Saúde: público & privado

A predominância do SNS

Estou de acordo com o Pensador quando (talvez também ele cansado de transcrições, sem dúvida interessantes, mas importadas de realidades que não são as nossas e, por isso, com duvidosa força probatória) afirma que “vale a pena reagrupar as ideias e debater, profundamente, qual o papel do SNS e da chamada “complementaridade” dos privados” (Saúde: público & privado (link).
É nessa linha e com esses limites que pretende ir a minha abordagem. Só por razões de facilidade, vou distinguir o plano legal(i), e o plano das realidades ou, se preferirem, o plano da execução ou da aplicação das disposições do quadro legal em vigor (ii).

(i) – No plano legal, é incontornável o art.º 64.º da CRP:
“1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover “
“2. O direito à protecção da saúde é realizado:
a) Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito;”
….
“3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado:
a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação”;
….
“d) Disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade;”

O Estado está, pois, obrigado pela lei fundamental a manter um SNS universal, geral e tendencialmente gratuito, a que todos podemos (mas não temos que) recorrer. A seu lado são deixadas as formas empresariais e privadas da medicina, também com legitimidade constitucionalmente reconhecida.
A chamada “complementaridade” dos privados não tem consagração na letra da Constituição. Não só a expressão “incumbe prioritariamente ao Estado” (n.º 3) traduz mal a ideia de impor a dimensão predominante da intervenção do Estado na saúde (diria que é mesmo equívoca, pois pode ser entendida como afirmando apenas uma ordem de prioridade para as despesas do Estado e, então, a predominância seria só a que os recursos existentes permitissem) como também, constando do corpo da disposição, deveria ser adequada a cada uma das suas alíneas, o que claramente se não verifica. Mais importante ainda, estando em causa o direito constitucional à protecção da saúde, o papel de complementaridade, para ser real, (pôr o que falta a um SNS geral, isto é, de amplitude e abrangência totais) só poderia ser atribuído a entidade que esteja vinculada a essa prestação e não aos privados que, por livre decisão, desenvolvem ou não actividades de saúde. Ora, se, no limite, todas as entidades privadas se desinteressassem das actividades de saúde, mantinha-se inalterada a responsabilidade do Estado de garantir o direito à protecção da saúde, o que significa que o SNS deve dispor de grande capacidade de resposta às exigências da procura que, em cada momento, lhe for dirigida.

Em termos de amplitude ou dimensão da intervenção, a Constituição não define os sectores, mas inclui uma disposição da maior importância que, infelizmente, parece ter escasso reconhecimento e ainda menor concretização: reserva para o Estado a responsabilidade de “Disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade” (n.º 3, alínea d)).
O Estado está, pois, obrigado pela lei fundamental a manter um SNS universal, geral e tendencialmente gratuito, mas também eficiente e de qualidade, (tudo imperativos constitucionais). Este quadro constitucional não é fácil: por exemplo, obriga a que a intervenção do Estado no âmbito do processo de licenciamento dos estabelecimentos de saúde não tenha de verificar apenas se estes reúnem as condições de funcionamento com qualidade; tem de preocupar-se também com a salvaguarda da eficiência nas instituições de saúde públicas e privadas. Nisso se traduzirá a articulação com o serviço nacional de saúde.
Assim, é da responsabilidade global reservada para o Estado e das exigências implícitas na concretização destes atributos (sobretudo dos objectivos de eficiência e de qualidade) que deriva o papel predominante do SNS:
– a obrigação de resposta à procura exige-lhe a detenção da larga maioria dos equipamentos de saúde, sem o que não seria viável responder a eventuais flutuações da procura;
– a eficiência da resposta só é possível com elevada utilização dos equipamentos, pelo que, estando a procura garantida pela quase gratuitidade para o utente, o recurso à convenção deverá de ser pontual.

(ii) – E no plano das realidades, resultante da execução das disposições legais em vigor, estará em causa a clara predominância do SNS, tal como a CRP o define e que, na sua plenitude, decorridos mais de trinta anos, ainda não existe?

A perda de predominância do SNS poderia derivar:
a) – de opção da população, ou seja, da drástica diminuição da procura do SNS, em benefício: de outros subsistemas, da cobertura por seguros de saúde, ou, simplesmente, de entidades privadas, hospitais ou outras;
b) –da verificação de uma situação de insustentabilidade financeira, ou seja, da incapacidade do Estado de afectar à saúde os recursos exigidos pelo funcionamento do SNS, tal como acima caracterizado, gerando um consenso generalizado ou suficiente (mínimo de dois terços) sobre a inevitabilidade de alterar o quadro constitucional.

A hipótese de diminuição da procura é meramente académica.

Os hospitais privados confrontam-se com o poderoso handicap que deriva da gratuitidade tendencial para o utente – exclusiva do SNS –; continuarão inacessíveis para a grande maioria da população.
Também o recurso a seguros de saúde, com numerosas exclusões de pessoas e de situações mais gravosas e, obviamente, não gratuito, não se configura como opção alternativa ao SNS, mas sim como meramente complementar da cobertura que este disponibiliza. Os seguros entram, assim, nas falhas pontuais que ao SNS cumpre eliminar.
Quanto aos subsistemas de saúde, de que a ADSE é, de longe, o mais relevante, diria que enfrentam vários riscos, desde a sua mal resolvida conformidade com as disposições constitucionais (inscrição obrigatória, disparidades de cobertura oferecida aos cidadãos), até à não sustentabilidade, sobrevivendo com subvenções do OE. Além disso, não dispondo de rede autónoma significativa (só alguns dispõem de consulta externa, de orientação e controle, os outros limitam-se a mero controle burocrático) derivam a prestação de serviços quer para o SNS quer para entidades privadas; não constituem, portanto, um factor autónomo de diminuição da procura do SNS.

Muito mais sério é o risco que, para a predominância do SNS, pode derivar da insustentabilidade financeira do SNS tal como configurado na CRP.
Quando em todo o mundo em que nos situamos – e do outro nem vale a pena falar – se afirma que será real o risco de insustentabilidade financeira, a manter-se o ritmo de crescimento das despesas de saúde e pelo impulso de factores que também partilhamos, ignorar esse risco seria totalmente incompreensível e irresponsável.

Não estou a repudiar o que aqui recentemente afirmei: dizer não ao SNS seria para o PS, como para o PSD, uma decisão incompatível com a dinâmica de conquista e de conservação do poder que ambos adoptam. … Esta é uma decisão que nenhum deles, no poder ou na oposição, pode tomar isoladamente link. Mas qualquer deles, por acção ou omissão pode degradá-lo e ficará então mais longe do modelo constitucional.
Bem ao contrário, estou a reafirmar que é, no meu entender, muito importante o que então referi: rever a estratégia, re-situando áreas de intervenção e procurando ganhos de eficiência e de qualidade, identificar as causas que provocam ou podem provocar maiores despesas, reduzir a sub produtividade dos recursos existentes (e, por essa via, arrefecer os preços praticados na medicina privada o que, por si só, tornará mais atraentes as remunerações a pagar pelas entidades públicas), repor a ética na concorrência eliminando distorções inaceitáveis.

Há todas as condições para que o SNS continue predominante, mas alguma atenção e alguma acção são necessárias.

Aidenos