Liberdade de Escolha
A liberdade de escolha como um princípio básico é normalmente inquestionada, e parece-me que vários comentários vão nesse sentido.
Apesar de ser em geral partidário dessa liberdade de escolha, há dois aspectos que merecem ser mais discutidos:
a)- como conciliar a liberdade de escolha do hospital com a referenciação que se pretende a partir dos cuidados de saúde primários? E na presença dessa articulação quem escolhe (médico de familia ou doente) e com que consequências (financeiras)?
b)- se determinada instituição hospitalar começar a perder doentes, por falta de qualidade, pode chegar-se ao ponto em que é melhor encerrar (se recebe pela produção, e perde doentes, não conseguirá cobrir os seus custos). O que fica previsto em termos de encerramento, quando se permite a liberdade de escolha do estabelecimento?
Naturalmente, não faz sentido um modo de pagamento aos hospitais que não seja baseado na produção realizada, e não nos recursos usados. Nesse aspecto, julgo que existe concordância generalizada.
lisboaearredores
b)- se determinada instituição hospitalar começar a perder doentes, por falta de qualidade, pode chegar-se ao ponto em que é melhor encerrar (se recebe pela produção, e perde doentes, não conseguirá cobrir os seus custos). O que fica previsto em termos de encerramento, quando se permite a liberdade de escolha do estabelecimento?
Naturalmente, não faz sentido um modo de pagamento aos hospitais que não seja baseado na produção realizada, e não nos recursos usados. Nesse aspecto, julgo que existe concordância generalizada.
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8 Comments:
Para o presidente do MUS, Santos Cardoso, o princípio pode ser vantajoso para os utentes, mas alerta que pode ser algo complicado de pôr em prática.
Por outro lado, entende que o fim da exclusividade territorial dos hospitais não deve colocar em causa a rede de referência das unidades de saúde. "Não se pode imaginar todos hospitais com todas as especialidades. Os limites de escolha poderão ser esses".
A liberdade de escolha faz todo o sentido e naturalmente que ela própria tenderá a ser condicionada por factores externos ao sistema, tais como a área de residência e as estruturas familiares de apoio.
O encerramento de estabelecimentos hospitalares por escassez de procura surge como pouco provável mas, se a isso se chegar é porque o hospital em causa efectivamente não terá condições para continuar a merecer a confiança dos cidadãos. A principal distinção far-se-á sempre em relação à qualidade dos cuidados de saúde (competência clínica) e naturalmente pela qualidade da gestão capaz de libertar recursos próprios para inovação e novos equipamentos, já que o preço dos actos tenderá a ser igual para todos.
A referenciação aos Centros de Saúde ficará ultrapassada pela informatização do sistema e pela ligação das instituições em rede.
Em termos teóricos o modelo que permite mais sinergias positivas é o que contempla instituições públicas e privadas em concorrência. O sector público garante da equidade, capaz de corrigir desigualdades territoriais e assegurando também os cuidados menos apetecíveis em termos económicos, e o sector privado, mais ágil, mais inovador, eventualmente atento a pequenos nichos e oportunidades, embora tendencialmente com menor segurança e qualidade.
Quanto os dois sectores concorrem, os inconvenientes de cada um, burocracia e ineficiência no público, e descriminação, menos segurança e qualidade no privado, tendem a esbater-se, potenciando-se e partilhando-se os valores positivos.
Infelizmente, quer o poder político, cujos agentes parasitam públicos e privados, quer os investidores, que desejam investimentos seguros e um mercado partilhado territorialmente, sem concorrentes, se refugiam nas parcerias, como forma de satisfazerem os seus interesses particulares. Vemo-nos assim enclausurados num campo pantanoso, onde o tráfico de influências conta mais que a qualidade, a acessibilidade e a eficiência, e onde o interesse privado se sobrepõe ao bem comum. Claro que é necessário vender uma imagem de rigor, alicerçada em entidades reguladoras, nas quais efectivamente ninguém acredita, e que mais não são do órgãos paralelos às apropriadas estruturas ministeriais, geradoras de dispensáveis encargos adicionais, e coutada para os intermediários.
A livre escolha implicando que o pagamento siga o utilizador, aliada à concorrència entre instituições parece-me a melhor forma de melhorar a eficiência do sistema e de garantir a acessibilidade e a qualidade, ao custo socialmente mais justo.
Provavelmente, seria necessário introduzir alguns limites, eventualmente de índole territorial. Evidentemente que as instituições menos procuradas e, dentro destas, os serviços menos procurados teriam que sofrer um processo de atrofia adaptante. Esta é a lei do mercado, onde, não só a qualidade do serviço, mas também o grau de satisfação do utente, por vezes independente daquele, contam.
Suponhamos o exemplo de uma região bem demarcada, o Algarve. Nesta região existem actualmente dois hospitais satisfatórios, um no barlavento (Portimão), outro no sotavento (Faro). Ora, em vez de se liquidar o actual hospital de Faro, que aliás tem apenas 25 anos e 600 camas, para se erigir um outro de parceria (explorado por um privado), se permitisse aos agentes privados a construção de um bom hospital na zona central (Albufeira, por ex.), a livre escolha, a acessibilidade e a concorrência estariam garantidas e os interesses das populações salvaguardados, coisa que a parceria não garante, nem garante a produção ao melhor custo.
Infelizmente, no país mais atrasado da Europa, a retórica não tem qualquer correspondência com a prática.
Uma "mon-cheia" de dúbidas (a pedir esclarecimento - ou, pelo menos, discussom):
Estará o utente consciente (hoje) de qual é o hospital a que se debe dirigir - especialmente quando este nom for o mais perto da sua residencia ou local de trabalho?
A convicçom generalizada nom será de que a libre escolha já existe?
A libre escolha debe ser circunscrita ao sector púvlico ou alargada ao sector particular?
O financiamento EXCLUSIVO por actos praticados nom poderá gerar círculos biciosos (perda de utentes, perda de financiamento, perda de qualidade, perda de utentes,...)?
Estarom os utentes capacitados (por natureza) a fazer uma abaliaçom correcta da qualidade dos cuidados prestados?
Nom serom os utentes mais sensíbeis às "ebidências hoteleiras" do que às especificidades técnicas do serbiço prestado?
Em suma, confesso que nom percevo o alcance desta "alteraçom de paradigma"! Admito a sua enorme relebância teórica que os rios de tinta ja derramados (a a derramar) confirmam. Tenho dificuldades em percever como influenciará positivamente (nom digo que nom o possa fazer) a bida da generalidade dos portugueses - para os mais informados e para os médicos com maior índice de notoriedade, nom tenho dúbidas, sempre permitirá escolher o médico que chefiará a operaçom, mas e para todos os outros?
Parece-me que a existir na prática e de forma avsoluta (já som defendidas cautelosas restriçons ao princípio genérico) implodirá toda a rede de referenciaçom.
Admito claramente este princípio nas situaçons/localizaçons de grandes fluxos sazonais, por exemplo nos grandes polos turisticos como o algarbe, mas como é ebidente, a justificaçom primeira releba para os casos urgentes, já hoje consagrados na arquitectura do sistema!
Meu caro tonitosa, deixei-lhe uma "prenda" no "poste" "presente Natalício".
Passe por lá...
Caro Avelino:
Partilho de muitas das suas preocupações.
Talvez o meu comentário pareça algo liberal, mas talvez me tivesse explicado mal. Eu defendo um sistema público forte, complementado por instituições privadas. Diria 80% público, 20% privado.
Em meu entendimento, a livre escolha deve ser mitigada territorialmente. A escolha deverá ser do utente, obviamente aconselhado pelo médico referenciador.
Vivo no sector público há muitos anos, e não acredito na melhoria substancial da sua eficiência por mecanismos reguladores. Além de alguns incentivos, em função da produção/qualidade, creio que a presença de um congénere privado pode estimular a performance das instituições públicas.
Suponhamos a cidade de Lisboa. Se, por exemplo, houver 6 hospitais públicos e 3 privados, se o doente poder escolher e o financiamento acompanhar a produção, é óbvio que quer os públicos, quer os privados se empenharão em dar o seu melhor para satisfazer o cliente/utente. Esta dinâmica induz melhoria de qualidade e de eficiênciae, simultaneamente, estará garantida a cessibilidade. Um sector publico forte é sempre garante de que não haverá descriminação, coisa que o privado faz.
Daquilo que tenho estudado, e do meu conhecimento do ofício, uma coisa tenho por certa: a parceria localmente monopolista é o pior para o utente e para a sociedade. Descriminará o doente/mau cliente, que se vê sem alternativa válida, trabalhará com condições de segurança apenas sofríveis e comportará custos muito elevados, pois usará todos os truques para empolar a facturação. Não haverá entidade reguladora que valha, tal é a dificuldade de medir as condicionantes da doença e a necessidade/adequabilidade dos cuidados prestados.
À semelhança do HNS pretende-se reduzir o SNS à garantia do estado no pagamento dos cuidados no momento em que o utente deles precisar precisar.
A partir daqui o utente tem o direito de escolher o locar da realização da prestação: hospital público/hospital privado.
Isto tem interesse sob o ponto de vista do incremento da concorrência entre prestadores da saúde, mas levanta uma série de outros problemas que é necessáriop estudar e prevenir, nomeadamente como referiu o Santos Cardoso de que não se pode colocar em causa a rede de referência das unidades de saúde.
Creio que o Estado deve ter instituições próprias, diria a espinha dorsal, e não ser de forma nenhuma apenas um pagador e um regulador de cuidados. É uma questão estratégica, absolutamente indispensável
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