Reabilitar o Hospital Público
A introdução do pagamento à peça no SNS através dos programas de recuperação das listas de espera teve seguramente efeitos perversos. Para além de premiar muitas vezes os que menos produzem no seio do SNS e qualquer sistema que premeie o prevaricador conduz a maus resultados, como bem diz o e-pá!, criou uma nova cultura remuneratória que conflitua com o sistema até então estabelecido.
Em boa verdade uma equipa cirúrgica pode ganhar mais em algumas horas de trabalho a recuperar listas de espera que durante toda a actividade mensal programada. E, paradoxo dos paradoxos, são normalmente os actos cirúrgicos tecnicamente mais simples a serem os melhores remunerados. Assim os profissionais são levados a desinvestir na produção normal, em virtude dos baixos salários e ausência de uma política de incentivos, e a privilegiar a produção adicional. Para já não falar no mal-estar gerado entre Instituições e Serviços, em virtude das discrepâncias salariais introduzidas por um sistema de pagamento com estas características.
Em boa verdade uma equipa cirúrgica pode ganhar mais em algumas horas de trabalho a recuperar listas de espera que durante toda a actividade mensal programada. E, paradoxo dos paradoxos, são normalmente os actos cirúrgicos tecnicamente mais simples a serem os melhores remunerados. Assim os profissionais são levados a desinvestir na produção normal, em virtude dos baixos salários e ausência de uma política de incentivos, e a privilegiar a produção adicional. Para já não falar no mal-estar gerado entre Instituições e Serviços, em virtude das discrepâncias salariais introduzidas por um sistema de pagamento com estas características.
Considero pois que é tempo de se avançar para um sistema mais racional, mais justo e eficaz de aumentar a produtividade dos hospitais e, desta forma, reduzir os tempos de lista de espera não só nas especialidades cirúrgicas mas também nas médicas. Por mais voltas que se dê à cabeça, tal só será possível agrupando serviços afins (CRIs), dando-lhes mais autonomia e exigindo como contrapartida mais responsabilização e maior compromisso do profissional com a instituição, introdução de uma política salarial variável em função da produtividade e persistindo no aprofundamento da contratualização externa e interna. Seja qual for o regime jurídico (EPE, SPA), há pois um longo caminho a percorrer para reabilitar o Hospital Público.
Tá visto
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18 Comments:
UMA INSANIDADE ORGANIZATIVA…
Em primeiro lugar, devo salientar que estou cansado de bradar pela criação de CRI's nos HH's.
Difícil é criar esses agrupamentos de mais de um Serviço Hospitalar, já que devem haver conjuntos de afinidades e de objectivos, ao menos similares. Eles devem ser substancialmente diferentes dos Departamentos usuais nos HH’s americanos. Temos outra lógica de funcionamento, temos outros problemas que impedem uma transposição mecânica destas formas organizativas.
Depois, os CRI's, tem subjacentes importantes problemas de liderança, não despiciendos, quando à sua eficiência e resultados.
Os CRI's têm, ainda, a particularidade de por à prova a tão defendida "clinical governance".
Não temos tido capacidade de fazer uma descentralização, marca de água, deste modelo. Preferimos a centralização, seja no Ministério, seja em Conselhos de Administração completamente divorciados das realidades desses Serviços. Os maus resultados estão à vista, mas insistimos neles.
A articulação entre os CA e as direcções dos CRI’s é também um novo problema substancialmente diferente das actuais relações com os Directores de Serviço. Deverá ser uma relação mais aberta, mais integradora, mais justa, e tem como resultado uma melhor integração e coordenação. É o fim das pequenas (mas múltiplas) “quintas “ geradoras de importantes problemas, entre eles, as listas de espera cirúrgica e para as Consultas Externas.
Estes CRI’s – se no seu interior existir uma boa relação – proporcionarão investimentos mais equilibrados e produtivos e serão capazes de disciplinar a inovação permanente, mas necessária.
Estas soluções proporcionarão um melhor e menos oneroso recurso à contratualização externa, já que diversos tipos de interligação e coordenação possíveis e necessários, potenciarão exponencialmente, no seio de um amplo SNS, a contratualização interna, onde será possível fazer mais com menos custos.
Finalmente, julgo que estas unidades funcionais não criarão no seu interior problemas salariais, seja qual for o modelo que venha a ser discutido, aprovado e adoptado.
Porque não se dá este passo. Conheço Serviços que há anos (!) solicitaram a passagem a CRI’s. Essas pretensões foram sendo “ad eternum” postergadas pelas Administrações.
É ridiculamente presuntivo, ostentatório e vangloriador ser “patrão” da quinta toda…e quanto maior mais prestígio.
Esta é, nos últimos anos, uma guerra perene nos HH’s.
Um homem habituado a guerras, Napoleão Bonaparte, dizia:
“ A capacidade vale pouco sem oportunidade”.
A reabilitação dos HH’s Públicos, tem soluções, necessita de oportunidades.
Mais um Excelente post do Tá Visto.
Voltar a investir no SNS não significa manter as coisas como estão. É absolutamente necessário introduzir reformas com vista a conseguir melhorar a sua eficiência.
Esta forma clarividente de ver as coisas por parte do Tá Visto, não é acompanhada pelas estruturas sindicais de classe (médica) que defendem, nomeadamente, o regresso dos HH EPE ao modelo SPA.
Segundo um comunicado hoje emitido pelo Ministério da Saúde, com esta decisão "não são modificados os valores estabelecidos para o capital de cada um dos Hospitais EPE, havendo sim uma alteração de calendário que adequa melhor os momentos de realização do capital às necessidades reais de realização dos investimentos previstos Planos Estratégicos de cada Unidade".
Deste modo, "é completamente falsa a afirmação hoje noticiada, de que esta alteração de calendário representaria uma redução nos montantes a transferir para os Hospitais EPE".
DE 24.07.08
Cara Clara:
O EXEMPLO...
O fundamental que o post de "tá visto" salienta e acaba por propor, tanto se pode fazer em HH's EPE's como SPA's.
Portanto, não vamos deSlocar a reabilitação dos HH's para esse estrito mas importante campo, a área sindical.
Por outro lado já chega!
Quando algo não está a correr bem no SNS, ou é culpa dos sindicatos médicos, ou da OM.
De tanto usar torna-se um argumento pleonástico.
A CRI de Cirugia Cardio-Vascular dos HUC (ainda hoje SPA) não tem eficácia, nem resultados?
Muitas vezes, "dar o exemplo não é a melhor maneira de influenciar os acontecimentos e os outros - é a única".
ANA JORGE (artigo de fundo na Visão de hoje):
Excelente prestação na defesa do SNS!
Como política (ministra do XVII GC) uma atitude algo titubeante...resguardando-se das nuances socialistas que vão aflorando na política geral, nomeadamente na área social.
Aqui acanhada!
A queda da máscara…
Vale a pena ler os excertos do trabalho publicado na Revista “Visão” que promoveu uma reunião do G3 - BesSaúde, HPP e Mellos (Eram 4 mas parece que o GPS do BPN foi o primeiro a desertar.) A designação G3 é de facto muito apropriada porque afinal, de entre eles, alguém já considerou o “negócio” da saúde bem melhor do que o negócio das armas. Constatamos que alguns generais “regressam” ao combate, provavelmente, para defender a honra perdida de outros. Esta deriva belicista é bem vincada nas palavras da Engª. Isabel Vaz que fala até em “desenterrar o machado de guerra”…)
Atentemos então na notícia:
«Se tiver um acidente grave, uma patologia muito complexa, é ao sector público que recorro. Os privados não estão preparados para isso». As palavras de Ana Jorge e as mudanças da ministra da Educação caíram mal nos grupos privados do sector da Saúde.
Numa mesa-redonda promovida pela Visão, Isabel Vaz, Teófilo Leite, Salvador de Mello e Luís Vasconcelos deixaram várias críticas à governante.
«Se estamos a desenterrar o machado de guerra? A ministra é que vai ao Parlamento dizer que o Hospital Amadora-Sintra era uma porcaria, que lamentava o acordo da ADSE com o Hospital da Luz¿», afirmou Isabel Vaz.
«Somos discriminados, nomeadamente em relação aos licenciamentos. Está a preparar-se uma legislação para aplicar exclusivamente aos privados», acusou Teófilo Leite.
«Um hospital é um hospital, tem de obedecer a uma série de requisitos. Porque é que um privado tem de ser licenciado e um público não?», questionou Salvador Mello.
«Os ministros não têm de defender só as empresas públicas», relembrou Luís Vasconcelos.
A alegada viragem à esquerda de Ana Jorge provocou um aviso: «Se os prestadores todos dissessem já não fazemos análises, raio X, ecografias e por aí fora, seria pior do que a greve dos camionistas. Quem depende de quem?»…
Estamos, então perante uma ameaça velada de greve (tipo camionistas). Perdida a esperança nas PPP’s pela “evidência” da trapalhada e da falta de rigor, perdida a esperança (vã) na posse de uma Faculdade de Medicina os grupos privados dão sinais de desorientação. Confrontados com a vontade da Ministra em defender o SNS não o retalhando “às postas” vendem-se, compram-se, canibalizam-se e, finalmente, unem-se contra os perigos emergentes desta deriva esquerdista de Ana Jorge. Afinal a propaganda, os amigos e os colunistas “avençados” não foram suficientemente fortes para se constituírem numa espécie de comissão liquidatária do SNS. E os tempos que se avizinham não auguram nada de bom. Se não houver mudança de política estaremos num ponto de viragem que pode levar à conclusão de que, afinal, o SNS está de boa saúde e recomenda-se…
Recorrendo ao aforismo "uma imagem vale que mil palavras", diria que concebo o hospital moderno um pouco como o sistema solar. A administração seria o Sol, os planetas os CRIs e os satélites os serviços que os integram. É isso um pouco que tem vindo a acontecer, pelo menos nos hospitais centrais, com a criação das unidades intermédias de gestão. Só que estas deveriam constituir-se em CRI em função de afinidades funcionais (Unidade cardiovascular, neurocirúrgica, materno-infantil.....) potenciadoras do desenvolvimento científico e não por mero processo de verticalização convencional (Área médica, cirúrgica, psiquiátrica....) tendo como objectivo limitado descentralizar a gestão.
É evidente que um sistema destes irá pôr em causa os pequenos poderes hoje representados pelos directores de serviço e não só. Há porém que ter a coragem de lançar pedras no charco; tal como está organizado o modelo já mostrou que está esgotado. Só isto explica que não havendo carência de médicos hospitalares, as listas de espera se avolumem mercê de aumentos de produtividade insuficientes; os melhores profissionais abandonam o Serviço Público e que escândalos financeiros venham ao de cima sempre que a IGS entra portas adentro. Há pois que assumir que se tem de partir para um outro modelo de organização; com Filipe Pereira e Correia de Campos cuidou-se apenas do Sol, muitas vezes com pouco brilho, diga-se; hoje há que reorganizar todo o resto do sistema que vai gravitando por simples inércia.
Um outro aspecto determinante para evitar a falência do modelo público é a criação de condições para uma cultura de responsabilização hierárquica do topo à base e de emulação entre instituições e profissionais, objectivos só possíveis de concretizar através de uma política salarial que tenha em conta a complexidade de cada instituição (níveis hospitalares) e a produtividade individual e de grupo. Abrir a concha é também necessário, o hospital tem de se expor e poder ser escrutinado pelos representantes da sociedade em que se insere, fim último da sua existência. A elaboração de relatórios de actividades serviço a serviço e abrir à consulta pública o corpo clínico e resultados, nomeadamente através de página na Internet, deve constituir um objectivo a médio prazo.
A discussão em torno de um novo projecto de Carreiras Médicas deverá ter em consideração estas questões não sendo desejável que se limite apenas a discutir aspectos laborais numa perspectiva sindical estrita. Parece-me evidente que é ao Ministério que compete fazer propostas nesse sentido lançando o desafio à Ordem e aos Sindicatos para alargarem o âmbito do debate. Ao que tudo indica as negociações irão decorrer num momento difícil tendo em conta os constrangimentos orçamentais, a verdade porém é que o tempo urge e não haverá provavelmente uma segunda oportunidade para reabilitar o Hospital Público.
PEIXARADA
As declarações/ameaças dos representantes dos privados não surpreendem.
São conhecidas de há muito as intervenções desastradas do senhor Salvador.
Isabel Vaz é a versão feminina do estilo pedra rolante do líder da JMS. Ultimamente um pouco mais arrogante porque pensa estar a fazer um trabalho que não é nenhuma porcaria.
Esta sua última saída sobre a avaliação das forças no terreno acompanhada de ameaça de greve tipo camionista é demonstrativo do nível desta senhora gestora. Quando o desespero já é muito.
Está na altura de pedirem eplicações ao anterior ministro sobre os inúmeros "sound bites" lançados por CC para alimentar o "pipe line".
10 QUESTÕES DISSIMULADAS
1.) Quando se verifica a lista de novas inaugurações de HH’s privados e se constata que o volume de investimento ultrapassa os 500 milhões de euros, é forçoso concluir que esta ministra não serve.
2.) O senhor Salvador de Mello é contra os licenciamentos. Sendo os HH’s equipamento social “pesado” dá a impressão que os HH’s públicos deveriam licenciados pelas entidades privadas, já que o Estado é uma entidade irresponsável. Não tem o dever de zelar pelas condições de atendimento dos cidadãos. Esta situação mexe com um princípio da actividade privada. Não ter nada a ver com o Estado, a não ser sentar-se à mesa do orçamento...
3.) Há mau perder. Sobre o HH Amadora-Sintra, um notório ressaibiamento perdura.
“A ministra vai ao Parlamento dizer que o Hospital Amadora-Sintra era uma porcaria …”, mostra que havia a noção de “direitos adquiridos”, invioláveis, com insanáveis divergências sobre as contas e os portugueses a pagar…
4.) Continua a fazer uma confusão semântica entre parcerias (penso que as PPP’s incluídas) e o regime de complementaridade do SNS…
5.) Enfatua-se quando se afirma que o objectivo não é destruir o SNS e evoca-se a “defesa de melhores cuidados para os portugueses” como se isso não fosse um desígnio da política social pública. Na verdade, não há pretensão de destruir mas a de o tornar residual. Quem tiver parcos proventos fica no SNS.
6.) Evocam o sistema francês e o alemão para Portugal mas “sonham” com o sistema brasileiro…
7.) Reconhecem que deixaram de estar empenhados nas PPP’s mas, apesar desta mudança de agulha, o Estado arranjou parcerias para construir o novo HH do Algarve. E provavelmente não vamos assistir aos escândalos do HH de Braga.
8.) Arranjou-se um número mágico. 25 a 30% de desperdício. Calcula-se a ineficiência em 2 milhões de euros. CC, forneceu-lhe estes números, que não aparecem nas contas dos HH’s EPE’s, nem são detectados nas auditorias do TC (as questões são outras!).
9.) Brinca-se com a ADSE. Diz-se que uma consulta pública custa 30 €, enquanto nos privados custa 18 €. Sabem que estas contas estão distorcidas. Não Seia melhor falarmos no índice de Case Mix? Não vamos buscar o dinheiro "em falta" ao uso e abuso de meios complementares de diagnóstico, à duplicação de consultas ou, o que seria mais daninho, à submissão do doente a um regime de cativeiro na dependência dos serviços (que para promover a utilização começavam baratos…)?
10.) Finalmente mostra-se a face. O que é concorrência em Saúde? Resposta pronta: “liberdade de escolha”! Uma política social neo-liberal onde a breve trecho o empolamentos dos preços seria a regra. Utilizariam como, despudoradamente, aventam no texto a “estratégia dos camionistas” para chegar lá…
E, mais haveria...
CRI’s sim, mas …
Caro Tá visto
Como diria o outro, não Tá visto, “Ta vistíssimo” que é tempo de se avançar para um sistema mais racional, mais justo e eficaz de aumentar a produtividade dos hospitais. Sobre isso, há muito tempo que não há dúvidas. Volto a dizer: É questão de querermos ou não querermos assumir os custos porque estes evidentemente sempre existem. Obviamente, estes devem ser suportáveis, ou seja, no máximo, só transitoriamente poderão superar os actuais. Se não, não estaríamos a falar de «…soluções de como fazer mais e melhor com os recursos existentes…».
O Tá visto afirma que “tal só será possível agrupando serviços afins (CRIs), dando-lhes mais autonomia e exigindo como contrapartida mais responsabilização e maior compromisso do profissional com a instituição, introdução de uma política salarial variável em função da produtividade e persistindo no aprofundamento da contratualização externa e interna." Parece que também o E-Pá está de acordo, embora referindo um conjunto de dificuldades a superar:
- Verificar conjuntos de afinidades e de objectivos, ao menos similares, no âmbito de cada CRI;
- Os problemas de liderança nos CRI’s, não despiciendos, quando à sua eficiência e resultados.
- A tendência para a centralização, seja no Ministério, seja em Conselhos de Administração
- A forma de articulação, entre os CA e as direcções dos CRI’s e dentro destes: é o fim das pequenas (mas múltiplas) “quintas “ geradoras de importantes problemas.
Refere também o E-Pá algumas vantagens dos CRI’s, a saber:
- Melhor e menos oneroso recurso à contratualização externa, já que diversos tipos de interligação e coordenação possíveis e necessários, potenciarão exponencialmente, no seio de um amplo SNS, a contratualização interna, onde será possível fazer mais com menos custos;
- …Estas unidades funcionais não criarão no seu interior problemas salariais, seja qual for o modelo que venha a ser discutido, aprovado e adoptado.
Não consigo ver como os CRI’s vão produzir estas vantagens, mas isso será, pelo menos por agora, o menos importante. O principal será dizer que também eu acredito nas virtualidades dos CRI’s, principalmente na sua aptidão para criar coesão interna e para integrar competências. Tanto acredito que compreendo que essa solução não tenha ainda sido generalizada. O normal é os resultados serem produzidos por um conjunto de medidas e não por uma medida isolada. Assim, é indispensável distinguir entre medidas condicionantes (que devem ser prioritárias) e medidas condicionadas e portanto dependentes na produção dos resultados com elas pretendidos. Enquanto permanecer a promiscuidade de exercício profissional (público e privado) e não for definido, pelo menos nos seus pontos essenciais, o sistema de avaliação e de remuneração dos profissionais, receio bem que continue a desvirtuação dos CRI’s que o Tá visto denuncia no seu comentário “nos hospitais centrais, com a criação das unidades intermédias de gestão”.
Por outro lado, quando se fala de CRI’s, vem inevitavelmente à ideia o exemplo do liderado pelo Prof. Manuel Antunes nos HUC, pelo êxito que – admito que correctamente – lhe é atribuído. Não disponho, e não sei se alguém dispõe, de informação com base na qual possa ajuizar-se se pode ou não ser replicado. Sempre ouvi elogiar a produção conseguida, mas nunca ouvi nada sobre os custos implicados.
A CRI de Cirurgia Cardio-Pulmonar nos HUC é um exemplo de sucesso. Agora, a pergunta: "Não disponho, e não sei se alguém dispõe, de informação com base na qual possa ajuizar-se se pode ou não ser replicado.", é manifestamente capciosa.
Penso que existindo há largos anos num HH SPA não é uma forma de organização clandestina.
Não tem sido replicável porque as Admnistrações Hospitalares não desejam essa replicação.
Deviam explicar porque. Têm alguns processos a solicitar a passagema CRI sobre as sua secretárias, onde em vez do deferimento dormem um sono eterno. Por aguma razão...
"Sempre ouvi elogiar a produção conseguida, mas nunca ouvi nada sobre os custos implicados."
Ora bem! a produção (que faz parte dos resultado publicos dos HUC)terá a ver com o lider desta CRI - Prof. Manuel Antunes - dos meios que conseguiu afectar, da competência, da dedicação e de uma correcta distribuição dos incentivos.
Condições que têm sido repetidamente divulgadas, solicitadas e reputadas de essenciais...
Prefere-se zurzir no regime de trabalho dos profissionais de saúde.
Caro aidenos:
Porque razão a CRI CCP/HUC praticamente só tem profissionais em exclusividade?
É só parar um pouco para pensar...
Aqui, no Centro - embora com o declínio da Agricultura - não costumamos andar com carro à frente dos bois...
Nem de passar de calo pra burro...
E detestamos morrer asfixiados em promessas...
Tudo tem a ver com a alteração/melhoria da gouvernance da empresa hospitalar, ou seja, conseguir uma melhor distribuição e equilíbrio dos poderes dentro do hospital e com a aplicação das regras, técnicas e métodos de gestão empresarial.
Caro aidenós
Concordo com as reservas que coloca quanto à solução salvadora dos CRIs. É evidente que, passo a citá-lo “Enquanto permanecer a promiscuidade de exercício profissional (público e privado) e não for definido, pelo menos nos seus pontos essenciais, o sistema de avaliação e de remuneração dos profissionais” avançar para a organização em CRIs não faz sentido.
Relativamente à Cirurgia Torácica dos HUC, para se perceber o que distingue um serviço organizado, com produção programada, publicação científica regular, objectivos definidos e reconhecimento internacional, basta abrir a página dos HUC na net e comparar o Serviço do Professor Manuel Antunes com os demais. E, a página dos HUC é das melhores pois permite aceder aos diversos serviços de acção médica. Quanto à relação produção/custos, ter-se-ia de comparar os seus resultados com os dos congéneres nacionais. Desconheço que tal tenha sido feito e temo bem que o próprio Ministério não consiga fazê-lo por falta de dados credíveis. É que a contabilidade analítica dos nossos hospitais ainda deixa muito a desejar e sem se poder avançar na comparação de resultados e daí tirar ilações, dificilmente se progredirá para patamares superiores de produção com qualidade.
Caro Tá visto:
Sempre estive convencido de que concordamos. Quando o Tá visto defende “mais responsabilização e maior compromisso do profissional com a instituição, introdução de uma política salarial variável em função da produtividade” – o que não é viável sem avaliação dos profissionais – está evidentemente a referir o que, no comentário anterior, designei de medidas condicionantes para o êxito dos CRI’s. Então porque voltei à carga, dizendo o que estava dito? Para “zurzir no regime de trabalho dos profissionais de saúde” como diz o É-pá? Nada disso, mas:
- Porque me pareceu que não convém que coisas tão importantes fiquem apenas sob luz crepuscular de uma formulação soft, ainda que correcta e inatacável. Talvez porque a minha rudeza me leva a gostar de chamar os bois pelo seu nome;
- Porque me pareceu importante que entendamos que a mudança necessária se faz por medidas coerentes, ordenadas para a produção de resultados, e não por simples toque de mágica; estes só produzem ilusão, deixando tudo na mesma. Daí a justeza da sua observação relativa às “unidades intermédias de gestão” que os CRI’s também devem ser mas sem se esgotarem numa visão burocrática de mera simplificação administrativa pelo recurso ao instituto da delegação de competências;
- Porque a impaciência, que transparece aqui e ali, denuncia que é frágil e vário o entendimento que corre dos CRI’s, deixando por vezes a impressão de que tudo se resume a uma reformulação da luta pelo primado do poder quando o que, na realidade, deve estar em causa é a reformulação da estrutura para melhor atingir os objectivos da instituição hospital;
- Porque, neste contexto, se um consenso mínimo não for previamente criado, o que pode esperar-se é que os CRI’s sejam mais uma possibilidade inconclusiva e acabem por traduzir-se em descrédito como tantas outras pela nossa atávica incapacidade de, cada coisa no seu tempo, preparar, experimentar e concluir.
Também estamos de acordo quando o Tá visto afirma que “a contabilidade analítica dos nossos hospitais ainda deixa muito a desejar e sem se poder avançar na comparação de resultados e daí tirar ilações, dificilmente se progredirá para patamares superiores de produção com qualidade”. Porém, quando eu me questiono sobre a possibilidade de o SNS replicar generalizadamente o CRI já existente nos HUC não é na sua contabilidade analítica que estou a pensar, mas tão-somente no simples crescimento da despesa que dessa generalização derivaria. Esta vertente não pode ser ignorada, avançando de olhos fechados, seja qual for a excelência dos resultados visados e o mérito da demonstração já feita pelo Prof. Manuel Antunes. Os custos têm de ser suportáveis e esta é outra das razões que me leva a concluir pela necessidade de pensar em medidas condicionantes e medidas condicionadas.
Chamo a atenção dos comentadores para este artigo.
Pouco se tem mexido na organização da produção do HH Público.
Julgo que o H. São João terá arriscado a implementação de algumas inovações.
Agradeço o contributo dos comentadores em especial do Tá Visto e do Aidenós que mais têm contribuído para a discussão deste tema.
À semelhança do que acontece com vários países da Europa, também o Estado português garante o direito à saúde de todos os cidadãos portugueses através de um Serviço Nacional de Saúde. Contudo, o peso da saúde nas despesas públicas portuguesas alerta-nos para alguma reflexão quanto à eficiência dos hospitais públicos.
Aliado a este panorama, existem as cada vez mais frequentes iniciativas privadas no sector, que nos remetem para a questão: até que ponto os hospitais públicos terão um melhor desempenho que os privados? Parte da resposta poderá estar relacionada com a capacidade de organização interna de cada hospital e com a eficiência que diferentes modelos de funcionamento poderão trazer.
É neste contexto que a especialidade de Medicina Interna assume uma relevância peculiar tendo como principal função reintegrar conhecimentos dispersos pelas diferentes especialidades ou subespecialidades que dela originaram, permitindo desta forma o tratamento do doente como um todo.
No entanto, são vários os pareceres sobre esta especialidade. Por um lado, os serviços de Medicina Interna estão associados a elevados custos hospitalares o que, em conjunto com a tendência para a criação de especialidades médicas, tem conduzido a um decréscimo do seu papel dentro do hospital. Por outro lado, teorias e estudos sobre funcionamento e organização hospitalar têm vindo a defender a relevância e vantagens desta especialidade dentro dos hospitais face à sua abrangência.
A existência de um hospital privado, Hospital da Luz, que atribuiu à Medicina Interna um lugar de destaque dentro da sua organização funcional, estimulou o interesse em estabelecer um contraponto com hospitais públicos considerados comparáveis. Terá o Serviço de Medicina Interna do Hospital da Luz um melhor desempenho que os restantes hospitais? Para comparação, tomou-se um conjunto de cinco hospitais públicos.
A principal conclusão defende que o Serviço de Medicina Interna do Hospital da Luz teve um melhor desempenho, em média, que o grupo dos hospitais públicos considerados, no ano do seu arranque. O Hospital da Luz está associado a uma menor utilização de recursos se tivermos em conta que, em média, reduz a duração do episódio de internamento de cada paciente. Ainda, para uma menor utilização de recursos, tem melhores resultados finais uma vez que a admissão neste Hospital surge associada a uma menor mortalidade. Esta comparação teve em conta as diferenças na complexidade dos casos tratados nos vários hospitais analisados. Com melhores resultados em termos de mortalidade e menos recursos usados (tomando como indicador indirecto o tempo de internamento), a diferente organização funcional da Medicina Interna parece ter vantagens económicas sem custos em termos da qualidade clínica.
As evidências sugerem que a capacidade de organização interna afecta o desempenho hospitalar, e que o papel de destaque atribuído à Medicina Interna no Hospital da Luz parece auferir-lhe melhores resultados. Se este aspecto vier a ser corroborado por outros estudos que sejam desenvolvidos, terá implicações importantes para a organização hospitalar.
Mas o que estará por detrás dos diferentes resultados? Além dos hospitais privados, será que também os públicos terão autonomia para adaptar os seus modelos de funcionamento?
Partindo do princípio que a organização interna do hospital é determinante no seu desempenho e, caso os hospitais públicos não tenham essa capacidade de organização, então a prestação de cuidados de saúde pelo sector privado estará mais adaptada às actuais exigências em termos de cuidados de saúde hospitalares e como tal será mais vantajosa.
Resta-nos saber se os hospitais públicos terão, ou não, capacidade de ensaiar diferentes modelos de organização. Desta forma poderiam provar aos cidadãos portugueses que uma performance hospitalar exemplar estará mais relacionada com os modelos de organização funcional hospitalar do que com a natureza da prestação dos cuidados (pública ou privada).
Andreia Abreu Lopes
Artigo baseado no trabalho de projecto "Internal Medicine in the Portuguese Hospitals", Mestrado em Economia, Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa, 2008. Trabalho orientado pelo professor Pedro Pita Barros.
Regime de exclusividade para os médicos do SNS.
Ora aqui está uma excelente medida!
Mais o bastonário da OM está contra. O habitual. Os interesses da corporação acima de tudo.
O bastonário da Ordem dos Médicos, Pedro Nunes, considerou que as medidas do Governo para forçar os médicos a optar pelos serviços públicos em exclusividade não é viável.
"Parece-me muito grave que se obrigue os médicos à exclusividade a um determinado serviço quando há uma carência tão grande de médicos que não estará resolvida entre quatro a cinco anos por mais alunos que entrem nas faculdades de medicina", disse Pedro Nunes.
O Governo quer impor aos médicos dedicação exclusiva ao Serviço Nacional de Saúde (SNS), sem possibilidade de opção por um regime de trabalho parcial com o privado.
Pedro Nunes diz que a ideia é destrutiva para o SNS. "Os médicos acabariam por ir para onde lhes pagam mais", referiu. O responsável frisou que esta medida não é do interesse dos portugueses nem dos médicos
Por outro lado, o bastonário tem dúvidas quanto à legalidade da medida. "O médico é um cidadão como outro qualquer e portanto quando acaba as horas de trabalho que contratualizou com uma empresa, seja pública ou privada, faz o que bem entender", salientou.
O "Correio da Manhã" diz que o texto no qual consta a proposta do Ministério da Saúde foi enviada para os sindicatos com o título "Princípios Enformadores da Revisão" e vai ser objecto de negociação.
JP 29.07.08
Caro aidenós
O tempo aconselha mais praia e menos discussão em torno destas questões, penso, no entanto, que vale a pena continuar a troca de ideias em torno da reabilitação do hospital público.
Estamos de acordo, em geral, quanto à filosofia que deve presidir à constituição dos CRI. Fica a dúvida, legítima, se há dinheiro para os pagar no pressuposto de que essa nova forma organizativa será mais dispendiosa que o actual modelo. Haveria pois, segundo diz e com o que concordo, que “blindar” os CRI através de medidas condicionantes e condicionadas que impedissem o fracasso. Parece-me que foi isso mesmo que o Prof. Manuel Antunes conseguiu ao assegurar que toda a equipa trabalhe em exclusividade e ao instituir uma forma de pagamento variável através de uma política de incentivos ligada à produtividade. Que este CRI foi uma aposta bem sucedida hoje já ninguém duvida, basta ver a mudança radical que se operou na transplantação cardíaca no País, fica porém a incerteza se o sucesso se deve à qualidade de quem o dirige ou ao modelo organizativo.
Tendo o CRI de MA provado há longo tempo, fica a questão: Por que razão o Ministério da Saúde não avançou com este modelo organizacional em mais hospitais, tão pouco em outros serviços da mesma especialidade? Muito provavelmente por pensar que os custos não são suportáveis ou por não possuir mecanismos de controlo desses mesmos custos. Seria pois interessante e aqui é que a fiabilidade da contabilidade analítica pode trair o objectivo, que se comparassem, para cirurgias idênticas e aferidos ao risco operatório, custos entre serviços afins. Só assim se poderia saber se vale a pena ou não replicar o modelo.
É evidente que há outros aspectos a ter em conta neste tipo de avaliações com sejam o da eventual selecção de doentes (desnatação), através da escolha de patologias mais simples e doentes mais jovens e menos críticos, ou de “overtreatment” para aumentar proventos, só possíveis de solucionar através de processos regulares de auditoria, como é feito aliás nos países onde a regulação em Saúde funciona. E, também aqui, seria bom que o SNS concentrasse os seus esforços na melhoria da regulação interna em vez de esbanjar meios humanos e recursos financeiros em PPP com os resultados que se conhecem.
PS – Relativamente ao trabalho aqui citado pelo “tambemquero”, da autoria de Andreia Abreu Lopes, não querendo por em causa a validade científica do mesmo parece-me prematuro, se não mesmo imprudente, estar a comparar resultados entre realidades completamente distintas. Um hospital novo com uma população seleccionada pela capacidade financeira com hospitais antigos, servindo todo o tipo de população, em que os Serviços de Medicina estão repletos de idosos e de casos sociais. Foram estes aspectos tidos em conta ou estamos em presença de um estudo enviesado?
Caro Tá visto
1.- Depois do que afirmou – e tem a minha inteira concordância – parece-me que podemos fazer o seguinte enunciado:
- Estruturar os HH em CRI’s, correctamente definidos nos objectivos a atingir e nos recursos afectados, seria um grande passo em frente na organização interna do hospital que bem precisa de ser recentrado no utente e na qualidade da resposta à procura de cuidados de saúde. Coisas simples mas insuficientemente interiorizadas: os profissionais, até os médicos, não são mais que recursos, importantíssimos e imprescindíveis, mas só recursos para o melhor serviço do doente, e não o inverso, como tão frequentemente se verifica no dia a dia e não só;
- Enquanto permanecer a promiscuidade de exercício profissional (público e privado) e não for definido, pelo menos nos seus pontos essenciais, o sistema de avaliação e de remuneração dos profissionais avançar para a organização em CRI’s não faz sentido, porque seriam assumidos custos adicionais com grande probabilidade de ocorrerem distorções e não serem atingidos os objectivos, entre eles a redução significativa da sub-produtividade do SNS que alimenta o sector privado e garante clientela ao exercício liberal, com níveis de preços ostensivamente desfasados com os proventos da população;
- Há, pelo menos no Saudesa, total consenso (nenhuma voz discordante ou sequer reticente) sobre a excelência de resultados, medidos em termos de quantidade e de qualidade de produção, atingidos pelo CRI dos HUC, liderado pelo Prof. Manuel Antunes. Desconhece-se, no entanto, qual o montante de despesa adicional que deve imputar-se a esta magnífica realização e, sem que se conheça, seria no mínimo imprudente (para não dizer irresponsável) replicá-lo generalizadamente, porque o montante total a assumir poderia revelar-se incomportável para o orçamento do SNS. Já não se diria o mesmo se o que estivesse em causa fosse apenas alargar a experiência, com mais dois ou três casos, se possível noutros HH e noutras áreas que não a da cirurgia cardíaca e pulmonar, para se poder concluir com maior segurança;
- O MS não terá avançado com este modelo organizacional provavelmente por pensar que os custos não são suportáveis ou por não possuir mecanismos de controlo desses mesmos custos, designadamente pela falta de fiabilidade da contabilidade analítica que retira significado à comparação de custos entre serviços afins para cirurgias idênticas e aferidos ao risco operatório.
2.– Também convergimos quanto à necessidade de haver processos regulares de auditoria e de concentrar esforços na melhoria da regulação interna, a fim de evitar eventual selecção de doentes (desnatação), através da escolha de patologias mais simples e doentes mais jovens e menos críticos, ou de “overtreatment” para aumentar proventos, procedimentos estes que, a existirem, falseiam qualquer avaliação, bem como a possibilidade de comparar custos nos HH.
3.– Quanto ao trabalho de Andreia Abreu Lopes citado pelo “tambemquero”, além de considerar justas as considerações do Tá visto, ocorre-me referir ainda o seguinte:
- O que nos é apresentado são apenas conclusões. Ignoramos quais os cinco HH públicos seleccionados e qual a informação, de um e outro lado, que suporta as conclusões; a verdade é que aí pode estar (não digo que está) a explicação de muita coisa, ainda que seja referido que “esta comparação (menor mortalidade) teve em conta as diferenças na complexidade dos casos tratados nos vários hospitais analisados”;
- Depois, para concluir por uma menor utilização de recursos, toma “como indicador indirecto o tempo de internamento” – menor demora média –. Para um novíssimo e tão reclamado hospital como o da Luz, pela tecnologia de que dispõe e pela excelência da sua concepção, parece-me que alguma coisa está desajustada. A cama, como elemento de avaliação de um hospital, há muito que perdeu importância com a evolução técnica e com as novas possibilidades actualmente disponíveis sem necessidade de recurso ao internamento. Tomar a duração deste para medir os recursos utilizados significa valorizar apenas a variação que se encontrar em 3 a 10% (creio que não mais) da totalidade dos custos: apenas a hotelaria. Tudo o mais está na dependência directa do que, durante a estadia, for feito e que pode ser nada ou mesmo muita coisa, por exemplo em situações de hospitalização por motivo de urgência. Parece-me não ser necessário mais para se poder afirmar que não será com base na duração do internamento que se poderá concluir por uma menor utilização de recursos na Medicina Interna do hospital da Luz. Do mesmo modo que não será apenas a partir da taxa de mortalidade que se poderá dizer se existem ou não “custos em termos da qualidade clínica”.
4. Há, no entanto, um aspecto que me parece dever ser relevado. A afirmação de especializações e sub-especializações na área do conhecimento médico, apoiado pelo progresso tecnológico, teve – e suponho que não teria de ter tido – um paralelismo talvez excessivo nos esquemas de serviços dos hospitais. Levou até a que a capacidade de intervenção destes se fizesse, em larga medida, pela extensão desse esquema de serviços e pelo número de camas atribuído a cada um deles, pressupondo-se tudo o resto. O que, obviamente, se fez em prejuízo da Medicina Interna e também da Cirurgia Geral, vistas apenas como depositárias do conhecimento e das técnicas residuais, não autonomizados sob hierarquia e instalações próprias, com maior relevo do tratamento de doenças e com risco de menor consideração do doente como um todo. Desculpem-me se me arrisco a falar desta problemática todos aqueles que têm obrigação de melhor a conhecer. Que valha pelo menos como provocação.
Se não estou em erro, foi no caderno de encargos dos concursos para os HH-PPP que, pela primeira vez entre nós, a organização interna do hospital ganhou relevo significativo. Aos concorrentes foi exigido que apresentassem o modelo de organização a implementar no caso de a sua proposta sair vencedora, modelo que obviamente deveria ser coerente com as diferentes peças da proposta e, designadamente, ter tradução no projecto de arquitectura. Segundo informação que ao tempo me chegou, vários concorrentes optaram pelo modelo de organização em CRI’s.
Ora, o trabalho acima referido, de Andreia Abreu Lopes, visa principalmente afirmar a vantagem da existência de um CRI de Medicina Interna, e a tese parece-me correcta, embora com demonstração não conseguida.
PS
Abstenho-me de comentar a proposta da exclusividade do trabalho médico, recentemente surgida e que sempre tenho defendido, porque outros Comentadores já o fizeram, com especial destaque para o Pensador, tanto quanto à justeza e necessidade desta medida como no que respeita às probabilidades da sua concretização
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