Verbo, verbas, política

Interesses: Li o estudo de três investigadores da U. Nova (Avaliação da experiência…HFF 1996-2008) e quero afirmar que nada tenho contra esta ou aqueles. Também nada me leva a favorecê-los, excepto o respeito e admiração que sinto pela Instituição e pelos seus excelentes professores, a começar pelos que integram a ENSP.

Verbo: anúncio
Os autores prometem suprir a ausência de «… avaliação criteriosa que identificasse as vantagens e inconvenientes do modelo, o seu impacto no sistema de saúde e os resultados …» indicando 2 objectivos «fundamentais»: «Apresentar visão global da experiência de gestão privada do HFF pela Mello Saúde no período 1996-1008»; «Avaliar a execução do contrato, os resultados obtidos e o impacto da sua actuação na qualidade do serviço prestado e no sistema de saúde». (os «inconvenientes» caíram na passagem para os objectivos, e não mais foram preocupação).

Verbo: produto entregue
Antevia-se um trabalho de medição e avaliação que teria de ser:
a. Vasto, com muitos indicadores abrangendo diversas áreas e variáveis do HFF e de hospitais idênticos, e abrangente, para todo o período e que nos desse a tal «visão global» (filme e não fotografia) da performance do hospital e da relação com o Estado.
b. Variado, com informação quantitativa e qualitativa, p. ex., dimensões da qualidade e satisfação (ões).
c. Largo, para abranger inúmeros interessados na prestação do HFF (população e CSP, p. ex.), mas fino, para destrinçar (entre as múltiplas variáveis que intervêm) os efeitos que o HFF provocou no «sistema de saúde», seja no SNS – hospitais, CSP, CCI e outros serviços – e restantes serviços de saúde públicos e privados.
Parece óbvio que a perspectiva representada por «c» não está presente, a da alínea «b» foi apenas aflorada e a «a» foi tratada parcialmente (sem parcialidade).
Escolheram-se hospitais «congéneres» (mesma espécie) quando o que se impunha era seleccioná-los dentro da mesma gama, complexidade e diferenciação. Hospitais para onde o HFF refere, porque não consegue tratar ou são casos de maior gravidade, são tratados em pé de igualdade (HS Maria?). Basta atentar no quadro 17 (pág. 109) para concluir que o HFF tem: menor ICM que a média nacional; ICMs médico e cirúrgico muito longe do HSM e HGSA.
Comparam-se valores globais (D. Saídos e demora média, p. ex.) como se as componentes e os doentes fossem semelhantes, o que não é verdade (2 ex.s):
 Maior % de doentes de obstetrícia leva a custos e demora média menores. De modo idêntico com doentes “indevidos” no internamento – ex., admissões inapropriadas, verdadeiras cirurgias de ambulatória (CA). HFF tem o maior nº de partos dos «congéneres», a menor % de CA (estarão no internamento?) e mais de 10% de admissões inapropriadas. Maior % de doentes idosos, graves (severidade) e de áreas complexas tem o efeito contrário (estes aspectos foram esquecidos no estudo).
 Ter uma das maiores urgências pode não merecer uma medalha. Tendo um baixo nº CE/urgência e com as consultas dos CSP a diminuir havia que aumentar as CE e articular com CSP e com ARS (nada se diz sobre articulação com CSP e sobre ARSLVT foge-se como do diabo da cruz). Se a % de casos verdadeiramente urgentes for baixa há inapropriação e baixa diferenciação, o que talvez explique a baixa do seu custo unitário.

Apresentam-se muitas “fotografias” de 2007, nenhuma análise comparativa com os hospitais ao longo de todo o período (diversas variáveis) e pouca (e genérica) sobre produção e eficiência.

Quanto à alínea «b» são visíveis as limitações da análise sobre a qualidade técnica e a satisfação dos clientes - médicos referentes e doentes. Comparação com os valores de hospitais também não há. Mostra-se “fotografia” de 2007 sobre satisfação de colaboradores (pág. 101), que nada diz sobre aspectos que os profissionais valorizam, nem sobre a dimensão da amostra, actividades e grupos profissionais envolvidos. O turnover era muito elevado e só baixou após 2005. A satisfação de doentes aparece apenas para 2005-07, com pouco detalhe e sem comparação com hospitais – evidencia problemas em 2005 (segundo o texto também em 2004).

Seria importante saber como evoluiu a % de doentes dos 2 concelhos (AS) que foram tratados no HFF – urgência, CE, internamento, CA – face aos restantes hospitais de Lisboa. De modo semelhante quantos estavam em espera no HFF face ao total. Nada foi dito.
Sobre qualidade não basta referir a acreditação pelo KF, que é um requisito necessário mas não é suficiente. A % de cesarianas era 23,3% em 2000 e tem aumentado, até 34% em 2007. Não vimos analisada a % de reinternamentos. A única informação comparativa de qualidade (quadro 16) é desfavorável ao HFF, porque em vários indicadores tem limites inferiores e superiores piores: infecções na UCIC e UCICRE, mortalidade neonatal, prevalência de úlceras, regressos não programados a SU. A % de 1ªs CE tem vindo a diminuir (32,7% em 2000 e 24,2% em 2007) reflectindo problemas de acesso já que o nº «doentes à espera de CE duplicou» (dizem os autores sem explicar porquê).
A CA não foi tratada e merecia-o. O HFF tem uma % baixíssima de CA, em 2006 segundo a Comissão, a taxa de ambulatorização era apenas 4,5%, LVT tinha 26,3% e Portugal 28,9% (HGSA 46,8%). A % de CA no HFF vem caindo desde 2004, mas tem 4 salas com 996 operações/ sala (as do internamento têm 1271/sala ). Se HFF tivesse a % média de LVT teria tratado mais 2900 doentes/ano em CA.

Os autores tiveram o cuidado de apresentar a figura 16 onde, para 2007, apresentam o HFF como maior nº de partos entre os «congéneres». Nada disseram sobre a enorme quebra ocorrida desde 2000 (menos 1900, seja 32%) e desde 2002 (-23%). Acresce que a % de recém-nascidos de AS que nasceram no HFF no total dos nascidos em Lisboa passou de 16,2% em 2002 para 12,7% em 2007 (INE). Também ao contrário do que se diz (pág. 34: «taxa de natalidade … superior em 2000 e 2007 à média nacional acentua a pressão da procura») no HFF em 2000 nasceram 37,78% dos bebés de AS e em 2007 apenas 30,96%. Parece ser uma votação com os pés, que devia ser analisada no estudo porque pode indiciar problemas no HFF.

Espera: apresenta-se como um feito a redução do tempo de espera para cirurgia (menos 848 doentes) mas não se evidencia que aumentam muito na CE (mais 8644 e o nº doentes à espera/1000 hab mais que duplicou) onde pode ser mais perigoso, porque se desconhece a gravidade e sua evolução.

Quanto aos estudos comparativos temos que ser precisos quanto ás conclusões:
1º Estudo (1999): «… em termos globais a apreciação foi mais favorável ao HGO» (cf autores deste estudo).
2º Estudo (2003): «um dos modelos inovadores (HSS) apresenta globalmente melhores resultados que o outro (HFF)».

Este estudo esqueceu tantos aspectos de qualidade e se os mediu e comparou não os apresentou para podermos concluir sobre este aspecto tão importante. Ora aparentemente o HFF tem muita informação sobre qualidade e detalhada - já que a avaliação individual dos médicos a considera -, então porquê a ausência? Veja-se então:
Depois de afirmar que o acompanhamento e controlo pela ARS foi o problema …
Não tendo apresentado provas de que estava a falar dos mesmos produtos e da mesma qualidade …
Que faz o estudo? «Somos obrigados a presumir que o HFF cumpriu , ao longo destes anos, as exigências de qualidade impostas contratualmente». Ou a ARS não mediu? Ou não controlou porque (como se queixa) o sistema de informação do HFF não era falível? Ou porque esta conclusão era a que dava jeito?

Outras 2 afirmações merecem destaque:
– O Estado poderia ter beneficiado muito com as inovações e as experiências do HFF. Se estavam mesmo convencidos disso porque não puseram essa informação «preciosa» no site, ou publicaram a contabilidade analítica, ou promoveram seminários com os restantes hospitais, ou…
– Entre as manifestações de capacidade da gestão privada está o sistema de incentivos aos profissionais. Os autores do estudo reconhecem que o HFF demorou de 1995 a 2005 para o formular (grande sistema!).

(amanhã falaremos das verbas e da política)

Orapronobis