Reforma hospitalar fica para as calendas

… Dito de outra forma: a portaria 82/2014 que estabelece os critérios para classificar os hospitais públicos, e que tem provocado acesa polémica, porque, lida à letra, implica o fecho de vários serviços e especialidades hospitalares,  não determina as valências concretas que cada unidade deverá disponibilizar, salienta. Esta classificação hospitalar será “operacionalizada através dos contratos-programa  com o hospital e o respectivo plano estratégico” e nesta equação vão entrar não só localização geográfica e as acessibilidades, mas também o nível de especialização, os equipamentos pesados, os recursos humanos e a procura potencial, além da interligação de cada unidade com outros estabelecimentos, os chamados centros de referência, segundo o documento.

A controversa portaria foi publicada em Abril passado para cumprir o calendário da troika que, no memorando de entendimento, destacava a reforma hospitalar como uma das mais importantes medidas na área da saúde.

O eventual fecho de serviços vai, então, ter que ser concretizado pelo próximo Governo? “São medidas que queremos que sejam tecnicamente correctas, devem passar pelos governos, nós próprios fomos buscar medidas que vinham de trás”, responde Jorge Penedo. Mas há ou não há serviços que vão fechar? “Essa é uma pergunta política, não técnica”, retorque.

JP 13.08.14 link

Aguenta Costa, aguenta.

Já se sabia. A reforma hospitalar fica para o próximo governo. O que mais se poderá dizer do actual almoxarife da Saúde.

O enviesamento dos debates (2)

O texto publicado por alguém que é defensor de modelos de gestão intermédia como os CRIs, referindo-se especificamente ao Centro de Cirurgia Cardiotorácico do CHUC (CRI) de que estamos habituados a ouvir repetidas alusões à sua grande eficácia, transformando o seu Director numa vedeta Nacional, questionou de forma singela, a bondade de tanta eficácia. link

De facto, quando a esmola é grande o pobre desconfia e é legítimo questionar-se.

A eficácia é de tal modo avassaladora que tem dado direito a distribuição de incentivos pelos funcionários do referido Centro, facto absolutamente normal.

Como será certamente consensual, em cuidados médicos a eficácia é absolutamente e cada vez mais necessária, mas só faz sentido verificado que seja, o pressuposto da qualidade.

Parece também um dado adquirido e inquestionável que o Centro de Cirurgia Cardiotorácica do CHUC é um Centro altamente diferenciado e oferece os melhores e mais modernos cuidados cirúrgicos aos seus doentes.

Os Relatórios Anuais de actividade não são elucidativos dessa qualidade e modernidade, sendo portanto legítimo levantar algumas questões:

- Não se ouve, com alguma frequência, relato de casos clínicos rejeitados por possuírem factores de risco, nomeadamente obesidade, que se viram obrigados a recorrer a outros Centros?

- Não há relatos de casos clínicos devolvidos aos Serviços para fazer tratamento médico quando o tratamento cirúrgico era o mais adequado?

- Não há relatos de doentes operados e devolvidos precocemente aos Serviços de origem quando ainda necessitavam de cuidados cirúrgicos?

- Foi cumprido o dever ético de informar os doentes da melhor opção para a sua situação clínica?

- Para além do sofrimento e prejuízo clínico dos doentes é possível calcular os danos colaterais e os custos acrescidos que estes doentes têm para o SNS?

- A existirem estes danos colaterais suportados por outros Serviços eles são imputados ao Centro de Cirurgia Cardiotorácica, ou uns arrecadam os lucros e outros pagam os prejuízos?

É um tema complexo sem dúvida e como diz o autor do texto “é preciso olhar para o espelho. Não vá o diabo tecê-las.”

Justino

Espanha, reforma da Saúde

Governo PP da Comunidade de Madrid pretende levar a cabo um ambicioso 'programa de reformas da Saúde.

Na região de Madrid, além dos hospitais mais antigos de gestão pública (como os nossos SPA), existem outros  hospitais da rede pública de gestão privada:  Hospitais PFI (sete) com gestão privada dos serviços não clínicos e gestão clínica pública. Hospitais PPP (três)  de gestão inteiramente privada (clínica e não clínica)- Neste, o estado limita-se a fiscalizar e pagar o serviço. Tal como nos nossos hospitais PPP (Cascais, Braga, Loures).

Pretende-se com esta reforma privatizar inteiramente seis hospitais públicos (cerca de 1.250 camas) envolvendo cerca de 5.500 profissionais de saúde. Externalizar os serviços não clínicos de todos os hospitais públicos (serviços que não pertencem ao “core business” hospitalar) como lavandarias, restauração, serviços de higiene e limpeza, assistência técnica, envolvendo a extinção de cerca de 1.500 postos de trabalho públicos. Encerrar/reconverter antigos hospitais públicos: Instituto de Cardiologia (despromovido, à última da hora, a unidade de apoio sem população de referência), Hospital de La Princesa (hospital escolar) transformado em asilo,  Hospital Carlos III, reduzido a hospital de retaguarda.

Privatização de  40 centro de saúde dos 400 existentes na região.

A reacção dos profissionais de saúde a este programa de reformas tem sido muito forte.

Li, hoje, a entrevista do "consejero de Sanidad madrileño", Javier Fernández-Lasquetty link no “El País” (duro defensor da gestão privada), onde defende a  externalização (rejeita admitir a privatização num jogo semântico)  de  serviços de saúde a entidades capazes de gerar eficiência (os privados na sua opinião) e, assim, reduzir os encargos do estado. Quanto à existência de estudos independentes a justificar esta opção política e a intenção de negociar com os profissionais o desenvolvimento da reforma em curso: nickles.  

Noutra intervenção, Javier Fernández-Lasquetty  defende que o custo  per capita dos novos centros hospitalares é em média de 437 euros por habitante, frente aos 734 euros dos centros hospitalares mais antigos de gestão pública. O cálculo de Lasquetty, contrapõe a crítica, resulta simplesmente da divisão do custo global pelo número de habitantes, não tendo em consideração  a diferença de  complexidade entre hospitais que realizam por exemplo transplantes e outras cirurgias mais complexas.

O perfil do político habilidoso do costume.

O que acontece em Espanha, contrasta com a forma inteligente e sensata como tem sido conduzida a governação da Saúde no nosso país. Mérito que temos de dar aqui, finalmente, a Paulo Macedo (espero não me arrepender do que escrevo mais tarde). A excepção num governo de incompetentes, fanáticos e irresponsáveis.

Bomba relógio

Encerramentos poderão obrigar utentes a mudar de hospital Ministério da Saúde ainda não esclareceu quando avança com a reorganização hospitalar, mas as duplicações e sobreposições de serviços vão mesmo acabar. Reforma incidirá também sobre as urgências. Ainda não se sabe ao certo quando avança, mas a reorganização hospitalar estará para breve e com ela o encerramento de serviços, nomeadamente nas urgências e ao nível, por exemplo, da obstetrícia. Estas mudanças poderão obrigar alguns utentes a deixar de recorrer ao seu hospital habitual. "Vamos pôr a reforma hospitalar em prática, mas só depois de ter suporte técnico e de saber como avançamos", disse, no início do mês, o ministro da Saúde, Paulo Macedo. Agora, que já recebeu a Carta Hospitalar da Entidade Reguladora da Saúde, o anúncio deve estar para breve, se bem que o ministro já disse que este tipo de reformas "é algo que demora duas legislaturas a fazer". O governante fez ainda questão de frisar que a "reforma hospitalar não é sinónimo de fechos", embora tenha revelado que esta "terá seguramente encerramentos por via de concentrações e da melhoria de qualidade que isso representa". O que significa que alguns utentes, que são seguidos numa especialidade em determinado hospital poderão ter de mudar para outro que fique perto. Desclassificação de urgências Avançar com fecho de serviços de saúde não é tarefa fácil. Que o diga Correia de Campos que abandonou o lugar em 2008, depois de ter encerrado blocos de parto e urgências em centros de saúde. Agora a reorganização da rede está novamente a levantar polémica. A falha na comunicação por parte do Governo também não está a ajudar. Depois do presidente da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, Luís Cunha Ribeiro, ter dito à "Antena 1" que as urgências do Garcia de Orta (em Almada) e do São Francisco Xavier passariam de polivalentes para médico-cirúrgicas, o ministro Paulo Macedo garantiu, no Parlamento, que o Governo não tem qualquer intenção de desclassificar as urgências destes dois hospitais, embora tenha admitido uma "reorganização" nesta área, acrescentando que "não faz sentido termos três urgências de oftalmologia e dermatologia, 24 horas por dia, em Lisboa". Algumas notícias dão também conta que no Centro Hospitalar Oeste Norte (Peniche, Alcobaça e Caldas da Rainha) apenas o hospital das Caldas manterá a urgência médico-cirúrgica. Além disso, a ARS quer encerrar o bloco de partos e a urgência pediátrica em Torres Vedras, concentrando estes serviços nas Caldas da Rainha. Os maiores protestos têm girado em torno do fecho da Maternidade Alfredo da Costa. Depois de uma notícia que dava conta do fecho até ao final do ano, o ministro já veio dizer que isso acontecerá durante a legislatura. As populações e os profissionais não aceitam.
Jornal de Negócios, 26 Abril 2012 . link

O tempo para dar início a esta reforma perdeu-se. Perdeu-o Paulo Macedo. Que fala em duas legislaturas para levar a cabo esta iniciativa. Talvez nem ele saiba como começar. "Apalpou" a MAC. Supostamente, o elo mais frágil. Enganou-se mais uma vez.   A coisa está a correr mal.

Nem a troika lhes vale...

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Para melhorar a performance dos hospitais, José Mendes de Almeida, director do Departamento de Cirurgia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa, foi peremptório ao afirmar: «O segredo da despesa dos sistemas de Saúde está na caneta do médico.» A citação era de um especialista americano, mas corrobora a opinião do médico português, que considera que «é na caneta do médico que é preciso investir», no sentido de trazer mais eficiência ao sistema.
E como é que isso se faz? Incentivando os profissionais, que «têm de ter interesse genuíno em que as mudanças» ocorram e o instrumento para induzir essa mudança «é o dinheiro», admitiu claramente.

A necessidade de incentivos financeiros aos profissionais médicos também foi reconhecida por Sollari Allegro. O presidente do conselho de administração do Centro Hospitalar do Porto reconheceu que sem esse mecanismo, se para o profissional «tanto faz fazer bem como fazer mal, então vai fazer como calha». «Os mais conscientes fazem bem e os menos conscientes fazem mal», relatou o dirigente, admitindo ironicamente que os directores de serviço que se preocupam mais com o desempenho apenas têm direito «a uma medalha porque não têm qualquer benefício, só têm mais aborrecimento».

A ideia é partilhada por Adalberto Campos Fernandes, para quem, para além da necessidade de incentivos morais, porque os «médicos têm sido, de forma geral, mal tratados», os profissionais também precisam de «liberdade para se organizarem» — em centros de responsabilidade integrada, unidades autónomas de gestão ou noutro modelo semelhante de autonomia — e de incentivos de «natureza financeira». «Se não captamos os médicos para o processo de gestão, daqui a uns anos estamos a discutir as mesmas questões», alertou Adalberto Campos Fernandes.

A «coragem» dos actuais gestores

Mas para o médico e actual gestor do Hospital de Cascais é igualmente fundamental não esquecer os administradores dos hospitais, nomeadamente dos EPE. É que para Adalberto Campos Fernandes está-se a voltar ao antigo modelo «burocrático e centralista» em que os administradores hospitalares são «meros executantes» das directivas do Ministério da Saúde. E atendendo às «circunstâncias humilhantes» e à «responsabilização individual» de que estão a ser alvo, o também professor da ENSP considera de grande «coragem» o acto de gerir, nos dias que correm, um hospital EPE.
Até porque, recordou, apesar de o actual ministro ter reconhecido que a dívida a fornecedores ascende a três mil milhões de euros, não revelou «quanto é que a administração central deve aos hospitais», uma verba que, segundo o administrador, corresponde a «dois terços da dívida dos hospitais a fornecedores».

«Começamos a ter estudos a mais e acção a menos»

Para Adalberto Campos Fernandes começa também a ser tempo de a tutela definir «melhor o recorte do modelo estratégico», nomeadamente no que diz respeito ao sector hospitalar. Para o médico e administrador hospitalar, o Governo precisa de dizer «qual é o papel efectivo» que pretende dar a um hospital de agudos e fazer o que não foi feito nos últimos 20 anos: ajustar o parque hospitalar às necessidades.

Nessa matéria, o especialista inquiriu: «Quando começa a reforma estrutural hospitalar?» É preciso saber com alguma brevidade quantos hospitais vamos ter, quantas Urgências vão fechar, quantas duplicações de ofertas vão acabar, pois, como sublinhou Adalberto Campos Fernandes, «começamos a ter estudos a mais e acção a menos».

E o momento é o oportuno, na opinião do gestor, porque, frisou, «ou fechamos o que temos de fechar enquanto a troika cá está ou nunca mais fechamos nada».

Tempo Medicina 20.02.12

Paulo Macedo: Fraco rei faz fraca a forte gente. Fracos são os estudos.Quanto aos generais, temos dito.
Concluindo: Nem a troika lhes vale.

Relatório do GTRH

Publicado para Consulta pública o Relatório do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar link
Contributos e sugestões, podem ser enviados até 31 de Dezembro de 2011, para relatorio-gtrh@sg.min-saude.pt

O SNS está minado...

"Colapso” nos hospitais com exames de diagnóstico

«A Federação Nacional dos Prestadores de Cuidados de Saúde (FNS) link denunciou ontem a situação de colapso nos hospitais públicos com o aumento das listas de espera para a realização de exames complementares de diagnóstico. Em causa está, segundo a federação, a entrada em vigor, há cerca de um mês, do Despacho n.º 10430/2011 que proíbe os serviços de saúde públicos de requisitarem exames aos privados. link

“Quando o despacho entrou em vigor, o Hospital de Santa Maria tinha uma lista de espera de cerca de três meses, na semana passada existiam mais de 3000 exames em lista de espera por marcar, destes mais de 2000 eram TAC, dos quais 60 por cento oncológicos”, voltou ontem a afirmar o presidente da FNS em conferência de imprensa. Ainda naquele hospital, “mais de 1000 ecografias estão em lista de espera e um mês de consultas externas gerou oito meses de espera para ecografia cardíaca”, continuou Armando Santos. O presidente do conselho de administração do hospital, Correia da Cunha, já desmentiu estes dados.»
Público 01.10.11

O lobbying dos privados junto da comunicação social é impressionante. Para levar a água ao seu moinho, o presidente da FNS vai a ponto de pretender saber mais do que se passa no HSM que Correia da Cunha, médico, Presidente do Conselho de Administração e personalidade pouco dada a vergar a cerviz.

Seria interessante saber-se como obteve Armando Santos os dados aqui expostos. Atira números para o ar ou há fuga de informação interna. Se assim é quem o faz e com que objectivos?

Tavisto

Uma boa medida

Bastonário pede a directores dos hospitais dados sobre lista de espera para exames
No IPO de Lisboa, o corte nas horas extra limita a gestão das listas de espera. “A situação não é dramática, mas pode tornar-se dramática muito rapidamente”, teme o director clínico

O Ministério da Saúde não vai rever o recente despacho que proíbe os hospitais públicos de recorrerem ao sector convencionado para fazerem exames complementares de diagnóstico e terapêutica, antes de esgotarem a sua capacidade instalada. Há uma semana, a Ordem dos Médicos (OM) reclamou a suspensão deste despacho e a sua reformulação, alegando que a lista de espera para exames nos hospitais do SNS se estava a agravar, mesmo no caso de doentes oncológicos.

“Temos informação de muitos colegas de que está a haver consequências para os utentes. Os responsáveis [dos hospitais] estão a tentar arranjar soluções, mas estas são difíceis de concretizar no curto prazo”, afirmou então ao PÚBLICO o bastonário da OM, José Manuel Silva, notando que o aumento da capacidade de resposta do SNS é complicado numa altura em que, em simultâneo, se decretaram cortes nas horas extraordinárias e se impuseram restrições à contratação de “tarefeiros”.

“A situação reportada [de agravamento dos tempos de espera para exames] não condiz com a informação que temos recebido”, garantiu o ministério ao PÚBLICO. Por isso, “não está prevista qualquer revisão do despacho”. Face a esta recusa, o bastonário da OM decidiu agora pedir formalmente aos directores clínicos dos hospitais informações sobre as listas de espera para exames, nomeadamente TAC, ressonâncias magnéticas ou colonoscopias, entre outros. “Quero saber se os doentes estão ou não a fazer os exames atempadamente. Se o problema não existe, por que é que os hospitais faziam exames fora? Os doentes desapareceram por um passe de mágica?”, pergunta José Manuel Silva.

Informações contraditórias

As informações são contraditórias. O presidente da Federação dos Prestadores de Cuidados de Saúde, Armando Santos, afirmou que os hospitais estão a ficar entupidos devido a estas restrições. E deu o exemplo do Hospital de Santa Maria, onde, segundo refere, haverá actualmente “uma lista de espera de TAC e ecografias que excede os três mil exames”.

Uma informação que o presidente do conselho de administração do hospital, Correia da Cunha, desmente categoricamente. Sem deixar de admitir que há problemas, Correia da Cunha diz que está a estudar alternativas e as adaptações necessárias — o Santa Maria faz apenas 70% das TAC e 80% das ressonâncias magnéticas internamente. Uma coisa garante, porém: no entretanto, os exames com prioridade alta, caso dos doentes oncológicos, “não têm espera”.

No Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa, apesar de não haver ainda atrasos para exames urgentes, o director clínico, Nuno Miranda, admite estar preocupado porque a unidade está “muito perto da capacidade total” e porque “não dá para esticar muito mais”. Não por causa do despacho de Agosto, mas devido aos cortes nas horas extraordinárias que limitam a capacidade de gestão das listas de espera e que não permitem esticar o horário até à meia-noite, como antes se fazia. “Neste momento, a situação não é dramática, mas pode tornar-se dramática muito rapidamente”, antevê Nuno Miranda, que vai propor à tutela a aquisição de um novo equipamento de ressonância magnética e mais um aparelho de TAC.

Vítor Veloso, da Liga Portuguesa Contra o Cancro, diz ter indicações de um agravamento no tempo de espera para a realização de exames na generalidade dos hospitais. Afirma mesmo que já há queixas de doentes, sem concretizar em que unidades tal se verifica. “A situação não é caótica, mas pode tornar-se caótica em breve”, considera.
Público 28/09/11

Em que ficamos! Há ou não há entupimento? Se há, qual a dimensão?
Seria bom que todos os directores dos hospitais tomassem a postura de Correia da Cunha. Esgotar a capacidade interna antes de recorrer ao exterior é uma regra basilar da boa gestão.

Tavisto

Plano de redução de despesa do ministro da Saúde

Contra o desperdício no Serviço Nacional de Saúde

A crise actual põe as despesas de saúde sob enorme pressão. Nesse sentido, o Governo publicou, em Diário da República, três despachos onde aponta as metas a atingir, já a começar em Setembro, antecipando assim o que tinha sido decidido pela troika, prevendo reduzir a despesa pública em Saúde até 85 milhões de euros por ano.
Corte de 10% na despesa com horas extraordinárias, corte nas convenções (hemodiálise, imagiologia, análises clínicas e transporte de doentes) com privados, corte de 50% no sistema de incentivos das equipas dedicadas à colheita e transplante de órgãos e corte na contratação de médicos tarefeiros. Ainda, conforme um dos despachos, os hospitais devem esgotar a capacidade de usar serviços de diagnósticos e de exames clínicos antes de recorrerem a privados.

Que é obrigatório racionalizar a despesa ninguém tem dúvidas. Que é imperioso conferir mais eficiência ao Serviço Nacional de Saúde (SNS) ninguém questiona. Que algumas medidas anunciadas, como, por exemplo, racionalizar a capacidade instalada no SNS em exames, redimensionamento e fusão de serviços, não aceitar novas PPP e reavaliar as existentes, apostar na construção de Normas de Orientação Clínica e aumentar a quota de genéricos, não tenho dúvidas que defendem objectivamente a sustentabilidade do SNS.

Porém, quando se anunciam cortes de 50% no sistema de incentivos das equipas dedicadas à colheita e transplante de órgãos, corte que pode vir a reduzir o número de transplantes feitos em Portugal e quando se defende um novo corte no trabalho extraordinário sem criar um sistema de incentivos que premeie a produtividade, perspectivam-se, num curto espaço de tempo, consequências negativas no atendimento dos doentes.

Despesa estrutural

Neste universo de despesas, salienta-se que nada é dito sobre a despesa estrutural, despesa pública! É possível cortar, seguramente sem quebras de eficiência, reduzindo o número de gestores dos CD das administrações regionais de Saúde, da ACSS e dos hospitais, e as mordomias de que beneficiam.
É possível acabar com redundâncias de institutos e serviços, como a ADSE e outros subsistemas de Saúde, o Alto Comissariado para a Saúde, o Instituto da Droga e da Toxicodependência, duas maternidades numa mesma cidade, centros de saúde (CS) a funcionar 24 horas por dia e racionalizar a rede de Urgências.

Este plano de redução de despesa, em resposta ao memorando da troika, diz respeito apenas à estrutura actual da despesa e parece ir só no sentido do que é necessário fazer a curto prazo. Sabemos que, para termos resultados a longo prazo, a racionalização da despesa não passa apenas por aqui. Há uma área chamada investimento estratégico e que se caracteriza por, numa primeira fase, aplicar dinheiro para depois se poder poupar, traduzida essa poupança em ganhos de saúde.

Urge, por isso, mudar os esquemas de gestão dos hospitais, recusando o clientelismo e criando centros de Responsabilidade Integrada (CRI). É necessário ainda mudar o estatuto remuneratório dos médicos hospitalares. Em vez de se manter o actual salário fixo compensado com horas extraordinárias, deve pagar-se com incentivos, variáveis e associados à produtividade, com o necessário desenvolvimento da contratualização interna e criação de um sistema que permita a comparação do desempenho hospitalar, à semelhança do que acontece nas Unidades de Saúde Familiar (USF).

Centros de saúde

A nível dos centros de saúde, é necessário cumprir o memorando da troika, criando condições para ser aplicada a medida 3.70. - «aumento do número das USF contratualizadas com administrações regionais de Saúde, continuando a recorrer a uma combinação de pagamento de salários e de pagamentos baseados no desempenho».
Há que ter em consideração as características específicas do sector da Saúde. Por exemplo, nos CS, não é possível tomar medidas sem envolver os médicos de família prescritores, visto que as duas principais rubricas de custo - custo com prescrição de medicamentos (39%) e custo com prescrição de MCDT (16%) - representam 55% do custo total dos actuais CS (ACSS, 2010), e dependem dos próprios médicos de família e não dos gestores.

Isto é, não se pode cortar de forma cega nem insensível. É fundamental envolver todas as partes e tentar evitar ao máximo que a qualidade dos cuidados de saúde se degrade. Se esta noção for perdida, perdemo-nos todos e perdemos o melhor que o SNS tem, a universalidade e a equidade.

João Rodrigues, Coordenador da USF Serra da Lousã, Tempo de Medicina

Isabel Vaz, figura incontornável

O DE publica hoje (18.08.11) nova entrevista da inginheira Isabel Vaz. Mais publicidade à borla para a ESS. link
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Como se inverte a situação?
Não é fácil. É uma evolução que vários países da Europa estão a fazer. Ainda não chegou cá. Aqui, tal como em todos os países da Europa, são sectores muito sujeitos à pressão política, mas não tenho dúvidas que vamos ter de evoluir para um modelo de financiamento muito mais coerente do que aquele que temos hoje - em que as pessoas têm liberdade de escolha sobre o seu médico e o sítio onde querem ser tratados, de forma diferente que as pessoas que não têm. Isso vai ter de ser alterado quer queiramos quer não. Mas enquanto a discussão for muito fundamentalista, muito politizada e, muito emocional não permite ver os novos ventos e modelos que estão a acontecer por essa Europa fora. Vamos chegar mais tarde. DE 18.08.11

Uma inginheira cada vez mais “glamourosa”, "figura incontornável da Saúde em Portugal", segundo os nossos meios de comunicação reverentes aos encantos da intrépida gestora.

Solicitada a falar pouco, como de costume, do seu negócio, Iabel Vaz, prefere exibir aos olhos da opinião pública a sua preocupação com o financiamento do serviço público. Sem conseguir demonstrar, no entanto, como é que a livre escolha dos utentes e outros blás blás semelhantes podem promover o equilíbrio, equidade e acesso universal do sistema.

Para espicaçar o sentimento de inferioridade dos portugueses, perante tudo o que é estrangeiro, Isabel Vaz refere o nosso atraso face a ventos e modelos que acontecerão, segundo refere, todos os dias, por essa Europa fora. Talvez a pensar no que está a acontecer ao NHS, a braços com a política de extermínio da maioria liberal liderada pelo senhor Cameron.
Não falta a esta entrevista o seu momento comovente. Pensar que não vamos conseguir manter a saúde para todos mexe com a inginheira porque, segundo diz, já viu miséria (Eventualmente nalgum cruzeiro de férias por terras africanas).

Nota: Sinceramente, gostava de ver a inginheira Isabel Vaz à frente de um hospital público. É evidente que se trata de uma maldade. Porque gerir uma unidade de saúde num ambiente de eu quero, posso e mando é canja. Comparativamente com o que acontece nos hospitais públicos, sujeitos a um processo de negociação permanente (determinado pelo respeito efectivo da autonomia técnica dos profissionais de saúde). Para não falar das dificuldades de relacionamento com o investidor Estado (principalmente quando paga a produção contratualizada com longos meses de atraso).

OG no seu melhor

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5ª incorrecção: "A solução do SNS é entregar a prestação de cuidados aos privados". link

A verdade é que o problema é antes de mais o financiamento dos cuidados de saúde. Quem defende que o Estado deveria financiar e os privados prestar os cuidados, para além de esquecer o período de transição para as estruturas existentes, também deveria ter coragem de dizer que, para haver redução global de despesa, teria que se imputar maior despesa aos cidadãos. Ou seja, para além de óbvios problemas de acesso, a suposta "receita" não resolve o cerne do problema da despesa mas apenas reafecta o seu financiamento.

Além do mais, a OCDE e a Organização Mundial de Saúde concluem que todos os países podem beneficiar de reformas no sector da Saúde mas não se pode falar de uma "receita universal" ("one-size-fits-all").

Esta é a minha apreciação. Mas não estou só…
No estudo da OCDE "In Health Care Systems: Efficiency and Policy Settings", Portugal aparece particularmente bem classificado quanto à eficiência do seu sistema de saúde: link
- Em termos de potenciais ganhos em termos de esperança de vida comparado com a média de crescimento da despesa no decénio 1997-2007 Portugal situa-se entre os países que mais investiram em saúde e que conseguiram atingir o potencial máximo de ganhos possível em termos de aumento de esperança de vida;
- Quanto aos ganhos de eficiência em termos de saúde quando relacionados com o crescimento da despesa "per capital", Portugal também se situa acima da média da OCDE, tanto em menor aumento de despesa per capita (8º menos gastador), como em melhores resultados potenciais em termos de eficiência projectados para o próximo decénio (2007/2017);
Perdoe-se o cinismo de um Keynesiano mas, tal como nas crises do capitalismo, garantir a sustentabilidade do SNS é reformar o SNS, não é entregar a saúde aos privados.

Óscar Gaspar, Jornal de Negócios 10.12.10

Chinela no pé…

…”Vamos acreditar que há aqui uma confusão qualquer, para não termos de nos chatear já", ameaça o bastonário”…

Ordem ameaça cortar relações com governo se avançar nova receita. Secretário de Estado da Saúde diz que o doente vai poder optar e haverá penalizações nas comparticipações dos remédios mais caros. Médicos prometem guerra aberta.

O bastonário da Ordem dos Médicos, Pedro Nunes, deixa o aviso - se o Ministério da Saúde permitir que as receitas médicas sejam alteradas na farmácia, e ainda penalizar as comparticipações dos medicamentos que não foram substituídos, a Ordem irá proceder a "um corte absoluto nas relações com o governo e não haverá protocolos terapêuticos para ninguém".

A confusão instalou-se após as declarações do secretário de Estado da Saúde num simpósio do Dia do Farmacêutico. Óscar Gaspar afirmou que, em Março, "a ideia é atribuir ao cidadão a capacidade de escolher os medicamentos mais baratos dentro da terapêutica que o médico prescreveu". Apesar de afirmar que o médico irá manter a possibilidade de "trancar em absoluto" a receita, não permitindo a substituição da marca escolhida, adianta que haverá penalizações para o doente sempre que tal acontecer. "Não ficará com a comparticipação de acordo com aquele medicamento específico. Ficará com a comparticipação de acordo com o preço de referência dos medicamentos daquele grupo terapêutico."

O bastonário considera que poder trocar o medicamento no momento da compra não é dar opção ao doente, mas "ao proprietário da farmácia", que vai decidir consoante o stock que tiver e o que lhe interessar. Se isto for acompanhado de um corte na comparticipação, "é deixar o doente à mercê dos interesses económicos de quem vende, com o governo a lavar as mãos" do caso e ainda a aproveitar para cortar nos apoios, acusa Pedro Nunes.

O bastonário diz que a ministra Ana Jorge tinha contactado a Ordem para que fossem criados em conjunto protocolos terapêuticos - a ideia integra o último pacote de mudanças do medicamento, apresentado há uma semana. A criação destes guias terapêuticos, que iriam avançar ao mesmo tempo que as receitas electrónicas, agrada ao organismo, que se mostrou "totalmente disponível". No entanto, a solução ontem avançada pelo secretário de Estado da Saúde, Óscar Gaspar, "é outra coisa, completamente diferente". "Vamos acreditar que há aqui uma confusão qualquer, para não termos de nos chatear já", ameaça o bastonário.

De acordo com as declarações de Óscar Gaspar, o novo modelo de receita não será por princípio activo, a chamada denominação comum internacional (DCI), mas também não é apenas um guia terapêutico indicativo. Enquanto a DCI - entretanto adoptada na Madeira -proíbe os médicos de receitar por marca num conjunto de medicamentos iguais, os protocolos terapêuticos têm como objectivo ajudá-los a decidir quais os medicamentos mais indicados para determinada doença - que podem ser diferentes - e, entre eles, os mais baratos. O Ministério da Saúde esteve indisponível para explicar o que está a ser pensado.

Apesar de Óscar Gaspar avançar com o mês de Março como data para estrear o novo modelo, Pedro Nunes refere que os protocolos terapêuticos "são um caminho certo", mas demoram a fazer. E volta a sublinhar que uma coisa é ajudar os médicos a decidirem qual a melhor terapêutica, outra é permitir que a decisão seja alterada na farmácia. Os médicos não estão dispostos a abdicar da "inviolabilidade" da receita e prometem abrir guerra ao governo caso seja esta a decisão.
…

De um lado, o pobre do SE a tentar remar contra a maré procurando fazer o que há para fazer, do outro, a obsessão pelo status quo, pela conservação da paz (ainda que podre) a todo o custo, a cedência, a desistência, a capitulação.

pagador de impostos

Da concorrência

entre Serviços Públicos e Privados
A contratualização da produção de cuidados de saúde tem sido restrita a aspectos quantitativos e segundo tabelas de preços impostas pelo Estado, preços certamente inferiores aos do sector privado e sujeitos a descontos significativos quando é excedida a produção contratualizada (baseados em hipotéticos custos fixos), contrariando possíveis incentivos a eventuais aumentos de produtividade e do consequente acréscimo de receitas.

Seja com os médicos que ainda mantêm o vínculo anterior da função pública, seja com o novo regime de contratos individuais de trabalho, subsiste o regime de assalariamento, isto é, a remuneração mensal é fixa independentemente da produção, excepto nas Unidades de Saúde Familiar, com implementação em curso nos Cuidados de Saúde Primários, onde as equipas, (médicos, enfermeiros e administrativos), têm direito a remuneração acessória conforme a avaliação dos resultados da actividade, e também em algumas unidades de gestão intermédia hospitalares, caso do Centro de Cirurgia Cardio-Torácica dos Hospitais da Universidade de Coimbra.

Não foram ainda criadas condições, remuneratórias e outras, para atrair, voluntariamente, os médicos à actividade exclusiva no sector público, prevalecendo o regime de acumulação de trabalho no sector público e no sector privado.

Sejamos claros - um médico a trabalhar nos dois sectores, ao praticar um acto no sector público que em nada vai alterar o seu salário, e ao reconhecer que esse mesmo acto praticado no sector privado lhe podia valer muito mais, é evidente que é incentivado a praticá-lo no sector privado.
Esta situação desrespeita um dos principais pressupostos da independência concorrencial entre a oferta e a procura, porque o médico actua nas duas posições - do lado da oferta, prestando o serviço, e do lado da procura enquanto agente do doente, o qual, por não dispor de conhecimentos para a tomada decisões, consumirá os serviços de acordo com o aconselhado pelo médico.
Além disso, o efeito da oferta privada induzir a procura é reforçado pela existência de uma terceira parte envolvida, o Estado, que vai pagar a despesa, o que também não motiva o doente e o médico a moderarem o consumo. Na sequência deste processo constata-se o aumento de gastos públicos com a Saúde.

O recurso a produção privada para resolver situações anómalas de listas de espera, como aconteceu, por exemplo, na cirurgia das cataratas (28 milhões de euros), encaixa neste ambiente, sem prejuízo de novas listas de espera virem a surgir no futuro próximo.
Segundo o Presidente da Associação Portuguesa de Hospitalização Privada (APHP), o sector privado é responsável pela realização de mais de 25 por cento das cirurgias em Portugal, ao abrigo do programa SIGIC (Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia), criado pelo Governo para reduzir as listas de espera.link
O SIGIC estabelece (e bem) tempos de espera máximos para os doentes inscritos em cada hospital público – nestas circunstâncias, a ausência de incentivos para o aumento da produtividade cirúrgica interna num hospital público constitui estímulo ao recurso a serviços privados sempre que o tempo de espera máximo estabelecido for deixado ultrapassar.

O Presidente da APHP, segundo a mesma fonte, anunciou que «o volume de negócios dos hospitais privados deverá ultrapassar os 700 milhões de euros este ano e atingir os 1.200 milhões de euros nos próximos dois a três anos», o que não nos surpreende se for mantido o actual andar da carruagem SNS. Se considerarmos a concessão da gestão clínica de hospitais em construção com parcerias público-privadas, certamente que o montante previsto será ainda bem maior.

Santos Cardoso, Administrador Hospitalar

Outras cinco questões,

pela melhoria do SNS ...

1ª Mais prevenção e menos cuidados agudos?

Alguns académicos dos EUA defenderam que a integração de gestão dos CSP nos hospitais era necessária para diminuir o exagero de cuidados agudos diferenciados através do aumento da prevenção (promoção da saúde, educação, prevenção da doença), visto que o financiamento incentivava cuidados e não a dita prevenção.
Lembro que a realidade dos EUA e diferente da nossa, seja em cobertura e equidade ou no consumo desregrado de cuidados diferenciados, com a despesa astronómica que arrasta. Depois o que alguns hospitais que "oparam" os CSP queriam mesmo era aumentar o poder negocial (junto dos contratantes), assegurar a estabilidade de entrada de doentes (ambiente muito concorrencial), aceder a economias de escala (miríficas, como as falências demonstraram) e usar os recursos nos hospitais (médicos MGF mais baratos).
Se o problema é aumentar a prevenção então bastará:
. Incentivar os CSP e os hospitais á execução de acções e programas de prevenção (que provarem serem mais custo-efectivas)
. Incluir nos contratos de compra de serviços, para os CSP e hospitais, um mínimo de acções e actividades que o prestador se compromete a realizar por conta do contrato. (obrigar a publicar as actividades que se comprometeu a fazer e depois as que fez).

Também não é motivo para OPAs sobre os CSP.

2ª Coordenar cuidados, SIM. Porquê?

Como já alguém aqui escreveu (com a devida vénia) a coordenação de cuidados entre entidades autónomas pode fazer-se via:
. protocolos escritos de referenciação (à admissão e alta)
. para crónicos, deve haver protocolos clínicos conjuntos que identifiquem o que se faz, quando, como e quem (incluindo a educação do doente da família)
(Os contratos programa, para CSP e para hospitais, podiam incluir penalizações para quem não cumprisse)

Assim se aliviariam os hospitais de muitos actos duplicados e inapropriados no internamento no SU e nas consultas subsequentes. Se atenderia os doentes mais próximos da sua residência, por quem conhece os antecedentes da doença e tem capacidade para escolher o melhor prestador para o seu caso (não necessariamente o hospital da ULS). Para isso é preciso aumentar a oferta dos CSP através de MGF, enfermeiros motivados e orientados para melhores cuidados ao doente, o que as USF estão a fazer. Aqui o aumento de hospitalo-centrismo não ajudaria e iria "predar" recursos essenciais para aumentar aquela oferta.

3ª Aumentar os CSP ou o SU?

Alguns médicos, especialistas do "achismo", acham que os CSP têm pior imagem e credibilidade na população e, por isso, defendem que é melhor aumentar os SU e as segundas consultas nos hospitais que é o que o povo gosta, assim se deixará cair aqueles...
Nesta linha estão também os que afirmam que são precisos mais MGF para aumentar a oferta nos SU que estão sobrecarregados.

Aumentar a oferta do SU só resulta em maior procura e maior necessidade de mais recursos... (o tal buraco negro de que falava aqui um blogger, faz tempo). Porque ninguém se tinha esforçado a sério para reformar os CSP é que houve o aumento continuo do SU e a tendência para o hospital ser o tal predador de recursos de que fala o Dr. Luís Campos. Enquanto os MGF estavam no SU do hospital não davam consultas no CS e assim justificavam o recurso ao SU pelos doentes... por isso o caudal de novos médicos deve ir não para o SU mas para montante.

As consequências estão á vista: muitos actos duplicados e inapropriados, descontrolo de prescrição e consumo de medicamentos, despersonalização de cuidados, compra descontrolada de actos convencionados, MGF como menos apelativa para novos médicos, aumento de custo do sistema de saúde.

4ª O que a Inglaterra está a fazer?

Hospitais não estão a OPAR os CSP.
CSP têm orçamentos e compram cuidados diferenciados onde for melhor para os seus doentes (qualidade e tempo de resposta). Têm incentivo para aumentar os actos e realizar pequenas cirurgias, para visitas domiciliárias, atendimentos telefónicos aos seus doentes. A coordenação de cuidados está adquirida sem ser necessário fazer OPA sobre hospitais.
Recentemente lançaram vários programas, conjuntos CSP e hospitais, para tratamento planeado e coordenado de doentes crónicos, que são os que mais exigem e a coordenação de cuidados que todos defendemos.

5ª Universalidade, equidade, gratuitidade, sustentabilidade?

Já todos vimos onde nos tem levado o hospitalo-centrismo em despesa global maior, escassez relativa de médicos, despersonalização de cuidados, maior dificuldade de gestão dos hospitais.
Para evitar a tal "predação" (que prejudica a sustentabilidade) é necessário reorganizar a oferta do SNS:
1- Muito mais consultas nos CSP, bem como no ambulatório hospitalar - aqui primeiras consultas mais acessíveis e desburocratizadas. Esforço conjunto para maior prevenção e para evitar actos inapropriados. Diminuir SU e alguns internamentos, actos especializados em hospitais que não tenham a qualidade e segurança necessárias.
2- Controlar a compra sem controlo de meios de diagnóstico e outros actos convencionados - estimular contratos de prestação e cooperação entre hospitais e CSP.
3- Aumentar a coordenação e cooperação entre prestadores de cuidados, reforçando o controlo (via contratos programas e da actuação da tutela) com incentivos às boas práticas.

Todos queremos melhor SNS, por isso a mudança é necessária e não deve depender de territórios mas do interesse dos doentes do SNS. Para saber qual mudança, devemos primeiro considerar os resultados de OPAs noutros países, avaliar devidamente as várias ULS existentes, antecipar os efeitos perversos e as alternativas disponíveis, avançar depois sem achismos nem precipitações.
CinqueQuest

A tentação dos hospitalários ...

Após ler com atenção o post do Dr António Rodrigues link resolvi enviar os breves comentários que se seguem.

1º- Transposição de conceitos e práticas das empresas?

Nos negócios as empresas não desatam a comprar os clientes e os fornecedores, para assim assegurarem os caudais a montante (recursos) e a jusante (vendas/consumidores). Pelo contrário, a gestão das empresas, de forma sábia, usa a autonomia das empresas com quem se relacionam para se manterem mais flexíveis e beneficiarem da inovação e dos ganhos de especialização/focalização dos seus parceiros na cadeia de produção. Ao fazê-lo evitam a dimensão anti-económica (elefantes brancos ou doutra cor) e ambos ganham com a maior flexibilidade e especialização. Veja-se o exemplo da Benetton que tem mais de vinte mil sub contratantes e ainda mais retalhistas em franchising. Na verdade, já lá vai o tempo em que apenas se falava de economias de escala, agora está-se atento às deseconomias de escala.

2º - Hospitais têm gestão fácil ?

Segundo vários gurus de gestão - Mintzberg, Drucker, entre outros - o hospital é a empresa mais complexa que a humanidade tem a funcionar. Assim sendo, faz sentido que os administradores dos hospitais se concentrem na sua gestão e na melhoria contínua da qualidade e da eficiência onde têm muito a fazer. Também na melhoria da relação com os outros hospitais, sobretudo na sua rede de referenciação, e com a coordenação de cuidados com os CSP e com o apoio que o SNS prescreve.
Está por provar que nos nossos hospitais se tenha atingido um nível de excelência na gestão, seja na coordenação interna, na diminuição da inapropriação de cuidados, na promoção da cirurgia ambulatória, na definição de objectivos e contratos internos, na avaliação dos serviços, etc. Por outro lado, a gestão de hospitais é bem diferente da dos CSP, pelo que a experiência na gestão de hospitais pouco traz para os CSP.
Não venham com exemplos de ULS que (pretensamente) teriam sido bem sucedidas, porque nenhuma foi objecto de qualquer avaliação como tal (ULS). Por isso se estranha tanta convicção, que só pode derivar de achismo, pois avaliação, nicles.
Aliás, um dos requisitos para sucesso seria o uso de financiamento por capitação mas para isso teria que conhecer-se a população fixada pela ULS. Compreende-se porque doutro modo a ULS receberia por cabeça mas muitos doentes fariam escolha de hospitais próximos (o caso das grandes cidades é exemplar) sem qualquer prejuízo para os doentes e para a ULS, mas sim para o financiamento do restante SNS.
A constituição de uma reserva de doentes para um hospital, já que os CSP seriam "convidados" a referenciar para o hospital da ULS, e não a escolher o melhor prestador para os seus doentes, diminui o risco para os Serviços e para o hospital, o que não é propriamente incentivo para melhor qualidade e serviço, mais atencioso e rápido. Lembro que nos EUA a situação é totalmente diferente da Portuguesa em termos de concorrência e responsabilidade dos doentes pelo pagamento.

3º - Experiências bem sucedidas noutros países?

Houve várias experiência em que hospitais americanos, lucrativos e não lucrativos, integraram CSP e outros cuidados de proximidade mas os resultados foram tão negativos que levaram em vários casos à falência. Também as experiências ensaiadas noutros locais deram resultados negativos, o que parece aconselhar cautela, estudo e avaliação das experiências que já funcionam em Portugal. Nem se percebe porque nenhuma foi ainda avaliada.

4ª- Coordenação ou aquisição pela gestão dos hospitais?

O que se justifica, isso sim, é investir seriamente, como o SNS desde sempre prevê, em:
a) Coordenação de cuidados entre CSP e Hospitais, com referenciação acordada entre ambos e partilha de informação sobre o doente e do conhecimento técnico científico (ex. novos medicamentos)
b) Hospitais assegurarem consultas de especialidade nos CSP e porem a funcionar a telemedicina (para CSP mais distantes) - o que se faz em todos os países com SNS sem ser necessário ULS. Hospitais garantirem a referenciação adequada e oportuna da consulta, para evitar a proliferação de subsequentes e a exiguidade de primeiras - os CSP terão que dar resposta adequada para bem dos doentes e do SNS.
c) CSP e hospitais cooperarem para melhor utilização conjunta de meios existentes (seja MCDT, duma central de esterilização, de um serviço de compras ou de informática). Para isso não é necessário o hospital tomar conta dos CSP, basta fazerem um contrato, patrocinado pela ARS.
d) CSP e hospitais porem a funcionar protocolos conjuntos para tratamento de doentes crónicos.
e) MS/ARS/HH/CSP têm de dispor de sistema informático que permita integrar a informação sobre os doentes (para isso também não é necessário ULS).

5º - OPA sobre os CSP com inversão de política?

A proliferação de ULS, além de aventureirista e infundamentada, representaria muito simplesmente uma OPA dos hospitais sobre os CSP, não sendo difícil prever o reforço do hospitalocentrismo, entre nós vigente e mais acentuado que em qualquer outro país com SNS. A tentação será de utilizar ainda mais os médicos de MGF na urgência e de usar esses novos recursos conforme as necessidades (preferências) do hospital. A referência num comentário é curiosa: "amortecer o impacto da assimetria e da falta de médico em especialidades críticas".
A política actual é fazer com que os cuidados primários (e os CCI) sejam a primeira prioridade e respondam efectivamente aos doentes e à população, todos acreditamos muito nas USF e nas estruturas em que estas se irão integrar, para o conseguir num prazo curto. As ULS vão contra aquela prioridade e representam, isso sim, a sua inversão.
O modelo do SNS exige que os CSP sejam, de facto, os responsáveis pela saúde de doente, assim evitando muitos actos duplicados e inapropriados, não que o excessivo hospitalocentrismo actual se expanda ainda mais para vaidade e poder de uns quantos.

CinqueQuest

É preciso melhorar

(...) A destruição do SNS esteve até agora a cargo dos governos do PSD e do Ministro Correia de Campos. Perante o protesto cidadãos, o governo procurou mudar de curso e a atual ministra parece ser uma honesta defensora do SNS. Terá poder? Os sinais não são animadores porque as medidas a tomar são drásticas. Primeiro, os directores de serviços hospitalares devem estar em regime de exclusividade, não só pelo tempo que devem dedicar ao serviço, mas para evitar conflitos de interesses. Até agora, sempre que o Governo tentou, deixou-se atemorizar pelo medo de perder os melhores. Não há que ter esse medo, já que dispomos de muitos profissionais competentes e dedicados. link

É preciso acabar com a figura do diretor de serviços que não dirige o serviço e é apenas o chefe dos médicos. Segundo, é urgente repor e valorizar as carreiras médicas para não criar incertezas desmoralizadoras. Terceiro, leva dez anos a formar um médico num sistema público: não faz sentido que, ao fim desses anos, o sistema privado se aproprie de todo esse investimento e o transforme em lucro. Os médicos deveriam ser obrigados a ficar no serviço público por um período razoável. Quarto, devem aprofundar-se as formas de contratualização nos serviços públicos – desde que não passem pelas parasitárias empresas de fornecedores de médicos (onde desaparece a responsabilidade pelo ato médico) – para permitir a redução das listas de espera, como aconteceu recentemente em oftalmologia. Quinto, não há nenhuma razão para que uma lâmpada num sistema de imagiologia leve mais tempo para ser substituída no sistema público que no sistema privado. (...)

Boaventura Sousa Santos, Saúde: do serviço ao negócio, revista Visão, 28.08.08

Um artigo à boa maneira da esquerda fóssil, dirá o VM (guardião do templo).

Estou de acordo, no essencial, com as propostas de BSS. Tudo muito bonito. No entanto, se não conseguirmos melhorar a produtividade do SNS não nos safamos.

Reforma do SNS

foto JMF

com Ana Jorge e sem Cunha Ribeiro

“Garantir primeiro a criação dos meios alternativos de prestação de cuidados de saúde e só depois avançar para o encerramento das urgências” não é uma resposta de Ana Jorge (AJ) para a polémica do fecho das urgências hospitalares. É antes o mandato explícito e declarado, todos o ouviram, que JS lhe passou. A ser verdade o que lhe é atribuído – e no contexto actual é difícil de distinguir entre o que são, na realidade, declarações de AJ (poucas e desgarradas até agora, o que se compreende) e simples inferências ou tentativas de adivinhação de jornalistas ou comentadores – a resposta de AJ é mais audaciosa: “… o ministério vai abrandar o ritmo de encerramentos, ao mesmo tempo que acelera a criação de meios alternativos de prestação de cuidados de saúde.” (MB no DE de 13.02.2008).

É importante entender correctamente o que AJ, MS, se propõe para não cairmos em divagações estéreis. Em 11 de Janeiro, AJ, ainda não MS, dizia (citações de MB):
- “o que está mal feito no programa da reforma das urgências foi terem sido encerradas sem estarem criadas as condições alternativas”;
- “ter um serviço de urgência é uma falsa segurança. O mais importante é que quando uma pessoa estiver doente tenha uma consulta no seu médico de família em tempo útil”.

Agora AJ, já MS, acrescenta:
- O que entende por meios alternativos: “ …viaturas médicas de emergência, o reforço dos hospitais mais próximos ou a contratação de mais médicos) estarem no terreno em funcionamento”;
- «É necessário e urgente avançar com a reforma do Sistema Nacional de Saúde»;
- “É prioridade do MS reforçar a rede de cuidados de saúde primários, para que os doentes possam ter consultas “quando precisam a tempo e horas” e, assim, reconquistar a confiança das populações “.

Como se vê, AJ, MS, é coerente com as posições que assumira e não contraria as afirmações de JS sobre a continuidade da reforma do SNS. Mesmo em relação a CC, pelo que diz, converge na necessidade e urgência da reforma do SNS e no papel tão importante que nessa reforma cabe aos CSP que ambos consideravam o seu ponto central.
Para passar à acção, a opção de CC era mais global, distinguindo entre prioridade de um ponto de vista lógico e prioridade de execução, e, contando com a libertação de tempo de trabalho médico que esperava do encerramento de SAP, apostou, por razões de suposta exequibilidade, no início mais visível da reforma pela área das urgências, embora correndo em paralelo, mas em regime de adesão voluntária dos profissionais, a criação de USF. O resto é conhecido e está suficientemente glosado.

Quanto a AJ, o grande teste que tem pela frente, a fazer lembrar a quadratura do círculo, é o de demonstrar que, no quadro que é conhecido – os mesmos recursos humanos e o mesmo orçamento – poderá conseguir o que se propõe (abrandar o ritmo de encerramento, ao mesmo tempo que acelera(r) a criação de meios alternativos). Repito, se se mantiver o quadro que é conhecido. Claro que AJ possui dados que nós não temos. Por exemplo, não sabemos se o objectivo de não exceder o OE se mantém com a mesma importância e prioridade que tinha com CC ou se, no momento actual, foi entendido que a inflexão anunciada exige outro financiamento que não o inscrito no OE. Naturalmente, ninguém poderá aparecer a divulgá-lo, mas é natural que AJ tenha novos limites e os conheça.

É óbvio que a via escolhida por AJ é apaziguadora ou pelo menos adia o conflito, mas exige um aumento de recursos humanos e de orçamento: são os serviços actuais que (ainda) não encerram, mais a criação das alternativas. Deixemos o orçamento e vejamos as alternativas que se oferecem para mobilizar o acréscimo necessário de recursos humanos, que são os mais importantes e os que foram considerados determinantes para a opção de CC.

Primeiro que tudo, sendo o grupo profissional médico o único não atingido pelo desemprego, AJ sabe, à partida, que só a escassez de médicos (concretamente de MCG) inviabilizará a exequibilidade da sua reforma. O que não significa que outros aspectos (incluindo a motivação de todo o pessoal) a não devam preocupar. Mas, de facto, ninguém levará a sério a ameaça feita por Guadalupe Simões (cito de cor) de os enfermeiros se retirarem das USF por discordância com o projecto de atribuição de incentivos que vai entrar em fase de negociação. Até pela simples razão de que há enfermeiros que, não conseguindo o primeiro emprego, estão a aceitar trabalhar em áreas que não correspondem à sua formação específica. E bem piores são as perspectivas dos restantes profissionais, como referem as estatísticas do INE.

Para captar médicos para as USF e para reforço dos hospitais mais próximos (das localidades onde está previsto encerrar SAP ou SU – não esqueçamos que todos eles localizados no interior ou fora dos grandes centros populacionais –), abrem-se duas possibilidades:
- recrutar médicos estrangeiros, de língua portuguesa ou espanhola – há já alguns a exercer em Portugal, mas são em número pouco significativo, não sendo de esperar que desta via venha significativo contributo –; ou/e
- incentivar a opção pela clínica geral e a adesão às USF.

Esta última parece ser a aposta de AJ; haverá, no entanto que considerar o seguinte:
- a opção pela clínica geral liga-se, naturalmente, com o aumento do número de vagas oferecidas para ingresso (internato) e com as condições de exercício da respectiva carreira (designadamente, condições remuneratórias), no confronto com a carreira hospitalar. Tudo num contexto de trabalho na periferia, quando não na extrema periferia, e sem exigência de regime de exclusividade, sendo a acumulação mais fácil para os médicos da carreira hospitalar, concentrados sobretudo nos grandes centros urbanos. De qualquer modo, o eventual aumento do número de MCG só no médio/longo prazo se fará sentir e não no imediato como seria bom para acelera(r) a criação de meios alternativos;
- a adesão às USF poderá, efectivamente, ser promovida através dos incentivos remuneratórios, cujo processo está a avançar, e de outros aspectos favoráveis das USF; sobretudo se, como diz AJ, os incentivos forem de montante significativo, ou seja, suficiente para compensar a maior adstrição e a maior disponibilidade dos profissionais para o desempenho que lhes é exigido – designadamente consulta aberta e domicílios –. Note-se, porém, que mais USF só podem ser consideradas pela produção adicional que proporcionarem: o número de MCG continua inalterado.
- por outro lado, os incentivos remuneratórios não têm apenas aspectos positivos, comportam também riscos. Não estou a pensar no escândalo (deveria ser uma vacina!) em que se constituíram as condições de remuneração da transplantação e da respectiva alta autoridade cujas declarações são simplesmente de estarrecer, porque as condições são globalmente diferentes no âmbito das USF. Mas, concretamente, num sistema remunerativo que abrange uma remuneração base (ou de categoria) e remuneração variável (ligada ao desempenho) há riscos a prevenir: i) impedir que a convicção de que remunerada é apenas a quantidade (porque a qualidade, sendo mais difícil de medir, é mais facilmente escamoteada ou até arredada, quando não simplesmente presumida, isto é a avaliação objectiva e global do desempenho é imprescindível); ii) impedir, quer através do esclarecimento quer pela aplicação de factores de objectividade transparente (a fazer a demonstração prática), que se confundam as duas componentes da remuneração, com a inferência de que onde não há incentivos não tem que haver produção.
Se esta prevenção não for conseguida são de prever pesadas consequências: séria degradação do clima institucional e, mais uma vez, por via distorcida, estaremos perante um aumento do esforço orçamental sem correspondência dos ganhos de produtividade esperáveis.

Tudo isto já estava dito? Admito que sim, mas parece-me oportuno lembrá-lo agora.
Há histórias que se repetem.

Em jeito de post-scriptum.

Escrevi no Post A Reforma em curso, de 10.02.2008:
Último ponto que também não correu bem e que ficou sem o tratamento devido foi a conversa INEM Alijó/Favaios. … não há dúvida de que a conversa foi demonstrativa do que podia e devia ter sido feito (aqui sim, previamente) e, claramente, não foi. Quem não fez o que devia ter feito? O INEM, a entidade que superintende nos Bombeiros ou ambas as Entidades? Como podem permanecer tranquilamente nos seus postos os respectivos responsáveis e deixar passar a suspeita de que, por detrás de tudo, persiste uma guerrilha entre entidades que têm de estar ao serviço do interesse geral?
Veio depois a saber-se que CR pôs o lugar à disposição e que a MS decidiu não lhe renovar o mandato. E veio também a confirmar-se, pela inacreditável reacção de Duarte Caldeira, que a guerrilha entre entidades é uma realidade cujas causas são conhecidas, e não uma suspeita: os BBVV facturam por ano muitos milhões de Euros pelo transporte de doentes.

É sabido que CR defendia a profissionalização da urgência pré-hospitalar e nisso tinha toda a razão; ficou demonstrado, por excesso, que os BBVV não têm, nem se vê que, no actual contexto, possam vir a ter, aptidão para mais do que conduzir a ambulância se houver condutor disponível (em Alijó não havia) e não é isso que exige a urgência pré-hospitalar. Infelizmente, ficou por esclarecer de que lado estavam as responsabilidades, porque as houve.
Aidenós