The times they are a-changin
a) Desenvolvimento e melhoria das áreas de hospital de dia e cirurgia do ambulatório através da reconversão da missão dos pequenos hospitais, promoção das boas práticas, exercício de uma efectiva gestão de risco e implementação de normas de orientação e gestão clínicas
Como dizia Bob Dylan em 1964 "the times they are a-changin", e o tempo dos pequenos HHs já deveria ter terminado. A maioria destes pequenos hospitais não estão no interior estão no litoral e resistiram às mudanças operadas nos últimos trinta anos. A maioria deles pertencia às Misericórdias e antecedia a profissionalização dos médicos em Portugal e o desenvolvimento tardio da rede hospitalar resultante do desenvolvimento tardio do complexo hospitalar-industrial. Oficializados após a Revolução de Abril, subsistiram na ausência de planeamento estratégico da saúde, perante a "distracção" de sucessivos governos que preferiram não tocar nos interesses locais e alimentaram-se de jovens médicos saídos das faculdades em meados dos anos 70 e início dos anos 80.
As alterações demográficas verificadas nos últimos vinte anos fizeram o resto, o país urbanizou-se, a população saiu do interior e veio para o litoral, o "sistema" foi incapaz de se qualificar, ganhar massa crítica e modernizar-se. A maioria destes Hospitais, imitou os médios e os grandes hospitais, na permamente tentativa de se diferenciar, gerando ineficiências e desperdícios. Muitos deles sobretudo aqueles que situam no litoral entre o Médio Tejo e Braga, serviram para acomodar melhores salários, resultantes do trabalho extraordinário, quer de médicos seniores, quer de médicos internos, em particular nos serviços de urgência hospitalar, garantindo empregos ao pé de casa e evitando que muitos se deslocassem para longe das suas residências, vejam-se os quadros das zonas periféricas do país (e não é só o interior), os distritos de Bragança, Vila Real, Guarda, Castelo Branco, Portalegre, Beja e Faro, depois as acessibilidades rodoviárias fizeram o resto.
Nos dias de hoje importa perceber como se devem planear os cuidados hospitalares, no momento em que se deve privilegiar o ambulatório, os procedimentos de hospital de dia, a acessibilidade, a minimização do número de deslocações a realizar pelo paciente para o diagnóstico e tratamento dos seus problemas de saúde. A segurança, a excelência de cuidados, a certificação dos processos, a casuística são determinantes para cuidados de saúde qualidade.
A quem interessa manter Hospitais com 13 ou 50 médicos, 136 ou 57 enfermeiros e mais algumas dezenas de profissionais, com 55 ou 142 camas, taxas de ocupação na casa dos 50% nas especialidades cirúrgicas, a fazerem entre as 11.000 e as 28.000 consultas ano, a realizarem 1900 a 678 intervenções cirúrgicas ano, a realizarem menos de 1 cirurgia de urgência por dia, alguns até faziam partos menos de 2 por dia. Mas muitas e muitas "urgências", entre 66.000 e 39.000 por ano, para populações de 28.000 e 31.000 pessoas. Claro que para se ser bom no que se faz, tem que se ter prática, alguém duvida! Quanto à certificação da qualidade muito há para fazer, por parte de "quem manda" aos mais diversos níveis, gestão de topo, gestão intermédia. Tomáramos nós que a maioria dos médicos para aí estivesse virada e que o empenhamento das chefias dos serviços fossem maiores.
Só que existem outras soluções para os dias de hoje, que não passam apenas pela sua desactivação ou integração em Centro Hospitalar (a meu ver alguns poderiam ser mesmo encerrados), para os Hospitais pequenos, sejam do interior ou não, como as unidades que desenvolvem "a consulta única ou de alta resolução", definida como um processo assistencial ambulatório no qual se estabelece um diagnóstico em conjunto com o respectivo tratamento, para além de exames complementares de diagnóstico, sendo as actividades realizadas num único dia e em tempo aceitável pelo doente. Aqui ao lado em Espanha várias Comunidades Autónomas tem já unidades destas no terreno, exemplos da Rioja e Andaluzia. Integrados funcionalmente num Hospital de média dimensão, ou num Centro Hospitalar, dispõem normalmente de uma área forte de consultas de ambulatório, com um perfil assitencial organizado por processos, uma unidade de cirurgia de ambulatório, uma unidade de meios complementares de diagnóstico, às vezes camas para internamentos de curta duração (até 72 horas), os chamados CHARE, Centros Hospitalares de Alta Resolução, visitáveis na internet, link; link . Para isto há que planear em função dos interesses das populações, de uma forma supra-municipal e tendo em conta as "partes interessadas -stakeholders", mercado privado das consultas da especialidade (50 a 60% das consultas nesta área são privadas) e os convencionados (MCDTs).
Avicena
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7 Comments:
A reconversão dos "pequenos hospitais" não é uma mera questão de gestão.
É, para além disso, o grande problema de definir e estruturar uma rede hospitalar nacional que satisfaça a procura destes cuidados de acordo com critérios demográficos e de desenvolvimento (a salubridade está correlacionada com o desenvolvimento) e funcione operativamente de modo articulado, formatando um sistema integrado.
Liberto de todas as peias regionalistas, concelhias, enfim, "caciquistas" e bairristas.
Para quem viveu os primórdios de Abril e entrou no chamado "Serviço Médico à Periferia", sabe perfeitamente como se encontravam os pequenos Hospitais do Interior, pertença das Misericórdias locais, e condicionados a esporádicos contributos de escassos de médicos residentes, sem um sector de enfermagem organizado (este serviço era feito por religiosas), o pessoal auxiliar por noviças ou empregadas da ordem monástica, o sector de hospitalização (que muitos possuíam)convertido em asilo de situações crónicas e/ou paliativas.
E a gestão? - Efectuada(!) por homens de congregações piedosas -"os irmãos da mesa".
Bem, o Serviço Médico à Periferia e tudo o que este arrastou atrás em termos de apoio em cuidados de saúde, trouxe às populações a primeira noção de "Medicina de proximidade". Claro que, muito deste trabalho era empírico, baseado num voluntarismo que marcou a época, mas estavam lá pela primeira vez cuidados minimamente organizados. Pela primeira vez nesses reconditos locais havia um pequeno Hospital com um médico de urgência, em permanência física, havia consultas de ambulatório nos agonizantes Serviços Médico Sociais, etc.
Uma estrutura embrionária.
Tudo isto foi, anos mais tarde, desmantelado sem que em seu lugar tivessem sido criadas estruturas permanentes. Ficaram estruturas e recursos humenos residuais que foram herdados ou por CS ou continuaram como Hospitais de pequena dimensão, vegetando, ao sabor de compadrios e interesses políticos locais ou regionais, e alimentando-se no SPA. É necessário não passar a vida a confundir estes interesses político- partidários com permanentes acusações de atitudes "interesseiras" dos médicos...
A criação de uma rede hospitalar nacional demorou demasiado tempo a ser criada e quando foi criada respondeu a muitos de dispersos critérios excepto à eficiência e operacionalidade.
É esse um erro de gestão, uma clamarosa falha na previsão da evolução dos cuidados em Portugal, logo também, um erro político, que não deve ser iludido, nem comodamente endossado aos médicos.
Não podemos alijar para cima dos médicos que esta "bagunça de rede hospitalar" foi devida a atitudes acomodatícias dos "clínicos provincianos", à auferição de melhores salários à custa de horas extraordinárias, etc.
Só falta, acusá-los de beneficiarem da pacatez da provincia e viverem longe dos condicionmentos de tráfego...
(Um médico, meu amigo, a trabalhar no Alentejo, diverte-se, ao fim da tarde, bebendo calmamente um wisky e ouvindo a TSF relatar o que passa na calçada de Carriche...)
Soluções di tipo das CHARE's são uma boas e estudadas respostas, mas não podem nem devem ser implementada sem uma reformulação da rede hospitalar nacional, com base na actual situação demográfica, com estudos sérios sobre a previsão da procura, com correctas avaliações sobre as capacidades de resposta a instalar, em perfeita articulação com os CSP e em complementaridade com a rede de urgências (ainda em re-estruturação).
Para se conseguir uma estrutura idêntica aos CHARE's andaluzes é preciso um enorme esforço de investimento. Não sendo especialista nesta área julgo que o MS não disporá de capacidade financeira para tal. Ou, então, criamos os CHARE - PPP´'s.
E, entramos no estafado ciclo da pescadinha de rabo na boca.
Estes CHARE's - pequenos hospitais de alta resolução - têm:
-1 área de urgências e observação (8 módulos),
-1 área de consulta (com 24 modulos)
-1 zona de hospitalização polivalente (16 camas)
-1 área cirúrgica com 2 blocos operatórios,
-1 área técnica com:
a) 2 salas de radiologia convencional,
b)1 TAC,
c) 2 ecografos
d) 1 equipamento de mamografia
-Complementarmente:
1 área de apoio clínico
2 dois consultórios para consultas de saúde mental
1 área de reabilitação com: ginásio e hidroterapia.
Os postos de trabalho previstos são:
- son 41 de médicos, 6 enf. obstretras, 43 enfermeros, 41 de auxiliares de enfermería, 13 de técnicos especialistas de laboratorio e radiología (MCDT), 20 de auxiliares administrativos e 15 lugares para pessoal de vigilancia e segurança.
((Não estão disponíveis dados sobre pessoal de gestão).
Nota: Dados retitrados do Hospital de Alta Resolución de la Sierra de Segura (Anadaluzia), estrutura que cobre cerca de 30.000 habitantes de uma dezena de municípios.
Avicena:
CHARE´s - VENHAM ELES!
Todavia, gostaria de lhe recordar um ditado popular:
Não havendo laranjas, não há circo.
Tem sido muito esclarecedor o diálogo mantido aqui na saudesa entre duas linhas de pensamento sobre o futuro do SNS.
a) A defesa do SNS da manutenção do status quo e da hegenomia do sector público da saúde através de mais e melhores investimentos, brilhantemente protagonizada pelo é-pá;
b) Noutro polo oposto há quem defenda que a sobrevivência do SNS está na nossa capacidade de promover a sua transformação de forma a adaptá-lo às modernas exigências de eficiência e qualidades da prestação de cuidados.
Sou indiscutivelmente a favor da segunda posição.
Concordando com a perspectiva do ministro, acho no entanto que a sua equipa não tem tido capacidade, engenho, de levar por diante a reforma necessária do SNS.
Apesar de contar com condições políticas excepcionais CC tem falhado no planeamento, na forma e no estilo com que tem desenvolvido a sua governação.
Sendo tecnicamente correctas muitas das suas medidas falham no tratamento político da sua implementação.
Podendo ser o melhor ministro da saúde, à partida, de sempre, não o é. Não vai ser.
Afasto liminarmente da minha apreciação à governação de CC as teorias da conspiração as quais, à semelhança do que aconteceu com LFP, fazem do ministro da saúde um perigoso agente ultraliberal empenhado em privatizar o SNS a todo o custo entregando-o "de mão beijada às forças do capital".
Fechar os pequenos hospitais, sim!
Há, no entanto, necessidade de criar alternativas, vantagens para as populações no plano da prestação de cuidados?
Ter a iniciativa.
E não andar a reboque dos senhores autarcas.
Certo que as mudanças sempre causam descontentamento em quem está.
Mais de 70 pessoas estiveram, ontem à tarde, reunidas à porta da futura extensão do Centro de Saúde de Queluz, construída em Massamá, (Sintra), para reivindicar a sua abertura. As instalações, construídas pela Câmara Municipal de Sintra (CMS), já estão prontas há mais de um ano, mas faltam ainda os equipamentos e os recursos humanos.
Dos 120 mil utentes inscritos no Centro de Saúde de Queluz que, actualmente, tem a funcionar as três extensões, existem 18 mil que não têm médico de família. "Estimamos que 15 mil são habitantes em Massamá", explica Pedro Ventura.
Durante a manifestação foram reunidas assinaturas junto da população, num abaixo-assinado que será entregue ao Ministério da Saúde no dia 29 de Novembro. "É uma vergonha ter o centro de saúde pronto à porta de casa e ter de ir para Queluz. Como não tenho médico de família tenho de chegar às seis da manhã. Já fui lá três vezes e, mesmo assim, não consegui consulta. Por uma consulta espera-se um a dois meses", queixa-se Maria Lopes, uma das utentes que participou, ontem, na manifestação.
O edifício está pronto desde Agosto de 2006. O investimento da rondou os 4 milhões de euros. "É uma vergonha termos à nossa frente um edifício fechado. Portugal não é um país rico e por isso não pode estragar o que tem", lamentou António Filipe, deputado do PCP à Assembleia da República. Para além da entrega do abaixo-assinado, o grupo parlamentar da CDU vai também propor que se crie uma rubrica em PIDDAC para incluir as verbas necessárias para a abertura da extensão de Massamá do Centro de Saúde de Queluz.
Presente neste protesto esteve também o presidente da Junta de Freguesia de Massamá, José Pedro Matias (PSD), que quis mostrar solidariedade com a iniciativa da CDU. No entanto, o autarca foi alvo de críticas por parte da população que pediu mais intervenção do poder local. Ao JN, José Matias adiantou que está a decorrer a aquisição dos equipamentos. Em Agosto, a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo estipulou Novembro como a data para a abertura do centro.
JN 14.10.07
Cara Clara:
"A defesa do SNS da manutenção do status quo e da hegenomia do sector público da saúde através de mais e melhores investimentos, brilhantemente protagonizada pelo é-pá;..."
Deixe-me clarificar um pouco melhor
A defesa do SNS, certo.
A manutenção do "status quo", não!
Para defender o SNS nunca apostei na imobilidade em torno de posições hegenómicas. Isso conduz ao anquilosamento e ao seu definar.
Por isso, entenda-se que para a defesa do SNS, tenho vindo a apoiar as alterações projectadas nos CPS (USF), as re-estruturações das urgências e o desenvolvimento de uma ampla rede de cuidados continuados integrados, etc.
A minha grande preocupação é: enquanto se promovem e completam as mudanças, "as inovações" (sejam organizativas, tecnológicas, etc) é preciso não deixar no terreno o deserto.
Daí, a minha insistência no papel do investimento. Não podemos passar de partos em maternidades sem condições, para partos em âmbulâncias.
Não podemos passar de SAP's sem o mínimo de qualidade, para pouco ou nada, i. é., uma rede pré-hospitalar, ainda totalmente, desorganizada, com casos como Vendas Novas, Ourique e quejandos.
Quanto à rede hospitalar, há muito que venho referindo a necessidade de a re-estruturar, modernizá-la, articulá-la, dotá-la de uma gestão eficiente, enfim, torná-la mais produtiva (dentro de uma lógica de serviço social público).
O Estado é capaz de fazer tudo? Não!
Nesse caso socorra-se do Sector Privado ou Social com carácter, estrictamente, supletivo.
E que fiscalize, impiedosamente, todo o sistema.
Com orgãos tanto quanto possível não-governamentais. Não deve ser arbrito em causa própria.
Assim, desenvolva uma ERS forte, capaz de intervir na hora, e com poderes de dissuação, nomeadamente, às violações da equidade.
E o SNS, deve acatar com rigor e interpretar pedagogicamente as análises, pareceres e conclusões do Tribunal de Contas.
De resto, acho o PNS que está aprovado até 2010, um bom documeto estratégico, capaz de melhorar de maneira determinante o nossos indicadores de Saúde, embora possa ter divergências pontuais de prioridades e de modo de execução, como muita gente terá.
Não acredito nas inovações grátis ou como os políticos gostam de dizer "a custo zero".
Acredito em bons investimentos que ao produzirem melhores resultados se "pagam" em médio prazo.
A modernização é, quase sempre, cara.
A inovação, também.
É preciso ter orçamento disponível para fazê-la.
Quando não há orçamento, nasce a tentação das "imitações". Em Saúde as imitações, como as imposturas, são desastrosas.
Como se diz na gíria política:
"não há almoços grátis"!
Dos melhores textos que tenho visto publicados aqui na saudesa.
Parabéns ao Avicena.
Do que este governo precisa é de golpe de asa.
Cuidar dos pormenores.
Conseguir melhor engenho e arte no combate político.
Inspiração e talento.
Já que tanto José Sócrates como CC fartam-se de trabalhar.
Não basta a vontade.
Chega de campeões da vontade!
São necessários reforços.
Talentos. Artistas.
Não tenho dúvidas.
Se CC tivesse um assessor com o talento e inspiração do Xavier as coisas estariam certamente bem melhor.
Basta ver o que tem sido feito neste blogue em prol do debate da saúde.
Não havia necessidade.
Eu, é mais jogging.
E CP entre o HCG e o HOJA.
Agora que estou junto ao rio não vejo a praia.
Estou em transição.
Na senda da aventura PPP.
Para ter mais que contar aos netos.
De qualquer forma um abraço.
A reconversão dos "pequenos hospitais" já teve inicio, pelo menos para os que foram integrados nos centros hospitalares, prevalecendo no geral a opção pelo encerramento de tudo o que implique custos. A prestação de cuidados de ambulatório com qualidade, missão dos pequenos HH, requer investimento em estruturas, equipamento e pessoal o que não está de acordo com o objectivo de cortes nos custos que a política actual, não só na saúde, previligia. Comparava um conhecido meu os Hospitais Centrais dos centros hospitalares ao Eucalipto e de facto pensando bem ... tal como um eucalipto estes hospitais consomem toda a água (recursos) do centro hospitalar, secando todas as outas plantas em volta... havendo pouca água, já sabemos quem vai morrer de sede...
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