Saúde grátis? Não, obrigado

1º Lembrar e reafirmar

1.1. Começo por sublinhar a minha convicção de que o SNS precisa de uma terapêutica mais centrada na oferta que na procura (cf. referência em “Mil ideias”). Isto é, a sustentabilidade obtém-se não tanto por contribuição muito maior dos doentes, antes por:
i) Reorganizar a oferta (qualificar e encerrar urgências e maternidades, garantir RRH, articular convenções com produção pública face à capacidade existente no SNS, etc.);
ii) Despolitizar e gerir adequadamente o SNS, globalmente e nos diferentes níveis;
iii) Melhorar a gestão das Unidades (reduzir o desperdício, aumentar a qualidade, coordenar os cuidados, etc.).

1.2. Importa também reafirmar o que aqui deixei escrito relativamente a sistemas de saúde, como o dos EUA, que “endeusam” a responsabilidade individual, pouco fazendo para garantir a devida solidariedade (prejudicando a equidade e a coesão social). Sistemas assentes em seguros e pagamentos individuais, excepção para os muito pobres e para os idosos (e não abrangendo todo o tipo de cuidados), geram consequências indesejadas:
i) Crescimento constante e cada vez maior peso da despesa global em saúde (ineficiência macroeconómica);
ii) Exclusão de parte da população (mais de 48 milhões), sobre consumo dos mais favorecidos (informação, riqueza) e sub consumo dos que mais cuidados deviam ter (pobres e marginalizados que têm maior risco em saúde), isto é iniquidade;
iii) Produção excessiva de cuidados, seja porque os doentes pedem e pagam (alguém paga por eles, ex. Medicare) e/ou porque actos compensam (preço Vs risco para prestadores que, na dúvida, fazem). Esta produção excessiva provoca maior despesa global e pode levar a pior saúde (ex. acidentes clínicos, morbilidade e morte).

1.3. Assim não defendemos, no sistema de saúde e para garantir bons resultados globais, o recurso preferencial a pagamentos directos dos consumidores (doentes, famílias) e, em geral, o uso apenas de subvenções ou do mecanismos dos preços. Pelo contrário esses mecanismos devem ter um papel mais adjuntivo e complementar aos instrumentos e metodologias próprias dum SNS (ex. organização da oferta com controlo de acesso por níveis de cuidados e coordenação clínica; prioridades e orientação de doentes clinicamente definidas). O papel instrumental das taxas destina-se a ajudar, na regulação e orientação da procura, minorando os problemas provocados pela ausência de preços e de pagamentos dos consumidores (doentes, famílias).

1.4. Dito isto podemos passar à análise do papel dos preços/taxas.

2º Solidariedade sim.... responsabilidade individual também.

2.1. A solidariedade supõe o funcionamento pleno do “seguro público”: o afluente paga para o pobre, o são para o doente/diminuído temporariamente e o jovem (geração activa) para o inactivo/reformado (geração que já contribuiu para outros). Assim se garante que não é pelo rendimento que se exclui alguém da saúde e que a haver discriminação ela será positiva (mais cuidados para quem mais precisa/está em risco) – a isenção de taxas concorre para esse desiderato. Ora Portugal tem uma percentagem elevada de pessoas isentas (55%), por problemas do sistema fiscal, sendo de admitir que haverá até 10% de pessoas cuja isenção não se justifica;

2.2. Gostava de lembrar que solidariedade não significa como alguns, demagogicamente, parecem defender: i) Tudo, “à porta”, do melhor e mais inovador, ”já”; ii) Completamente grátis para todos. Porquê? Porque seria insustentável economicamente e seria iníquo, como vamos ver.

a) Veja-se, com 5 exemplos, o que acontece quando há abuso da gratuitidade/subvenção pública:
i) Preço do pão quase gratuito na URSS, camponeses usavam-no para alimentar o gado;
ii) Quando ADSE subsidiava (reembolsava) todos os produtos farmacêuticos muitos beneficiários só usavam pastas de dentes e cremes “medicinais” (saíam-lhes mais baratos, porque nós pagávamos para eles);
iii) Dar camas articuladas e cadeiras de rodas sem critério social (e controlo), depois são revendidas pelos particulares (custo público, benefício privado);
iv) Quando alguns antibióticos eram gratuitos, foram usados no gado vacum (em Portugal e Espanha);
v) Medicamentos totalmente gratuitos para pessoas com rendimento abaixo de X ... muitos a pedirem receitas em seu nome (todos pagam para os “mais espertos”/com menos escrúpulos).

b) Concluiria, com a teoria económica (“não há nada mais prático que um boa teoria”!), que quando o preço não actua haverá: consumo excessivo/uso irresponsável; tráfico de bens (pagos/subvencionados publicamente); incentivos para produzir demais (do que é economicamente vantajoso e em detrimento doutros bens/serviços de maior utilidade social). Como isto afecta o SNS (saúde)?
i) Consumo excessivo – como o preço (efeito negativo no rendimento) não actua (plenamente) tende a consumir-se demais. Por exemplo recorre-se exageradamente ao SU porque o preço não actua (isenção ou taxa moderadora pouco significativa face ao rendimento da pessoa) e pela mesma razão há indução da procura (ex. consultas subsequentes e meios de diagnóstico e tratamento – “Sr. Dr. passe-me um TACO”). Como não se paga nada no internamento pede-se ao médico que o doente continue internado mais uns dias (como há camas e não há CC nem condições para ter o doente em casa...);
Nota: Também é verdade que doentes vão demais ao SU porque o SNS «deixa» e não tem oferecido os cuidados necessários em CP e ambulatório programado hospitalar (no NHS não é nada assim).
ii) Irresponsabilidade (doentes, famílias) – além do exemplo referido da ADSE vejam-se os seguintes:
– Pessoa que sabe os efeitos do seu vício na saúde (ex. tabaco ou abuso de álcool), mas nada faz para prevenir e mudar, porque o Estado pagará tudo quando precisar de cura;
– Doente isento que falta à consulta (MCDT) porque nada paga, o SNS suporta custo significativo com este comportamento (fazem-se menos de 80% das consultas programadas em vários hospitais, mas suporta-se o custo da inactividade dos profissionais e o custo de processar a consulta – registos, recolher/levar processo clínico,...); (válido também p/ não isentos porque não lhes é imposta qualquer penalização p/ falta)
– No internamento de crónicos ninguém paga nada (o Estado paga uma pensão ao doente que deveria, primordialmente, ser afectada ao custo do internamento) – ninguém parece importar-se, a despesa é paga por todos e a família receberá ainda a pensão acumulada (por morte);
– Doente não tem motivos para pensar duas vezes (por ex. nos riscos do TAC ou da operação proposta) e na dúvida faz a operação ou o tratamento de risco;
– Não fazer seguro à empregada porque ela é isenta e não paga nada se disser que caiu em casa;
iii) Tráfico de bens – vejam-se dois exemplos: o referido da cama articulada e cadeira de rodas (revendidas); medicamento que é gratuito para uns e pago para outros, pode levar a transacções que beneficiam os particulares envolvidos em desfavor de nós todos que pagamos o indevido;
iv) Produzir demasiado (pouco) – se a oferta seguir a procura (indevida) pode levar a usar demasiado os hospitais (internamento, SU e cuidados sofisticados) em detrimento de cuidados de proximidade:
– Maior inapropriação no hospital (dias internamento, atendimentos no SU e CE subsequentes, MCDT duplicados e desnecessários)...
– ... Menor uso de CP, de cuidados continuados e sociais, bem como menor esforço de prevenção da doença e de promoção da saúde (nos hospitais e CP) e menos visitas médicas domiciliárias nos CP;

c) As consequências estão á vista quando a oferta tenta responder à procura, contribuindo para:
i) Gasto global em saúde maior do que seria de esperar (face outros países da OCDE), seja pelo nível do PIB seja pela qualidade dos serviços de saúde (públicos, privados);
Duas notas: 1ª Os impostos são já muito altos em Portugal e o esforço a fazer é para os tentar reduzir (doutro modo lá vai a nossa competitividade); 2ª SNS tem sido responsável por défices sucessivos que significaram mais dívida e mais juros a pagar de futuro – assim a dívida pública cresceu e começa a afogar o Estado. Para evitar uma «pesada herança» será melhor aumentar a equidade/responsabilidade de todos.
ii) Grandes quadros hospitalares e contínua insuficiência de especialistas (SU e inapropriação hospitalar “oblige”), inadequação da % de médicos e enfermeiros nos hospitais (versus CP) com os CP com nº insuficiente de médicos, quase só cuidados curativos e alguma “colonização” pelos hospitais (ex. ir fazer SU); (também: MCDT e BO ineficientes e gastos crescentes em convenções efectuadas por médicos, que não têm incentivos para produzir mais nos hospitais);
iii) Como os profissionais e os gestores dos serviços não têm doentes revindicativos (porque não pagam) têm menos risco e menos motivação para introduzir mudanças... continua a qualidade e eficiência baixas – depois todos pagamos a factura em impostos.

2.2. São motivos suficientes para defender a existência de taxas, sua actualização periódica conforme a inflação geral e correcção pontual (quando houver afastamento dos custos do SNS daquela inflação). Também para exigir aos gestores que cumpram o seu dever assegurando a cobrança efectiva das taxas, para equidade e evitar o aumento do défice do SNS (pago depois com juros por todos).

P.S.: Pensei em fazer uma 2ª parte deste post (Que fazer?) mas desisti por 2 razões: 1ª o pouco tempo disponível; 2ª há uma comissão a estudar o financiamento, sendo necessário respeitá-la, aguardando os resultados (depois veremos).
Semmisericórdia