Equidade no SNS e Melhoria da Informação
1. No post Equidade do SNS, (15.02.2006), fiz uma análise de grande globalidade e circunscrita à área hospitalar… e, mesmo esta, com as limitações e com as dificuldades de tratamento da informação disponível.
Com esse objectivo explicitado, utilizei e divulguei apenas a informação que me pareceu pertinente e bastante para o fim que tinha em vista. O que significa que:
i) - não esgotei a análise possível do tema da equidade. Ficou implícito o desafio a análises de âmbito mais restrito e maior acuidade, com base em mais e melhor informação ou em informação mais adequada ou mais pertinentemente seleccionada – e muitas são possíveis, mesmo sobre temas de candente actualidade –. E a primeira já aí está (post Urgência e Consulta Externa hospitalar (16.02.2006), da autoria do Cosme Ethico, cujo aparecimento no Saudesa me parece promissor de outras do mesmo estilo, a abordar temas de real interesse e na perspectiva de corrigir o que está mal no nosso SNS;
ii) – também não disponibilizei toda a informação que recolhi, Hospital por Hospital, mas tão só os totais por grupos de HH e por Regiões. Reconheço que não foi a melhor opção, pois que o conhecimento da informação desagregada será útil noutras análises com que os colegas do Saudesa queiram enriquecer-nos. Corrijo agora o erro (ver Link);
2. Já que aqui estou, e a propósito dos agrupamentos de Hospitais, parece-me de referir o seguinte:
i) - Houve alguma reclassificação pontual de HH, nuns casos mais recentemente do que noutros, e com alcance que não estará globalmente definido. (Vide Hospital de S. Marcos de Braga, H, Pedro Hispano de Matosinhos, S. Teotónio de Viseu, H. Garcia da Orta, de Almada – todos passaram a HHCC. Só para efeitos de financiamento? Também para efeitos da RRH? Neste caso, para que população e com que âmbito de cobertura?). O mesmo se diga – não sei se existem outros casos – para o Hospital de S. Sebastião de S.ta Maria da Feira e para o Hospital Padre Américo do Vale do Sousa, que, para efeitos de maior comparabilidade, o IGIF classifica no grupo 3, o dos HHDD; mas, só para este efeito? Isto é, existe alguma indefinição que dificulta a análise da informação disponibilizada para conhecimento geral; Penso que uma abordagem global, agora que parece estarmos em fase de redefinição da rede, facilitaria muita coisa, tanto do ponto de vista da compreensão da estratégia como das medidas pontuais que vão sendo adoptadas e que, obviamente, têm sempre custos a suportar;
ii) - Esta dificuldade de análise resulta acrescida pelo facto de não ser publicada a proveniência dos doentes, quer dos internados quer dos atendidos em H.D., C.E. ou Urgência. A este propósito, lembro que esta informação faz parte dos apuramentos estatísticos dos HH: doentes do concelho sede, doentes de outros concelhos do distrito (desagregados por concelho), doentes de outros distritos e doentes de outras regiões. É óbvio que o conhecimento destes dados é fundamental quando se pretende analisar o desempenho dos serviços prestadores, a cobertura efectiva da população e a eficiência e adequação da RRH; não obstante, só consegui encontrá-los em relatório dos HUC (vide post Coimbra – canção e muito mais, de 24.01.2005). Até “O Sonho” dá esta resposta e, se é tão fácil, não se compreende por que razão não é publicada;
iii) - As duas razões precedentes, acrescidas com o facto de as regiões do Alentejo e do Algarve não disporem de HHCC (ainda, ou é para ser assim?) e por isso continuarem a referenciar (pelo menos a este nível) para Lisboa, inviabilizam que sejam consideradas autonomamente quando se visa uma análise global do movimento hospitalar;
iv) - A mesma linha das considerações anteriores parece ser maximamente aplicável quando consideramos a rede de referenciação das urgências. Será de todos os casos aquele em que agrupar os dados é menos satisfatório porque (aprendemos na 1.ª escola) batatas somam-se com batatas, não com alhos ou cebolas! Deixando a contabilidade de merceeiro (!...) e passando ao que interessa. Investiu-se (e bem, a meu ver) na rede de transporte de doentes, designadamente nos seus recursos humanos, dotando-os de técnicos de saúde (médicos ou, pelo menos enfermeiros). Não foi, seguramente, para que fizessem um entendimento meramente administrativo da rede de referenciação, porque esse estava plenamente ao alcance dos bombeiros, mas antes para se dispor de capacidade de avaliação da situação do acidentado ou do doente e para que, perante essa avaliação, em cada caso se fizesse a escolha do serviço de urgência adequado a responder-lhe. A redefinição da rede de urgências anunciada deixa subsistir praticamente o mesmo número de urgências actuais – na minha convicção, que parece ser também a do Cosme Ethico, muitas estarão sobrando, mas não considero estar suficientemente fundamentado porque não reuni ainda informação relativa à área dos CP). Então há aspectos que parecem fundamentais:
• é essencial que o INEM (quantos nele trabalham) faça rigorosa distinção entre atendimento permanente (que, como lembra o Cosme Ethico, “trata a doença pouco grave, pequenos acidentes e ferimentos)” e emergência e urgência que, continuando a citação, “exigem a presença de um leque variado de especialistas qualificados e treinados e, também, de vários serviços a funcionar em permanência (BO, LAC, Imagiologia, sangue)”. Isto porque todos estaremos a ver que a imensa maioria de “serviços de urgência” dos HH não HHCC e não HHDD não dispõem (não se justificará que disponham) dos recursos referidos, isto é, não podem ser tomados como opção de destino para situações de emergência ou de urgência;
• igualmente importante será que as urgências que sejam mantidas como tal disponham efectivamente dos recursos que as devem caracterizar de acordo com a respectiva hierarquia. Acredito que o MS não irá fazer economias com esta reforma, (sobretudo se se limitar a acolher a proposta recebida) mas de outro modo estaremos a acrescentar confusão à que já existe e, o que é mais grave, a aumentar o risco de perder vidas humanas.
• mas ainda, e pelas mesmas razões, entre a DGS (que, creio, continua a ser o Serviço Central responsável nesta área) e o INEM terá que haver comunicação que garanta que este tem conhecimento actual de qualquer alteração, seja a que nível for, capaz de alterar as normas de referenciação.
AIDENÓS
Com esse objectivo explicitado, utilizei e divulguei apenas a informação que me pareceu pertinente e bastante para o fim que tinha em vista. O que significa que:
i) - não esgotei a análise possível do tema da equidade. Ficou implícito o desafio a análises de âmbito mais restrito e maior acuidade, com base em mais e melhor informação ou em informação mais adequada ou mais pertinentemente seleccionada – e muitas são possíveis, mesmo sobre temas de candente actualidade –. E a primeira já aí está (post Urgência e Consulta Externa hospitalar (16.02.2006), da autoria do Cosme Ethico, cujo aparecimento no Saudesa me parece promissor de outras do mesmo estilo, a abordar temas de real interesse e na perspectiva de corrigir o que está mal no nosso SNS;
ii) – também não disponibilizei toda a informação que recolhi, Hospital por Hospital, mas tão só os totais por grupos de HH e por Regiões. Reconheço que não foi a melhor opção, pois que o conhecimento da informação desagregada será útil noutras análises com que os colegas do Saudesa queiram enriquecer-nos. Corrijo agora o erro (ver Link);
2. Já que aqui estou, e a propósito dos agrupamentos de Hospitais, parece-me de referir o seguinte:
i) - Houve alguma reclassificação pontual de HH, nuns casos mais recentemente do que noutros, e com alcance que não estará globalmente definido. (Vide Hospital de S. Marcos de Braga, H, Pedro Hispano de Matosinhos, S. Teotónio de Viseu, H. Garcia da Orta, de Almada – todos passaram a HHCC. Só para efeitos de financiamento? Também para efeitos da RRH? Neste caso, para que população e com que âmbito de cobertura?). O mesmo se diga – não sei se existem outros casos – para o Hospital de S. Sebastião de S.ta Maria da Feira e para o Hospital Padre Américo do Vale do Sousa, que, para efeitos de maior comparabilidade, o IGIF classifica no grupo 3, o dos HHDD; mas, só para este efeito? Isto é, existe alguma indefinição que dificulta a análise da informação disponibilizada para conhecimento geral; Penso que uma abordagem global, agora que parece estarmos em fase de redefinição da rede, facilitaria muita coisa, tanto do ponto de vista da compreensão da estratégia como das medidas pontuais que vão sendo adoptadas e que, obviamente, têm sempre custos a suportar;
ii) - Esta dificuldade de análise resulta acrescida pelo facto de não ser publicada a proveniência dos doentes, quer dos internados quer dos atendidos em H.D., C.E. ou Urgência. A este propósito, lembro que esta informação faz parte dos apuramentos estatísticos dos HH: doentes do concelho sede, doentes de outros concelhos do distrito (desagregados por concelho), doentes de outros distritos e doentes de outras regiões. É óbvio que o conhecimento destes dados é fundamental quando se pretende analisar o desempenho dos serviços prestadores, a cobertura efectiva da população e a eficiência e adequação da RRH; não obstante, só consegui encontrá-los em relatório dos HUC (vide post Coimbra – canção e muito mais, de 24.01.2005). Até “O Sonho” dá esta resposta e, se é tão fácil, não se compreende por que razão não é publicada;
iii) - As duas razões precedentes, acrescidas com o facto de as regiões do Alentejo e do Algarve não disporem de HHCC (ainda, ou é para ser assim?) e por isso continuarem a referenciar (pelo menos a este nível) para Lisboa, inviabilizam que sejam consideradas autonomamente quando se visa uma análise global do movimento hospitalar;
iv) - A mesma linha das considerações anteriores parece ser maximamente aplicável quando consideramos a rede de referenciação das urgências. Será de todos os casos aquele em que agrupar os dados é menos satisfatório porque (aprendemos na 1.ª escola) batatas somam-se com batatas, não com alhos ou cebolas! Deixando a contabilidade de merceeiro (!...) e passando ao que interessa. Investiu-se (e bem, a meu ver) na rede de transporte de doentes, designadamente nos seus recursos humanos, dotando-os de técnicos de saúde (médicos ou, pelo menos enfermeiros). Não foi, seguramente, para que fizessem um entendimento meramente administrativo da rede de referenciação, porque esse estava plenamente ao alcance dos bombeiros, mas antes para se dispor de capacidade de avaliação da situação do acidentado ou do doente e para que, perante essa avaliação, em cada caso se fizesse a escolha do serviço de urgência adequado a responder-lhe. A redefinição da rede de urgências anunciada deixa subsistir praticamente o mesmo número de urgências actuais – na minha convicção, que parece ser também a do Cosme Ethico, muitas estarão sobrando, mas não considero estar suficientemente fundamentado porque não reuni ainda informação relativa à área dos CP). Então há aspectos que parecem fundamentais:
• é essencial que o INEM (quantos nele trabalham) faça rigorosa distinção entre atendimento permanente (que, como lembra o Cosme Ethico, “trata a doença pouco grave, pequenos acidentes e ferimentos)” e emergência e urgência que, continuando a citação, “exigem a presença de um leque variado de especialistas qualificados e treinados e, também, de vários serviços a funcionar em permanência (BO, LAC, Imagiologia, sangue)”. Isto porque todos estaremos a ver que a imensa maioria de “serviços de urgência” dos HH não HHCC e não HHDD não dispõem (não se justificará que disponham) dos recursos referidos, isto é, não podem ser tomados como opção de destino para situações de emergência ou de urgência;
• igualmente importante será que as urgências que sejam mantidas como tal disponham efectivamente dos recursos que as devem caracterizar de acordo com a respectiva hierarquia. Acredito que o MS não irá fazer economias com esta reforma, (sobretudo se se limitar a acolher a proposta recebida) mas de outro modo estaremos a acrescentar confusão à que já existe e, o que é mais grave, a aumentar o risco de perder vidas humanas.
• mas ainda, e pelas mesmas razões, entre a DGS (que, creio, continua a ser o Serviço Central responsável nesta área) e o INEM terá que haver comunicação que garanta que este tem conhecimento actual de qualquer alteração, seja a que nível for, capaz de alterar as normas de referenciação.
AIDENÓS
6 Comments:
Por outras palavras, CC devia recuar e abandonar a intenção de 'reconfigurar' as urgências? Algum dos comentadores deste site poderia ter a honestidade intelectual de falar das horas extraordinárias consumidas por um elevado número de médicos nestes serviços de 'Urgência'? Não será esse o principal objectivo da 'reconfiguração', malta? e já agora, caso não estejam a fazer ponte (um dos privilégios dos funcionários públicos que participam neste blogue) digam-nos lá o qual vai ser o papel do famoso 'call centre' que a DGS anda a preparar desde... faz muito tempo... tempo demais, não acham?
Caro Aidenós
Não posso estar mais de acordo com as suas considerações sobre a RRH de urgência.
1ª Capacitação da urgência pré-hospitalar
Ninguém contesta o aumento de capacidade que se tem verificado no INEM (treino e qualificação dos profissionais, melhoria de equipamentos e meios de resposta, novo estatuto jurídico, etc.). Representa um ajustamento da oferta ao desejado para melhor saúde, mera aproximação ao que há anos se faz na Europa.
As VMERs constituíram um avanço no atendimento pré-hospitalar nas grandes concentrações populacionais. Tenho dúvidas que esse modelo deva ser «exportado» para zonas de baixa densidade populacional e reduzida taxa de acidentes. Um médico 24 horas numa VMER significa 5 médicos (35H) que deixam de atender CE e outros actos programados. Onde o nº esperado de atendimento esperado for baixo (ex. menos de 2/dia) essa opção pode ser discutível. Gostaria de saber (há por aí algum médico emergencista?) se não seria preferível, nessas condições, optar por:
-Formar Técnicos de emergência (enfermeiros especializados, por ex.) em coordenação com os médicos especialistas do INEM;
-Reforçar a resposta em meios aéreos (helicóptero).
2ª RRH de urgência (proposta), sua adequação
Tem razão quando diz que a RRH proposta para as urgências deixa «muitas sobrando», também penso o mesmo, isto é, os alargamentos de pontos de urgência estão correctos mas a redução parece-me insuficiente, sobretudo nas grandes concentrações populacionais. A existência de atendimento permanente nos CS, ou em hospitais quando assim for acordado com os MF, é outra resposta, complementar daquela mas diferente. A coordenação com MF justifica-se para evitar a duplicação de actos e meios de diagnóstico, a utilização abusiva (nenhum outro país europeu tem nível de procura semelhante sequer) e, sobretudo, o desperdício de meios qualificados - médicos especialistas, por ex. - e o elevado custo de oportunidade em nº de consultas, operações e meios de diagnóstico que deixam de fazer-se porque os médicos estão no SU e aí a produtividade será muito menor.
3ª Efeitos positivos da RRH
Ninguém duvida que a RRH proposta irá melhorar a oferta, especialmente a cobertura e a qualidade e segurança de resposta. Concordo consigo quando afirma que não haverá economias. Antes se verificará aumento de investimento – alargar e melhorar os equipamentos, os meios de comunicação e informação –, e dos custos globais. Porém esses aumentos terão, como contrapartida, um aumento muito significativo de atendimentos programados e aí estará o enorme ganho para o SNS e para a população.
Não acredito que a luta de alguns lobbies (autarcas/políticos e profissionais), sempre apresentada «em defesa da população e dos doentes», possa impedir a evolução.
-O INEM não poderá deixar de reencaminhar os doentes urgentes (verdadeiras urgências e emergências) para onde existam condições de qualidade e segurança, reforçando a RRH e condenando, como se impõe, os pontos de urgência que tenham de manter-se «mal», isto é, sem justificação e unicamente devido à pressão dos lobbies;
-A escassez de profissionais e a escolha que eles farão dos hospitais onde querem trabalhar fará o resto.
Apenas haverá um senão: o atraso de concretização da RRH aqui, como noutras redes, aumentará os custos a suportar pela população (impostos) e não permitirá assegurar o nível de qualidade e segurança que todos desejamos para o SNS.
Este comentário foi removido por um gestor do blogue.
A SPMI critica a Comissão responsável pelo relatório da RRU, acusando-a de esquecer aspectos essenciais.
a) - ausência de definição da actividade máxima aceitável para cada nível de Serviço de Urgência;
b) - inexistência de um estudo de adequação dos recursos humanos existentes a esta nova realidade;
c) - opção por capitações definidas para realidades de outros países, completamente distintas da portuguesa. O critério para reorganizar o mapa das urgências obedeceu a uma capitação de 200 mil habitantes por cada Serviço de Urgência Médico-cirúrgico – como acontece na Finlândia e no Reino Unido – em vez de tomar como exemplo a França, onde a Medicina Interna, como em Portugal, é também a especialidade- base das Urgências, e que define uma capitação de 110 mil habitantes por SU.
Curiosamente, a realidade de Espanha, semelhante à portuguesa, onde as capitações são também mais baixas, não foi tida em consideração
d)- falta de definição da qualificação técnica do pessoal e sua quantificação para os diversos níveis de Serviço de Urgência previstos.
“a Comissão pareceu mais preocupada com o tempo de acesso às Urgências do que com a qualidade do atendimento”.
Será que, no mapa de Portugal, a mancha vermelha do "não" do referendo vai ser igual, maior ou menor do que a mancha do "não"`ao encerramento das urgências?
Caro Martinho:
Parece-me totalmente desnecessário o seu apelo a “honestidade intelectual” para falar das horas extraordinárias consumidas por um elevado número de médicos nestes serviços de 'Urgência'. Primeiro porque essa acusação não pode ser feita sem fundamentação. Depois porque parece que o Martinho é que tem andado noutros Carnavais. Se assim não fosse, teria visto no Saudesa várias vezes referido o recurso a horas extraordinárias (muito mais caras) como um dos factores dos custos excessivos que se verificam no SNS, em especial nos ‘serviços de urgência’, sem esquecer os chamados “custos de oportunidade” que esse recurso acarreta. Se não concordou poderia ter contestado, mas não o fez.
Depreendo, não sei se bem, que pretende afirmar que as horas extraordinárias se transformaram numa componente importante da remuneração dos médicos, e que foi errado ter-se deixado acontecer, e aí estou consigo. Valeria a pena analisar em que medida assim é, mas a informação disponibilizada pelo IGIF (Contab_Analitica_2005_Hospitais_SNS.pdf) apresenta apenas a estrutura dos custos directos, na qual a despesa com horas extraordinárias está subsumida nas “despesas com pessoal”. Faltando informação, temos de ficar-nos pelas suposições.
Insinua a seguir se “Não será esse o principal objectivo da 'reconfiguração'”. Não bebendo do fino, não sei dizer qual a causa próxima da reestruturação da rede dos Serviços de Urgência. Se leu o que escrevi, certamente verificou que há outras razões que justificam, e até impõem, essa reestruturação. Ou queremos que as ambulâncias continuem a percorrer quilómetros e a retardar o acesso dos doentes aos Serviços preparados para os socorrer?
Como também escrevi – e como o próprio MS afirmou antes de mim – o SNS não vai poupar com esta reestruturação. Pelo contrário, terá que gastar mais (em investimento e em despesa de funcionamento) para transformar em Serviços de Urgência com a capacidade exigível aqueles dos muitos que existem sem essa capacidade e que seja decidido deixar subsistir. Por isso me parece preocupante que o número de Urgências continue praticamente o mesmo. É que, se a transformação não for feita, então teremos razões para dizer que fomos defraudados nas nossas expectativas e que continuamos no domínio do folclore. Por mim, diria: é preferível ter menos mas melhores.
Admitamos, porém, que, como questiona, o principal objectivo da 'reconfiguração' é eliminar horas extraordinárias de produtividade comprovadamente reduzida. A boa aplicação – em termos dos resultados em saúde esperáveis – dos recursos que, ano após ano, todos facultamos ao SNS deixou de ser uma das obrigações estritas do MS?
Caro Cosme Ethico:
Considero enriquecedoras e irrebatíveis as considerações expendidas no seu Comentário. Só me resta agradecê-las, não por serem concordantes (ganhamos mais quando discordam de nós), mas pela fundamentação e pelo posicionamento que revelam: penso que a melhoria do SNS, com liberdade e diversidade de opiniões, é o objectivo do Saudesa.
Apenas, no seu último parágrafo, me permitiria perguntar se a estratégia de implementação, negociando caso a caso com os autarcas (anúncio de CC nas Jornadas Parlamentares do PS), não arrisca destruir a consistência lógica da reestruturação, pelas incidências sempre implicadas por um processo de negociação.
Enviar um comentário
<< Home