Futuro da Saúde em Portugal (3)
O dilema emergente do SNS Português link pdf
O texto do Dr. Lopes Martins, inserido na Colectânea Futuro da Saúde em Portugal, promovida pela APAH e pela APDH, faz um diagnóstico perfeito do problema mais grave com que se defronta o SNS português e que só tenderá a agravar-se, se as tendências actuais persistirem. Esse é o problema da sustentabilidade financeira.
Como o próprio Lopes Martins afirma – e é preciso dizê-lo – não é só nosso, nem só dos SNS, mas de todos os SNS e de todos os Sistemas de Saúde, independemente do modelo em que se filiam. Vejamos o que nos diz Lopes Martins:
“Esta é a realidade percebida pelos consumidores, mas, para além dela, a sustentabilidade financeira dos sistemas de Saúde é, crescentemente, uma preocupação globalizada de analistas económicos e decisores políticos.
“As despesas projectadas em percentagem do PIB podem atingir, em 2020, 21% do Produto nos Estados Unidos e 16% em média nos outros países da OCDE. Existe uma confluência de tendências (quer do lado da procura, quer do lado da oferta) que criarão – se nada de essencial for feito – um pesado fardo para os países e para as pessoas que neles vivem.
“Embora se trate de uma projecção a longo prazo que poderia tranquilizar os mais optimistas, a situação actual coloca já, à maior parte dos países, enormes desafios de sustentabilidade.
“Um recente relatório da OCDE (Junho 2006) lança um inequívoco alerta: “Os gastos com a Saúde continuam a aumentar e, se as tendências perdurarem, os governos terão de aumentar os impostos, cortar as despesas em outra áreas ou aumentar as contribuições dos cidadãos para manter os sistemas de Saúde.”
“81% da população europeia acredita que a qualidade dos cuidados de saúde estagnará ou declinará nos próximos dez anos.
“61% refere a necessidade de mudanças urgentes nos sistemas de Saúde.” In Stockholm Network, Impatient for change 2004, apresentado no meeting anual de Davos (2005) – Governors of the World Economic Forum for Health Care
“Nesta advertência da OCDE, as medidas enunciadas parecem colocadas na disjuntiva, mas não parece totalmente afastada a hipótese de terem de ser cumulativas, designadamente nos países que não conseguirem controlar as despesas com Saúde ou abrandar drasticamente o ritmo do seu crescimento.”
…
“Enfrentar desafios desta magnitude requer mudanças profundas.”
Até aqui, o meu acordo com Lopes Martins é total: e o próprio M.S. concorda que é indispensável reformar o SNS e torná-lo sustentável. Passemos, porém, à Reforma necessária. Antes de mais, o que defende Lopes Martins?
“Reformular o financiamento deve, em meu entender, obedecer a uma lógica de uma equitativa distribuição de encargos:
“i) manter o financiamento predominantemente por impostos mas com um envelope global de despesa suportável de acordo com a capacidade económica do País. Garantir a sustentabilidade fiscal é imperativo estratégico;
“ii) aumentar a quota de financiamento privado, estabelecendo co-pagamento de serviços, de acordo com a capacidade de os pagar, salvaguardando a acessibilidade e a solidariedade, através da adopção de disposições especiais em função dos rendimentos e em função de patologias de alto custo e/ou de cronicidade, independentemente dos rendimentos;
“iii) atribuir a agências regionais descentralizadas um financiamento por capitação integral ajustada, induzindo, por esta via, a adopção de estratégias mais custo/efectivas;
“iv) aprofundar o modelo “tipo comprador” e a pluralidade na prestação, introduzindo a liberdade de escolha e a competitividade entre prestadores independentemente do seu estatuto público ou privado. Baseada numa tabela de actos e preços com alguma variação, a agência compradora influencia controladamente o comportamento de prestadores públicos e privados, os quais competem pela obtenção de meios com base na qualidade e na eficiência da sua oferta. É reconhecido que os incentivos de mercado são mais efectivos do que os controlos administrativos no uso eficiente dos recursos”.
Aqui começam as minhas discordâncias, não digo em toda a linha, mas em pontos que considero da maior importância:
1,º Para começar, entendo que nas carências de financiamento, é indispensável identificar duas parcelas que, sendo diferentes, carecem de soluções também diferentes:
- a 1.ª é a que deriva da baixa produtividade dos recursos afectados à saúde e que deve ser resolvida através de medidas adequadas à sua superação. Para complicar, a sub produtividade não é exclusivo da Saúde, mas isso não justifica que a Saúde não a reduza. Continuo a pensar que parte importante do desperdício deriva de causas imputáveis ao SNS que temos, mas isso já foi extensamente exposto e não há que repeti-lo agora; o que é indispensável é actuar nesse domínio;
- a 2.ª parcela é a que resulta das mesmas razões que determinam o aumento das despesas em todo o mundo a que pertencemos: isto é, ou decidimos, e conseguimos, acompanhar a evolução e o avanço científico e tecnológico ou ficamos como estamos e estaremos isolados, no segundo ou terceiro mundo. De qualquer modo as despesas decorrentes desta parcela, a que justifica os apelos da OCDE, nada têm a ver com a gratuitidade dos SNS, que a OCDE não interfere nas opções de cada país a esse nível.
O texto de Lopes Martins não se refere a esta distinção e, ao não o fazer, parece imputar tudo à “culpa” do SNS;
2.º Da proposta de Lopes Martins de “aumentar a quota de financiamento privado, estabelecendo co-pagamento de serviços, de acordo com a capacidade de os pagar, salvaguardando a acessibilidade e a solidariedade, …” pode dizer-se que:
- exigiria rever a Constituição – o que valeria a pena se resolvesse a situação, mas tal não aconteceria – ;
- com co-pagamentos ou sem eles, o crescimento das despesas seria o mesmo para idêntica amplidão ou generalidade do SNS ou do Sistema;
- os co-pagamentos parecem saltar para lá das premissas de Lopes Martins, que também são as minhas: “aumentar a carga fiscal para suportar o crescimento de custos seria uma solução extremamente gravosa para a economia do País no seu todo. Mesmo num contexto de maior crescimento económico, a afectação de impostos directamente à Saúde acarretaria um significativo risco potencial de criação de espiral crescimento de custos/aumento de impostos, já que a taxa de crescimento de custos em Saúde será com certeza sempre superior à taxa de crescimento da riqueza nacional.” Os co-pagamentos não seriam impostos, mas sim taxas? Deixo a questão aos fiscalistas, bastando-me constatar que haveria larguíssima coincidência entre quem faria os co-pagamentos e quem pagaria impostos, se, como também defende Lopes Martins, os co-pagamentos fossem devidos ”de acordo com a capacidade de os pagar, salvaguardando a acessibilidade e a solidariedade”;
- Lopes Martins atribui grande importância à concorrência para conter o crescimento dos custos da saúde, e também eu entendo que o SNS deveria abrir-se muito mais à concorrência porque esta seria importante, de ambos os lados (prestadores públicos e privados), “na qualidade e na eficiência da sua oferta”, contribuindo para a contenção dos custos. Só que a concorrência tem que ser real, pressupõe que os prestadores gozem de autonomia e que, através dos seus Serviços, o M.S. tenha capacidade de definir, avaliar e controlar, sem o que não haverá concorrência. Não tem tido essa capacidade. Se passará a ter é um bom desafio. Claro que Lopes Martins sabe tudo isto e muito mais, mas, centrado na análise da proveniência dos financiamentos, não dá o relevo devido à concretização destas condições necessárias.
- Lopes Martins parece propor que a remuneração dos prestadores se faça com base no pagamento por acto praticado: Baseada numa tabela de actos e preços com alguma variação, a agência compradora influencia controladamente o comportamento de prestadores públicos e privados ,…. (sublinhado meu). Diferentemente, entendo que o pagamento deverá continuar a fazer-se por GDH, cujas tabelas de preço carecem de revisão, o mesmo devendo fazer-se relativamente às restantes modalidades de prestação (C.E., S.U., H.D.), para as quais seriam criadas tabelas, dificultando a inflação do número de actos na tentativa de proveitos ilegítimos.
- Não entro na discussão da utilidade de órgãos regionais que, no passado e no contexto actual, se esgotam em burocracia estéril.
No entanto, a verdade é que, independentemente das razões ou sem razões de Lopes Martins ou das minhas, os custos com a saúde vão continuar a crescer. É da nossa exclusiva responsabilidade reduzir/eliminar a parcela que deriva da sub produtividade dos recursos: é imperativo gastar melhor, em todas as frentes.
E a segunda parcela, aquela a que se referia a OCDE? Aí, o problema, infelizmente, não é só nosso e, naturalmente, o nosso contributo para a solução só pode ser mínimo. Ou se concretizam as esperanças de Albino Aroso sobre a explosão do conhecimento e dos avanços tecnológicos e também sobre a sua utilização, a custos comportáveis, na área da Saúde ou poderemos esperar tempos difíceis. Só nos restará definir o conteúdo do SNS que queremos e podemos ter.
AIDENÓS
O texto do Dr. Lopes Martins, inserido na Colectânea Futuro da Saúde em Portugal, promovida pela APAH e pela APDH, faz um diagnóstico perfeito do problema mais grave com que se defronta o SNS português e que só tenderá a agravar-se, se as tendências actuais persistirem. Esse é o problema da sustentabilidade financeira.
Como o próprio Lopes Martins afirma – e é preciso dizê-lo – não é só nosso, nem só dos SNS, mas de todos os SNS e de todos os Sistemas de Saúde, independemente do modelo em que se filiam. Vejamos o que nos diz Lopes Martins:
“Esta é a realidade percebida pelos consumidores, mas, para além dela, a sustentabilidade financeira dos sistemas de Saúde é, crescentemente, uma preocupação globalizada de analistas económicos e decisores políticos.
“As despesas projectadas em percentagem do PIB podem atingir, em 2020, 21% do Produto nos Estados Unidos e 16% em média nos outros países da OCDE. Existe uma confluência de tendências (quer do lado da procura, quer do lado da oferta) que criarão – se nada de essencial for feito – um pesado fardo para os países e para as pessoas que neles vivem.
“Embora se trate de uma projecção a longo prazo que poderia tranquilizar os mais optimistas, a situação actual coloca já, à maior parte dos países, enormes desafios de sustentabilidade.
“Um recente relatório da OCDE (Junho 2006) lança um inequívoco alerta: “Os gastos com a Saúde continuam a aumentar e, se as tendências perdurarem, os governos terão de aumentar os impostos, cortar as despesas em outra áreas ou aumentar as contribuições dos cidadãos para manter os sistemas de Saúde.”
“81% da população europeia acredita que a qualidade dos cuidados de saúde estagnará ou declinará nos próximos dez anos.
“61% refere a necessidade de mudanças urgentes nos sistemas de Saúde.” In Stockholm Network, Impatient for change 2004, apresentado no meeting anual de Davos (2005) – Governors of the World Economic Forum for Health Care
“Nesta advertência da OCDE, as medidas enunciadas parecem colocadas na disjuntiva, mas não parece totalmente afastada a hipótese de terem de ser cumulativas, designadamente nos países que não conseguirem controlar as despesas com Saúde ou abrandar drasticamente o ritmo do seu crescimento.”
…
“Enfrentar desafios desta magnitude requer mudanças profundas.”
Até aqui, o meu acordo com Lopes Martins é total: e o próprio M.S. concorda que é indispensável reformar o SNS e torná-lo sustentável. Passemos, porém, à Reforma necessária. Antes de mais, o que defende Lopes Martins?
“Reformular o financiamento deve, em meu entender, obedecer a uma lógica de uma equitativa distribuição de encargos:
“i) manter o financiamento predominantemente por impostos mas com um envelope global de despesa suportável de acordo com a capacidade económica do País. Garantir a sustentabilidade fiscal é imperativo estratégico;
“ii) aumentar a quota de financiamento privado, estabelecendo co-pagamento de serviços, de acordo com a capacidade de os pagar, salvaguardando a acessibilidade e a solidariedade, através da adopção de disposições especiais em função dos rendimentos e em função de patologias de alto custo e/ou de cronicidade, independentemente dos rendimentos;
“iii) atribuir a agências regionais descentralizadas um financiamento por capitação integral ajustada, induzindo, por esta via, a adopção de estratégias mais custo/efectivas;
“iv) aprofundar o modelo “tipo comprador” e a pluralidade na prestação, introduzindo a liberdade de escolha e a competitividade entre prestadores independentemente do seu estatuto público ou privado. Baseada numa tabela de actos e preços com alguma variação, a agência compradora influencia controladamente o comportamento de prestadores públicos e privados, os quais competem pela obtenção de meios com base na qualidade e na eficiência da sua oferta. É reconhecido que os incentivos de mercado são mais efectivos do que os controlos administrativos no uso eficiente dos recursos”.
Aqui começam as minhas discordâncias, não digo em toda a linha, mas em pontos que considero da maior importância:
1,º Para começar, entendo que nas carências de financiamento, é indispensável identificar duas parcelas que, sendo diferentes, carecem de soluções também diferentes:
- a 1.ª é a que deriva da baixa produtividade dos recursos afectados à saúde e que deve ser resolvida através de medidas adequadas à sua superação. Para complicar, a sub produtividade não é exclusivo da Saúde, mas isso não justifica que a Saúde não a reduza. Continuo a pensar que parte importante do desperdício deriva de causas imputáveis ao SNS que temos, mas isso já foi extensamente exposto e não há que repeti-lo agora; o que é indispensável é actuar nesse domínio;
- a 2.ª parcela é a que resulta das mesmas razões que determinam o aumento das despesas em todo o mundo a que pertencemos: isto é, ou decidimos, e conseguimos, acompanhar a evolução e o avanço científico e tecnológico ou ficamos como estamos e estaremos isolados, no segundo ou terceiro mundo. De qualquer modo as despesas decorrentes desta parcela, a que justifica os apelos da OCDE, nada têm a ver com a gratuitidade dos SNS, que a OCDE não interfere nas opções de cada país a esse nível.
O texto de Lopes Martins não se refere a esta distinção e, ao não o fazer, parece imputar tudo à “culpa” do SNS;
2.º Da proposta de Lopes Martins de “aumentar a quota de financiamento privado, estabelecendo co-pagamento de serviços, de acordo com a capacidade de os pagar, salvaguardando a acessibilidade e a solidariedade, …” pode dizer-se que:
- exigiria rever a Constituição – o que valeria a pena se resolvesse a situação, mas tal não aconteceria – ;
- com co-pagamentos ou sem eles, o crescimento das despesas seria o mesmo para idêntica amplidão ou generalidade do SNS ou do Sistema;
- os co-pagamentos parecem saltar para lá das premissas de Lopes Martins, que também são as minhas: “aumentar a carga fiscal para suportar o crescimento de custos seria uma solução extremamente gravosa para a economia do País no seu todo. Mesmo num contexto de maior crescimento económico, a afectação de impostos directamente à Saúde acarretaria um significativo risco potencial de criação de espiral crescimento de custos/aumento de impostos, já que a taxa de crescimento de custos em Saúde será com certeza sempre superior à taxa de crescimento da riqueza nacional.” Os co-pagamentos não seriam impostos, mas sim taxas? Deixo a questão aos fiscalistas, bastando-me constatar que haveria larguíssima coincidência entre quem faria os co-pagamentos e quem pagaria impostos, se, como também defende Lopes Martins, os co-pagamentos fossem devidos ”de acordo com a capacidade de os pagar, salvaguardando a acessibilidade e a solidariedade”;
- Lopes Martins atribui grande importância à concorrência para conter o crescimento dos custos da saúde, e também eu entendo que o SNS deveria abrir-se muito mais à concorrência porque esta seria importante, de ambos os lados (prestadores públicos e privados), “na qualidade e na eficiência da sua oferta”, contribuindo para a contenção dos custos. Só que a concorrência tem que ser real, pressupõe que os prestadores gozem de autonomia e que, através dos seus Serviços, o M.S. tenha capacidade de definir, avaliar e controlar, sem o que não haverá concorrência. Não tem tido essa capacidade. Se passará a ter é um bom desafio. Claro que Lopes Martins sabe tudo isto e muito mais, mas, centrado na análise da proveniência dos financiamentos, não dá o relevo devido à concretização destas condições necessárias.
- Lopes Martins parece propor que a remuneração dos prestadores se faça com base no pagamento por acto praticado: Baseada numa tabela de actos e preços com alguma variação, a agência compradora influencia controladamente o comportamento de prestadores públicos e privados ,…. (sublinhado meu). Diferentemente, entendo que o pagamento deverá continuar a fazer-se por GDH, cujas tabelas de preço carecem de revisão, o mesmo devendo fazer-se relativamente às restantes modalidades de prestação (C.E., S.U., H.D.), para as quais seriam criadas tabelas, dificultando a inflação do número de actos na tentativa de proveitos ilegítimos.
- Não entro na discussão da utilidade de órgãos regionais que, no passado e no contexto actual, se esgotam em burocracia estéril.
No entanto, a verdade é que, independentemente das razões ou sem razões de Lopes Martins ou das minhas, os custos com a saúde vão continuar a crescer. É da nossa exclusiva responsabilidade reduzir/eliminar a parcela que deriva da sub produtividade dos recursos: é imperativo gastar melhor, em todas as frentes.
E a segunda parcela, aquela a que se referia a OCDE? Aí, o problema, infelizmente, não é só nosso e, naturalmente, o nosso contributo para a solução só pode ser mínimo. Ou se concretizam as esperanças de Albino Aroso sobre a explosão do conhecimento e dos avanços tecnológicos e também sobre a sua utilização, a custos comportáveis, na área da Saúde ou poderemos esperar tempos difíceis. Só nos restará definir o conteúdo do SNS que queremos e podemos ter.
AIDENÓS
7 Comments:
Realmente estas análises são enfadonhas a demonstrar que os seus autores não conseguem ver para lá do seu quintal.
As pessoas não conseguem distinguir o que são provocações à intervenção, à discussão do futuro da saúde.
Entendem que as cooisas são assim, acontecem assim, porque o senhor ministro assim quer.
Não entendem que boa parte do futuro está nas nossas mãos.
Vai depender da nossa capacidade de intervenção a modelagem dos futuros sistemas de saúde.
No conforto das nossas casas, a um passo do terminal do computador, preferimos aguardar que tudo aconteça, que tudo vá abaixo.
Contentamo-nos em criticar.
Felizmente há alguém a quem podemos acusar.
Siracusa atira uns palpites para o ar, põe em causa o trabalho alheio sem fundamentar nada.
Avança com especulações de ficção científica arrebanhadas à pressa nos "marcadores" e já está.
Os trabalhos são pouco científicos.
A sentença está dado.
O interessnte é que há quem compre.
Sem saber do que se trata.
Aliás esta personagem é perita em lançar a confusão como já aconteceu anteriormente num diálogo como guidobaldo.
Enfim no reino do anonimato temos de aguentar estas peronagens de ficção a representar que são experts de qualquer coisa.
Olhe, ao menos que a eperiência lhe faça bem. Sempre se poupa em medicamentos.
«Um razoável arrazoado entre constatações, sentires, quereres, de gostar que fosse ...assim ou assado.
Enfim um estudo e comentários muito pouco técnico científicos.»
Cara Siracusa, agradecia que fundamentasse esta sua afirmação.
Talvez o início de uma discussão esclerecedora para os colaboradores da saudesa.
cumprimentos
A Siracusa tem toda a razão.
Os meus comentários não se arrogam de suporte técnico-científico, embora não tenha visto nada desta “espécie” que os contrarie, nem consideram implicações ou intuitos políticos, nem mesmo de interesses, acrescento eu porque é verdade. Só da parcela de senso comum que penso ter.
Se a Siracusa não acredita nas previsões da OCDE, como iria acreditar nos meus comentários?
Quem vem ao Blog, concorda, discorda, ou ignora, e da forma como entende. Tudo bem.
Não há qualquer problema comigo.
As poucas vezes que tenho vindo a este blogg comentar tem sido para elogiar as intervenções de alto nível do semmisericórdia e do aidenós.
Fico estupefacto quando comentadores que não contribuem uma linha para o avanço de qualquer discussão se arvoram em avaliadores e promotores da intervenção rasteirinha.
O caso da siracusa é especial. Intervém sobre os temas e responde às questões (como aconteceu com esta última interpelação do xavier) com colagens ideias feitas.
A siracusa não dialoga dispara frases feitas sobre o que lhe convém e está à mão da sua memória.
Sobre esta última análise do aidenós, mais uma vez, podemos constatar estarmos perante um brilhante estudioso dos problemas da Saúde.
Um bem haja pelas suas contribuições.
Estava longe de imaginar que faria este comentário depois do que foi postado às 10.38 PM. Mas … tem de ser.
1. Questões de fé à parte (foi a Siracusa quem primeiro falou em acreditar … e penso que cada um escolhe os seus profetas), entendo que devo felicitá-la:
- o Xavier tem razão, é bom acreditar nas pessoas, porque a sua intervenção inicial está agora bem mais clara, pelo menos, para quem – já disse que estou nesse número – não está entre os “cientistas sociais”;
- também deve ser felicitada pelo “baralho mais abrangente” com que, como diz, tenta jogar.
2. Ao referir os anátemas que devem esperar os “perigosos jacobinos” discordantes (incluindo entre eles quem “não tem fé na OCDE”) está a contar-me entre os que vêm ao Blog no intuito de apoiar o poder constituído. Ora, esse não é, nem tem sido, o meu posicionamento, como penso que terá ficado claro, com base no que tenho defendido, aí incluído o Post que originou os comentários da Siracusa. Sem proselitismo, apenas defendo aquilo que me parece certo. E, não fazendo processos de intenções, acho certo tudo o que tiver aptidão para reformar o SNS para que o possamos continuar a ter.
3. Por que não nos diz a Siracusa o que, no seu entender, deve fazer-se?
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