Hospitais de gestão pública piores que os PPP?

 Sob este tema dois estudos chegaram a resultados contraditórios: ERS concluiu que não há diferenças estatisticamente significativas em eficiência (modelo DEA), que em eficácia e em qualidade, nuns indicadores são melhores noutros são piores e identificou várias questões dos PPP nos custos de regulação link ; O estudo da Católica não é público e a comunicação só refere a eficiência, medida em doentes padrão, desconhecendo-se o modelo e os testes usados. link 

A este respeito transcrevo texto sobre PPP a que tive acesso há tempos, mas que mantém atualidade. 

“Em primeiro, será de lembrar um problema presente com a informação, sua fiabilidade e comparabilidade, sempre identificado mas nem sempre referido e valorizado. Não é aconselhável evitar uma área importante por ser difícil obter informação relevante, pois não escolhemos seguir por uma rua com mais iluminação se em sentido diferente do pretendido. 

Em segundo, a própria forma de medir o desempenho induz efeitos perversos que dificultam a avaliação, por exemplo, concentração nos indicadores que são contratados desprezando outros, importantes mas não explicitados, com tendência para upcoding e embelezamento de números, agravada na presença de incentivos a profissionais e gestores, com desenvolvimento prioritário ou mais significativo de serviços simultaneamente agudos e rendíveis Vs crónicos graves e com prejuízo esperado. Ora, a composição dissemelhante da produção influencia os resultados da avaliação como as atividades não financiadas para quem não as exerce. 

Terceiro, os hospitais sob gestão pública são muito diversos e exibem grande variabilidade de eficiência, em parte por fatores que não se encontram nas PPP, como seja, dimensão superior ao desejável (CHUC), serem fracionados (ex. Centro H. Trás os Montes e Alto Douro ou Centro H. Algarve), terem custos muito elevados com medicamentos de dispensa ambulatória (ex. SIDA, transplantes), estarem social e politicamente obrigados a manterem-se assim (ex. Centro H. Médio Tejo) e terem custos maiores por servidões públicas, em ensino e urgências altamentes diferenciadas. A gestão também poderá contribuir negativamente, seja por escolhas nem sempre baseadas na capacidade e no mérito, ou por deficiente acompanhamento e ausência de prestação de contas. 

Quarto, os hospitais em PPP beneficiam genericamente de algumas vantagens relativas de hospital novo, como seja no pessoal, com menores custos pela idade média inferior e por adequação da dotação à oferta, na tecnologia atualizada, que se reflete em custos e eficácia de diagnóstico, na estrutura adequada e na maior qualidade e conforto dos edifícios. 

Quinto, os hospitais são entidades muito complexas com milhares de produtos diferentes, necessariamente talhados às necessidades dos doentes, que requerem ampla coordenação interna, com as múltiplas unidades produtoras, e integração de cuidados com outros serviços de saúde. Insuficiências nestas “coordenações” trazem problemas aos doentes (erros e omissões clínicas) e impedem maior beneficio para outros serviços de saúde e para o SNS, mas não entram habitualmente em avaliações comparativas entre hospitais. Também é difícil detetar e quantificar a tendência para evitar despesas “empurrando-as” para outros serviços de saúde ou para o doente e sua família, risco mais presente em privados e PPP. 

Por fim, o sistema de financiamento dos hospitais, que não visa o valor em saúde e privilegia o pagamento por ato (SU, CE, HD, CA), pouco incentiva a qualidade levando à desvalorização desta, quando não é avaliada de modo sério e não afeta negativamente os custos - pode mesmo dar a ilusão de maior eficiência quando os reinternamentos e reoperações são mais frequentes. Assim, pode não haver nas PPP grande incentivo para evitar situações em que o prestador não garante o SU de obstetrícia em fins-de-semana ou em que a exiguidade de pessoal conduz a maior risco de erros clínicos, incluindo eventos que não podem hoje acontecer num hospital e que poderão ser mortais.