Reformar o SNS (3)

Caro semmisericordia link

Agradecer os seus comentários não é para mim um pró-forma a cumprir, porque tenho a certeza da sua objectividade e porque, embora precise de ser convencido para mudar de ideias, não tenho, como sei que também não tem, a pretensão de ser dono da verdade.
Repare que o meu post, de menos que três páginas A4, não poderia pretender abordar exaustivamente cada um dos pontos enunciados. Esforço-me por ser sintético, mas tanto… não conseguiria! Sem negar outros aspectos que não abordei, mas que foram indicados como negativos no discurso de FR, procurei referir o que me pareceu importante para um entendimento global do sentido que a reforma necessária deve ter. Suponho que concordará que fui um pouco mais explícito do que FR! Mas é claro que fiquei consciente de que ficou muita coisa por dizer para se poder ir por diante. E, também, para alguma coisa existem os comentadores, que eu não sei tudo!

Vejo que concordamos em absoluto – considera-os “inquestionáveis” – com os três pontos que refere e que são muito importantes por deles provir a maior parte dos equívocos com que temos vivido na Saúde. Para começar, já é muito bom! Mas,

1. Importa considerar também desvantagens e riscos do conceito objectivo de SNS que defendo.

Obviamente, de acordo. Aponta o semmisericórdia as seguintes:

“1.ª Definir (“não ficcionar”) o que integra o SNS? Unidades privadas integradas no SNS?”
- Quanto à dificuldade de definir (“não ficcionar”) o que (que prestações) integra o SNS, é mesmo como diz: “é necessário, não será fácil”. Mas, o que é fácil? Deixar tudo na mesma? Talvez nem isso, como se tem visto.
- Quanto às unidades privadas, se reparar bem, o que defendi foi uma concepção objectiva, “a de entender o SNS como o conjunto de prestações aos utentes, garantidas nos termos definidos pela Constituição e pela Lei (o que em nada obstaria a que fosse universal, geral e gratuito, tal como é)”. Seriam as prestações, não as entidades prestadoras – públicas ou privadas –, que se integrariam no SNS. Para que, umas e outras, pudessem ser acolhidas como entidades prestadoras do SNS teriam de passar pelo crivo da “acreditação feita por órgão competente do M.S. (Ministério da Saúde), por reunirem as condições exigíveis previamente definidas e divulgadas”. Para manterem essa acreditação também umas e outras teriam de ficar sujeitas “a avaliação e controlo do S.N.S., pelos órgãos competentes, sob pena de perda da acreditação”. Também aqui acho que não posso ser acusado de defender uma versão minimalista do Estado. É suposto que o Estado só constrói unidades prestadoras com condições de acreditação. Também as entidades privadas já estão sujeitas pela Lei a rigorosa inspecção das condições de funcionamento para poderem abrir. Mas, actualmente, nada garante que qualquer delas funcione nas condições exigíveis, quer de instalações e equipamentos, quer de garantia de qualidade total – e sabemos o que esta significa –. Se o Estado fica em condições de exigir, se há aumento de concorrência cujos termos podem ser controlados, e se dessa concorrência é esperável um aumento de eficiência, que razões justificariam que entidades privadas não fossem aceites como prestadores do SNS? Ambos concordaremos não só que há muito trabalho a fazer pelos Serviços que apoiam o MS para desenvolver e actualizar o que me limitei a enunciar, mas também que seria para isso que eles continuariam a existir.
- avaliação e controlo pelo SNS
O que defendi foi que entidades prestadoras públicas e privadas pudessem ser acreditadas para efeitos de realizar as prestações do SNS – ou só algumas delas, acrescento agora porque não haverá uma só entidade capaz de, em diversidade, responder a tudo –, remetendo sempre para a verificação de condições ou requisitos, como diz preferir (embora entenda que condições é um termo mais amplo) a definir criteriosamente pelo M.S.. É porque o Estado entende que tem a responsabilidade de garantir que os cuidados de saúde sejam prestados em termos correctos, qualquer que seja o prestador, que legisla e intervém para regulamentar o exercício profissional, também o privado. Nunca me passou pela ideia que o M.S. possa acreditar quem não demonstre possuir as condições exigíveis, designadamente as que refere na sua alínea a).
Naturalmente o semmisericódia reparou que não equiparei entidades prestadoras públicas e privadas, muito menos sugeri a nacionalização destas. Assim como não faria sentido o MS nomear gestores de entidades privadas, também se não entenderia que a avaliação e o controlo sobre estas fosse para além da sua participação no SNS. É evidente que entidades, públicas ou privadas, podem efectuar prestações fora do âmbito da responsabilidade do SNS.
Referir-me-ei adiante ao ponto iv desta sua alínea a)
- Acreditação limitada e condicionada (alínea b) do semmisericórdia)
Neste ponto, o semmisericórdia é mais ambicioso do que eu; deixei-o para definição do Ministério da Saúde. Por mim, não vejo porque hão-de excluir-se novos prestadores se aparecerem com os requisitos exigíveis; nem qual o mal de o M.S. reduzir capacidade excedentária se for mais desfavorável para o SNS do que a que lhe é oferecida; ou por que exigir uma partilha de ganhos económicos obtidos e das inovações introduzidas. Admito que mais fundada reflexão me faça mudar de opinião.
Se os privados não estiverem dispostos a serem «avaliados e controlados», a minha proposta é que não devem ser aceites como prestadores do SNS: quem paga deve avaliar e controlar (…salvo no SNS que temos tido!). Não duvido que estamos de acordo que, relativamente ao Amadora Sintra, alguém, ou vários, não fizeram o que deviam;
Semmisericórdia, não sou só eu que entendo que o SNS devia ser melhor. Também FR e CC. Desculpe, mas quer mesmo servir-se deste SNS como termo de comparação?

2ª- Financiamento igual ou equitativo? Pergunta o semmisericordia.
A minha resposta seria: igual para prestações iguais. As prestações não são iguais? Podem não ser. É preciso ser capaz de impedir que, por práticas distorcidas, se distorçam também os princípios. Entendo que as questões que apresenta têm inteira pertinência, e as tabelas devem ter variabilidade bastante para lhes responder; e ainda: há condições que devem ser remuneradas extra tabelas, por exemplo a participação no ensino. As suas são boas achegas para o trabalho a fazer. Quando me referi tabelas únicas estava centrado no pagamento das prestações.

“3ª- Grande liberdade de escolha?”
Este tema é acrescentado pelo semmisericórdia, com pleno direito e com a oportunidade que, plenamente, reconheço. Li com proveito, com gosto e sem cansaço. O que penso a respeito?
Basicamente, estou de acordo com as suas considerações da sua alínea a). O SNS deve ter muita qualidade, muita variabilidade (por isso é geral), em resumo: deve ter muita ambição. Mas … tem de ser comportável. Tão prosaico como isto: OGE interposto ou não, são os portugueses que têm de pagá-lo, e até me deixa algo confuso que, com uma produtividade que não atinge sequer 70% da média da C.E., estejamos a afectar mais que o pelotão da frente da C.E.. Do dever de assegurar um SNS deriva o direito de regulamentar o seu acesso, mas não de o impor a cada um. Quem opta fora da regulamentação não pode ter direito a mais do que aqueles que a aceitam. Se isso se consegue directamente –através de responsabilidade do SNS até ao montante devido– ou indirectamente, pela via das deduções à colecta, já não é para mim. Mas repare-se que opta fora todo aquele que salta as normas, designadamente o cidadão de Ribeira de Pena que, sem mais, recorre a Hospital do Porto.
Na sua alínea b), o semmisericórdia aborda questões de promiscuidade no SNS, a tal que, logo a abrir o seu Comentário – recorda-se? – considerou ponto inquestionável. Continua plenamente pertinente, mas, como estou de acordo e também considero que é ponto fundamental, passo adiante que a seara é extensa e o dia é curto.
c)...“desejam-se pretendem-se resultados e saúde, não muitos actos e contactos.”
Também aqui passo adiante, porque estou de acordo com tudo quanto escreveu, porque não sugeri tabelas por acto praticado, mas sim por doente e até entendo que o mesmo se deveria fazer para a C.E. e H.D.. A necessidade de não ignorar estes e outros aspectos é a razão de ser subjacente ao relevo que entendo dever ser dado à avaliação e controlo das entidades prestadoras pelo M.S.: se fossem convenientemente exercidos, certamente não teriam a mesma razão as afirmações que refere. No fundo, é por estas e por outras que o SNS satisfaz pouco.
“Contra-Comentário”: quer mesmo servir-se deste SNS como termo de comparação?

4ª- Competição ou cooperação em saúde? E 5ª- Inovação e avaliação (de gestores e resultados)?
Caro semmisericórdia, comentou tão bem que nada tenho a acrescentar ou a restringir. Por falta de capacidade, não por cansaço. Mas creio que nada do escrevi que contraria, minimamente sequer, aquilo que em boa hora afirmou.

Comentário final:
Para mim, o seu comentário, na sua globalidade, é, muito principalmente, complementar do Post sobre o qual incide. É muito importante que o tenha feito porque veio eliminar leituras, que seriam incorrectas, daquilo que sugeri.
Além disso, penso que chama a atenção para uma coisa muito simples mas que me parece verdadeira: qualquer mudança, muito mais se for importante, pode ser má se não for bem preparada e bem executada.
AIDENÓS