A euforia das ULS

O meu amigo e conterrâneo Pedro Lopes, nesta sua entrevista link enumera de entre as medidas positivas de 2008 a “…integração de Centros de Saúde e Hospitais através da manutenção e desenvolvimento de novas Unidades Locais de Saúde (ULS)” …

Mas, o que pretenderá dizer com isto?
• A integração da gestão num conselho de administração único (tradicional), que o mesmo é dizer-se, a integração/unificação/amalgamento da gestão operacional e organizacional do hospital e dos centros de saúde envolventes?
É o que parece decorrer das palavras citadas e, diga-se em boa verdade, das já proferidas, nem sempre de forma explícita, por muitos outros defensores da ideia.
Contudo, conhecendo-se a cultura ainda hoje dominante na gestão dos serviços de saúde, na sua essência hospitalocêntrica; conhecendo-se a natureza da instituição hospitar, inevitavelmente concentradora, intensiva, de tecnologias e outros recursos – todos eles caros; conhecendo-se a imensa dificuldade de desconcentração da gestão/tomada de decisão, hoje ainda como realidade patente nos nossos hospitais; e conhecendo-se, a fortiori, que a gestão única adentro do próprio hospital ainda não conseguiu gerar a “boa articulação” e complementaridade dos próprios serviços que hoje alberga, e que desde sempre o integraram, que resultados poderemos esperar?
Em minha opinião a transformação dos centros de saúde em serviços-satélite do hospital-sede, fortemente condicionados por uma “voracidade orçamental” dificilmente controlável, e a sua submissão aos “interesses maiores” desse mesmo hospital. Com a sua cultura de gestão actual!
A ser assim teremos, então, a descaracterização e a perda de identidade dos CSP decorrentes da sua total perda de automia!
Logo agora, no momento em que nos CSP começavam a despontar novos e promissores paradigmas de gestão!

Ou (wishfull thinking, talvez), será que as palavras do Dr. Pedro Lopes quereriam significar, alternativa e tão-somente:
• Integração de cuidados?
Se esta for a perspectiva terá que haver, então, lugar a uma gestão estratégica “externa” a ambos os níveis de cuidados que procederá à identificação de necessidades em saúde de âmbito regional/local, determinará as necessidade em produção de actos de saúde adequados para a resposta a essas necessidades em saúde e, seguidamente, contratualizá-las-á com a gestão operacional do hospital e dos centros de saúde integrantes da ULS, de acordo com as capacidades neles instaladas. E haverá lugar uma alocação financeira, previamente determinada (prospectiva), para cada um dos níveis de cuidados.
Estaremos, então, perante uma organização holding-like ou, se quiserem, uma parceria público-público.

Mas, então, em que é que ficamos?
Integração dos serviços, ou integração de cuidados?
Se é integração de serviços, teremos, seguramente, mais do mesmo! Porquê?
A experiência americana – na Califórnia a “Kaiser Permanente” e a integração de HMO - e, mais perto e recentemente, a espanhola - os “oligopólios” catalães e o valenciano complexo hospitalar de la Ribera - já nos fornecem evidência suficiente para não enveredarmos por este caminho.
E o que terá determinado estes fracassos?
Desde logo, a subestimação das diferenças substanciais da estratégia de intervenção na relação saúde-doença, próprios de cada um dos níveis de cuidados. Assim:

Adaptado do Relatório do Grupo Técnico para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários – Lisboa, Julho de 2005

Mas, se a opção for pela segunda alternativa - pela integração de cuidados - esta implicará uma muito maior sofisticação gestionária uma vez que os gestores terão, necessariamente, que estar capacitados para lidar com as noções de complexidade inerentes à análise e gestão dos sistemas adaptativos complexos, porque lidam com estruturas, fundamentalmente, de gestão do conhecimento. No caso, os hospitais, os centros de saúde e, a acrescentar a complexidade, a efectividade da sua complementaridade. Terão, também, que saber desfocar-se duma abordagem centrada nas instituições para uma análise centrada nas necessidades/satisfação/participação dos cidadãos/comunidades.

Acresce que, quando em defesa da primeira alternativa se argumenta com os ganhos de eficiência como resultado de economias de escala decorrentes da criação de serviços de utilização comum (sistema de informação, imagiologia, patologia clínica, back office…) - argumento a que, desde já, somos sensíveis, a verdade é que também a segunda alternativa em nada impedirá tais concretizações.

Finalmente! Todos sabemos que um Airbus não é concebido, nem construído em unidades de produção com uma gestão operacional única. E, todos sabemos, também, que os seus componentes, mesmo que construídos em sedes diversas, até geograficamente, na fase da acoplagem tudo “bate absolutamente certo”!
É “só” questão de se proceder a uma adequada especificação das características de cada um desses componentes. De se consumar, centralmente, uma robusta gestão estratégica a que corresponda, em cada um dos polos de produção, uma próxima e adequada gestão operacional.
É a GESTÃO estúpido, diria o outro!
Aprendamos, então, com a indústria aeronáutica!

A concluir, e agora em jeito de provocação:
Os Conselhos de Administração - comuns ao hospital e centros de saúde integrantes das ULS - onde estão, ou virão a estar sedeados?
E, porquê?

António Rodrigues, médico de família