Cirurgia do Ambulatório
(...) Portugal apesar de possuir as condições necessárias para a implementação da Cirurgia Ambulatória, tem assistido só recentemente à aceleração desta prática. Em 1997, a proporção de intervenções cirúrgicas em ambulatório situava-se ainda em 8,9%. Entre 2004 e 2006, o número de intervenções aumentou em quase 10%, atingindo quase 20% do total. No entanto, a proporção de intervenções cirúrgicas em ambulatório é ainda bastante reduzida se a comparamos com outros países. link
Nos Estados Unidos da América (EUA), a cirurgia de ambulatório tem crescido, continuamente, nas últimas décadas. Em 1980, 16,7% de todas as intervenções hospitalares eram realizadas em ambulatório; em 1985, essa proporção era de 34,5%; em 2006 é de 83,5%.
Nos países da União Europeia, o crescimento da cirurgia de ambulatório tem sido mais lento, salientando-se, contudo, o Reino Unido com valores próximos dos 60% de procedimentos cirúrgicos em ambulatório (62,5% em 2006). Na Suécia, Dinamarca e Noruega, entre 1993 e 1996, oscilava entre os 20% e os 25%. Em 2006, esses dados eram de 50% na Suécia e 48% na Noruega. Em Espanha tem havido um grande esforço no desenvolvimento da cirurgia de ambulatório, apresentando actualmente, valores percentuais entre 28% a 44%, consoante as Autonomias.
Tendo como premissas a segurança e a qualidade, as chaves do êxito de um Programa de Cirurgia de Ambulatório baseiam-se no controlo de dois pontos básicos: 1) Uma organização correcta da unidade: unidade multidisciplinar onde o pessoal deve ser qualificado experiente e motivado; 2) Um controlo rigoroso e criterioso dos seguintes passos: selecção do doente; selecção do procedimento cirúrgico e anestésico; ensino adequado ao doente/pessoa cuidadora dos cuidados pós-operatórios e dos procedimentos perante eventuais complicações e programação da alta e seguimento pós-operatório. Mas não podemos esquecer que o programa da cirurgia ambulatória se fez, em boa parte, à custa de progressos notáveis de cirurgia endoscópica e minimamente invasiva. A generalização da técnica ao próprio sistema osteoarticular abriu perspectivas impensáveis há dez anos.
Transferir um número apreciável de cirurgias que antes eram realizadas em internamento, para o regime do ambulatório traz muitas vantagens com a mesma segurança e com a mesma qualidade. Já o sabemos. E não são apenas a redução de despesas hospitalares. Se formos avaliar os indicadores de desempenho do SNS, constatamos que o tratamento cirúrgico de muitos dos doentes em regime de ambulatório contribui para diminuir os tempos de internamento e as listas de espera, com consequentes benefícios sociofamiliares, económicos e psicológicos para o doente.
As cirurgias totais realizadas no Serviço Nacional de Saúde cresceram entre 2004 e 2006 (de 504.800 em 2004 para 527.900 em 2006, ou seja, quase 5% em 2 anos); por outra parte, os doentes em lista de espera cirúrgica diminuíram 8,1% no total e há menos 19% de doentes em espera há mais de seis meses. A mediana de tempo de espera passou de 8,6 para 6,9 meses, com uma redução global de 1,7 meses de espera. Valores ainda muito insatisfatórios, que podem melhorar rapidamente se conseguirmos realizar em cirurgia ambulatória um bom número das intervenções em lista de espera.(...)
Intervenção de CC na sessão inaugural do XXVII Congresso Nacional de Cirurgia - 5 de Março de 2007
Nos Estados Unidos da América (EUA), a cirurgia de ambulatório tem crescido, continuamente, nas últimas décadas. Em 1980, 16,7% de todas as intervenções hospitalares eram realizadas em ambulatório; em 1985, essa proporção era de 34,5%; em 2006 é de 83,5%.
Nos países da União Europeia, o crescimento da cirurgia de ambulatório tem sido mais lento, salientando-se, contudo, o Reino Unido com valores próximos dos 60% de procedimentos cirúrgicos em ambulatório (62,5% em 2006). Na Suécia, Dinamarca e Noruega, entre 1993 e 1996, oscilava entre os 20% e os 25%. Em 2006, esses dados eram de 50% na Suécia e 48% na Noruega. Em Espanha tem havido um grande esforço no desenvolvimento da cirurgia de ambulatório, apresentando actualmente, valores percentuais entre 28% a 44%, consoante as Autonomias.
Tendo como premissas a segurança e a qualidade, as chaves do êxito de um Programa de Cirurgia de Ambulatório baseiam-se no controlo de dois pontos básicos: 1) Uma organização correcta da unidade: unidade multidisciplinar onde o pessoal deve ser qualificado experiente e motivado; 2) Um controlo rigoroso e criterioso dos seguintes passos: selecção do doente; selecção do procedimento cirúrgico e anestésico; ensino adequado ao doente/pessoa cuidadora dos cuidados pós-operatórios e dos procedimentos perante eventuais complicações e programação da alta e seguimento pós-operatório. Mas não podemos esquecer que o programa da cirurgia ambulatória se fez, em boa parte, à custa de progressos notáveis de cirurgia endoscópica e minimamente invasiva. A generalização da técnica ao próprio sistema osteoarticular abriu perspectivas impensáveis há dez anos.
Transferir um número apreciável de cirurgias que antes eram realizadas em internamento, para o regime do ambulatório traz muitas vantagens com a mesma segurança e com a mesma qualidade. Já o sabemos. E não são apenas a redução de despesas hospitalares. Se formos avaliar os indicadores de desempenho do SNS, constatamos que o tratamento cirúrgico de muitos dos doentes em regime de ambulatório contribui para diminuir os tempos de internamento e as listas de espera, com consequentes benefícios sociofamiliares, económicos e psicológicos para o doente.
As cirurgias totais realizadas no Serviço Nacional de Saúde cresceram entre 2004 e 2006 (de 504.800 em 2004 para 527.900 em 2006, ou seja, quase 5% em 2 anos); por outra parte, os doentes em lista de espera cirúrgica diminuíram 8,1% no total e há menos 19% de doentes em espera há mais de seis meses. A mediana de tempo de espera passou de 8,6 para 6,9 meses, com uma redução global de 1,7 meses de espera. Valores ainda muito insatisfatórios, que podem melhorar rapidamente se conseguirmos realizar em cirurgia ambulatória um bom número das intervenções em lista de espera.(...)
Intervenção de CC na sessão inaugural do XXVII Congresso Nacional de Cirurgia - 5 de Março de 2007
3 Comments:
Luís Filipe Pereira teve a coragem de assumir o objectivo de estabelecer em 6 meses o tempo máximo de espera para uma cirurgia. Infelizmente, não teve tempo de prestar contas dessa sua ousadia. E CC? que objectivos assume? e se não assume nenhum, que tipo de falta de responsabilização é esta?
LFP teve a coragem de exigir aos médicos (DGS e Ordem dos Médicos, etc) que apresentassem uma definição de tempos de espera clinicamente aceitáveis. Claro que estes nunca lhe chegaram. A classe médica é esperta e sabe que ao publicarem-se esses valores se tornava óbvio que andam a vender 'gato por lebre' e a fazer apenas as cirurgias que não são nem urgentes, nem complicadas nem mal pagas...
Que quer CC agora com este discurso da treta? aumentar a cirurgia de ambulatório? como qualquer outro país civilizado? Claro que sim. Mas os médicos não lhe ligam nenhuma, pois não? Faz um ano, CC fez o mesmo discurso no mesmo sitio, com a mesma audiência.
Cirurgia do Ambulatório (CA)
A recente palestra do MS no XXVII Congresso Nacional de Cirurgia a 5 de Março de 2007 veio, mais uma vez, levantar o problema e a dimensão da Cirurgia de Ambulatório no nosso País.
Mais, veio forçar o lançar um novo olhar pelas listas de espera, há poucos dias, tornadas públicas, integrando os resultados do SIGLIC (Sistema Integrado de Gestão da Lista de Inscritos para Cirurgia), referentes ao exercício de 2006.
A análise destes dois problemas deve, uma vez dissecados os dados disponíveis, ser efectuada conjuntamente.
1.) A existência de um tempo médio nacional de espera para cirurgia em 2006 de cerca de ± 7 meses, é conseguida com a “deslocalização” e respectivo abate ao SNS entre 01.Dez.04 e 31. Dez.06, de 95.463 doentes, para os quais foi emitido um “vale de cirurgia”;
2.) Destes 95.463 doentes, só 30% cativaram os ditos “vales” e, desses, existem cerca de 6.752 por operar – o equivalente a um quarto dos doentes receptores de vales;
3) Estes 6.752 doentes, a aguardar cirurgia e, acrescente-se, ainda não expurgados, estarão (?) transviados do cálculo do tempo médio nacional (que se mantêm claramente abaixo dos objectivos propostos);
4) É visível e notório um esforço das unidades cirúrgicas hospitalares no sentido de diminuir o tempo médio de espera, embora ainda persistam regiões, como LVT, em que se verifica um crescimento sustentado do nº. de inscritos anual de cerca de 4.2 %;
5) Em contrapartida, o número de inscritos por região evoluiu favoravelmente tendo diminuído cerca de 20% no Alentejo, 17% no Algarve, 16% na região Centro, 5 % no Norte.
5) Decorrente da emissão de “vales de cirurgia” o nº. de doentes expurgados é impressionante. Partindo de um valor base de 32 % dos referidos 95.000 doentes para os quais foram emitidos vales, esse valor foi ainda acrescido (após reavaliação dos doentes e devolução aos Hospitais de origem) e, por fim, atingiu um valor global de 35%;
6) A resposta conseguida com os “vales de cirurgia” é, em termos reais, da ordem, dos 20% (18.174 de 95.463);
7) Um outro dado necessita de ser interpretado: “a recusa de transferência” que atinge cerca de 15 % dos doentes que ultrapassaram os 180 dias.
8) A lista de distribuição de utentes inscritos para cirurgia por patologia é absolutamente obscura e não permite a implementação de estratégias sectoriais. A maior fatia do gráfico (cabeça e pescoço – 27%) é seguida por outra absolutamente indiscriminada (outros – 22%).
Portanto, os números postos à disposição dos portugueses enfermam de variados males:
- o tempo médio nacional de espera para cirurgia está longe de atingir os objectivos (já de si modestos, p. exº., superiores aos do NHS – Inglaterra, onde também subsistem graves problemas nesta área) ;
- Os resultados só não são piores porque se deslocalizou doentes dos HH’s através de vales para cirurgia;
- As elevadas taxas de expurgos, verificadas nos doentes para quem foram emitidos vales, mostram uma deficiente selecção dos candidatos a intervenções cirúrgicas que, é legitimo supor, deverá atingir a globalidade dos inscritos para cirurgia;
- O “esforço de produção cirúrgica hospitalar”, para reduzir o número de inscritos em listas de cirurgia, é notório em praticamente todo o País e tanto mais valorizável quando se verifica não ter sido acompanhado por um “esforço de investimento” quer em novos equipamentos, novas tecnologias e em recursos humanos;
- A excepção verificada para a região LVT representa uma pequena variação (4%) que pode ser conotada com a elevada densidade populacional da região, distorção dos fluxos e acessibilidades e, finalmente, diagnósticos precoces;
- Embora tenha sido emitido um elevado número de “vales de cirurgia” a resposta prática obtida é nitidamente pobre. Só 20% dos “deslocalizados” acabariam por resolver o seu problema do âmbito cirúrgico;
- A “recusa de transferência” em doentes que já tinham ultrapassado os limites de espera, significa que, apesar de tudo, existe em medida significativa confiança nos serviços públicos onde inicialmente foram observados;
- A situação anterior mostra que a procura já não se satisfaz com qualquer oferta e começam a surgir mecanismos de “selectividade”.
- Por outro lado, no estado actual da arte, não há uma “confiança cega” nos cuidados fornecidos por entidades privadas;
- A distribuição de utentes inscritos para cirurgia por patologias (desconheço o modelo donde foi retirada) é limitativa e estreita, não permitindo qualquer planeamento, nem a gestão de investimentos no futuro;
- Esta “descaracterização das patologias” não permite projecções sobre o volume de Cirurgia de Ambulatório. As percentagens não podem ser automaticamente transposta de países europeus (ou dos EUA) para Portugal. Necessitam de validação;
- A defesa desta opção (Cirurgia de Ambulatório) implica maior divulgação. Num estudo envolvendo 65 médicos, contactados em Out. 2005 nos CS’s de Carvalhosa, Foz do Douro, Aldoar e S. João (unidades que drenam para o HGSA), menos de metade dos inquiridos tinham alguma informação sobre a CA;
- Assim, bem pode o ministro repetir todos os anos deslocar-se ao Congresso Nacional de Cirurgia e fazer a apologia desta sua aposta na CA que não consegue passar nenhuma mensagem, nem aliciar doentes ou trabalhadores da Saúde;
- A CA, por outro lado, para ter qualidade e manter níveis de segurança aceitáveis, exige serviços a jusante que estão longe de estar implantados no terreno, nomedamente:
a) uma rede de referenciação directa entre o doente – MGF e serviço hospitalar prestador de cuidados cirúrgicos;
b) um claro envolvimento da MGF neste processo e uma expedita articulação com os HH’s;
c) apoio síncrono das equipas cirúrgicas com o Serviço Social já que, por exemplo, uma existência sedentária (cada vez nmais frequente nos idosos) é uma contra-indicação formal para a CA;
d) Ao enumerarmos as virtudes da CA – baixa do tempo de espera, conservação do ambiente sócio-familiar e do trabalho, diminuição do riscos de infecções nosocomiais, etc. não deve ser evitado (contornado) dizer que este tipo cirurgia diminuirá os custos globais de cuidados cirúrgicos.
e) A “onde day surgery” não tem sucesso garantido só porque há cada vez mais recurso a técnicas endoscópicas ou progressos nas técnicas anestésicas ou do controlo da dor. Um grande óbice é exactamente o envelhecimento da população. Em princípio a CA está condicionada em doentes com mais de 70 anos;
f) O sucesso da CA depende de novas estruturas operativas que envolvam o doente, quer no seu estudo pré-operatório, quer no tempo per-operatório e, finalmente, no pós-operatório imediato, onde o operado deverá contar com o apoio do seu agregado familiar e com a eventual prontidão dos cuidados básicos de saúde, na proximidade.
A CA é uma aposta que para ter resultados necessita de longo trabalho no terreno. Não se decreta. Para falar só de um grupo profissional – os cirurgiões – será necessário proceder a programas de formação já que, em muitos aspectos, a CA usa técnicas e procedimentos diferentes do trabalho cirúrgico quotidiano. Na CA pontifica a simplicidade (mas não a pobreza): procedimentos cirúrgicos simples, técnicas anestésicas simples e cuidados pós-operatórios simples.
Finalmente, os níveis de capacidade instalada a manter, quanto à hospitalização. Nem sempre a CA acaba no domicílio. Aliás uma CA só deve decorrer em presença de um plano de evacuação do doente em caso de emergência cirúrgica. Por outro lado, estão definidos critérios quer quanto à selecção (ASA) quer quanto ao regresso ao domicílio (PADSS). Desrespeitar estes critérios será prejudicar o doente. Mesmo que, no imediato, se consigam consideráveis ganhos na redução da lista de espera cirúrgica.
Resta dizer que a legislação sobre a CA ainda não viu a luz do dia...
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