Reorganizar o Hospital Público

Hospital Santo António, EPE

Caro Tá visto

1.- Depois do que afirmou – e tem a minha inteira concordância – parece-me que podemos fazer o seguinte enunciado:
- Estruturar os HH em CRI’s, correctamente definidos nos objectivos a atingir e nos recursos afectados, seria um grande passo em frente na organização interna do hospital que bem precisa de ser recentrado no utente e na qualidade da resposta à procura de cuidados de saúde. Coisas simples mas insuficientemente interiorizadas: os profissionais, até os médicos, não são mais que recursos, importantíssimos e imprescindíveis, mas só recursos para o melhor serviço do doente, e não o inverso, como tão frequentemente se verifica no dia a dia e não só;
- Enquanto permanecer a promiscuidade de exercício profissional (público e privado) e não for definido, pelo menos nos seus pontos essenciais, o sistema de avaliação e de remuneração dos profissionais avançar para a organização em CRI’s não faz sentido, porque seriam assumidos custos adicionais com grande probabilidade de ocorrerem distorções e não serem atingidos os objectivos, entre eles a redução significativa da sub-produtividade do SNS que alimenta o sector privado e garante clientela ao exercício liberal, com níveis de preços ostensivamente desfasados com os proventos da população;
- Há, pelo menos no Saudesa, total consenso (nenhuma voz discordante ou sequer reticente) sobre a excelência de resultados, medidos em termos de quantidade e de qualidade de produção, atingidos pelo CRI dos HUC, liderado pelo Prof. Manuel Antunes. Desconhece-se, no entanto, qual o montante de despesa adicional que deve imputar-se a esta magnífica realização e, sem que se conheça, seria no mínimo imprudente (para não dizer irresponsável) replicá-lo generalizadamente, porque o montante total a assumir poderia revelar-se incomportável para o orçamento do SNS. Já não se diria o mesmo se o que estivesse em causa fosse apenas alargar a experiência, com mais dois ou três casos, se possível noutros HH e noutras áreas que não a da cirurgia cardíaca e pulmonar, para se poder concluir com maior segurança;
- O MS não terá avançado com este modelo organizacional provavelmente por pensar que os custos não são suportáveis ou por não possuir mecanismos de controlo desses mesmos custos, designadamente pela falta de fiabilidade da contabilidade analítica que retira significado à comparação de custos entre serviços afins para cirurgias idênticas e aferidos ao risco operatório.

2.– Também convergimos quanto à necessidade de haver processos regulares de auditoria e de concentrar esforços na melhoria da regulação interna, a fim de evitar eventual selecção de doentes (desnatação), através da escolha de patologias mais simples e doentes mais jovens e menos críticos, ou de “overtreatment” para aumentar proventos, procedimentos estes que, a existirem, falseiam qualquer avaliação, bem como a possibilidade de comparar custos nos HH.

3.– Quanto ao trabalho de Andreia Abreu Lopes link citado pelo “tambemquero”, além de considerar justas as considerações do Tá visto, ocorre-me referir ainda o seguinte:
- O que nos é apresentado são apenas conclusões. Ignoramos quais os cinco HH públicos seleccionados e qual a informação, de um e outro lado, que suporta as conclusões; a verdade é que aí pode estar (não digo que está) a explicação de muita coisa, ainda que seja referido que “esta comparação (menor mortalidade) teve em conta as diferenças na complexidade dos casos tratados nos vários hospitais analisados”;
- Depois, para concluir por uma menor utilização de recursos, toma “como indicador indirecto o tempo de internamento” – menor demora média –. Para um novíssimo e tão reclamado hospital como o da Luz, pela tecnologia de que dispõe e pela excelência da sua concepção, parece-me que alguma coisa está desajustada. A cama, como elemento de avaliação de um hospital, há muito que perdeu importância com a evolução técnica e com as novas possibilidades actualmente disponíveis sem necessidade de recurso ao internamento. Tomar a duração deste para medir os recursos utilizados significa valorizar apenas a variação que se encontrar em 3 a 10% (creio que não mais) da totalidade dos custos: apenas a hotelaria. Tudo o mais está na dependência directa do que, durante a estadia, for feito e que pode ser nada ou mesmo muita coisa, por exemplo em situações de hospitalização por motivo de urgência. Parece-me não ser necessário mais para se poder afirmar que não será com base na duração do internamento que se poderá concluir por uma menor utilização de recursos na Medicina Interna do hospital da Luz. Do mesmo modo que não será apenas a partir da taxa de mortalidade que se poderá dizer se existem ou não “custos em termos da qualidade clínica”.

4. Há, no entanto, um aspecto que me parece dever ser relevado. A afirmação de especializações e sub-especializações na área do conhecimento médico, apoiado pelo progresso tecnológico, teve – e suponho que não teria de ter tido – um paralelismo talvez excessivo nos esquemas de serviços dos hospitais. Levou até a que a capacidade de intervenção destes se fizesse, em larga medida, pela extensão desse esquema de serviços e pelo número de camas atribuído a cada um deles, pressupondo-se tudo o resto. O que, obviamente, se fez em prejuízo da Medicina Interna e também da Cirurgia Geral, vistas apenas como depositárias do conhecimento e das técnicas residuais, não autonomizados sob hierarquia e instalações próprias, com maior relevo do tratamento de doenças e com risco de menor consideração do doente como um todo. Desculpem-me se me arrisco a falar desta problemática todos aqueles que têm obrigação de melhor a conhecer. Que valha pelo menos como provocação.
Se não estou em erro, foi no caderno de encargos dos concursos para os HH-PPP que, pela primeira vez entre nós, a organização interna do hospital ganhou relevo significativo. Aos concorrentes foi exigido que apresentassem o modelo de organização a implementar no caso de a sua proposta sair vencedora, modelo que obviamente deveria ser coerente com as diferentes peças da proposta e, designadamente, ter tradução no projecto de arquitectura. Segundo informação que ao tempo me chegou, vários concorrentes optaram pelo modelo de organização em CRI’s.
Ora, o trabalho acima referido, de Andreia Abreu Lopes, visa principalmente afirmar a vantagem da existência de um CRI de Medicina Interna, e a tese parece-me correcta, embora com demonstração não conseguida.

Aidenós