O Fim dos pequenos HHs do interior
Sou uma jovem médica, possivelmente com um trajecto profissional diferente da maioria dos meus colegas jovens, pois não tive medo de aceitar trabalhar num hospital do interior, fazendo diariamente 130km (apenas me desloco eu e não a minha família).
Pouco depois de começar a trabalhar foi encerrada a maternidade do meu hospital e outras especialidades correm o risco de deixar de existir pois as pessoas estão a desistir. Preferem pedir reformas antecipadas a ter que trabalhar num ambiente onde por vezes a exigência de ter números leva à diminuição da qualidade dos serviços prestados. Como sou anestesista e estão a fechar especialidades cirúrgicas no meu hospital as minhas competências técnicas também vão sendo reduzidas. Tal como CC defende: tem que se ter prática para se ser bom no que se faz... Esta situação leva-me a ponderar voltar para o Litoral.
A questão da manutenção das competências de quem fica nestes locais é um ponto muito importante para quem é jovem e tem vontade de aprender mais para fazer melhor. Acho que, tirando a aposta nos hospitais maiores, Vila Real, Bragança, Viseu, será cada vez mais difícil captar pessoal médico para os Hospitais mais pequenos do interior, pois, quando nós sairmos, não haverá nada que atraia os mais novos. Nesta altura terá de facto inicio a desertificação dos cuidados no interior... Não será necessário fechar estes hospitais pois eles encerrarão naturalmente por falta de pessoal. Falta saber se não será esta a estratégia do ministro da saúde.
Um tema que gostaria de ver tratado na SaudeSA é a certificação dos hospitais, pois é a melhor ferramenta de luta pela qualidade por parte dos médicos no sentido em que é possível de uma forma "isenta" exigir o cumprimento de alguns requisitos que de outra forma são considerados desculpas para ter horário sem trabalhar. Passo a exemplificar com uma situação real: de acordo com as boas práticas um doente antes de ser operado deve ter uma consulta pre-anestésica, mas isto não invalida a necessidade da visita pré-anestésica pois podem surgir alterações na saúde do doente entre a consulta e cirurgia. No entanto, a utilidade do tempo reservado para a visita pré-anestésica tem sido questionado pela administração do meu hospital que considera este procedimento uma redundância e, por isso, perda de tempo que seria útil no bloco. A visita pré-anestésica, quanto a mim, é fundamental pois aumenta a possibilidade de identificar "erros" de avaliação de forma a permitir a sua correcção, melhorando a segurança de anestesia dos doentes de maior risco.
São estas "incompatibilidades" - a expectativa dos gestores quanto à rentabilidade do tempo de trabalho dos médicos VS o tempo necessário para cumprir os critérios certificação - que, por vezes, são mal compreendidas pelos AH, por não levarem em conta que a médio/longo prazo o cumprimento destes procedimentos são rentáveis pois diminuem as complicações pós-operatórias, respectivos internamentos e gastos em tratamentos.
Pouco depois de começar a trabalhar foi encerrada a maternidade do meu hospital e outras especialidades correm o risco de deixar de existir pois as pessoas estão a desistir. Preferem pedir reformas antecipadas a ter que trabalhar num ambiente onde por vezes a exigência de ter números leva à diminuição da qualidade dos serviços prestados. Como sou anestesista e estão a fechar especialidades cirúrgicas no meu hospital as minhas competências técnicas também vão sendo reduzidas. Tal como CC defende: tem que se ter prática para se ser bom no que se faz... Esta situação leva-me a ponderar voltar para o Litoral.
A questão da manutenção das competências de quem fica nestes locais é um ponto muito importante para quem é jovem e tem vontade de aprender mais para fazer melhor. Acho que, tirando a aposta nos hospitais maiores, Vila Real, Bragança, Viseu, será cada vez mais difícil captar pessoal médico para os Hospitais mais pequenos do interior, pois, quando nós sairmos, não haverá nada que atraia os mais novos. Nesta altura terá de facto inicio a desertificação dos cuidados no interior... Não será necessário fechar estes hospitais pois eles encerrarão naturalmente por falta de pessoal. Falta saber se não será esta a estratégia do ministro da saúde.
Um tema que gostaria de ver tratado na SaudeSA é a certificação dos hospitais, pois é a melhor ferramenta de luta pela qualidade por parte dos médicos no sentido em que é possível de uma forma "isenta" exigir o cumprimento de alguns requisitos que de outra forma são considerados desculpas para ter horário sem trabalhar. Passo a exemplificar com uma situação real: de acordo com as boas práticas um doente antes de ser operado deve ter uma consulta pre-anestésica, mas isto não invalida a necessidade da visita pré-anestésica pois podem surgir alterações na saúde do doente entre a consulta e cirurgia. No entanto, a utilidade do tempo reservado para a visita pré-anestésica tem sido questionado pela administração do meu hospital que considera este procedimento uma redundância e, por isso, perda de tempo que seria útil no bloco. A visita pré-anestésica, quanto a mim, é fundamental pois aumenta a possibilidade de identificar "erros" de avaliação de forma a permitir a sua correcção, melhorando a segurança de anestesia dos doentes de maior risco.
São estas "incompatibilidades" - a expectativa dos gestores quanto à rentabilidade do tempo de trabalho dos médicos VS o tempo necessário para cumprir os critérios certificação - que, por vezes, são mal compreendidas pelos AH, por não levarem em conta que a médio/longo prazo o cumprimento destes procedimentos são rentáveis pois diminuem as complicações pós-operatórias, respectivos internamentos e gastos em tratamentos.
ES
14 Comments:
Excelente post.
Excelente testemunho sobre a mutilação que está a ser feita nos cuidados do interior do país.
O deserto deste país estende-se também para norte.
A morte (dos cuidados de saúde) saiu à rua com este ministro.
Na qualidade de velho colaborador deste blogue, convido todos os profissionais da Saúde a relatarem aqui na saudesa as suas experiências face à "reforma" em curso, implementada por CC.
O Ministério da Saúde garante que o processo de transferência do IPO de Lisboa para outro local ainda está a ser estudado e não há qualquer decisão sobre o assunto. Por seu turno, o candidato do PS já lamentou a saída do instituto de Lisboa. As duas reacções surgem depois da Câmara de Oeiras ter disponibilizado um terreno em Oeiras para o IPO, a custo zero.
A custo zero para o Ministério da Saúde.
A Câmara de Oeiras pelos visto anda a contar os milhões que irá pagar pelo referido terreno em Leceia (todas as taxas incluídas).
Excelete post.
CC, com a verdade nos engana.
Caro Xavier:
Passando pleonasmo, sugiro que a sugestão do Joãopedro, não seja aceite.
Para esse efeito existem fóruns próprios, que não os blogs, desde as respectivas direcções das instituições em que os profissionais exercem as suas actividades, às demais entidades de supervisão e controlo...
Este nãoseiacabeçausar pentencerá à confraria da Bufaria?
Caro JoãoPedro:
Esta quenãosabeque nome usar ( e não cabeça, ou haveria aqui uma discussão interminável), apenas deu um conselho, que considera o melhor. O autor do blog é completamente livre para o seguir, ou não.
O bom senso manda que não, talvez a "reacção" julgue que manda que sim.
Um abraço.
"The times they are a-changin" ou Fim dos pequenos HHs do interior
Como dizia Bob Dylan em 1964 "the times they are a-changin", e o tempo dos pequenos HHs já deveria ter terminado. A maioria destes pequenos hospitais não estão no interior estão no litoral e resistiram às mudanças operadas nos últimos trinta anos. A maioria deles pertencia às Misericórdias e antecedia a profissionalização dos médicos em Portugal e o desenvolvimento tardio da rede hospitalar resultante do desenvolvimento tardio do complexo hospitalar-industrial. Oficializados após a Revolução de Abril, subsistiram na ausência de planeamento estratégico da saúde, perante a "distracção" de sucessivos governos que preferiram não tocar nos interesses locais e alimentaram-se de jovens médicos saídos das faculdades em meados dos anos 70 e início dos anos 80. As alterações demográficas verificadas nos últimos vinte anos fizeram o resto, o país urbanizou-se, a população saiu do interior e veio para o litoral, o "sistema" foi incapaz de se qualificar, ganhar massa crítica e modernizar-se. A maioria destes Hospitais, imitou os médios e os grandes hospitais, na permamente tentativa de se diferenciar, gerando ineficiências e desperdícios. Muitos deles sobretudo aqueles que situam no litoral entre o Médio Tejo e Braga, serviram para acomodar melhores salários, resultantes do trabalho extraordinário, quer de médicos séniores, quer de médicos internos, em particular nos serviços de urgência hospitalar, garantindo empregos ao pé de casa e evitando que muitos se deslocássem para longe das suas residências, vejam-se os quadros das zonas periféricas do país (e não é só o interior), os distritos de Bragança, Vila Real, Guarda, Castelo Branco, Portalegre, Beja e Faro, depois as acessibilidades rodoviárias fizeram o resto. Nos dias de hoje importa perceber como se devem planear os cuidados hospitalares, no momento em que se deve priveligiar o ambulatório, os procedimentos de hospital de dia, a acessibilidade, a minimização do número de deslocações a realizar pelo paciente para o diagnóstico e tratmento dos seus problemas de saúde. A segurança, a excelência de cuidados, a certificação dos processos, a casuística são determinantes para cuidados de saúde qualidade. a quem interessa manter Hospitais com 13 ou 50 médicos, 136 ou 57 enfermeiros e mais algumas dezenas de profissionais, com 55 ou 142 camas, taxas de ocupação na casa dos 50% nas especialidades cirúrgicas, a fazerem entre as 11.000 e as 28.000 consultas ano, a realizarem 1900 a 678 intervenções cirúrgicas ano, a realizarem menos de 1 cirurgia de urgência por dia, alguns até faziam partos menos de 2 por dia. Mas muitas e muitas "urgências", entre 66.000 e 39.000 por ano, para populações de 28.000 e 31.000 pessoas. Claro que para se ser bom no que se faz, tem que se ter prática, alguém duvida! Quanto à certificação da qualidade muito há para fazer, por parte de "quem manda" aos mais diversos níveis, gestão de topo, gestão intermédia. Tomáramos nós que a maioria dos médicos para aí estivesse virada e que o empenhamento das chefias dos serviços fossem maiores. Só que existem outras soluções para os dias de hoje, que não passem apenas pela sua desactivação ou integração em Centro Hospitalar(a meu ver alguns poderiam ser mesmo encerrados), para os Hospitais pequenos sejam do interior ou não, como as unidades que desenvolvem " a consulta única ou de alta resolução", definida como um processo assistencial ambulatório no qual se estabelece um diagnóstico em conjunto com o respectivo tratamento, para além de exames complementares de diagnóstico, sendo as actividades realizadas num único dia e em tempo aceitável pelo doente. Aqui ao lado em Espanha várias Comunidades Autónomas tem já unidades destas no terreno, exemplos da Rioja e Andaluzia. Integrados funcionalmente num Hospital de média dimensão, ou num Centro Hospitalar, dispõem normalmente de uma área forte de consultas de ambulatório, com um perfil assitencial organizado por processos, uma unidade de cirurgia de ambulatório, uma unidade de meios complementares de diagnóstico, às vezes camas para internamentos de curta duração (até 72 horas), os chamados CHARE, Centros Hospitalares de Alta Resolução, são visitáveis na internet, http://www.riojasalud.es/ciudadanos/centros-y-servicios/carpa.html; http://www.ephag.es/cartera.html e no local. Para isto há que planear em função dos interesses das populações, de uma forma supra-municipal e tendo em conta as "partes interessadas -stakeholders", mercado privado das consultas da especialidade (50 a 60% das consultas nesta área são privadas) e os convencionados (MCDTs)
A autora deste "post" pediu-me para colocar este texto em resposta ao comentário do Avicena:
Caro Avicena, não posso deixar de concordar com a maioria dos pontos
referidos no seu post mas tenho de fazer algumas correcções em relação aalguns pressupostos que induziram na sua resposta.
1º - Não estou a falar dos pequenos hospitais do Litoral (ex: Estarreja, Ovar, Águeda ou São Joao da Madeira) onde a realidade demográfica e a facilidade em encontrar médicos que queiram ali trabalhar não se compara com a realidade do interior (ex: Trás-os-Montes) pois embora entre a maioria dos pequenos HH e os seus Hospitais de referência exista pouco tempo de distância o mesmo não se passa com o tempo entre o domicilio, de uma população idosa sem “mobilidade” própria ou pública tendo que recorrer
sistemáticamente ao uso de taxis, e o acesso aos cuidados de saúde.
2º – Parte do pressuposto que a maioria dos médicos destes Hospital vivem para as horas extraordinárias quando na realidade os desperdicios em horas
sucedem muito nos grandes hospitais como referiu o Dr. Cabrita (cirurgião geral) no programa “prós e contras” dando o exemplo do que se passa em Coimbra e seguramente tambem no Porto e em Lisboa com a duplicação de serviços e o baixo ratio de doentes/médico. É frequente encontrar os médicos destes pequenos hospitais a trabalhar em regime de prevenção (que foi a
opção proposta por CC nos acordos que fez para os encerramentos dos SAP) e muitas dessas horas extraordinárias são feitas por médicos vindos dos Hospitais centrais que vão ali prestar serviço, nomeadamente de noite aos
fins de semana.
3º – Concordo plenamente com a aposta no ambulatório e no hospital de dia para os pequenos Hospitais, mas para ser o ambulatório que CC deseja
(comparável com o que se faz por ex: em Espanha) considero que em vez de deixarem fugir os jovens médicos que já lá esão têm de proporcionar-lhes as condições necessárias para formação, estágios em unidades que já existam cá e no estrangeiro pois apesar de se ver esses projectos a avançar em relação a estruturas e equipamento os recursos humanos têm sido esquecidos em todo
este processo de mudança. Parece-me mais facil manter quem já chegou e quer trabalhar nesses locais do que esvaziar os hospitais e ter de começar do
zero na contratação e captação dos recursos, que é um processo moroso e dificil, sendo disso um bom exemplo o empenho do governo em dar
equivalências ao curso de medicina aos colegas estrangeiros que cá estão emigrados com outros empregos para desta forma de arranjar clinicos gerais para os centros de saude que se foram desertificando.
4º – Pressupôs que eu concordava com a manutenção destes Hospitais no mesmo formato o que não é real. Quem me dera a mim que houvesse mais rapidez no processo de certificação dos Hospitais até porque a qualidade é ferramenta
de inovação no sentido de conseguir criar riqueza através da alteração de procedimentos e processos que podem levar a poupança de recursos e desta
forma participar na promoção da sustentabilidade do SNS que neste momento passa apenas por uma estratégia de contenção (que atinge os cuidados prestados ao doente) e ataque directo a bolsa dos utentes que fazem certamente parte dos “stakeholders” que supostamente deviam ser “protegidos”.
Não posso deixar de agradecer mais uma vez ao Xavier a criação e mantenção deste Blog que nos permite de uma forma civilizada e democrática trocar ideias sobre este tema que a todos interessa.
ES
Aqui está um importante testemunho de alguém com capacidade de análise que acompanha de perto a evolução dos pequenos HHs, submetidos às medidas de reforma de CC.
O que está em aberto é se as medidas implementadas por CC têm por objectivo fechar portas, reduzir despesa ou se visam não só a obtenção de melhores níveis de eficiência como também uma melhor adequação, melhor qualidade dos cuidados prestados às populações.
Já aqui várias vezes foi referido que a pressa é a principal inimiga deste processo.
E CC tem pressa. Teixeira dos Santos tem muita pressa. O primeiro ministro tem muitissima pressa. E os "investidores privados" exasperam cheios de pressa.
Por melhores que sejam os argumentos deste governo para nos convencerem da bondade das reformas que estão a ser levadas a cabo, o que vemos são encerramentos a curto, médio e longo prazo, sem a criação de alternativas capazes de forma a assegurar o atendimento dos utentes do SNS nas melhores condições .
O que podemos concluir de todo este processo no qual relativamente aos pequenos HHs do interior está previsto o seu lento definhamento, é que todos têm muita pressa, imensa pressa, em fechar portas e passar adiante que o capital está cada vez mais caro.
Cara NSQNU
O meu pedido, era bom de ver, não se referia aos casos susceptíveis de procedimento disciplinar, mas tão só aos casos susceptíveis de discussão em termos de procedimentos de gestão.
É o que está a acontecer. Ao mais alto nível.
O meu pedido teve, pois, toda a legitimidade.
Caro Avicena:
Quantas cartas (ou projectos de) hospitalares nacionais já foram elaboradas nos últimos 30 anos?
A pergunta não é capciosa - só curiosidade...
"The times they are a-changin" ou Fim dos pequenos HHs do interior, Versão II
Vamos lá à realidade de Bragança, temos três Hospitais ao longo de 60 km Mirandela - Macedo Cavaleiros - Bragança, com 438 camas em 2005(centros de saúde e hospitais do SNS/DGS 2005), 111 em Mirandela, 106 em Macedo de Cavaleiros, 221 em Bragança, com respectivamente 50 médicos, 14 médicos e 66 médicos e 125 enfermeiros, 94 enfermeiros, 237 enfermeiros. Com uma taxa de ocupação nas especialidades cirúrgicas entre 52,5% em Bragança e 65,5% em Mirandela, nas medicinas registavam-se ocupações da ordem dos 85% com demoras médias na cas dos 9 dias. Faziam-se 107.534 consultas nos três hospitais e 112.122 atendimentos em urgência. No que se refere às cirurgias de urgência Bragança, fazia 593(1.6 dia), Macedo 525(1.4 dia) e Mirandela 354 (0.96 dia). Bragança fazia 234 partos e Mirandela 249 partos. Acrescente-se ainda 97 médicos de MGF, 155 enfermeiros em CS (igif 2005), lista média de 1.561 utentes/médico que faziam 398.066 consultas e 142.105 atendimentos em SAP. Utentes inscritos no SNS em Bragança (2005)157.695.
A realidade é esta, o que fazer com estes números? 1.º Cada habitante de Bragança vai pelo menos 1.7 vezes ao Serviço de Urgência ou ao SAP, por existirem utentes sem médico de família atribuido? não! 2.º Por exemplo em 2005 Mirandela e Bragança tinham para além de Urgência, também SAP. 3.º por exemplo Torre de Moncorvo tinha 1.327 utentes por médico de família, 7.961 utentes inscritos que recorriam ao SAP 19.098 vezes por ano, 2.4 vezes ano, falta de acessibilidade ao médico de família, SIM! Estas são algumas da questões críticas, como reorientar a acção dos CS, melhorando a acessibilidade às actividades programadas em detrimento do atendimento despersonalizado em SAP, como atrair e dotar os CS de mais enfermeiros (em 2005 tinham apenas 191) com desconcentrar as consultas da especialidade dos Hospitais para os CS. No que se refere aos Hospitais, não posso deixar de me espantar com as opiniões expressas nas palavras proferidas pelos vários comentadores: " mutilação", "morte dos cuidados", "lento definhamento" será que não conhecemos os números, não conhecemos a realidade, será que esta também é da responsabilidade do CC!!! Será que não é possível com os mesmos recursos, humanos, financeiros, logísticos, fazer melhor, será que como estava, estava bem? 4 Cirurgias por dia de urgência em todo o Distrito repartidas por três Urgências!!! Isto é que excelência meus caros? Vamos continuar a fazer de conta, vamos continuar a dizer que estamos perante um ataque ao interior, às pessoas e ao SNS! Vamos continuar a ignorar estas e outras situações, "The times they are a-changin" será que não podemos ver na actual agenda uma oportunidade para a defesa do SNS!
Será que a criação de um Centro Hospitalar para Trás-os-Montes, agrupando os três HHs é disparate, será que não se pode aproveitar o que há de melhor em cada um dos HHs, numa lógica de desenvolvimento de competências, racionalizando recursos.
Cara ES
Percebo perfeitamente a sua preocupação e agradeço o seu post que nos dá possibilidade de discutir uma questão difícil, o que fazer a essas dezenas de Hospitais que resistiram aos anos na ausência de planeamento estratégico nacional e regional, de grandes e pequenas dimensões. estou consigo no primado da qualidade e da certicação de processos, para quando a gestão do risco. A questão para mim não está apenas na reconversão dos pequenos HHs, está na procura de um novo paradigma para a actividade Hospitalar, mesmo para os Hospitais de grande ou média dimensão, com a criação de unidades que desenvolvem " a consulta única ou de alta resolução". Estou também consigo na necessidade de formar e de cuidar dos activos mais importantes, os profissionais, não penso que esteja esquecido neste processo, no seu caso dependerá fundamentalmente da sua unidade hospitalar e da ARS que a tutela.
No último ano dezenas de profissionais dos hospitais, centros de saúde, igif e agências de contratualização estagiaram na Catalunha a expensas do Governo, por períodos de duas semanas no âmbito dos cuidados continuados.
Conter a despesa e racionalizá-la não tem de ser sinónimo de ataque aos cuidados prestados aos doentes, aliás não vejo que no actual período de governação tenham existido "ataques" que atinjam os cuidados prestados ao doente e ataque directo a bolsa dos utentes, é necessário racionalizar a despesa com pessoal, com material de consumo clínico e medicamentos, libertando mais recursos para investimento. É necessário racionalizar serviços sejam eles de pequenos Hospitais ou de Grandes Hospitais, vejam-se os recentes dados lançados para a discussão pela apresentação dos indicadores dos hospitais públicos das doenças cardiovasculares(http://www.acs.min-saude.pt/NR/rdonlyres/ED96039E-361F-4A61-8F9B-C42AD384643F/8233/IndicadoresdeActividades1.pdf) ou o relatório sobre a saúde mental em Portugal (http://www.acs.min-saude.pt/ACS/relatoriofinalcssm.htm).
Em tempos difíceis, em tempos de mudança, há que ter pressa.
" The line it is drawn
The curse it is cast
The slow one now
Will later be fast
As the present now
Will later be past
The order is
Rapidly fadin'.
And the first one now
Will later be last
For the times they are a-changin".
Bob Dylan, 1964
"The times they are a-changin" diz Avicena.
Considero que os tempos não são só de mudança mas de transformação.
" O termo transformação organizacional é normalmente usado para caracterizar um mudança radical que altera os objectivos, o tipo estratégico, estrutura e os pressupostos da base de uma organização (Nutt&Backoff, 2001)"
Enviar um comentário
<< Home