Qualidade em Saúde

Excelente post do Brites. link
Concordo com as apreciações muito positivas ao óptimo gestor que é ACF.

A tese que vou defender é que este caso deve ser um poderoso alerta para tratarmos adequadamente a área da qualidade em saúde.

Longe vai o tempo em que bastava ao doente confiar na qualificação e actualização do profissional, suportado pela vigilância que era exercida pelas ordens respectivas. Continua a ser importante e necessário mas já não é suficiente, devido à cada vez maior complexidade dos processos de cuidados, cada vez mais dependentes do trabalho de equipas pluridisciplinares e de tecnologias em constante inovação.

Sobre essa camada de garantia de qualidade haverá então que assentar outras, no sistema de saúde, no SNS e na unidade onde o serviço é prestado.

Uma eficaz regulação de qualidade deve garantir o mínimo de condições para todos os serviços (públicos, privados, sociais), nos recursos, processos e resultados.

Uma agência deve avaliar as tecnologias/inovações clínicas - incluindo o uso de medicamentos para fim diferente do inicialmente previsto - e gerar e difundir protocolos clínicos. Um Instituto de qualidade independente deve apoiar esforços de qualidade e avaliar os resultados obtidos.

Um Departamento de qualidade deve, no SNS, facilitar e apoiar o desenvolvimento de melhorias em todos os actos e serviços. A gestão do SNS terá que incluir objectivos de qualidade nos seus contratos com gestores, avaliando depois os resultados, e os compradores deverão requerer o cumprimento de requisitos e padrões de qualidade, eventualmente acima dos definidos pela regulação.

Nos hospitais a governação clínica deve ser definitivamente instituída, garantindo aos doentes e à população, que existe responsabilização pela qualidade em cada acto, processo e serviço. Essa responsabilidade é partilhada pelo órgão máximo (CA), pela direcção técnica, pelos responsáveis dos serviços e pelos profissionais envolvidos. Mecanismos de auditoria clínica e revisão de utilização, definição e utilização de indicadores de alerta são alguns dos mecanismos a instituir e conjugar com a acreditação e com programas de melhoria contínua.

Concluo.
Se é certo que casos como este fazem essencialmente apelo à responsabilidade profissional e técnica (direcção clínica) também é verdade que a qualidade deve ser organizada e gerida, sendo papel da gestão, nos vários níveis, assegurar que bons cuidados existem e são continuamente melhorados em todo o hospital.

Orapronobis

Verbo, verbas, política (2)

Vimos como o estudo não analisou a qualidade, não fez adequada comparação com os hospitais e não explicou porque “presumiu que o HFF cumpriu, ao longo destes anos, as exigências de qualidade…». Neste ponto a surpresa aumenta sabendo nós que eles sabiam que a ARS não sabia qual era a qualidade – pág. 12: «o acompanhamento e a fiscalização da ARSLVT foram limitados, ao longo dos contratos, excepto em matéria de prestação de contas». Nos restantes pontos a surpresa não é menor porque os autores sabiam que houve problemas de qualidade – pág. 61: «(2004)… foi feito diagnóstico que reconheceu a deterioração dos padrões históricos de qualidade e de nível de serviço, para além da degradação reconhecida na motivação dos profissionais».

Verbas: uso da informação
Abundam exemplos de práticas e análises dispensáveis. Referir-me-ei apenas a 3.

1. Não fizeram o trabalho sobre os aspectos essenciais num hospital, sobre a comparabilidade da informação e menos o fizeram no que concerne ao carácter público – articulação e cooperação, garantia de equidade e não discriminação, etc. Então que atenção nos pode merecer a análise financeira feita para justificar os benefícios do modelo? Como aqui mostrou o Saudepe, nenhuma, tanto mais que o valor pago (encargo da comunidade) será semelhante ao do HSMaria, que deveria ser muito mais caro, porque mais complexo, diferenciado, com maior sofisticação e disponibilidade de serviços, com maiores problemas de gestão – até há pouco SPA, com graves problemas de excesso pessoal e rigidez de recursos.
O resultado financeiro é importante mas o objectivo principal de um hospital público não é o lucro e portanto mesmo que o lucro fosse maior (para a sociedade) sempre se perguntaria:
 Quanto se poderia «lucrar» adicionalmente se tivesse havido muito mais 1ªs CE, CA e partos no HFF?
 Quanto se lucraria em produção e qualidade se houvesse menos precariedade e rotação do pessoal?
 Quanto se lucraria se a qualidade fosse maior (menos infecções, quedas, úlceras de pressão, etc.)?

2. Os autores terão consumido muita energia em:
 Apresentar as linhas estratégicas 2005-2008, não o tendo feito para períodos anteriores, e não provando que são mais que intenções. Ex.: «Máxima qualidade; Máxima satisfação de utilizadores; Máxima satisfação de profissionais; Máxima eficiência; ...» etc. (a realidade não acompanha as intenções).
 Trabalho longo e pormenorizado sobre o acompanhamento pela ARSLVT que lhes permitiu concluir (pág. 16): «custo global do contrato do HFF … terá sido certamente agravado se tiverem sido consumido custos desproporcionados (quanto?), em medidas de acompanhamento excessivas (quais?) (por multiplicação ou sobreposição) (onde?), em litigância (processo não justificados) (quais?) e em consultadoria ineficaz (outputs errados e/ou enviesados)». (quais?) (pergunto: os autores concluíram isto tudo? Após ler todos os relatórios, estudos e processos do período? Depois de terem entrevistado os principais autores?)

3. A apresentação de informação não é completamente escorreita.
Volume de produção não é eficiência, ainda que tomado por período inferior ao ano (ex. doentes por dia) – sê-lo-á se a produção for relacionada com um recurso usado (ex. consultas/ hora médico). Na fig. 10, dos 5 indicadores 3 não são eficiência. (já agora: «produtividade aumenta em todas as especialidades»; são actividades, conjuntos de produtos finais idênticos produzidos por Serviços (frequentemente) com várias especialidades.
É essencial usar os conceitos normalizados no País e na Saúde, operações (= doentes operados) o HFF apresenta intervenções e doentes daí não ser possível calcular a % doentes CA. Outros ex.s: a) Figuras 15 a 20: não se indica o ano; b) Quadro 12 nada diz sobre a unidade e sobre os valores (constantes, nominais).
Na pág. 53 era forçoso reconhecer que a margem é boa: 1º Por comparação com a dos EUA (e HFF foi entregue sem investimento); 2º Só num ano foi negativa e o sistema de pagamentos propiciou um fundo de maneio negativo de 1995 a 2005 (tal como os hipermercados da Sonae); 3º Só «… numa 2ª fase de 2005 recorreu a melhoria contínua …para reduzir custos…», pág. 27, se o tivessem feito antes a margem seria maior). (Alternativa: comparar o financiamento do HFF com os preços propostos pelo Mello para o H Braga).
«(2004)… diagnóstico que reconheceu a deterioração … » (pág. 61). Porque não se publicou a evolução dos diversos indicadores de qualidade e da área operacional antes e depois?

4. Fiabilidade da informação
Há dois valores diferentes da % 1ªs CE para 2007 (quadro 8, fig. 18). O próprio relatório aponta problemas (ex. ETC, quadro 6).
O quadro 12 coloca em causa o sistema de informação do HFF. Os custos, mesmo para 2003, são «estimados»? Quererá isso dizer que os custos não estão conferidos e adequadamente compatibilizados com a CG?
A fig. 13 diz-nos, aparentemente, que até 2003 não houve doentes de Subsistemas (salvo CE). Sendo verdade será mau: se foram tratados “como SNS”, os contribuintes pagaram e não deviam; se o não foram como pode um hospital público do SNS (HFF) discriminar esses doentes no acesso?
O quadro 12 mostra, de 2003 a 2007, redução continuada dos custos unitários na urgência e no internamento médico em valores nominais (depreendemos) que atingem 19,8% (SU pediátrico). Estará a informação correcta e, no caso afirmativo, a que se deve tal diminuição? Maior eficiência, menor qualidade e/ou diferenciação?
A composição do doente padrão do HFF é influenciada por menor % CA (estarão no internamento?) e maior % de SU. Como o custo do SU vem a cair é de supor que a diferenciação será menor que a média, daí ganhar na conversão pelos custos médios dos hospitais.

Política
Fazem-se acusações (name, blame, shame) pouco fundadas, “não havia necessidade”. Perpassa no texto a noção de que o modelo não correu melhor apenas devido à ARS. Tal singularidade (na culpa) e linearidade (da conclusão) parecem-nos estranhas, porque:
a) Todos sabemos que o contrato inicial era demasiado vago e incompleto, prestando-se a diversas interpretações e dando expectativas e direitos às partes (recusar alterações?). Segundo o estudo as alterações ao contrato foram positivas (pág. 11) mas insuficientes para evitar vários conflitos abertos (posteriormente).
b) Os problemas reportados pela ARS mereciam a cooperação da MS e eram importantes (pág. 14):
 «Insuficiente identificação de doentes; divergências na classificação de episódios clínicos;
 Dificuldades de apuramento e reembolso das parcelas variáveis da remuneração; pedidos de reposição do equilíbrio financeiro; Outras: contabilização indevida de actos médicos, ausência de registos clínicos, ….»
c) O estudo reconhece que o HFF “não estava bem” (pág. 61, 60, 59, 58): «(2000 a 2004) deterioração dos padrões históricos de qualidade e de nível de serviço, para além da degradação reconhecida na motivação dos profissionais e na situação financeira»; «em 3 anos (2000 a 2005) a SG conheceu 3 CE»; «sequência de greves em 2004…»; «mal-estar generalizado…»; HFF não assegurou SU Obstétrico mais que uma vez.
d) O estudo reconhece que várias entidades confirmaram a justeza da posição da ARS (pág.13, 15, 59): TC em 2 auditorias (2005; 2006) «dados financeiros da empresa não são fiáveis nem definitivos por não ter havido acerto de contas desde 2002 …»; Inspecção conjunta da IGF e IGS «implicou a suspensão das actualizações… veio confirmar as dúvidas da ARS». Finalmente o estudo parece reconhecer, pág. 76, a “culpa” da Mello Saúde: «o que falhou, claramente, no projecto do HFF foi a reconhecida incapacidade de criar uma relação construtiva com o Estado …».

Várias afirmações, incluindo a da página 16 já citada, não terão sustentação bastante. Dever-se-ia antes atentar na dificuldade de controlar uma empresa tão complexa como é um hospital, sobretudo com contrato inadequado.
Estranha é também a ligação que o estudo faz (pág. 79), depois de reconhecer que o acompanhamento foi apenas de «prestação de contas»: «desconfiança na capacidade de monitorização dos contratos pelo Estado significa que, nas PPP em saúde, só os riscos estritamente financeiros ficarão salvaguardados…». Esta afirmação (e ligação) leva à questão: porque não concluíram então que nestas condições não se deveria avançar para PPPs?

A politização das apreciações continua (pág.s 75, 58): «… hostilidade política latente à gestão de um hospital público por uma entidade privada»; «…agravado pelo ambiente político dominante da área geográfica em que o HFF se encontra implantado.». As Câmaras são rosa e laranja, como as da esmagadora maioria dos concelhos (?!).

Orapronobis

Verbo, verbas, política

Interesses: Li o estudo de três investigadores da U. Nova (Avaliação da experiência…HFF 1996-2008) e quero afirmar que nada tenho contra esta ou aqueles. Também nada me leva a favorecê-los, excepto o respeito e admiração que sinto pela Instituição e pelos seus excelentes professores, a começar pelos que integram a ENSP.

Verbo: anúncio
Os autores prometem suprir a ausência de «… avaliação criteriosa que identificasse as vantagens e inconvenientes do modelo, o seu impacto no sistema de saúde e os resultados …» indicando 2 objectivos «fundamentais»: «Apresentar visão global da experiência de gestão privada do HFF pela Mello Saúde no período 1996-1008»; «Avaliar a execução do contrato, os resultados obtidos e o impacto da sua actuação na qualidade do serviço prestado e no sistema de saúde». (os «inconvenientes» caíram na passagem para os objectivos, e não mais foram preocupação).

Verbo: produto entregue
Antevia-se um trabalho de medição e avaliação que teria de ser:
a. Vasto, com muitos indicadores abrangendo diversas áreas e variáveis do HFF e de hospitais idênticos, e abrangente, para todo o período e que nos desse a tal «visão global» (filme e não fotografia) da performance do hospital e da relação com o Estado.
b. Variado, com informação quantitativa e qualitativa, p. ex., dimensões da qualidade e satisfação (ões).
c. Largo, para abranger inúmeros interessados na prestação do HFF (população e CSP, p. ex.), mas fino, para destrinçar (entre as múltiplas variáveis que intervêm) os efeitos que o HFF provocou no «sistema de saúde», seja no SNS – hospitais, CSP, CCI e outros serviços – e restantes serviços de saúde públicos e privados.
Parece óbvio que a perspectiva representada por «c» não está presente, a da alínea «b» foi apenas aflorada e a «a» foi tratada parcialmente (sem parcialidade).
Escolheram-se hospitais «congéneres» (mesma espécie) quando o que se impunha era seleccioná-los dentro da mesma gama, complexidade e diferenciação. Hospitais para onde o HFF refere, porque não consegue tratar ou são casos de maior gravidade, são tratados em pé de igualdade (HS Maria?). Basta atentar no quadro 17 (pág. 109) para concluir que o HFF tem: menor ICM que a média nacional; ICMs médico e cirúrgico muito longe do HSM e HGSA.
Comparam-se valores globais (D. Saídos e demora média, p. ex.) como se as componentes e os doentes fossem semelhantes, o que não é verdade (2 ex.s):
 Maior % de doentes de obstetrícia leva a custos e demora média menores. De modo idêntico com doentes “indevidos” no internamento – ex., admissões inapropriadas, verdadeiras cirurgias de ambulatória (CA). HFF tem o maior nº de partos dos «congéneres», a menor % de CA (estarão no internamento?) e mais de 10% de admissões inapropriadas. Maior % de doentes idosos, graves (severidade) e de áreas complexas tem o efeito contrário (estes aspectos foram esquecidos no estudo).
 Ter uma das maiores urgências pode não merecer uma medalha. Tendo um baixo nº CE/urgência e com as consultas dos CSP a diminuir havia que aumentar as CE e articular com CSP e com ARS (nada se diz sobre articulação com CSP e sobre ARSLVT foge-se como do diabo da cruz). Se a % de casos verdadeiramente urgentes for baixa há inapropriação e baixa diferenciação, o que talvez explique a baixa do seu custo unitário.

Apresentam-se muitas “fotografias” de 2007, nenhuma análise comparativa com os hospitais ao longo de todo o período (diversas variáveis) e pouca (e genérica) sobre produção e eficiência.

Quanto à alínea «b» são visíveis as limitações da análise sobre a qualidade técnica e a satisfação dos clientes - médicos referentes e doentes. Comparação com os valores de hospitais também não há. Mostra-se “fotografia” de 2007 sobre satisfação de colaboradores (pág. 101), que nada diz sobre aspectos que os profissionais valorizam, nem sobre a dimensão da amostra, actividades e grupos profissionais envolvidos. O turnover era muito elevado e só baixou após 2005. A satisfação de doentes aparece apenas para 2005-07, com pouco detalhe e sem comparação com hospitais – evidencia problemas em 2005 (segundo o texto também em 2004).

Seria importante saber como evoluiu a % de doentes dos 2 concelhos (AS) que foram tratados no HFF – urgência, CE, internamento, CA – face aos restantes hospitais de Lisboa. De modo semelhante quantos estavam em espera no HFF face ao total. Nada foi dito.
Sobre qualidade não basta referir a acreditação pelo KF, que é um requisito necessário mas não é suficiente. A % de cesarianas era 23,3% em 2000 e tem aumentado, até 34% em 2007. Não vimos analisada a % de reinternamentos. A única informação comparativa de qualidade (quadro 16) é desfavorável ao HFF, porque em vários indicadores tem limites inferiores e superiores piores: infecções na UCIC e UCICRE, mortalidade neonatal, prevalência de úlceras, regressos não programados a SU. A % de 1ªs CE tem vindo a diminuir (32,7% em 2000 e 24,2% em 2007) reflectindo problemas de acesso já que o nº «doentes à espera de CE duplicou» (dizem os autores sem explicar porquê).
A CA não foi tratada e merecia-o. O HFF tem uma % baixíssima de CA, em 2006 segundo a Comissão, a taxa de ambulatorização era apenas 4,5%, LVT tinha 26,3% e Portugal 28,9% (HGSA 46,8%). A % de CA no HFF vem caindo desde 2004, mas tem 4 salas com 996 operações/ sala (as do internamento têm 1271/sala ). Se HFF tivesse a % média de LVT teria tratado mais 2900 doentes/ano em CA.

Os autores tiveram o cuidado de apresentar a figura 16 onde, para 2007, apresentam o HFF como maior nº de partos entre os «congéneres». Nada disseram sobre a enorme quebra ocorrida desde 2000 (menos 1900, seja 32%) e desde 2002 (-23%). Acresce que a % de recém-nascidos de AS que nasceram no HFF no total dos nascidos em Lisboa passou de 16,2% em 2002 para 12,7% em 2007 (INE). Também ao contrário do que se diz (pág. 34: «taxa de natalidade … superior em 2000 e 2007 à média nacional acentua a pressão da procura») no HFF em 2000 nasceram 37,78% dos bebés de AS e em 2007 apenas 30,96%. Parece ser uma votação com os pés, que devia ser analisada no estudo porque pode indiciar problemas no HFF.

Espera: apresenta-se como um feito a redução do tempo de espera para cirurgia (menos 848 doentes) mas não se evidencia que aumentam muito na CE (mais 8644 e o nº doentes à espera/1000 hab mais que duplicou) onde pode ser mais perigoso, porque se desconhece a gravidade e sua evolução.

Quanto aos estudos comparativos temos que ser precisos quanto ás conclusões:
1º Estudo (1999): «… em termos globais a apreciação foi mais favorável ao HGO» (cf autores deste estudo).
2º Estudo (2003): «um dos modelos inovadores (HSS) apresenta globalmente melhores resultados que o outro (HFF)».

Este estudo esqueceu tantos aspectos de qualidade e se os mediu e comparou não os apresentou para podermos concluir sobre este aspecto tão importante. Ora aparentemente o HFF tem muita informação sobre qualidade e detalhada - já que a avaliação individual dos médicos a considera -, então porquê a ausência? Veja-se então:
Depois de afirmar que o acompanhamento e controlo pela ARS foi o problema …
Não tendo apresentado provas de que estava a falar dos mesmos produtos e da mesma qualidade …
Que faz o estudo? «Somos obrigados a presumir que o HFF cumpriu , ao longo destes anos, as exigências de qualidade impostas contratualmente». Ou a ARS não mediu? Ou não controlou porque (como se queixa) o sistema de informação do HFF não era falível? Ou porque esta conclusão era a que dava jeito?

Outras 2 afirmações merecem destaque:
– O Estado poderia ter beneficiado muito com as inovações e as experiências do HFF. Se estavam mesmo convencidos disso porque não puseram essa informação «preciosa» no site, ou publicaram a contabilidade analítica, ou promoveram seminários com os restantes hospitais, ou…
– Entre as manifestações de capacidade da gestão privada está o sistema de incentivos aos profissionais. Os autores do estudo reconhecem que o HFF demorou de 1995 a 2005 para o formular (grande sistema!).

(amanhã falaremos das verbas e da política)

Orapronobis