Pontómetros, 2.ª vaga

foto DN

Depois de fracassada tentativa, link a ACSS decidiu recentemente lançar a 2.ª vaga com a colocação de "pontómetros" em todas as unidades prestadoras de cuidados de saúde primários do SNS.
A propósito, deixo-vos a mensagem que há poucos dias recebi, devidamente anonimizada, quanto mais não seja pela subtil ironia com que esse afã nela é retratado.

Caras e Caros
Com certeza que quem pensou e meditou sobre o assunto deve ter chegado à conclusão que esta seria a melhor forma de colocar tecnologia de ponta nas várias Unidades Funcionais dos ACES e, quem sabe, das USF. Fomenta-se assim o desenvolvimento do "Know How" e da tecnologia dos sistemas de informação Portugueses, promovendo assim uma mudança na sociedade portuguesa ao mobilizar as empresas, os profissionais e as instituições para que, com o esforço conjugado de todos, sejam vencidos os desafios de modernização que Portugal enfrenta.

Pode ser que acoplado a este inovador e imprescindível sistema venham centrais telefónicas de gestão de chamadas e de mensagens para os utentes, os prometidos quiosques electrónicos, os sites das usf, acesso à internet em banda larga, sistemas de informação que não sejam apenas uma gigante máquina de escrever, enfim o choque tecnológico que todos ansiamos...

E para quem acreditar (nos glutões do Presto) o pagamento das horas que se trabalha a mais... lol .

António Rodrigues

CSP, Tempos Decisivos

O Relatório (preliminar) TEMPOS DECISIVOS, produzido pelo Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, foi apresentado em 27 de Fevereiro pelo seu Coordenador Prof. Constantino Sakellarides, no encerramento do II Encontro Nacional das USF. link

A sua leitura, para os interessados no desenvolvimento desta reforma, revela-se incontornável.
Seguem-se breves excertos para “abrir o apetite” dos leitores do SAUDESA:

• Este documento (Tempos Decisivos – Fevereiro 2010) destina-se, essencialmente, a promover um debate, que se espera amplamente participado, sobre os princípios fundamentais de um novo modelo para a governança da reforma dos cuidados de saúde primários (...) e foi preparado na sequência das observações e recomendações do documento “Acontecimento Extraordinário” divulgado pelo Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em Fevereiro de 2009.

• Este documento está organizado em quatro partes. As duas primeiras revêem tanto os aspectos gerais como as questões mais específicas da reforma em curso. A terceira parte explicita uma proposta para debate sobre um novo modelo de governança para a reforma dos cuidados de saúde primários. Seguem-se breves considerações finais.

• O relatório final do Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários resumirá as conclusões deste debate e apresentará uma proposta mais detalhada para um novo modelo de governança da reforma que, através deste documento preliminar, se apresenta nas suas linhas gerais.

• (...) como se previa, à medida que a reforma progride e se aproxima daquilo que são os alicerces mais imperfeitos do sistema de saúde português, as dificuldades têm aumentado e torna-se mais difícil superá-las.
Aqui chegados, é preciso re-oxigenar o processo de mudança e as relações entre os seus principais actores e dar saltos qualitativos na efectividade dos dispositivos que o enquadram, motivam e conduzem. Por isso estes são tempos decisivos.

• (...) há pelo menos três aspectos que necessitam de uma urgente correcção de percurso: a preservação da “marca” da reforma, o seu modelo de governança e uma reavaliação da importância das lideranças da reforma.

Marca da reforma
• A implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde aproximou-se muito mais do modelo tradicional (e ineficaz) do que daquele que é suposto ser a marca distintiva desta reforma. Algumas tentativas de simplificação nos processos de admissão e acompanhamento de novas USF, com evidentes assimetrias regionais, podem também ser interpretadas nesse sentido.
Se estas tendências se confirmarem e se estabelecerem como práticas correntes predominantes, poderá dizer-se que a reforma dos cuidados de saúde primários, naquilo que ela tem de mais distintivo e significativo, terá terminado. E cada um terá de assumir as suas responsabilidades por este facto.

Modelo de governança
• O debate recomendado (no Acontecimento Extraordinário) nunca teve lugar, e a relevância destas observações tornou-se mais evidente no decurso de 2009:
De facto não basta pôr sobre o terreno mais USF e outras novas unidades funcionais. É necessário, concomitantemente, assegurar que os processos de apoio, contratualização, validação de indicadores e sistemas de informação que os suportam, evoluam de forma compatível com as exigências crescentes da reforma;
Não é suficiente implementar formalmente Agrupamentos de Centros de Saúde na sequência da desactivação das Sub-Regiões de Saúde. É indispensável que este processo decisivo corresponda, em termos bem identificáveis, à substituição do modelo de comando-controle por uma rede participada e inovadora fundada na contratualização. E, depois, pilotar os processos de descentralização que tornem os ACES mais autónomos e competentes na gestão dos seus recursos, que os habilitem com apoios efectivos à gestão, facilitando interacções úteis entre as várias unidades funcionais.

Importância das lideranças da reforma (a importância das pessoas)
• As lideranças são um dos ingredientes essenciais dos processos de mudança em sistemas sociais complexos – isto tem sido particularmente verdade na reforma dos cuidados de saúde primários em curso.
• Uma nova governança da reforma requer também a arte de fazer muito melhor naquilo que diz respeito à capacidade de consertar e aproximar posições, de distribuir e redistribuir responsabilidades, de incluir em vez de excluir, de não deixar ninguém de fora.
Em tempos decisivos, voltar a acreditar na importância das pessoas assume particular importância.

António Rodrigues

CSP, SCR

A ACSS quer implementar um Sistema de Classificação de Risco dos doentes nos Cuidados de Saúde Primários link

Na notícia, extraída do sitio do Jornal de Negócios de hoje, pode ler-se: "Para isso, a ACSS seleccionou os serviços da Verisk Health, Inc., cujas ferramentas permitirão fazer a análise, a previsão e a gestão da despesa associada à prestação de cuidados de saúde".

No sitio da Verisk Health, Inc, pode ler-se: link
"How we help - By providing proven predictive science and cutting-edge clinical intelligence, combined with the most advanced enterprise platform, we enable healthcare organizations to control costs, demonstrate ROI and improve quality of care. Our solutions and services are used by national and international organizations, including health plans, third party administrators, CM vendors, brokers, physician groups, government entities, employers, and stop loss providers."

OK!
Até aqui, tudo bem!

Aguardamos agora pela próxima notícia, a saber:
- qual o caderno de encargos?
- qual a base metodológica?
- que sistema de classificação de risco?
- a correr em que plataformas informáticas?
- em que rede informática?
- quais os montantes envolvidos?
- quais os prazos estimados?

Aguardemos então por esse accountable procedimento!

António Rodrigues

171.ª USF

Digno de registo: 223 candidaturas, 171 USF em actividade e mais 217.907 utentes com médico de família. É obra. link
Quase 40 meses transcorridos, é reconfortante verificar ainda os sinais de grande vitalidade deste processo.

AR

E agora, José ?

De acordo com o Público link , acerca da auditoria realizada ao processo de constituição das PPP na área da Saúde: "Auditoria ao Programa de Parcerias Público Privadas da Saúde. Primeira vaga de Hospitais" link , o Tribunal de Contas afirma no seu recentíssimo Relatório:

• Entre as várias criticas apontadas, o Tribunal de Contas sublinha o facto de o Estado ter optado por um modelo de parceria complexo e sem paralelo a nível internacional (...)

Entre outros, já o OPSS, logo nos seus primeiros Relatórios de Primavera, reiteradamente o afirmara!

• “No essencial, pode concluir-se que nenhum dos objectivos de contratação inicialmente definidos foi, até agora, atingido, o que conduz, neste domínio das PPP Saúde, a que se possa concluir por ineficácia por parte do Estado".

Quem vai ser chamado a “prestar contas”?

• O Tribunal tutelado por Guilherme d’Oliveira Martins recomenda, por isso, ao Estado que realize um diagnóstico antes de lançar parcerias público privadas no âmbito da administração pública e que avance preferencialmente com a implementação de projectos-piloto.

Como escreveu Cardoso Pires, apetece agora perguntar: “E agora, José?”

AR

ULS de Amadora Sintra

Como e para quê?
O Dr. Artur Vaz – referência maior da administração hospitalar portuguesa, com desempenho dentro e fora do SNS, habituou-nos, ao longo dos anos, a um modo de ser saudavelmente irreverente, contrariando repetidamente o cinzentismo e a impregnada cultura de obediência dominante na nossa administração em saúde. Porque detentor duma sólida formação em administração hospitalar, duma leitura sistémica das “coisas da saúde” e por ousar ter reflexão própria.
Ouvi-lo constituiu sempre um desafio estimulante ao vê-lo desmontar mitos e a “abrir” novas soluções para a resolução de velhos problemas.
Este comportamento trouxe-lhe, nomeadamente nos primeiros anos da sua carreira nos serviços públicos de saúde, inconfessadas e repetidas incompreensões que, por vezes, culminaram mesmo em indisfarçáveis retaliações.

No decurso da sua longa incursão pelo mundo da gestão privada dos hospitais tive oportunidade de o reencontrar. Foi em 1998-1999, no mandato da Dra. Maria de Belém, no processo tendente à conceptualização e posterior tentativa de implantação dos Sistemas Locais de Saúde (SLS), “coisa” bem diferente das actuais Unidades Locais de Saúde (ULS).
À altura, recordo, o Secretário de Estado era, também, o Dr. Francisco Ramos.
Uma vez mais reencontrei nele – Artur Vaz - a mesma inquietação de sempre, a mesma capacidade de desafiar os dogmas, o mesmo entusiasmo pela descoberta do novo (que não a moda...).
Mas eis que, com a chegada do “furacão” Manuela Arcanjo, os SLS se viram condenados a voltar para onde mal tinham esboçado sair – o mero texto legal. E donde não mais saíram!
Como grande parte, de resto, do que então foi o designado por SNS21!

Vem isto a propósito do facto de, na edição de 27 de Abril do Tempo Medicina, ter deparado com uma notícia onde se escreve:
Artur Vaz afirmou que a ULS de Amadora/Sintra:
­˜ levará a um «novo paradigma de relacionamento» entre as unidades de saúde e que será «a maior do País»;
˜­ não gostaria que a criação desta ULS «ficasse para as calendas»;
­˜ a legislação que constituiu o Hospital de Fernando Fonseca como EPE «aponta claramente» para a criação da ULS de Amadora/Sintra;
­˜ foi classificada como «projecto estratégico e estruturante».

E é também escrito que, na sua opinião:
˜­ será importante debater (...) questões como «quais devem ser os objectivos centrais de uma ULS, como pode esta criar valor para as populações e os profissionais de saúde envolvidos» ou «como deve ser reforçada a articulação entre cuidados primários e hospitalares».

Sobre esta última afirmação, com a qual concordo, resta-me apenas recordar o debate recente que teve lugar no “nosso” saudesa acerca do tema. Infelizmente, o único que conheço onde o assunto foi tratado com preocupações de rigor e com recurso a fundamentação - evidence-based- , como agora sói dizer-se.
Foram, entre outros, os magníficos posts do CinqueQuest, do Brites, do Aidenos...
Quero acreditar que o Dr. Artur Vaz, homem atento e informado, o terá acompanhado ou, pelo menos, dele terá eco.
Quero por isso confiar, também, que Artur Vaz irá ser capaz, uma vez mais, de continuar a surpreender-me!
Enterrando o cinzentismo das actuais ULS e promovendo uma verdadeira integração de cuidados - que não uma mera integração de serviços.
A referência “Sistemas Locais de Saúde” que ele e o Dr. Francisco Ramos bem conhecem constituirá, seguramente, um excelente ponto de partida!

António Rodrigues

A euforia das ULS

O meu amigo e conterrâneo Pedro Lopes, nesta sua entrevista link enumera de entre as medidas positivas de 2008 a “…integração de Centros de Saúde e Hospitais através da manutenção e desenvolvimento de novas Unidades Locais de Saúde (ULS)” …

Mas, o que pretenderá dizer com isto?
• A integração da gestão num conselho de administração único (tradicional), que o mesmo é dizer-se, a integração/unificação/amalgamento da gestão operacional e organizacional do hospital e dos centros de saúde envolventes?
É o que parece decorrer das palavras citadas e, diga-se em boa verdade, das já proferidas, nem sempre de forma explícita, por muitos outros defensores da ideia.
Contudo, conhecendo-se a cultura ainda hoje dominante na gestão dos serviços de saúde, na sua essência hospitalocêntrica; conhecendo-se a natureza da instituição hospitar, inevitavelmente concentradora, intensiva, de tecnologias e outros recursos – todos eles caros; conhecendo-se a imensa dificuldade de desconcentração da gestão/tomada de decisão, hoje ainda como realidade patente nos nossos hospitais; e conhecendo-se, a fortiori, que a gestão única adentro do próprio hospital ainda não conseguiu gerar a “boa articulação” e complementaridade dos próprios serviços que hoje alberga, e que desde sempre o integraram, que resultados poderemos esperar?
Em minha opinião a transformação dos centros de saúde em serviços-satélite do hospital-sede, fortemente condicionados por uma “voracidade orçamental” dificilmente controlável, e a sua submissão aos “interesses maiores” desse mesmo hospital. Com a sua cultura de gestão actual!
A ser assim teremos, então, a descaracterização e a perda de identidade dos CSP decorrentes da sua total perda de automia!
Logo agora, no momento em que nos CSP começavam a despontar novos e promissores paradigmas de gestão!

Ou (wishfull thinking, talvez), será que as palavras do Dr. Pedro Lopes quereriam significar, alternativa e tão-somente:
• Integração de cuidados?
Se esta for a perspectiva terá que haver, então, lugar a uma gestão estratégica “externa” a ambos os níveis de cuidados que procederá à identificação de necessidades em saúde de âmbito regional/local, determinará as necessidade em produção de actos de saúde adequados para a resposta a essas necessidades em saúde e, seguidamente, contratualizá-las-á com a gestão operacional do hospital e dos centros de saúde integrantes da ULS, de acordo com as capacidades neles instaladas. E haverá lugar uma alocação financeira, previamente determinada (prospectiva), para cada um dos níveis de cuidados.
Estaremos, então, perante uma organização holding-like ou, se quiserem, uma parceria público-público.

Mas, então, em que é que ficamos?
Integração dos serviços, ou integração de cuidados?
Se é integração de serviços, teremos, seguramente, mais do mesmo! Porquê?
A experiência americana – na Califórnia a “Kaiser Permanente” e a integração de HMO - e, mais perto e recentemente, a espanhola - os “oligopólios” catalães e o valenciano complexo hospitalar de la Ribera - já nos fornecem evidência suficiente para não enveredarmos por este caminho.
E o que terá determinado estes fracassos?
Desde logo, a subestimação das diferenças substanciais da estratégia de intervenção na relação saúde-doença, próprios de cada um dos níveis de cuidados. Assim:

Adaptado do Relatório do Grupo Técnico para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários – Lisboa, Julho de 2005

Mas, se a opção for pela segunda alternativa - pela integração de cuidados - esta implicará uma muito maior sofisticação gestionária uma vez que os gestores terão, necessariamente, que estar capacitados para lidar com as noções de complexidade inerentes à análise e gestão dos sistemas adaptativos complexos, porque lidam com estruturas, fundamentalmente, de gestão do conhecimento. No caso, os hospitais, os centros de saúde e, a acrescentar a complexidade, a efectividade da sua complementaridade. Terão, também, que saber desfocar-se duma abordagem centrada nas instituições para uma análise centrada nas necessidades/satisfação/participação dos cidadãos/comunidades.

Acresce que, quando em defesa da primeira alternativa se argumenta com os ganhos de eficiência como resultado de economias de escala decorrentes da criação de serviços de utilização comum (sistema de informação, imagiologia, patologia clínica, back office…) - argumento a que, desde já, somos sensíveis, a verdade é que também a segunda alternativa em nada impedirá tais concretizações.

Finalmente! Todos sabemos que um Airbus não é concebido, nem construído em unidades de produção com uma gestão operacional única. E, todos sabemos, também, que os seus componentes, mesmo que construídos em sedes diversas, até geograficamente, na fase da acoplagem tudo “bate absolutamente certo”!
É “só” questão de se proceder a uma adequada especificação das características de cada um desses componentes. De se consumar, centralmente, uma robusta gestão estratégica a que corresponda, em cada um dos polos de produção, uma próxima e adequada gestão operacional.
É a GESTÃO estúpido, diria o outro!
Aprendamos, então, com a indústria aeronáutica!

A concluir, e agora em jeito de provocação:
Os Conselhos de Administração - comuns ao hospital e centros de saúde integrantes das ULS - onde estão, ou virão a estar sedeados?
E, porquê?

António Rodrigues, médico de família

Médicos de Família

E inovação terapêutica

(...) Sobre a passagem em que argumenta uma presumida “total «paixão» pelos medicamentos clássicos de há mais de 20 anos” só a contesto, uma vez mais, pela adjectivação que utiliza. link Não encontra qualquer “paixão”, bem pelo contrário, na minha referência à trimetazidina, venotropos, “vasodilatadores cerebrais” e benzodizepinas, fármacos, todos eles, com mais de 20 anos de mercado.
Mas, é verdade que em questões de terapêutica, e só nessas, procuro ter uma abordagem tendencialmente conservadora. Histórias relativamente recentes reforçaram-me esta postura. Lembro, a propósito, o caso Rofecoxib. Não é necessário ir muito mais longe que à “simples” Wikipedia: “Rofecoxib gained widespread acceptance among physicians treating patients with arthritis and other conditions causing chronic or acute pain. Worldwide, over 80 million people were prescribed rofecoxib at some time”… “Merck had sales revenue of US$2.5 billion from Vioxx”… “FDA analysts estimated that Vioxx caused between 88,000 and 139,000 heart attacks, 30 to 40 percent of which were probably fatal, in the five years the drug was on the market”. Estas afirmações retiradas da Wikipedia são nela apresentadas com a adequada referência bibliográfica.
Mais: Para esta discussão teremos que clarificar o significado dos conceitos “inovação tecnológica”, “inovação terapêutica” e, a outro nível, o que são os medicamentos “mee too”. A indústria, com o esgotamento dos “pipelines” de investigação e subsquente produção de “inovação terapêutica” tem-se esgotado na produção da tal “inovação tecnológica” e na comercialização desses “me too”. Que o mesmo é dizer: na arte de “inovar”, introduzir o Fosavance, por exemplo, em substituição do Fosamax. Estes casos estão, de resto, riquissimamente documentados na literatura (agora sim) científica de referência.
Quantos serão os casos de verdadeira “inovação terapêutica” disponibilizada nos últimos 10 anos para o arsenal terapêutico utilizado por parte dos médicos de família?
Vale a pena, a este propósito, de entre outras fontes, consultar a Cochrane Collaboration e também, porque não, a “Préscrire”.
Deste modo, quando afirma “afinal já está descoberto há mais de 20 anos "TUDO" o que uma USF precisa de prescrever (deduzo das suas palavras)”, só pelo excesso colocada na forma não acertou. Prefiro dizer que é muito mais escasso do que, à partida, se poderia pensar o descoberto de há 20 anos para cá que se constitua como verdadeira “inovação terapêutica” colocada à disposição do exercício diário da Medicina Familiar.

António Rodrigues