Integrar hospitais, Melhorar os resultados (fim)
hospital santa cruz
Concluído o planeamento será necessário organizar a integração e controlar a sua execução. Para a organização consideraria 5 aspectos-chave:
1º. Resultado pretendido – especificação prévia de: como estamos, quais são os problemas/questões a ultrapassar; que resultados se pretendem e como será a situação de chegada;
2º. Equipa de gestão – escolher gestores experientes formando uma equipa coesa e determinada a atingir a “situação de chegada”; identificar quem fará a ponte por parte da tutela (acompanhamento/ligação);
3º. Estratégia – apresentação pela equipa de gestão de projecto a 3 anos para o hospital contendo as linhas de orientação para aspectos essenciais (estrutura/organização, qualidade, investimentos, actividade, recursos humanos, informação) e de um projecto clínico (organização clínica, instrumentos/mecanismos de qualidade, coordenação e continuidade de cuidados, ...);
4º. Processo de mudança – exige-se à equipa de gestão (e também de acompanhamento/ligação): boas capacidades de comunicação e actuação consistente/equilibrada; capacidade de mudar comportamentos, liderar pelo exemplo e progressivamente criar nova cultura (orientada para resultados, para clientes e qualidade); grande disponibilidade e espírito de missão;
5º. Monitorização e controlo – em conjunto com a tutela desenhar: roteiro da mudança (fases do processo e datas, como criar contexto favorável, como organizar o processo e conseguir adesão, etc.); indicadores e objectivos a monitorizar (também do contrato, do orçamento e dos projectos aprovados); consequências previstas.
Para além de controlar os objectivos e os projectos aprovados com vista á mudança será necessário monitorizar “proximamente” o que está a acontecer aos “5 benefícios esperados” (cf. descrição seguinte).
Cinco principais benefícios esperados da integração
1º Economias de escala e dimensão por:
– Consolidação de serviços clínicos (ex. 1 só Serviço Medicina com 30 camas ao invés de 2 de 18; 1 só LAC adequado e apetrechado);
– Poder negocial e preços de aquisição (materiais, equipamentos, serviços).
1º. Resultado pretendido – especificação prévia de: como estamos, quais são os problemas/questões a ultrapassar; que resultados se pretendem e como será a situação de chegada;
2º. Equipa de gestão – escolher gestores experientes formando uma equipa coesa e determinada a atingir a “situação de chegada”; identificar quem fará a ponte por parte da tutela (acompanhamento/ligação);
3º. Estratégia – apresentação pela equipa de gestão de projecto a 3 anos para o hospital contendo as linhas de orientação para aspectos essenciais (estrutura/organização, qualidade, investimentos, actividade, recursos humanos, informação) e de um projecto clínico (organização clínica, instrumentos/mecanismos de qualidade, coordenação e continuidade de cuidados, ...);
4º. Processo de mudança – exige-se à equipa de gestão (e também de acompanhamento/ligação): boas capacidades de comunicação e actuação consistente/equilibrada; capacidade de mudar comportamentos, liderar pelo exemplo e progressivamente criar nova cultura (orientada para resultados, para clientes e qualidade); grande disponibilidade e espírito de missão;
5º. Monitorização e controlo – em conjunto com a tutela desenhar: roteiro da mudança (fases do processo e datas, como criar contexto favorável, como organizar o processo e conseguir adesão, etc.); indicadores e objectivos a monitorizar (também do contrato, do orçamento e dos projectos aprovados); consequências previstas.
Para além de controlar os objectivos e os projectos aprovados com vista á mudança será necessário monitorizar “proximamente” o que está a acontecer aos “5 benefícios esperados” (cf. descrição seguinte).
Cinco principais benefícios esperados da integração
1º Economias de escala e dimensão por:
– Consolidação de serviços clínicos (ex. 1 só Serviço Medicina com 30 camas ao invés de 2 de 18; 1 só LAC adequado e apetrechado);
– Poder negocial e preços de aquisição (materiais, equipamentos, serviços).
Riscos :
– Possibilidade de absorção imediata novidades e investimento c/ manutenção dos Serviços e/ou recursos anteriores;
– Possibilidade de conflitos (choque culturas/ práticas/ comportamentos) que inviabilizem os ganhos esperados;
– Se a dimensão e complexidade são muito díspares: reacção do pequeno hospital á “absorção/colonização”;
– Com central de negociação pode haver pouco a ganhar.
2º Redução de gastos por:
– Não duplicar investimentos e manutenção;
– Eliminar duplicação Serviços de apoio e estruturas comuns (ex.1: serv. pessoal, financeiros, formação; ex.2.: CA, grupo de acreditação, comissões técnicas).
– Possibilidade de absorção imediata novidades e investimento c/ manutenção dos Serviços e/ou recursos anteriores;
– Possibilidade de conflitos (choque culturas/ práticas/ comportamentos) que inviabilizem os ganhos esperados;
– Se a dimensão e complexidade são muito díspares: reacção do pequeno hospital á “absorção/colonização”;
– Com central de negociação pode haver pouco a ganhar.
2º Redução de gastos por:
– Não duplicar investimentos e manutenção;
– Eliminar duplicação Serviços de apoio e estruturas comuns (ex.1: serv. pessoal, financeiros, formação; ex.2.: CA, grupo de acreditação, comissões técnicas).
Riscos:
– Reduções invest/manutenção podem ser compensadas p/ gastos acrescidos em obras, equipamentos e sistemas (agora nenhuma falha ou insuficiência é admitida);
– Pode ser difícil reduzir gasto quando Unidade é de reduzida dimensão;
– Pode resultar pior serviço e menor responsividade dos serviços admin/apoio (leva a maiores gastos futuros);
– Pode instituir-se prática burocrática de ter “subcomissões” e representantes em cada Unidade e de discutir longamente as questões (decisão cara, tardia, “pobre”).
3º Melhor gestão de RH por:
– Maior flexibilidade e menor gasto HE e regimes especiais (bolsa de part-timers e de profissionais de utilização comum);
– Capacidade de fixar profissionais (maior dimensão e sustentabilidade da solução integrada).
– Reduções invest/manutenção podem ser compensadas p/ gastos acrescidos em obras, equipamentos e sistemas (agora nenhuma falha ou insuficiência é admitida);
– Pode ser difícil reduzir gasto quando Unidade é de reduzida dimensão;
– Pode resultar pior serviço e menor responsividade dos serviços admin/apoio (leva a maiores gastos futuros);
– Pode instituir-se prática burocrática de ter “subcomissões” e representantes em cada Unidade e de discutir longamente as questões (decisão cara, tardia, “pobre”).
3º Melhor gestão de RH por:
– Maior flexibilidade e menor gasto HE e regimes especiais (bolsa de part-timers e de profissionais de utilização comum);
– Capacidade de fixar profissionais (maior dimensão e sustentabilidade da solução integrada).
Riscos:
– Execução de medidas de flexibilidade é difícil, salvo em serviços de apoio;
– Por vezes entidades agrupadas concedem menos “facilidades” e oferecem menor retribuição;
– Maior burocracia e tempo decisão (admissão, promoção) fazem perder atractibilidade.
4º Por melhor gestão e maior poder influência:
– Melhor organização e gestão em geral;
– Ganhos de aprovação projectos investimento e produção acrescida (p/ além contrato).
– Execução de medidas de flexibilidade é difícil, salvo em serviços de apoio;
– Por vezes entidades agrupadas concedem menos “facilidades” e oferecem menor retribuição;
– Maior burocracia e tempo decisão (admissão, promoção) fazem perder atractibilidade.
4º Por melhor gestão e maior poder influência:
– Melhor organização e gestão em geral;
– Ganhos de aprovação projectos investimento e produção acrescida (p/ além contrato).
Riscos:
– Pode redundar apenas em “mais” (gestores, remunerações, custos estrutura);
– Pode perder-se agilidade (flexibilidade, velocidade resposta) e “ganhar”: mais tempo até decisão, burocracia, distância da realidade, insensibilidade a problemas dos Serviços e profissionais,...;
– Ganhos reais de produção podem ser pequenos.
5º Maior qualidade por melhor coordenação e normalização clínica
– melhorias em políticas, procedimentos, protocolos e outros instrumentos (ex. formulários de medicamentos).
– Pode redundar apenas em “mais” (gestores, remunerações, custos estrutura);
– Pode perder-se agilidade (flexibilidade, velocidade resposta) e “ganhar”: mais tempo até decisão, burocracia, distância da realidade, insensibilidade a problemas dos Serviços e profissionais,...;
– Ganhos reais de produção podem ser pequenos.
5º Maior qualidade por melhor coordenação e normalização clínica
– melhorias em políticas, procedimentos, protocolos e outros instrumentos (ex. formulários de medicamentos).
Riscos:
– Se não houver liderança forte pode resultar: perda dos instrumentos e boas práticas existentes; aumento de conflitos entre serviços e Unidades.
Nota final: Tão ou mais importante que o método, o aqui alinhavado ou outro, será aprender com as coisas bem feitas. Seria excelente vermos aqui relatada uma experiência concreta de integração, com o(s) gestor(es) a quantificar os benefícios e a referir as surpresas agradáveis e desagradáveis verificadas.
Semmisericórdia
– Se não houver liderança forte pode resultar: perda dos instrumentos e boas práticas existentes; aumento de conflitos entre serviços e Unidades.
Nota final: Tão ou mais importante que o método, o aqui alinhavado ou outro, será aprender com as coisas bem feitas. Seria excelente vermos aqui relatada uma experiência concreta de integração, com o(s) gestor(es) a quantificar os benefícios e a referir as surpresas agradáveis e desagradáveis verificadas.
Semmisericórdia
6 Comments:
Mais um excelente estudo do Semmisericórdia.
Muito tenho aprendido neste Blog.
Depois do que tenho escrito neste espaço, arrogo-me o "direito" (e tenho o dever) de dar destaque ao texto seguinte, relativo ao relatório do OPSS:
"Na apreciação geral que faz à actuação da equipa liderada por Correia de Campos, o Relatório critica a dificuldade em «descortinar» um «claro enfoque estratégico», dando como exemplo a criação das Unidades Locais de Saúde, «sem que se perceba qual o desempenho e papel» dos hospitais e centros de saúde que as compõem.
Sob a crítica do documento está também a «tomada de decisões que alteram substancialmente a estrutura do sistema de saúde, sem que se tenha tornado clara a existência de um planeamento para as transformações anunciadas ou em curso», como o encerramento dos blocos de partos de 11 maternidades e fim do atendimento de urgência dos centros de saúde.
O Relatório lamenta também que se continue a sentir «a falta de alguma transparência na informação» e «alguma dificuldade» em abandonar «más práticas de governos anteriores».
Neste caso o exemplo apontado pelo Relatório é o das listas de espera para cirurgia, que o OPSS estima englobarem já 257 mil pessoas, e em relação à qual lamenta que o ministro da Saúde «tenha ignorado o pedido de fornecimento de dados» apresentado a 31 de Março.
Por isto, o Observatório reitera as recomendações feitas no documento do ano passado, nomeadamente a divulgação dos tempos de espera por patologia e serviço de saúde.
A falta de informação clara é também apontada ao processo das parcerias entre os sectores público e privado para a construção de dez novos hospitais - «das quais não transparece para o grande publico a informação sobre o que acontece» -, e às contas dos hospitais Sociedade Anónima que o Governo transformou em Entidades Públicas Empresariais (EPE).
«A não publicação periódica de dados de desempenho e a quase ausência de publicação dos Relatórios de Gestão e Contas levam a afirmar que, se a anterior equipa ministerial foi várias vezes alvo de críticas relacionados com a veracidade dos dados publicados, neste caso, a ausência de dados oficiais relacionados com o desempenho hospitalar é uma realidade infelizmente verificada», sustenta o documento".
Diário Digital / Lusa
PS: talvez aqueles que acham que o Tonitosa apenas tem por objectivo criticar a actual equipa do MS, devam fazer (alguma) "mea culpa".
Afinal não estou só nas minhas críticas.
A boa governação de qualquer organização passa, necessariamente, pelas boas práticas do planeamento. Planeamento estratégico, de longo prazo por definição, e orientador do planeamento operacional, de curto prazo por definição. E como se retira da prosa do Sem Misericórdia o Planeamento só tem sentido quando se implementam as actividades de execução necessárias à prossecução dos objectivos estabelecidos; o controlo e avaliação das realizações; e, para fechar o ciclo, definição de medidas correctivas a implementar em novo ciclo.
E é, em resumo, a grande mensagem do Sem Misericórdia. Lamentavelmente não é a prática verificada nas experiências de integração de HH. E o resultado só pode ser o insucesso. Mas era expectável algo diferente?
Os HH e a sua gestão, de um modo geral, não são ilhas de excelência gestionária, no panorama da governação da coisa pública deste país. Diria que seguem muito de perto as más práticas dos responsáveis governamentais e, em particular, da equipa político governamental que tem nas mãos as rédeas do poder.
Quais são os objectivos estratégicos pretendidos com a integração de HH? Alguém conhece alguma análise SWOT, ou outra metodologia, para a definição de eventuais objectivos? Qual é a expressão do planeamento no MS? Quem são os técnicos? Já existe alguma estrutura ou serviço, de insourcing ou outsourcing, que tenha substituído o antigo DEPS (Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde) irresponsavelmente destruído num acto gratuito na década de 90?
Até o relatório da Primavera do OPSS é claro a denunciar a inexistência de Planeamento no MS e a má prática da gestão da coisa pública assente no improviso, na gincana política, na irresponsabilidade dos titulares políticos do MS de quem se esperava uma melhor prática pelo, seu passado académico. Não gosto da afirmação mas parece que estamos perante o princípio de que “quem sabe faz, quem não sabe ensina”.
Ilustre Colega SemMisericórdia,
Foi com o usual apreço (e admiração pessoal) que li os seus posts sobre a matéria.
Li-os ainda com a especial atenção devida a um assunto que me diz directamente respeito, dado que os Hospitais de Tondela, Viseu e Seia também estão em vésperas de ser integrados, tendo sido solicitado, segundo declarações do Prof. Fernando Regateiro, Presidente da ARS-Centro, um estudo externo a uma entidade independente, sobre as necessidades de saúde não satisfeitas na região de Entre Serras.
Trabalhando no Hospital de Viseu, fui incumbido de redigir um documento que possibilitasse a comunhão de pontos de vista entre os Conselhos de Administração dos hospitais envolvidos. Salvo erro o documento não chegou a ser abordado formalmente nas reuniões, mas de qualquer modo devo referir que o objectivo do consenso se frustrou, surgindo daí a necessidade de elaboração do estudo externo.
Fundamentalmente estou de acordo com o que afirma.
No entanto, gostaria de deixar algumas opiniões pessoais que não passam disso mesmo: opiniões (ou palpites):
1. O planeamento de um processo de integração não se pode resumir à averiguação das necessidades de saúde de uma população determinada (fixa ou sazonal) num momento actual e futuro. Para o seu sucesso concorre também, como factor crítico sob o ponto de vista das unidades “mais pequenas”, que se considerem também as expectativas dos clientes. E tais expectativas devem ser entendidas num sentido amplo. Não só as que se encontrem justificadas pelas necessidades mais ou menos futuras, mas sobretudo pelas injustificadas de acordo com o mesmo critério. Em minha opinião, quando se realiza um processo como este, a última coisa a fazer é cercear o capital de esperança das populações.
Caso contrário a mensagem que se iria (irá) transmitir é a da aniquilação de um serviço público de saúde.
2. Quando menciona a dimensão mínima das unidades a integrar (entre 120 e 150 camas), referindo-se a exemplos internacionais, eu optaria por me referir ao número de profissionais. E aí o número ideal (repare bem, ideal e não mínimo) será de 150/200 pessoas. Não possuo dados internacionais a que me possa reportar, mas posso citar o TOM PETERS quando referia que a unidade óptima de gestão deveria ter essa dimensão (além do mais, não se gerem camas, mas pessoas).
3. Quanto à questão do nível dos resultados, concordo com o que refere. Se eu trabalhasse num dos hospitais que, com o de Viseu, irão ser integrados, e olhando aos resultados de gestão aí obtidos, manifestaria grande relutância à eventual criação de um Centro Hospitalar. Não significa que os resultados deste hospital sejam maus. Apenas que os resultados (designadamente em eficiência produtiva) de Tondela e Seia serão melhores que os que nós vamos obtendo.
4. No que respeita à cultura e valores, salientando que a criação de uma cultura institucional, sendo fundamental, é tão mais fácil quanto menor (número de profissionais) for a organização, tenho para mim que ambos os hospitais a ser integrados com o de Viseu no Centro Hospitalar de Entre Serras estão fortemente marcados e caracterizados. Aqui a tarefa seria, em primeira linha, criar uma cultura para o hospital de Viseu que, não obstante um ou outro afloramento comum, me parece não existir. A criação do Centro Hospitalar virá facilitar tal tarefa, já que poderemos ponderar os valores de cada uma das unidades, as respectivas notas caracterizadoras e fundir (incentivar o surgimento de) uma nova cultura e valores. Claro que a ligação a uma realidade geográfica precisa, delimitada pelas Serras do Caramulo e da Estrela, irá fornecer o quadro de referência indispensável a este exercício fundador.
5. No tocante aos benefícios esperados, em concreto, para o Centro Hospitalar de Entre Serras, aponto aqueles que se me afiguram mais imediatos:
a. unificação centralizada dos serviços de suporte à produção não fisicamente essenciais (grande parte da Patologia Clínica, total da Anatomia Patológica, parte substancial da Imagiologia e parte acessória da Medicina Física e de Reabilitação);
b. disponibilização de recursos humanos (não apenas de funções de suporte) para circulação entre as unidades, oferecendo cuidados de saúde das respectivas especialidades, in loco (cuidados de proximidade);
c. centralização das funções de apoio e estruturas comuns, não sendo impossível que cada unidade centralize uma função independente pertencendo ao todo do Centro Hospitalar (Unidade de Tondela com o Património, Viseu com o Aprovisionamento e Seia com a Contabilidade, por exemplo). Tal dispersão centralizada iria, pelo menos na fase de lançamento da integração, abrandar os riscos de fricção entre as unidades, já que todas dependeriam de todas, não existindo qualquer relação de supra-infra ordenação “burocrática” de uma sobre as restantes;
d. criação de respostas assistenciais (através da adequação, consolidação, harmonização e normalização da carteira comum de serviços) a problemas de saúde concretos (idosos, crónicos, crianças, mulheres) que actualmente e num futuro próximo estão sem resposta (actualmente a carteira de serviços de cada unidade sobrepõe-se, atenta a específica diferenciação técnica, à das demais). Salvo erro nenhuma das unidades possui uma equipa de gestão de altas, o que é fundamental para efectuar o diagnóstico interno das necessidades assistenciais não satisfeitas.
e. redução de custos com aquisição de bens de consumo e de equipamentos, sendo que a fase da negociação poderá ser desenvolvida por elementos pertencentes às diversas unidades (Seia tem um Negociador de 5 estrelas) e pela gestão comum das existências dos diversos materiais;
f. reforço do poder negocial externo com fornecedores (desde que os prazos de pagamento se vissem ajustados às expectativas mundiais de recebimento) e com a tutela e os organismos de interlocução (por exemplo para efeitos de apresentação de candidaturas ao IV Quadro Comunitário de Apoio).
6. Naturalmente (e mais uma vez chovendo no molhado, o que é incontornável quando se comenta um texto seu), para tal é indispensável que ocorra um conjunto de pressupostos (ou circunstâncias adjuvantes, se preferir):
a. que a equipa de gestão, sendo coerente, unida e solidária, se identifique inequivocamente com o projecto de integração e que, gerindo pelo exemplo, adopte a velha máxima do “quem quer vai, quem não quer manda”. Por outras palavras, havendo a necessidade (mera conveniência ou puro capricho) de se deslocarem fisicamente às outras unidades, que o façam.
b. que a capacidade de comunicação se paute pela habilidade de conseguir “vender gelo a um esquimó no Pólo Norte”. Por outras palavras, que saibam ser categoricamente convincentes, o que pressupõe uma especial habilidade para escutar.
c. que o “midlle name” de cada um dos membros da equipa de gestão seja Negociador, Facilitador ou Adjuvante. Daí que o Sr. Engº Pedro Penedo da Rocha Calhau não seria talhado para tais funções.
d. que quem faça a ponte com a tutela não se imiscua na indispensável autonomia do Centro.
COMENTÁRIOS:
A. É indispensável efectuar o downsizing da actual rede hospitalar portuguesa, pelo que considero que a integração, não sendo a solução milagrosa, é uma solução e não deve ser olhada como excepção. Em segundas núpcias deverá ser encarada, seriamente, a hipótese de alienar a responsabilidade pela gestão (ou até mesmo propriedade) de alguns hospitais para o sector privado ou social (o que é aproximadamente igual em termos práticos). A responsabilidade financeira será sempre, em primeira linha, do SNS. Para a satisfação do que designei “expectativas injustificadas” deverá ser prevista a participação financeira das populações (individual, ou colectivamente através das autarquias).
B. A viabilidade da integração encontra-se dependente de um sistema multifacetado de informação que é também integrado. Já existem boas alternativas no mercado para a integração da rede informática de diversas instituições (dou como exemplo a Plataforma de Gestão Integrada da mal-amada CPC-IS). O software (procedimentos em sentido lato) também deverá ser comum (não se pode ter uma unidade com a Triagem de Manchester e as restantes não).
C. O prazo que propõe para o projecto de gestão deverá ser encarado como mínimo. Três anos parecem-me pouco para tamanho desafio, a não ser que se pretenda deixar as coisas a meio/ sem avaliação. Talvez o ideal seja um prazo de 4/ 5 anos.
D. Concordo em absoluto com a criação de uma “bolsa de part-timers” e de profissionais de utilização comum, o que facilita a gestão das necessidades de recursos humanos em determinadas especialidades/unidades/épocas. Relativamente à demora burocrática, esse será um risco que, cumprindo-se os pressupostos supra, terá uma baixa probabilidade de ocorrência.
E. Não tenho dúvidas de que o Ministério dispõe de um plano ou roteiro para a integração dos hospitais, pelo que tal não estará a ser feito, como receiam alguns e designadamente o Prof. Paulo Moreira, "a olhómetro".
Com os respeitosos cumprimentos,
Em Portugal não haverá muitos técnicos na área da Saúde com a categoria do semmisericórdia.
O Relatório Primavera 2006 veio também salientar a falha da equipa de CC ao nível do planeamento estratégico.
Sendo o semmisericórdia administrador hospitalar não se compreende como é que não integra a equipa de assessores de CC.
Pelos vistos compensa mais ter amigos do que ser bom técnico.
Não sei se o Semmisericórdia como assessor de CC não seria desperdício. Cada Ministro tem os assessores que merece...mas sobretudo os mesmos têm que ser "comissários políticos"!
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