genial Pita Barros (PPB) e pouco mais. Compreendemos porque o jornal dá mais audiência e voz aos que não se cansam de repetir os benefícios que a «concorrência» e a actividade daqueles, sempre «eficiente», trazem ao SNS. O que não é aceitável é a dualidade repetida: glorificação para aquelas posições (ideológicas), silêncio quando não manipulação, para os que defendem o desenvolvimento e o reforço da sustentabilidade do SNS.".
A situação política, quando se trata de questões económicas cujo retorno é volatil, como é ocaso da Saúde, é quase sempre vista pelo prisma da ideologia neo-liberal, neste momento, galopante na Europa, quiçá, no Mundo.
Mas na área da Saúde há a tendência , diria um forcing, para encarar os factos, melhor o mercado fora das ideologias, ou então travestidos de uma atitude ecléctica: "qualquer que seja a ideologia.
O Prof. Pedro Pitta Barros (PPB)uma mente aberta na análise da componente económica dos sistema de saúde, acaba também por ser embalado neste berço.
No recente Fórum Saúde, promovido pelo DE, volta-se a discutir e a confrontar as performances do sector público e do privado, na área da Saúde. Desde o caso Amadora-Sintra e da afirmação que a gestão pública dos HH's é eficiente que este assunto se tornou uma "praga" para os neo-liberais.
Nesse Forum PPB voltou à carga:
"Independentemente da ideologia, seja no público ou no privado, são sempre as populações a pagar a factura – através dos seus impostos, seguros de saúde ou contribuições para subsistemas.
Se o privado conseguir executar os mesmos serviços com maior eficiência, todos ganham, incluindo o sector público, forçado a tornar-se eficiente para competir."
Já tive oportunidade de comentar a apostasia que esta afirmação contêm:
"Independentemente da ideologia, seja no público ou no privado, são sempre as populações a pagar a factura – através dos seus impostos, seguros de saúde ou contribuições para subsistemas."
Na verdade, não é indepependente da ideologia.
Todos sabemos que o Estado Moderno (pós revolução francesa), é definido pelos os sistema econômicos adoptados. Ideológicamente adoptados. Quando alinhamos em esquemas do tipo "independentemente da ideoligia" estamos a jogar fora. No campo neo-liberal.
Julgo que que a finalidade da ordem econômica é, nos países de concepçãp moderna, assegurar a existência digna de todos os cidadão, conforme os ditames da justiça social.
Significa isto que, num País como o nosso, onde o sistema político é, por via democrática, de predominância socialista, essa circunstância vai determinar o sistema económico.
Este sistema em toda a Europa têm, com o fim do clectivismo, uma matriz capitalista.
Digo matriz porque como o colectivismo foram postergadas as solouções capitalistas "selvagens". Neste sistema capitalista as actividades econômicas têm por objectivo a prossecução do interesse público, lato sensu, que se sobrepõe aos desígnios individuais.
Por isto, o Estado, ao interbvir na sociedade, no domínio econômico, não deve contrariar os modelos ideológicos (eles estão lá), muito menos os publicamente sufragados.
Deve sim garantir a inviolabilidade e o gozo dos direitos fundamentais, reconhecidos e adquiridos pelos cidadãos e que jamais podem ser postergados, sob pena de clara violação do projecto social que deriva e informa o conteúdo ideológico do sitema político.
Quando afirmamos que analisando o problema da eficiencia do SNS o fazemos, independentemente das ideologias, estamos a renunciar ao Estado Moderno.
Mas como podemos ir vendo vai surgindo alguma organização, que, como em todos os sistemas é efémera.
Agora, o que temos de preparar-nos é para o "massacre da imprensa neo-liberal".
Tem a sua causa...a sua dama...enfim, imensas coisas para defender.
Uma excelente análise sobre a problemática da concorrência em Saúde e a desmistificação dos modelos neoliberais. A par dos vícios aqui apontados, gostaria de salientar que modelos indutores de consumo de actos médicos são ainda mais penalizantes para países de baixo nível tecnológico, como é ainda o nosso caso, pela necessidade de importação da quase totalidade de equipamentos e consumíveis, com consequente agravamento da balança comercial.
O tema tem merecido longos debates por toda a Europa com a abertura de espírito referida pelo contra-corrente (já agora, está contra que corrente? A da demagogia eleitoral de Sócrates?).
Analisemos algumas ideias do contra-corrente.
"... no DE… “O que não é aceitável é a dualidade repetida: glorificação para aquelas posições (ideológicas), silêncio quando não manipulação, para os que defendem o desenvolvimento e o reforço da sustentabilidade do SNS.” >>>È que esses já tiveram mais de 25 anos para o fazer e falharam.
“Todos conhecemos as virtudes da concorrência quando actua plenamente: eficiência generalizada com redução de preços até ao limite da percepção do lucro normal, inovação na «indústria», melhor qualidade e serviço para o consumidor. Mas também sabemos que na saúde não existem as condições para a dita (perfeita) funcionar: consumidor não está informado, nem paga o que consome; não há publicitação dos melhores e piores prestadores; produto não é homogéneo; existe forte poder de monopólio (por exemplo nos hospitais); não existe tendência para o preço ser ajustado (para baixo), com mais prestadores. Este quadro agrava-se quando, como acontece em Portugal, o Estado se revela fraco na regulação, na organização e no controlo.” >>>>Ideias básicas e clássicas publicadas nos idos anos de 1980. Há pensamento mais recente neste campo que nega algumas destas premissas. De qualquer forma, é por isso que se devia estar a colocar no topo da agenda o reforço da capacidade reguladora (independente, não partidária) do Estado e não a actuar à revelia (em contra-corrente) dos princípios da regulação.
“Os prestadores independentes e com quadro de pessoal próprio, não existem em Portugal.” >>>É uma informação incorrecta. Pelo menos o Hospital Cuf Descobertas e o H. da Luz são exemplos que questionam esta afirmação. Podemos, no entanto, também questionar se os hospitais públicos onde muitos clínicos trabalham, efectivamente, umas 12 horas por semana terão um quadro de pessoal dedicado no melhor interesse do doente. Sendo essa a dúvida que levanta. Ou um bom clínico deixa de o ser só porque numa das unidades só trabalha em tempo parcial?
“Os prestadores independentes… todos procuram e assentam os seus hospitais e casas de saúde em convenções e contratos com o SNS.” >>>> Claro. Há outra forma? Que tipo de argumento é este? É é assim em toda a Europa excepto em meia dúzia de unidades orientadas para servir o Sultão e os Mugabes do mundo. E é ilegítimo?
“…agora o diabo seria ver o H. Luz sem ADSE, CV sem contrato com a ARS, …” >>>> Outro argumento estranho. O H. da Luz, como outros, é um investimento nacional. Cria emprego nacional e contribui para a geração de crescimento económico. Não é ilegal, tem uma estrutura de qualidade e merece ser acarinhado como exemplo de empreendedorismo nacional. Que mal fizeram ao Rezingão e ao contra-corrente? E porque não perguntam aos cidadãos simples e sem os vossos privilégios de acesso ao SNS se não gostaram de lá ir? E perguntem a muitos outros, sem ADSE, se não preferiam lá ir? Afinal, para quem es´~ao a trabalhar, ou para que interesses, estão a argumentar? Pelo doente?
“…Afirmam também que a melhor opção para a população seria o Estado só regular e pagar.” Z»>>> Aqui, se o afirmam, afirmam mal. Não será defensável essa situação. Mas um misto equilibrado pode trazer muitas mais-valias ao financiamento público.
Já em relação a esta ideia: “… Esquecem-se de referir que a eficiência na saúde não pode ser medida pelo custo do acto (eficiência técnica), porque então o prestador que multiplique actos (por ex., faça consultas e exames desnecessários) pode apresentar custo baixo mas o custo para a sociedade será elevado…” >>>> convém recordar que os hospitais EPE também recorrem a estes meios para equilibrar as suas contas… em que ficamos? Assumimos que a acção dos EPE é mais legítima? Como explicam que o SNS, baseado em hospitais públicos, seja um dos sistemas mais caros da zona Euro?
“…A nível macroeconómico temos o exemplo dos EUA – em que a prestação é privada, ainda que na esmagadora maioria, não lucrativa –, com um sistema reconhecido como ineficiente, iníquo (48 milhões sem acesso) e com sustentabilidade duvidosa, apesar de ser o país mais rico do mundo.” >>>> Sem dúvida. Concordamos inteiramente consigo. O que nos espanta é que pessoas como o Prof. Pedro Pita Barros, o genial como lhe chamou, ou o seu colega Jorge Simões, o discreto, defendam o sistema de saúde dos EUA e nunca tenham questionado a sua organização. Talvez tenha que rever a sua lista de ídolos.
“Há estudiosos que concluíram que o mercado na saúde não racionaliza, não garante equidade nem eficiência (controlo de custos). Por exemplo J. White (The Milbank Quarterly, vol. 85, nº 3, 2007)…” >>>>Não é uma publicação particularmente relevante. Podia ter escolhido outras. Mas o seu extracto não reforça o seu argumento:
• «any kind of equitable guarantee of access requires the strong hand of government to mandate the necessary redistribution». >>>Sim. Mas não necessariamente a prestar cuidados.
• «any form of cost control requires effective limits on prices, and that will work better through some sort of coordinate payment system than relying on selecting contracting by multiple purchasers». >>>>Sim. Mas aqui teremos que questionar o modelo dos GDH. Um assunto tabu em Portugal excepto para uns poucos estrangeirados.
• «the failure to rationalize the medical care system through the market is not accidental” >>>>Claro. O Mercado não racionaliza. Abre, desenvolve, faz crescer. Mas há outros modelos de organização (mercado interno, semi-market, integrated care, etc…) que nos permitem redistribuir sem colocar em causa os melhores interesses dos doentes. Tem que alargar os horizontes das suas leituras.
“A saúde privada em Portugal actua na margem/saprofitamente face ao SNS, sabendo-se que a quase totalidade dos casos complexos e graves são desenvolvidos no SNS”. >>>>Sim. È assim na maior parte dos sistemas europeus. Isso não lhes retira um papel que é, sempre, complementar.
“…no SNS… que é onde se encontra a verdadeira qualidade dos actos e segurança clínica”… >>>>esta sua ideia está por comprovar. Temos que reforçar as auditorias clínicas e comparar. Um trabalho para a regulação reforçada do estado…
“ Ainda assim o que vemos na saúde privada? Preços elevadíssimos, acima da média da UE.” >>>>O mal é geral no SNS português. Mas verdade é que os privados conseguem, quando se prestam a tal, praticar preços muito abaixo dos hospitais públicos nacionais. E estes não conseguem responder no factor preço. Noto que não fui eu que falei de preços (pois sei que esse caminho é muito perigoso…).
“…ninguém se iria vangloriar da eficiência da «privada»…” >>>>Concordamos. Só idiotas o fariam. “…(salvo os prestadores e as «sereias» do DE)…” >>>>sereias? não estou a ver. Quem?
“Assim não sobra alternativa que não seja defenderem que o Estado tudo deve pagar, o que nos remeteria ou para um sistema do tipo dos EUA (com custos elevados e problemas de equidade) ou para grandes aumentos da despesa pública.” >>>>>Estamos de acordo. Mas é o que vai acontecer. Problemas de equidade? já temos. Um dos sistemas mais caros da Europa? já temos. Que alternativas propõe? Co-pagamentos?
“…Estes aumentos resultariam em maior carga fiscal, que ninguém deseja nem defende…” >>>>ninguém defende? excepto o seu genial Prof. Pita Barros e o discreto colega coordenador do relatório da sustentabilidade, lembra-se?
“Não é defensável substituir o SNS por sistema assente na generalização da convenção com privados, por exemplo do tipo da praticada pela ADSE.”
>>>>Alguém alguma vez defendeu essa ideia? Desconheço. Parece de facto surreal. O que não impede que haja um papel importante para esse modelo de financiamento complementar.
O problema, o seu problema, é que também estes seus argumentos são pouco defensáveis. Vejamos,
1) “Nesse sistema não há gestão da procura…”; >>>>Discordamos. Neste sistema é que há potencial para uma gestão efectiva da procura. E no SNS, há gestão da procura?
2) “…nem coordenação de cuidados, e o doente, dada a ignorância do que precisa, pode ser conduzido ao consumo de actos (exames, consultas, medicamentos) de necessidade e justificação nem sempre fácil…” >>>> E no SNS isso não acontece? Porém, é mais fácil introduzir mecanismos deste tipo nestes sistemas do que no actual SNS.
3) “Deste sistema resultaria utilização excessiva de serviços de saúde pelo doente, tanto mais que a grande maioria da factura é paga por outrem (contribuinte).” >>>>E no actual SNS não acontece? Porém, a introdução de incentivos fiscais á gestão clínica baseada em protocolos tem demonstrado ganhos neste fenómeno no melhor interesse público.
“A experiência Portuguesa nesta área tem sido negativa, verificando-se:
• Ausência de gatekeeping, de coordenação de cuidados, de revisão de utilização e auditorias clínicas…”; >>>>è verdade; por isso a reforma dos CSP era fundamental!
“• Resultados fracos na gestão da contratação – seleccionar, fixar o preço, limitar o volume, avaliar prestadores; “ >>>>>é verdade. Por isso o falhanço da qualidade da contratualização foi uma desgraça que aconteceu ao SNS entre 2005 e 2008.
“• Ineficácia no controlo de facturas e no combate à fraude.” >>>>É verdade. Daí, a necessidade do reforço da capacidade reguladora…
Vejamos mais uma sua ideia:
«… os mesmos actores têm capacidade de criar lista de espera, seja por alteração da indicação clínica para operação seja por redução da capacidade no próprio sector público» e resolvê-la onde der mais jeito (privado), daí a conclusão do ilustre professor «o pagamento ao sector privado para resolver listas de espera … no privado é a forma mais rápida de introduzir efeitos perversos nos sistema». Daí a recomendação para «…uma melhor organização da capacidade disponível» e para procurar «… soluções de como fazer mais e melhor com os recursos existentes…».
>>>>> Estas tiradas são redondas. Repetem argumentos estafados e servem apenas para ocupar espaço. Estamos fartos de saber que é assim. Falta-nos avançar com medidas. Aliás, o Prof. Correia de Campos estava a fazer um excelente trabalho nesse sentido. Mas foi interrompido e nada mais vai acontecer nesse sentido até depois das eleições de 2009.
Tudo isto exige uma nova visão. Fora dos partidos. Longe da instabilidade eleitoral recorrente. Um novo modelo de governação, como escrevia recentemente o prof. PKM?
PS: percebemos mal ou o e-pá acusa o Prof. PPB de ser um neo-liberal disfarçado?
É este tipo de debate que deve ser estimulado. Contrariando, com argumentos sérios, a agit prop do neo-liberalismo light. O SaudeSA pode dar um forte contributo.
As “sezões”…
A Unidade de Malária do Instituto de Medicina Molecular, de Lisboa, e o Instituto Gulbenkian de Ciência associados a um grupo de investigadores norte-americanos e alemães, desenvolveram importantes estudos sobre os mecanismos enzimáticos desta infecção pelo Plasmodium, que foram publicados na Cell Host & Microbe.
Estes estudos poderão levar ao controlo desta doença que é endémica, e causa de morte, em muitas regiões do Mundo, nomeadamente, em África.
Esta doença infecciosa que se transmite essencialmente através da picada do mosquito Anopheles que vive em áreas húmidas e pantanosas, tem sido responsabilizada pela morte de mais de 1 milhão de crianças / ano.
Nos últimos anos, Portugal dedicou importantes esforços no estudo desta doença – outra praga africana – nomeadamente através do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, no Instituto de Medicina Molecular e no Instituto Gulbenkian de Ciência.
Este importante estudo contou ainda com o apoio financeiro do Gemi Fund, da Fundação para a Ciência e a Tecnologia e da European Science Foundation.
A cientista coordenadora do estudo é a Doutora Maria Mota, do IMM da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
Esclarecimento
Caro Missionário:
1º) Sei, para seu sossego e para minha satisfação, que o Prof. PPB, não é um neo-liberal.
Nem disfarçado, nem escondido, nem sequer parecido.
Todavia, não aprecio alguma assepsia ideológica com que analisa factos económicos (vício de formação académica?) nomeadamente na área da Saúde. Como, p. exº., na análise da situação da ADSE.
De resto, merece todo o meu respeito como académico, economista e cidadão.
2º.) Ainda em relação à nota sobre "sezões" a minha intenção primária era felicitar a Doutora Maria Mota, e a sua equipa pelo brilhante resultado alcançado que honra e prestigia a Medicina e a Investigação Médica portuguesas.
Bem hajam pelo excelente trabalho!
The French health care system was rated the best in the world by the World Health Organization in 2001. The American health care system ranked 37th. In 2004, France spent 10.5% of its gross domestic product on health while the U.S. spent 15.4%. Again, in 2004, the last year for which figures are available, the per capita total expenditure on health in U.S. dollars was $3,464 in France but $6,096 in the U.S. Analyzing the French system might provide some ideas for a solution to the current health care crisis in America. We need to start with an understanding of how the French system works.
France does not have socialized medicine. Socialized medicine is a system where all physicians and medical personnel are employed by the government and medical care is free. In such a system, health insurance does not exist because it is not necessary. Communist countries have socialized medicine and in the United States such a system exists on a limited scale for the military and for veterans.
The main difference between the French and the American health care systems is not in the way medical care is delivered. Both systems are actually fairly similar in this regard. Most physicians in France are independent providers who have a private practice like here. You can find both public and for-profit private clinics/hospitals in France like here. Pharmacies in France are private businesses like here. The main difference lies in the way the financing of the system is structured. France has a non-profit national health insurance system (administered by the Social Security administration) with mandatory coverage for anyone who resides for more than 3 months in the country. Health care insurance is not directly managed by the government but by an autonomous authority made up of representatives of employers, unions and the government. It is in many ways analogous to how Medicare is funded and managed in the United States. The system is financed mainly by mandatory contributions by employers and employees, or on taxable income for non-salaried persons. Contributions are a percentage of income, not a flat amount. This makes universal coverage feasible because nobody is in a position where they cannot afford health insurance. Currently, employers pay 12.8 % of salary to cover their employees. Employees pay a Social Security tax of 7.5% of salary, but this tax (called CSG) covers not only health care insurance but also includes other benefits like disability insurance. Households earning less than $9,600 per year do not pay any contribution. College students pay a flat amount (about $200 per year.) If you go to France, you cannot obtain a residence permit without first showing that you have registered for national health insurance.
The Social Security administration negotiates all medical fees with national unions and organizations of medical providers. The vast majority of physicians agree to follow the Social Security fee scale: they are called “medecins conventionnes” (physicians under contract). If these physicians under contract charge in excess of the established fee schedule, they must return the excess income to Social Security. A small number of physicians do not accept the Social Security fee scale and set their own fees. They see a small clientele of (wealthy) patients. Health care fees for similar services offered by similar categories of physicians in the same area of France are the same. Competition does exist among physicians and among hospitals, but it is about the quality of medical care, not its price. Unlike people stuck in a mandated provider network in the U.S., French patients can see any physician in the country. In this way, France is like a gigantic preferred provider network under contract with a single insurer. Physicians’ incomes in France are comfortable, but not as high as they are in certain specialties, or in certain geographical areas, in the US. Medical schools in France are public institutions and are almost tuition-free. As a result, physicians do not have to pay back huge student loans.
The French health care system does not usually cover 100% of medical fees, but rather a specific percentage depending on the kind of service, or the kind of medication. Commonly prescribed, cheap medications may be reimbursed at 50% of cost. Expensive life-saving ones, for cancer for instance, would be reimbursed at 100%. In 2008, the cost of a visit to a physician is 23 euros (about $34.50 given current exchange rates). It is covered at 70% ($24.15). Patients have to pay 30% ($10.35) from their own pocket. Most people have private insurance coverage for these non-covered balances, usually through unions or non-profit insurance companies where the insurance premiums are highly regulated. Since 2006, patients have been required to see a primary care physician before going to see a specialist, and there is a mandatory co-pay of 1 euro ($1.50) per visit which by law cannot be covered by Social Security or by private insurance. However, the total co-pay amount per year is capped at 50 euros per person ($75). It works much the same way if one is hospitalized: health care charges are covered at 100%, but patients must pay a 16 euro ($24) “hospitality” charge per day, which is usually covered by private insurance. In theory, you are supposed to pay physicians’ charges or medication costs out of pocket and seek reimbursement later. In practice, however, everyone has personal Social Security cards (called “cartes vitales”) containing an electronic chip with personal information which can link directly to the central Social Security computers and automatically credit the reimbursement to the physician’s or the pharmacy’s account. Many French physicians’ offices have only one secretary and sometimes none, because the administrative requirements are so minimal and can be so easily and efficiently handled. Prescription drug prices are controlled by the Social Security administration. The same medication often costs 30% to 50% less in France than in the U.S. French law bans all health care advertising to the general public. Drug companies may promote new products only to physicians, not patients.
Surveys show that the French are generally satisfied with their health care system. It combines universal access to care with a high degree of freedom for patients. While it is not perfect, it provides a model worth emulating.
Caro Missionário
Agradeço os comentários ao meu post o qual, admito, não justificam uma análise tão pormenorizada nem tanta atenção e citação de quem está muito melhor informado que este seu simples colega de blogue. Tenho consciência que o nível elevado que demonstrou justificaria uma longa resposta minha, também com muitas citações. Só que os meus afazeres no hospital não me deixam tempo para o fazer.
Não pude deixar de reparar na veemência das suas afirmações e como se assume tão abertamente como um verdadeiro «missionário» da causa dos Grupos Privados (GP), o que só lhe fica bem perante o empregador.
Com o post pretendi abrir a discussão sobre as alternativas, verdadeiras, que se colocam ao SNS e desmistificar alguns argumentos que de técnicos pouco têm mas que, de tanto publicados, podem parecer verdades insofismáveis. Foi também minha intenção insistir na melhor organização do SNS. Não pretendi combater a ideologia transmitida mas apenas lembrar que, como as restantes «fés», todas são igualmente válidas e dignas. As opiniões veiculadas servem a concretização da estratégia e da comunicação (marketing) dos GP, mas é de questionar se não terão ido longe de mais na pressão (publicada) sobre o Estado e a opinião pública para alargarem a sua presença como prestadores, em detrimento do SNS. E é disso que se trata, como todos sabemos. Tudo o mais é poeira para os olhos ou espuma sem consistência bastante.
Estamos de acordo:
•Privado como complementar do SNS;
•Importância de ter bom mix público/privado em saúde;
•Ter um Estado só a regular e pagar não é «defensável»;
•O sistema dos EUA é dos mais ineficientes, iníquos e com sustentabilidade duvidosa;
•Alternativas ao SNS seriam: sistema tipo EUA ou outro que arrasta «grandes aumentos da despesas pública», ambos com efeitos negativos na competitividade e no deficit orçamental (sustentabilidade);
•Já há hospitais independentes (H. Descobertas e H. Luz), ou quase, o que é muito bom.
Onde não ficámos a saber:
•Qual o «… pensamento mais recente … que nega algumas destas premissas» (impossibilidade da concorrência perfeita funcionar em saúde);
•Afirma que «…os privados conseguem, quando se prestam a tal, praticar preços muito abaixo dos hospitais públicos nacionais» - não diz onde os preços são, por regra e para o conjunto dos actos produzidos, inferiores. Resta-nos por isso a apreciação, objectiva, da OCDE de que os nossos preços privados são superiores à média da EU, o que num país de nível de rendimento e de preços muito inferiores não atesta eficiência (nenhuma).
Discordamos:
Entre as questões onde discordamos seleccionei sete.
1 - Regulação tudo resolve: reconhecendo que o Estado é fraco a regular, organizar e controlar – é essa a experiência que todos temos – como esperar que, de repente, essa realidade mude 360 graus? Só pode ser argumento para fugir à questão (mercado não atinge aqueles objectivos);
2 - Todos os hospitais privados da EU funcionam, só pode ser assim, para o Estado.
Olhe que não, doutor:
•Há muitos hospitais por essa Europa fora que são completamente independentes e formam os seus próprios profissionais;
•As Cias de Seguro que suportam os GP (com os maiores bancos nacionais) foram convidadas por um governo para serem alternativa ao SNS e não aceitaram. Porque não fazem seguros integrais e em alternativa ao SNS? Porque a situação actual lhes convém mais! Enquanto for possível gerir a promiscuidade actual, fazer «facturação criativa» e extrair sobrelucros permanentes, sem verdadeiro e efectivo controlo pelo Estado, porquê mudar?
3 - Ataca os Prof.s PPB e JS, mas «não havia necessidade», estavam ausentes e não podiam responder. Percebo que não lhe agrade a ideia por eles defendida de acabar com a ausência de controlo que grassa nos subsistemas públicos: se funcionassem como seguradores e prestadores integrados concorreriam com os GP; se fossem integrados no SNS não continuava aquele descontrolo e os GP teriam muito menor receita. Só que são os contribuintes que pagam, na maior parte, a duplicação de cobertura e os proventos generosos obtidos pelos GP. Por isso lhe interessa manter o status quo?
4 - «… SNS, baseado em hospitais públicos, … é dos mais caros da Europa»:
a)Não sei onde foi buscar essa informação e gostava que a apresentasse aqui. O que se sabe é que o nosso SISTEMA de saúde gasta, em % do PIB em PPC, muito mais do que seria normal e esperado. O quê e quem é responsável? Em primeiro colocaria os altos preços praticados pela saúde privada (maiores que a média da EU), depois adicionaria a multiplicação de actos que promove (factor quantidade) e os efeitos perversos que o seu comportamento induz no SNS (ver minha citação do Porf. PPB), incluindo a sub-produtividade de algumas especialidades;
b)O SNS também tem «culpas no cartório». A verdade é que o SNS clama por organização e por solução de alguns problemas e «buracos negros» (como lhe chamou aqui um colega de blogue):
•As deficiência graves de resposta em cuidados primários e continuados - agora em vias de solução, parece;
•O «buraco negro» dos SU que provoca custos elevados, desorganiza a produção e permite o uso inapropriado, mas generalizado, de serviços de custo elevado em situações clínicas simples – provoca um custo de oportunidade altíssimo ao SNS e suporta as urgências que o privado não resolve, ainda que as produza;
•A inexistência de sistema de contratação interna que incentive os Serviços e de incentivos para os profissionais em função da produção - facilitaram a generalização de contratos à privada para produção de actos;
•A incapacidade de gerir a contratação externa e de a controlar devidamente.
5 - Pessoal: ser do quadro do hospital ou do SNS é igual. Quando se trata de defender a concorrência e de afirmar que os privados são mais eficientes não parece bem:
•Omitir que se utilizam profissionais cuja formação/desenvolvimento o SNS paga;
•Esquecer que com os profissionais transita muitas vezes a informação e o próprio doente, quiçá já com os exames suportados pelo SNS;
•Calar que não é fácil concorrer (bem) consigo próprio, sobretudo quando estão em causa preços mais elevados que os da EU.
6 - Citação de J. White. Desculpar-me-á mas o seu arrazoado não passa disso mesmo, por ex.:
•Diz que a publicação «não é uma particularmente relevante. Podia ter escolhido outras.» Isto é, reconhece que há mais autores que chegam à mesma conclusão;
•Tenta contrariar a conclusão – o mercado em saúde não garante nem controlo de custos, nem acesso equitativo – referindo o que chama outros «modelos de organização» que o não são («mercado interno, semi-market»). A verdade é que os estudos efectuados nos EUA provaram que nenhum dos modelos experimentados (HMO, PPO, convencional) foi capaz de racionalizar os cuidados de saúde e atingir aqueles objectivos.
7- Diz que «…os hospitais EPE também recorrem a estes meios para equilibrar as suas contas» (multiplicar actos, por ex., consultas e exames desnecessários).
Tenho apenas duas perguntas:
1ª Conhece algum que o faça?
2ª Está a admitir que essa é a prática dos privados?
Este post marca uma nova etapa do Saudesa na defesa do SNS, trave mestra da nossa democracia.
"Desmistificar argumentos que de técnicos pouco têm mas que, de tanto publicados podem parecer verdades insofismáveis" , é preciso.
Efectivamente, todos os dias somos presenteados com textos (sobretudo do DE) a tecer loas à gestão privada da saúde.
Numa altura em que os EUA parecem querer arrepiar caminho, relativamente ao seu sistema de saúde, entre nós uns tantos iluminados defendem a entrega do ouro ao bandido com base no argumento da eficiência da gestão privada.
No texto do contra corrente os habituais argumentos pseudo técnicos, utilizados pelos escribas de serviço, são desmontados peça por peça, com rigor e profundidade, deixando lugar a poucas dúvidas.
É neste plano do debate aprofundado que nós podemos dar o nosso contributo para a desmontagem da mistificação montada à volta das virtudes da gestão privada.
O debate é interessante. As opiniões dividem-se.
Mas vale a pena ler e meditar sobre o texto do "ochoa"...
Passou a ser moda, em Portugal, com os excessos liberais conhecidos, defender-se a Saúde privada, em detrimento da Saúde pública - que cá já é muito deficiente.
Um mau sistema público de saúde, leva a uma saúde privada pior.
Em Espanha, por exemplo, havendo um bom sistema público de saúde - os privados tiveram de adaptar-se, com preços mais contidos, e seguros de saúde bastante baratos. E conseguem ter até alguns dos melhores serviços a nívekl europeu, em diversas especialidades.
A minha mulher precisa de fazer duas pequenas mas complexas operações, que nos serviços públicos portugueses implicam uma lista de espera tão grande, que é para esquecer. Um especialista privado, na CUF, cobra 6 mil euros por cada uma dessas operações (12 mil as duas).
Numa clínica em Barcelona, considerada uma das melhores da Europa na especialidade, completamente privada, a mesma operação custa 3.600 euros (7.200 as duas).
Sendo os ordenados mais baixos em Portugal, a única explicação é que a saúde privada se pode dar a luxos de preços e incompetências, por não termos uma melhor saúde pública. A situação torna-se preocupante, quando vemos o Governo empenhar-se ainda em cortes sobre cortes, nesta área.
Publicação: por PedrodAnunciacao
"Não temos nada contra o privado, temos é que desenvolver o público para que ele possa ser forte e competir com o privado", afirmou a ministra, admitindo ter "consciência" da forte concorrência que o sector privado representa ao nível da atracção dos profissionais de saúde. link
"É importante que possamos desenvolver os serviços do Serviço Nacional de Saúde para que eles possam reter os seus profissionais", salientou, destacando a importância de garantir que o SNS “consegue reter os melhores profissionais".
JP 21.05.08
GANHAR A LOTARIA...SEM COMPRAR A CAUTELA!
"...É importante que possamos desenvolver os serviços do Serviço Nacional de Saúde para que eles possam reter os seus profissionais"..., ministra da Saúde, JP, 21.05.08
Aparentemente - desenvolver os Serviços do SNS - não chega.
O que não é o mesmo que dizer que eles não sejam desenvolvidos.
Mas, em minha opinião, continua a não chegar.
Será preciso muito mais!
O problema é que passamos de uma situação instituições hospitalares hegemónicas, SPA's, com dezenas de anos de imobilismo, para HH's, empresas públicas, EPE's, entrando, abruptamente, no mercado concorrencial onde as condicionantes que determinam a fixação e a deserção de recursos humanos são completamente diferentes.
Uma delas, provavelmente a mais importante, será a concorrência de vencimentos, gratificações e incentivos;
Outra será, não tão importante mas absolutamente determinante, a progressiva destruição das carreiras médicas, com todas as consequências e reflexos ao nível da eficiência dos Serviços que, uma ministra, médica, deve conhecer. Sem falar na satisfação profissional.
E mais razões haveria...
nomeadamente, em relação a diversos tipos de gestão, quer clínica, quer dos recursos humanos... geridos por políticas supervisão repressiva e vigilância, emandas do Poder Central... que mais não pretendiam do que humilhar, entre uma multidão de funcionários, os trabalhadores da Saúde, particularmente, os médicos.
Aqueles que já partiram, os que se preparam para abalar...e os que ficam, por enquanto... por enquanto, repito, mostram que a fixação dos profissionais (saiem médicos, enfermeiros e técnicos) pode ser uma quimera tão grande como esperar a "sorte grande", sem ter comprado a lotaria.
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