Outras cinco questões,
pela melhoria do SNS ...
1ª Mais prevenção e menos cuidados agudos?
Alguns académicos dos EUA defenderam que a integração de gestão dos CSP nos hospitais era necessária para diminuir o exagero de cuidados agudos diferenciados através do aumento da prevenção (promoção da saúde, educação, prevenção da doença), visto que o financiamento incentivava cuidados e não a dita prevenção.
Lembro que a realidade dos EUA e diferente da nossa, seja em cobertura e equidade ou no consumo desregrado de cuidados diferenciados, com a despesa astronómica que arrasta. Depois o que alguns hospitais que "oparam" os CSP queriam mesmo era aumentar o poder negocial (junto dos contratantes), assegurar a estabilidade de entrada de doentes (ambiente muito concorrencial), aceder a economias de escala (miríficas, como as falências demonstraram) e usar os recursos nos hospitais (médicos MGF mais baratos).
Se o problema é aumentar a prevenção então bastará:
. Incentivar os CSP e os hospitais á execução de acções e programas de prevenção (que provarem serem mais custo-efectivas)
. Incluir nos contratos de compra de serviços, para os CSP e hospitais, um mínimo de acções e actividades que o prestador se compromete a realizar por conta do contrato. (obrigar a publicar as actividades que se comprometeu a fazer e depois as que fez).
Também não é motivo para OPAs sobre os CSP.
2ª Coordenar cuidados, SIM. Porquê?
Como já alguém aqui escreveu (com a devida vénia) a coordenação de cuidados entre entidades autónomas pode fazer-se via:
. protocolos escritos de referenciação (à admissão e alta)
. para crónicos, deve haver protocolos clínicos conjuntos que identifiquem o que se faz, quando, como e quem (incluindo a educação do doente da família)
(Os contratos programa, para CSP e para hospitais, podiam incluir penalizações para quem não cumprisse)
Assim se aliviariam os hospitais de muitos actos duplicados e inapropriados no internamento no SU e nas consultas subsequentes. Se atenderia os doentes mais próximos da sua residência, por quem conhece os antecedentes da doença e tem capacidade para escolher o melhor prestador para o seu caso (não necessariamente o hospital da ULS). Para isso é preciso aumentar a oferta dos CSP através de MGF, enfermeiros motivados e orientados para melhores cuidados ao doente, o que as USF estão a fazer. Aqui o aumento de hospitalo-centrismo não ajudaria e iria "predar" recursos essenciais para aumentar aquela oferta.
3ª Aumentar os CSP ou o SU?
Alguns médicos, especialistas do "achismo", acham que os CSP têm pior imagem e credibilidade na população e, por isso, defendem que é melhor aumentar os SU e as segundas consultas nos hospitais que é o que o povo gosta, assim se deixará cair aqueles...
Nesta linha estão também os que afirmam que são precisos mais MGF para aumentar a oferta nos SU que estão sobrecarregados.
Aumentar a oferta do SU só resulta em maior procura e maior necessidade de mais recursos... (o tal buraco negro de que falava aqui um blogger, faz tempo). Porque ninguém se tinha esforçado a sério para reformar os CSP é que houve o aumento continuo do SU e a tendência para o hospital ser o tal predador de recursos de que fala o Dr. Luís Campos. Enquanto os MGF estavam no SU do hospital não davam consultas no CS e assim justificavam o recurso ao SU pelos doentes... por isso o caudal de novos médicos deve ir não para o SU mas para montante.
As consequências estão á vista: muitos actos duplicados e inapropriados, descontrolo de prescrição e consumo de medicamentos, despersonalização de cuidados, compra descontrolada de actos convencionados, MGF como menos apelativa para novos médicos, aumento de custo do sistema de saúde.
4ª O que a Inglaterra está a fazer?
Hospitais não estão a OPAR os CSP.
CSP têm orçamentos e compram cuidados diferenciados onde for melhor para os seus doentes (qualidade e tempo de resposta). Têm incentivo para aumentar os actos e realizar pequenas cirurgias, para visitas domiciliárias, atendimentos telefónicos aos seus doentes. A coordenação de cuidados está adquirida sem ser necessário fazer OPA sobre hospitais.
Recentemente lançaram vários programas, conjuntos CSP e hospitais, para tratamento planeado e coordenado de doentes crónicos, que são os que mais exigem e a coordenação de cuidados que todos defendemos.
5ª Universalidade, equidade, gratuitidade, sustentabilidade?
Já todos vimos onde nos tem levado o hospitalo-centrismo em despesa global maior, escassez relativa de médicos, despersonalização de cuidados, maior dificuldade de gestão dos hospitais.
Para evitar a tal "predação" (que prejudica a sustentabilidade) é necessário reorganizar a oferta do SNS:
1- Muito mais consultas nos CSP, bem como no ambulatório hospitalar - aqui primeiras consultas mais acessíveis e desburocratizadas. Esforço conjunto para maior prevenção e para evitar actos inapropriados. Diminuir SU e alguns internamentos, actos especializados em hospitais que não tenham a qualidade e segurança necessárias.
2- Controlar a compra sem controlo de meios de diagnóstico e outros actos convencionados - estimular contratos de prestação e cooperação entre hospitais e CSP.
3- Aumentar a coordenação e cooperação entre prestadores de cuidados, reforçando o controlo (via contratos programas e da actuação da tutela) com incentivos às boas práticas.
Todos queremos melhor SNS, por isso a mudança é necessária e não deve depender de territórios mas do interesse dos doentes do SNS. Para saber qual mudança, devemos primeiro considerar os resultados de OPAs noutros países, avaliar devidamente as várias ULS existentes, antecipar os efeitos perversos e as alternativas disponíveis, avançar depois sem achismos nem precipitações.
CinqueQuest
1ª Mais prevenção e menos cuidados agudos?
Alguns académicos dos EUA defenderam que a integração de gestão dos CSP nos hospitais era necessária para diminuir o exagero de cuidados agudos diferenciados através do aumento da prevenção (promoção da saúde, educação, prevenção da doença), visto que o financiamento incentivava cuidados e não a dita prevenção.
Lembro que a realidade dos EUA e diferente da nossa, seja em cobertura e equidade ou no consumo desregrado de cuidados diferenciados, com a despesa astronómica que arrasta. Depois o que alguns hospitais que "oparam" os CSP queriam mesmo era aumentar o poder negocial (junto dos contratantes), assegurar a estabilidade de entrada de doentes (ambiente muito concorrencial), aceder a economias de escala (miríficas, como as falências demonstraram) e usar os recursos nos hospitais (médicos MGF mais baratos).
Se o problema é aumentar a prevenção então bastará:
. Incentivar os CSP e os hospitais á execução de acções e programas de prevenção (que provarem serem mais custo-efectivas)
. Incluir nos contratos de compra de serviços, para os CSP e hospitais, um mínimo de acções e actividades que o prestador se compromete a realizar por conta do contrato. (obrigar a publicar as actividades que se comprometeu a fazer e depois as que fez).
Também não é motivo para OPAs sobre os CSP.
2ª Coordenar cuidados, SIM. Porquê?
Como já alguém aqui escreveu (com a devida vénia) a coordenação de cuidados entre entidades autónomas pode fazer-se via:
. protocolos escritos de referenciação (à admissão e alta)
. para crónicos, deve haver protocolos clínicos conjuntos que identifiquem o que se faz, quando, como e quem (incluindo a educação do doente da família)
(Os contratos programa, para CSP e para hospitais, podiam incluir penalizações para quem não cumprisse)
Assim se aliviariam os hospitais de muitos actos duplicados e inapropriados no internamento no SU e nas consultas subsequentes. Se atenderia os doentes mais próximos da sua residência, por quem conhece os antecedentes da doença e tem capacidade para escolher o melhor prestador para o seu caso (não necessariamente o hospital da ULS). Para isso é preciso aumentar a oferta dos CSP através de MGF, enfermeiros motivados e orientados para melhores cuidados ao doente, o que as USF estão a fazer. Aqui o aumento de hospitalo-centrismo não ajudaria e iria "predar" recursos essenciais para aumentar aquela oferta.
3ª Aumentar os CSP ou o SU?
Alguns médicos, especialistas do "achismo", acham que os CSP têm pior imagem e credibilidade na população e, por isso, defendem que é melhor aumentar os SU e as segundas consultas nos hospitais que é o que o povo gosta, assim se deixará cair aqueles...
Nesta linha estão também os que afirmam que são precisos mais MGF para aumentar a oferta nos SU que estão sobrecarregados.
Aumentar a oferta do SU só resulta em maior procura e maior necessidade de mais recursos... (o tal buraco negro de que falava aqui um blogger, faz tempo). Porque ninguém se tinha esforçado a sério para reformar os CSP é que houve o aumento continuo do SU e a tendência para o hospital ser o tal predador de recursos de que fala o Dr. Luís Campos. Enquanto os MGF estavam no SU do hospital não davam consultas no CS e assim justificavam o recurso ao SU pelos doentes... por isso o caudal de novos médicos deve ir não para o SU mas para montante.
As consequências estão á vista: muitos actos duplicados e inapropriados, descontrolo de prescrição e consumo de medicamentos, despersonalização de cuidados, compra descontrolada de actos convencionados, MGF como menos apelativa para novos médicos, aumento de custo do sistema de saúde.
4ª O que a Inglaterra está a fazer?
Hospitais não estão a OPAR os CSP.
CSP têm orçamentos e compram cuidados diferenciados onde for melhor para os seus doentes (qualidade e tempo de resposta). Têm incentivo para aumentar os actos e realizar pequenas cirurgias, para visitas domiciliárias, atendimentos telefónicos aos seus doentes. A coordenação de cuidados está adquirida sem ser necessário fazer OPA sobre hospitais.
Recentemente lançaram vários programas, conjuntos CSP e hospitais, para tratamento planeado e coordenado de doentes crónicos, que são os que mais exigem e a coordenação de cuidados que todos defendemos.
5ª Universalidade, equidade, gratuitidade, sustentabilidade?
Já todos vimos onde nos tem levado o hospitalo-centrismo em despesa global maior, escassez relativa de médicos, despersonalização de cuidados, maior dificuldade de gestão dos hospitais.
Para evitar a tal "predação" (que prejudica a sustentabilidade) é necessário reorganizar a oferta do SNS:
1- Muito mais consultas nos CSP, bem como no ambulatório hospitalar - aqui primeiras consultas mais acessíveis e desburocratizadas. Esforço conjunto para maior prevenção e para evitar actos inapropriados. Diminuir SU e alguns internamentos, actos especializados em hospitais que não tenham a qualidade e segurança necessárias.
2- Controlar a compra sem controlo de meios de diagnóstico e outros actos convencionados - estimular contratos de prestação e cooperação entre hospitais e CSP.
3- Aumentar a coordenação e cooperação entre prestadores de cuidados, reforçando o controlo (via contratos programas e da actuação da tutela) com incentivos às boas práticas.
Todos queremos melhor SNS, por isso a mudança é necessária e não deve depender de territórios mas do interesse dos doentes do SNS. Para saber qual mudança, devemos primeiro considerar os resultados de OPAs noutros países, avaliar devidamente as várias ULS existentes, antecipar os efeitos perversos e as alternativas disponíveis, avançar depois sem achismos nem precipitações.
CinqueQuest
Etiquetas: Reformar o SNS
10 Comments:
PROMOÇÃO vs MANUTENÇÃO DA SAÚDE
O SNS precisa de reorganizar a oferta, mas também de disciplinar respostas e de questionar os paradigmas de gestão e produção.
O funcionamento do SNS "a todo o vapor" pode significar uma produção de má qualidade e o recurso a más práticas (a todos os níveis).
A coordenação de serviços e uma boa organização será, por exemplo, ao aumento de consultas nos CSP, corresponder uma queda de consultas externas hospitalares?
A prevenção primária, nos CSP´s, e a secundária (fundamentalmente rastreios oncológicos) a realizar em HH's ou em centros especializados, devem determinar a médio prazo a diminuição global de consultas no SNS?
Penso que sim!
Deverão encerrar o infindável ciclo de contratos-programas onde o nº. de actos médicos sofre um crescimento exponencial de amo para ano, como expoente de produção e de eficiencia.
O HH's, os CPS's ou as ULS's (porque não?) passariam a avaliar sua eficiência tendo por base um racicínio a contrario sensu.
Isto é:
Quando conseguissemos DIMINUIR:
- o nº. de consultas especializadas e diferenciadas (hospitalares), devido a boa cobertura dos CPS;
- a utilização de MCDT´s pela sua utilização racional e pela promoção disponibilidade e operacionalidade (compatibilidade) - a todos os níveis - de uma rede do SNS de Registos de Saúde Electrónicos ( EHR);
- as taxas de ocupação no internamento (mantendo as percentagens de re-hospitalizações no prazo de 1 mês, rigorosamente avaliadas);
- a anómala polimedicação (quase sempre sintomática - não nosológica), ávida consumidora de placebos, divorciada de guide-lines;
- o fluxo de aferência aos SU hospitalares, pelas existencia de múltiplas redes de cuidados pré-hospitalares, funcionantes e eficientes;
- o nº. de cirurgias programadas com internamento (aumentando as taxas de cirugia de ambulatório);
- etc.
Da execução das acções anteriores e de outras que têm de ser coordenadas e integradas, se concluirmos e assentarmos como consensual que a promoção da Saúde é da responsabilidade conjunta (colectiva) de todos os prestadores de cuidados (primários ou hospitalares) no SNS, será fácil conseguir um outro estádio a manutenção da saúde, neste SNS, que lutamos por conservar e melhorar, não beliscando a universalidade, equidade, gratuitidade e sustentabilidade.
Só que a lógica do sistema deverá ser invertida.
A competição esboroar-se-à como um castelo de areia, quando sobe a preia-mar...
O objectivo será outro.
Diminuir - a médio e a longo prazo - a produção dos actos e procedimentos na área da manutenção da saúde, aumentando, organizando e privilegiando acções e campamhas de promoção das condições sanitárias, i. e., do "bem-estar", alargadas, concertadas e tenham a adesão da população.
Um exemplo corriqueiro, as tradicionais "dores nas costas", podem ilustrar o que temos vindo a defender neste comentário.
Será psicologicamente e emocionamente mais "equilibrado" e economicamente mais favorável, sofrer aos 40 anos de lombalgias crónicas, muitas vezes incapacitantes e invalidantes, que muitas vezes acabam em intervenções cirurgicas por herniodiscopatias, ou iniciar um programa de manutenção (p. exº:Pilatos) aos 30 anos e, conseguir, manter e preservar uma boa mobilidade da coluna vertebral, não consumindo MCDT, anti-inflamatórios e reduzindo a evicção ao trabalho por doença?
As USL’s podem servir esta (não tradicional) finalidade?
“Complementaridade” do Privado com o SNS “à Portuguesa”
…”O novo centro de Procriação Medicamente Assistida (PMA) da Maternidade Alfredo da Costa, em Lisboa, abre segunda-feira e está um luxo. Tem equipamentos novos e tecnologia avançada que custaram mais de meio milhão de euros. Apenas faltam médicos. Remodelado no âmbito do apoio do Estado ao combate à infertilidade - para o qual o Serviço Nacional de Saúde (SNS) disponibiliza uma verba de 12 milhões de euros para 2009 -, o novo centro foi desenvolvido na mesma zona do antigo, que há muito reclamava obras. Para o corrente ano, a MAC espera realizar 300 a 330 ciclos, um objectivo que pode estar comprometido dada a actual falta de médicos e biólogos. Isto porque nos últimos tempos saíram vários clínicos que se encontram agora a trabalhar na área da infertilidade do privado Hospital dos Lusíadas, que está a apostar forte nesta área. Por seu lado, Luís Vicente assume que estava desiludido com o trabalho na MAC e enaltece o projecto nesta unidade privada. O director da MAC assume, contudo, que metade dos casais inscritos na actual lista deverá ser encaminhada para os centros privados, mas apenas quando esta possibilidade anunciada pelo Governo há mais de um ano estiver em vigor. "Se não houvesse a possibilidade de encaminhar os casais para os centros privados, isto [a lista de espera] demoraria três anos a pôr em dia", disse.
…/…
Querem melhor exemplo da falta de clareza como o SNS é encarado pelo MS?
Já todos percebemos, há muito tempo, a estratégia de crescimento do sector privado: parasitismo e ataque às áreas “fillet mignon”.
É assim na PMA, na Cirurgia da Obesidade, Oncologia, Radioterapia nas tecnologias. O pior é que tudo isto é feito (para além do contributo dos conhecidos actores que com o maior despudor jogam nos dois tabuleiros) com a conivência e beneplácito de quem deveria defender e promover o SNS.
Como é possível depois vir “chorar lágrimas de crocodilo” sobre a alegada falta de médicos quando se é incapaz de criar mecanismos inovadores de retenção nos profissionais em áreas tão sensíveis como as atrás referidas?
Começamos a suspeitar que há um discurso oficial (para inglês ver) de defesa do SNS e depois prossegue, silenciosa e paulatinamente, a “política” dos jeitos aos amigalhaços.
A PMA não justifica uma politica ou um Programa especial tipo PIO? Ou será que é um dos instrumentos de favor para salvar “in extremis” o agónico e apatetado projecto do hospital privado mencionado?
Os posts, comentários do saudesa são em geral de elevado nivel.
Mas, volta e meia, o saudesa veste fato domingueiro e sai-se com peças da mais pura filigrana.
É o caso deste texto do cinquequest.
Um contributo exemplar de reflexão sobre medidas de melhoria do SNS: Menos cuidados agudos e mais prevenção.
Inteiramente de acordo.
Cabe aos nossos decisores (MS)um papel decisivo neste âmbito ao canalizar o investimento de forma a privilegiar a prevenção.
Se eu fosse ministro da saúde, tratava de saber quem é este cinquequest. Arranjava-lhe um gabinete, e punha-o a reflectir, reflectir...12 horas by day.
Na manhã seguinte chamava os colaboradores executivos e...
- «Meus senhores, vamos lá saber. Hoje vamos tratar da prevenção...»
A abordagem do cinquequest é correctíssima. Nós sabemos como devíamos fazer. Acontece que não se faz. Precisamente por causa dos interesses instalados.
«Começamos a suspeitar que há um discurso oficial (para inglês ver) de defesa do SNS e depois prossegue, silenciosa e paulatinamente, a “política” dos jeitos aos amigalhaços. »
Partlho da preocupação do "olho vivo". Isto continua a pender mais para os amigalhaços.
Constantino Sakellarides no 1.º Encontro Nacional das USF
«Reforma continua a ser improvável»
O director da Escola Nacional de Saúde Pública apresentou em Aveiro o estudo de avaliação e acompanhamento da implementação das USF, que coordenou, e não se coibiu de lançar alguns «avisos à navegação».
«Esta reforma não nasceu nos gabinetes — no essencial, nasceu convosco, mas continua a ser improvável.»
A mensagem partiu de Constantino Sakellarides, que acrescentou: «Se não tivermos esta percepção, não estamos preparados para cumprir o caminho que falta — vocês têm de sentir as dores do parto.» O director da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa falava no 1.º Encontro Nacional das Unidades de Saúde Familiar (USF), realizado em Aveiro, a 28 de Fevereiro, onde apresentou o relatório do estudo, de que foi coordenador, sobre o acompanhamento da implementação destas estruturas.
«Espero que o sistema político tenha atingido a maturidade suficiente para apoiar a reforma», sublinhou Constantino Sakellarides, reforçando que é urgente pôr em prática uma reestruturação de recursos humanos na área da Saúde. «É preciso pensar na fixação dos profissionais em certas zonas do País», sublinhou, considerando que a nova imagem do SNS é de «maior proximidade e de melhor qualidade do serviço prestado».
Daí que, na sua opinião, a reforma «vai ser muito determinada pela política de recursos humanos» que for adoptada. Aliás, é «absolutamente fundamental» que a gestão desses recursos «se articule com a reforma no terreno», avisou o antigo director-geral da Saúde.
Uma outra questão em que se centrou tem a ver com a gestão da mudança, que passa, entre outros itens, pela articulação do binómio direcção clínica/estratégias — «articular a dimensão interna com a externa» — e, ainda, pela capacidade de a sociedade «se envolver e mobilizar» para formas de voluntariado, aumentando «a sua literacia em Saúde». Para isso, preconizou Constantino Sakellarides, referindo-se aos actores sociais, «temos de os activar e fazê-los saber que a responsabilidade é partilhada».
O catedrático sustentaria ainda que esta é «a reforma mais importante que se passa no País», apelando a que haja mobilização, porque o Ministério da Saúde «não pode fazer a reforma sozinho».
De resto, a tutela deveria promover um debate de dois meses sobre governação da reforma «para que outros sectores acorram para ajudar», defendeu ainda Constantino Sakellarides, acrescentando que «o Ministério deveria organizar sessões de auditoria/opinião e organizar um pequeno fórum sobre governação para decidir qual é o melhor forma de articular essas funções».
Reforma sem abrandamento
A reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) «não vai sofrer qualquer abrandamento» em 2009. A garantia foi dada na mesma sessão pela ministra da Saúde, que mantém como objectivo ter a funcionar 250 USF até ao final do ano. «Politicamente, vamos exercer pressão para que a rede dos CSP seja uma realidade», reforçou Ana Jorge, considerando que o caminho a seguir é chegar a cada vez maior número de portugueses através das USF, para o que mostrou confiança nos médicos de família. «Não corremos o risco de que isto convosco não possa continuar no mesmo ritmo e até acelerar um pouco», disse a governante, não sem deixar de enaltecer o modelo de reforma que está em vigor em Portugal, preconizando, para os próximos cinco anos, que 80% da população portuguesa deverá ser abrangida.
«Provavelmente vão surgir outros problemas, mas contamos convosco», afirmou, dirigindo-se aos cerca de 700 profissionais presentes no encontro, entre médicos, administrativos e enfermeiros.
Ana Jorge sublinhou, contudo, que a reforma dos CSP «não pode ser isolada», nem pode ser vista como tal se a reforma dos cuidados hospitalares não acontecer. «Como vamos reorganizar e melhorar a área dos cuidados hospitalares?», questionou, para depois dar a resposta: «Penso que quanto mais forte for a organização dos CSP, melhor é a ligação com os cuidados hospitalares.»
Contratualização «não é aliada»
A contratualização, no essencial, «deve ser exigente» e «não está do lado das USF», afirmou António Rodrigues, médico de família e membro do Departamento de Contratualização da ARS do Centro, no decorrer de um debate sobre o tema.
«A contratualização situa-se num outro plano», ou seja, «não necessariamente no contrário do aliado, mas não no plano do aliado», acrescentou, considerando que, ao mesmo tempo, a contratualização «tem de ser adequada a cada USF».
A entidade que contratualiza «é o parceiro do caminho, mas não se confunde com as próprias USF», reforçou António Rodrigues.
Segundo este médico, a contratualização deve ainda «ser propiciadora da gestão por objectivos ao nível de cada unidade de prestação», mas «deve também ser transparente», isto é, «todas as suas propostas e decisões devem ser fundamentadas».
«Para quando a acreditação?»
«Para quando os planos de prestação de cuidados? Para quando o sistema de acreditação nas USF?» Estas questões foram levantadas no debate sobre «As USF no momento actual da reforma dos CSP», que se realizou no âmbito do encontro.
Questionada foi também a não apresentação do Plano Integrado de Desenvolvimento e Competências dos Profissionais dos CSP.
«Temos que ousar e pensar novos serviços», porque «há novas necessidades», disse Fausto Cardoso, médico de família da USF Serra da Lousã, defendendo também a «disseminação» das práticas das equipas «mais maduras» e das que têm uma «cultura mais vincada».
«Esta energia tem de explodir para cima», acrescentou, defendendo ainda o processo de monitorização de desempenho, de forma a ajudar as USF no «desenvolvimento pessoal interno», e, ainda, o processo MoniQuor aplicado a estas unidades.
Contratualização «deve ser pedagógica»
A contratualização «deve ser pedagógica», ou seja, «não lhe basta ter uma postura de negociação, tem de ser transparente para todos os parceiros com quem contratualiza», afirmou António Rodrigues, acrescentado que, por outro lado, a contratualização deve ser «auditável».
«A contratualização deve ser acessível», isto é, «deve ser um serviço de porta aberta para prestar informação e não deve ter uma postura recatada», acrescentou.
Ainda segundo António Rodrigues, a contratualização «deve ser aberta à especificidade de cada unidade e também a acidentes de percurso imponderáveis em relação ao contratualizado». Além de que «deve estar presente em todo o processo de acompanhamento», sem se limitar «a uma reunião formal, no princípio e no fim do ano». É também necessário «visitar as unidades e fazer o acompanhamento ao longo do ano», concluiu ainda o membro do Departamento de Contratualização da ARS do Centro.
Manuel Morato, Tempo de Medicina, 09.03.09
«Todos queremos melhor SNS, por isso a mudança é necessária e não deve depender de territórios mas do interesse dos doentes do SNS. Para saber qual mudança, devemos primeiro considerar os resultados de OPAs noutros países, avaliar devidamente as várias ULS existentes, antecipar os efeitos perversos e as alternativas disponíveis, avançar depois sem achismos nem precipitações.».../
Verdadeiramente luminoso este texto. De forma simples e clara o cinquequest consegue abordar questões complexas sobre o organização do nosso sistema de saúde. Uma análise feita por alguém que atingiu um elevadíssimo patamar de conhecimento e experiência no tratamento dos problemas da saúde.
Se temos bons analistas, não deixa de ser verdade que o "busilis" da Governação está na capacidade de execução das políticas.
Outras decisões há, como a que refere o "Olho Vivo", que são determinadas pelo lodaçal de influências em que patina a nossa Governação.
Inadiável esta discussão sobre as ULS!
Contudo, menos que concentrarmo-nos no que supostamente elas já são, importará assentarmos a discussão no que deverão ser!
Todos os comentários até agora postados, julgo, convergem em três aspectos essenciais:
- a "integração de cuidados";
- o abrandamento da actual dominância da intervenção curativa, em favor de intervenções antecipatórias e preventivas;
- a criação de serviços de utilização comum passíveis de gerarem economias de escala.
A discórdia acontece, invariavelmente,em torno do "como fazê-lo" e nas consequências antecipáveis inerentes à opção eleita para esse modo de o fazer.
Assim:
- unificação da gestão operacional (o caso das actuais ULS)? ou,
- organização matricial com gestão estratégica partilhada e assente na autonomia contratualizada das organizações que integram a ULS?
Apenas duas notas mais:
- Uma saudação muito especial ao CinqueQuest pelos seus dois notáveis posts.
- Um pedido formal de desculpas ao Dr. Vítor Ramos por na referência do quadro apresentado no post "A euforia das ULS" ter, involuntariamente, omitido a sua condição de autor dessa adaptação.
In, http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_089338
Lessons for prospective Integrated Care Organisation pilots
The lessons below are adapted from Fulop et al (2005). The evidence presented in the current document serves only to confirm their ongoing relevance to meeting the challenge of integrating care. Useful guidance on the practical issues surrounding governing integration of health and social care provision is provided by Glasby and Peck (2006).
Lesson 1. Integrate for the right reasons
Successful integrated systems have grown organically; situations where top-down attempts to integrate care, e.g. through vertical integration or mergers of service providers have often had less happy outcomes. The objectives of integration need to be made explicit. If they include reduction in use of hospital beds then the implications of that within the current payment by results system need to be addressed.
Lesson 2. Don’t necessarily start by integrating organisations
Integration that focuses mainly on bringing organisations together is unlikely to create improvements in care for patients. There is also the danger that integration might only act to distract local personnel. An alternative approach is to begin integration at the frontline, which impacts directly on the patient experience; based on this, the most apt organisational supports for service provision might be identified. Excessive focus on patient pathways might lead to a loss of the benefits of overall service coordination, e.g. in managing co-morbidities.
Lesson 3. Ensure local contexts are supportive of integration
This review identifies several key contextual elements that are important to successful integration. These include a culture of quality improvement; a history of trust between partner organisations; existent multidisciplinary teams; local leaders who are supportive of integration; personnel who are open to collaboration and innovation; and effective and complementary communications and IT systems.
Lesson 4. Be aware of local cultural differences
Several cases reported in this review demonstrate the very significant challenge of bringing together organisational cultures that have, in many cases, evolved separately over decades. Clearly, this is an obstacle that must be considered when planning future integration.
Lesson 5. Ensure that community services don’t miss out
One of the most valuable potential outcomes of vertical integration is in terms of better integration of community services. King et al (2001) note the existence of longstanding power imbalances between acute and community services, which makes such integration a challenge.
Lesson 6. Give the right incentives
It is important that frontline staff recognise and buy into the integration process. Shortell (2000) suggests that this requires not just persuasion from a clinical standpoint, but in the form of financial incentives.
Lesson 7. Don’t assume economies of scope and scale
Significant improvements in quality of care could follow better coordination of previously fragmented service providers. Potential economies of scope and scale are likely to take time to achieve, however; and much evidence from the US (e.g. Burns and Pauly, 2002; Robinson, 2004) suggests integration has seldom increased efficiency. This is due to such factors as the significantly different practices existent in the organisations that are to be integrated; and the steep learning curve inherent in joining with another organisation.
Lesson 8. Be patient
The time required to implement effective integration is a recurrent theme and is unsurprising given the changes required to address all six elements of integration in Annexe A. While the research we cover in this document shows limited impact of integration, it should be kept in mind that some of the integration work evaluated took place quite recently: some is viewed positively by local personnel; and it might, in time, bring about more positive outcomes. It takes time to effect demonstrable changes in organisational structures and processes; and to have these filter down to outcomes.
Sugiro que, ao mesmo tempo, se passe a debater os modelos de financiamento. Muito pouco se fala sobre esta matéria. Ela é, no entanto, um aspecto crucial, como facilmente se pode imaginar.
Debate entre médicos mostra situação dramática dos serviços de saúde do distrito de Beja. São pedidos especialistas em medicina familiar em vez de VMER
A escassez de recursos humanos, sobretudo médicos, nos serviços de saúde do Baixo Alentejo esteve, na semana passada, no centro de um debate promovido pela Conselho Distrital da Ordem dos Médicos na Biblioteca José Saramago, em Beja.
Pedro de Vasconcelos, membro daquela estrutura da Ordem, resumiu desta forma o problema: "Cada vez mais somos menos para nos darmos ao luxo de viver de costas voltadas". A crise associada à falta de clínicos no Alentejo e às dificuldades encontradas na fixação destes suscitou-lhe uma crítica severa. "A escandalosa incúria dos sucessivos governos" conduziu a um "cenário de escassez ou de debandada de médicos" nos dias de hoje.
Francisco Santos, presidente da Câmara de Beja e médico, criticou o modelo da Unidade Local de Saúde (ULS) pelas "falhas graves" que representa a sua aplicação num "território tão amplo como é o Baixo Alentejo e com tão pouca população".
Loff Barreto, chefe de Medicina Interna no Hospital de Beja, também está convencido de que o novo sistema não vem resolver os problemas de saúde do Baixo Alentejo.
Com efeito, afirmou, as ULS foram criadas para facilitar a realização de consultas de especialidades hospitalares regulares nos centros de saúde, bem como a instalação de alguns meios complementares de diagnóstico e terapêutica, tendo como princípio a cooperação entre o hospital de referência e os centros de saúde. Mas como a relação entre hospital e centros de saúde "não é biunívoca", Loff Barreto concluiu que "falta uma política de saúde" que responda às especificidades sociais e demográficas do Baixo Alentejo.
Francisco Santos lembrou que, de Odemira a Barrancos, percorrem-se mais de 200 quilómetros por uma rede de estradas que, na sua maior parte, precisa de obras de manutenção e requalificação. Com limitações desta natureza, a viatura médica de emergência e reanimação (VMER), instalada em Beja, não tem condições para acorrer aos casos de emergência.
O médico e autarca foi mais longe e afirmou que "ter uma viatura medicalizada no distrito de Beja só serve para ir buscar cadáveres a Odemira ou a Barrancos". A solução que propõe é outra: "Queremos médicos de família no lugar das VMER".
Rui Sousa Santos, presidente da ULS do Baixo Alentejo, partilha do cepticismo expresso pelo autarca. "A VMER não é solução para o distrito de Beja. O modelo unitário não faz sentido. Só funciona bem em meios urbanos", defendeu.
Reagindo às críticas sobre a eficácia da ULS, este responsável admitiu que os serviços, muitas vezes, não estão preparados para dar resposta aos problemas, destacando a falta de comunicação entre médicos - "uma das mais graves lacunas" que persiste nos serviços de saúde da região.
A agravar a situação está o facto de Beja continuar a ser o distrito do país que "tem menos médicos em termos absolutos", uma carência que se reflecte no Serviço de Urgência do Hospital de Beja. Está dimensionado para cinco mil utentes, mas recebeu em 2008 cerca de 75 mil. "Como é possível, nestas circunstâncias, pedir mais aos médicos que cá estão. Só se nos pedirem para fazermos milagres", disse Sousa Santos, reconhecendo que a ULS "sem médicos não funciona". Por outro lado, salientou, "está a ser dramático" ultrapassar os problemas técnicos que se colocam à comunicação entre os serviços, não sabendo estes como resolver a situação.
JP 09.03.09
A culpa é do modelo ou de quem a dirige?
Apesar da criação da ULS, a falta de médicos pwersiste.
Onde estão as economias de escala?
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