O Estado e a Saúde
hospital de Santo António, porto
Caro ToniTosa
Muito obrigado pelo seu comentário.
Ainda bem que c/ as concretizações recentes estamos de acordo em quase tudo: i)- falhas de mercado mas tb do Estado; ii)- “falsas vantagens dos HH privados em relação aos públicos”; iii)- importância chave dos não lucrativos; iv)- “dificuldades de medir/avaliar, controlar e monitorizar a produção de saúde”; v)- Estado, sociedade e mercado são complementares no seu contributo; vi) necessidade de ter, p/ todas as instituições e seja qual for a área (privada lucrativa, social, pública), o mesmo quadro regulador e de controlo p/ Estado. Perante a convergência apenas irei referir 2 pontos do s/ comentário.
1º- Com informação e benchmarking ultrapassam-se“ dificuldades " / “evitam-se actos e custos a mais”.
As suas afirmações denotam a crença de que a informação e os “sistemas de registo” (“contabilístico, de actos e consumos clínicos”) podem eliminar e minorar os problemas e perigos de produção diferente da necessária (excessiva, mais sofisticada que necessário, no local errado) ou de registos que sobrevalorizam a produção efectivamente realizada. Esta afirmação é suportada p/ qualificativos que usou (“adequado e autêntico sistema... verdadeiro e eficaz sistema... rigoroso sistema... adequado registo...”) e p/ ausência de referência aos fundamentos dos problemas referidos.
a)- Fundamentos p/ maior produção “diferente da necessária” em HH privados?
i)- É mais fácil qd:
– Acto depende apenas do prestador e na ausência de conhecimento do doente ou controlo apropriado p/ pagador – ex. no consultório fazer mais consultas, MCDT, pequenas intervenções;
– Há convergência de interesses da instituição e do médico prestador: como HH têm grandes custos fixos os acréscimos de produção trazem lucro marginal significativo e podem ser incentivados directamente p/ o médico; médicos são pagos ao acto p/ Hospital (ex. clínica paga ao médico 40% da CE, se houver mais consultas subsequentes...); médicos são os sócios;
– Mesmo c/ financiamento p/ GDHs pode haver produção excessiva no internamento (operações desnecessárias ou ineficazes) e nas áreas não sujeitas a GDH (CE e hospitalização de dia).
ii)- A produção ser no local errado (ex.s: devia ser em cuidados primários e não no hospital; operação devia ser no BO de hospital é no consultório) é mais fácil de acontecer em meio privado lucrativo e pode conduzir a maior custo e/ou riscos desnecessários que doente não avalia;
iii)- Padrões? A definição e o uso de padrões p/ controlar é frequente na indústria - ex. a % de cabedal desperdiçada p/ fazer um sapato (poderia ser p. ex. entre 1 e 1,5%) p/ testar hipótese de qt foi vendido s/ factura. Mas na saúde ou não há padrões ou têm margem de variação grande – p/ acomodar as variações atribuíveis à doença, ao doente, ou à prática médica aceitável. Daí os padrões terem um papel mais limitado. Lembro a propósito um dos vários estudos q comprovou q qd passou a haver mais cirurgiões no Estado Xi dos EUA o resultado não foi baixa de preços mas mais operações/mil habitantes (acima da média) e maiores preços! (conclusão e actuação?).
iv)- Qd um médico em hospital privado está na dúvida sobre o que fazer pode ser levado a:
– Realizar um acto ou adiar/esperar p/ evolução doença – porventura realizará mais frequentemente q em HH públicos e não lucrativos;
– Registar Z ou W? Na dúvida tender-se-á a codificar/registar c/ maior frequência o q for melhor p/ instituição. Aqui ninguém tem certezas mas é de considerar o seguinte: os artigos publicados nos EUA referem frequentemente a possibilidade de “upcoding”; mesmo em Portugal – há quem afirme que na base de dados dos GDH a soma dos DS p/ transferência p/ HH é maior que os que são registados como entrada p/ transferência; parece haver jogo das transferências (um doente fica globalmente mais caro ao SNS mas HH envolvidos ganham e apresentam menores D. Médias).
b)- Sistema informação e controlo:
i)- Um sistema de informação traz benefícios e custos e por isso, ao escolher o mais “adequado”, nenhum privado irá ao ponto de gastar mais p/ haver mais possibilidade de ser apanhado. Um sistema regista/recolhe, faz triagem/compatibilidade dos dados, trata e difunde informação – não substitui os operadores que introduzem dados e que os consideram em determinado conjunto (ex. C. Ambulatória ou determinado diagnóstico) e portanto “garbage in, garbage out” (não há milagres!).
ii)- O sistema de controlo terá aqui vantagens (impedir e desencorajar a ocorrência de “problemas”) mas também tem custos – e por ex. é sabido que nos EUA são muito elevados. Por outro lado uma gestão muito apurada, como é sem dúvida a dos HH nos EUA, sempre encontrará áreas e actos em que é possível “optimizar os resultados p/ determinado nível de risco”. Multiplicar as fiscalizações e as auditorias na área operacional, além de instalar um clima difícil e desagradável, não será uma solução fácil nem barata (porque serão feitas maioritariamente p/ clínicos).
Notas:
1ª - Em Portugal temos nos HH, há quase 30 anos e graças ao saudoso Dr. Augusto Mantas, contabilidade analítica e POCSS – muito antes que qualquer outra instituição pública, seja Câmara ou Universidade – e também informação pública (rendimento assistencial e custos). Desde então o trabalho do IGIF não tem sido de grande nível mas é verdade que a Unidade de Missão HH SA também não foi aqui exemplar: deixou de ser pública a informação detalhada – rendimento assistencial (ex. D. Média e DS p/ especialidade) e C. Analítica –, sendo que deixou de haver consolidação c/ o restante SNS. Esta situação tem que classificar-se como negativa!
Caro ToniTosa Muito obrigado pelo seu comentário.
Ainda bem que c/ as concretizações recentes estamos de acordo em quase tudo: i)- falhas de mercado mas tb do Estado; ii)- “falsas vantagens dos HH privados em relação aos públicos”; iii)- importância chave dos não lucrativos; iv)- “dificuldades de medir/avaliar, controlar e monitorizar a produção de saúde”; v)- Estado, sociedade e mercado são complementares no seu contributo; vi) necessidade de ter, p/ todas as instituições e seja qual for a área (privada lucrativa, social, pública), o mesmo quadro regulador e de controlo p/ Estado. Perante a convergência apenas irei referir 2 pontos do s/ comentário.
1º- Com informação e benchmarking ultrapassam-se“ dificuldades " / “evitam-se actos e custos a mais”.
As suas afirmações denotam a crença de que a informação e os “sistemas de registo” (“contabilístico, de actos e consumos clínicos”) podem eliminar e minorar os problemas e perigos de produção diferente da necessária (excessiva, mais sofisticada que necessário, no local errado) ou de registos que sobrevalorizam a produção efectivamente realizada. Esta afirmação é suportada p/ qualificativos que usou (“adequado e autêntico sistema... verdadeiro e eficaz sistema... rigoroso sistema... adequado registo...”) e p/ ausência de referência aos fundamentos dos problemas referidos.
a)- Fundamentos p/ maior produção “diferente da necessária” em HH privados?
i)- É mais fácil qd:
– Acto depende apenas do prestador e na ausência de conhecimento do doente ou controlo apropriado p/ pagador – ex. no consultório fazer mais consultas, MCDT, pequenas intervenções;
– Há convergência de interesses da instituição e do médico prestador: como HH têm grandes custos fixos os acréscimos de produção trazem lucro marginal significativo e podem ser incentivados directamente p/ o médico; médicos são pagos ao acto p/ Hospital (ex. clínica paga ao médico 40% da CE, se houver mais consultas subsequentes...); médicos são os sócios;
– Mesmo c/ financiamento p/ GDHs pode haver produção excessiva no internamento (operações desnecessárias ou ineficazes) e nas áreas não sujeitas a GDH (CE e hospitalização de dia).
ii)- A produção ser no local errado (ex.s: devia ser em cuidados primários e não no hospital; operação devia ser no BO de hospital é no consultório) é mais fácil de acontecer em meio privado lucrativo e pode conduzir a maior custo e/ou riscos desnecessários que doente não avalia;
iii)- Padrões? A definição e o uso de padrões p/ controlar é frequente na indústria - ex. a % de cabedal desperdiçada p/ fazer um sapato (poderia ser p. ex. entre 1 e 1,5%) p/ testar hipótese de qt foi vendido s/ factura. Mas na saúde ou não há padrões ou têm margem de variação grande – p/ acomodar as variações atribuíveis à doença, ao doente, ou à prática médica aceitável. Daí os padrões terem um papel mais limitado. Lembro a propósito um dos vários estudos q comprovou q qd passou a haver mais cirurgiões no Estado Xi dos EUA o resultado não foi baixa de preços mas mais operações/mil habitantes (acima da média) e maiores preços! (conclusão e actuação?).
iv)- Qd um médico em hospital privado está na dúvida sobre o que fazer pode ser levado a:
– Realizar um acto ou adiar/esperar p/ evolução doença – porventura realizará mais frequentemente q em HH públicos e não lucrativos;
– Registar Z ou W? Na dúvida tender-se-á a codificar/registar c/ maior frequência o q for melhor p/ instituição. Aqui ninguém tem certezas mas é de considerar o seguinte: os artigos publicados nos EUA referem frequentemente a possibilidade de “upcoding”; mesmo em Portugal – há quem afirme que na base de dados dos GDH a soma dos DS p/ transferência p/ HH é maior que os que são registados como entrada p/ transferência; parece haver jogo das transferências (um doente fica globalmente mais caro ao SNS mas HH envolvidos ganham e apresentam menores D. Médias).
b)- Sistema informação e controlo:
i)- Um sistema de informação traz benefícios e custos e por isso, ao escolher o mais “adequado”, nenhum privado irá ao ponto de gastar mais p/ haver mais possibilidade de ser apanhado. Um sistema regista/recolhe, faz triagem/compatibilidade dos dados, trata e difunde informação – não substitui os operadores que introduzem dados e que os consideram em determinado conjunto (ex. C. Ambulatória ou determinado diagnóstico) e portanto “garbage in, garbage out” (não há milagres!).
ii)- O sistema de controlo terá aqui vantagens (impedir e desencorajar a ocorrência de “problemas”) mas também tem custos – e por ex. é sabido que nos EUA são muito elevados. Por outro lado uma gestão muito apurada, como é sem dúvida a dos HH nos EUA, sempre encontrará áreas e actos em que é possível “optimizar os resultados p/ determinado nível de risco”. Multiplicar as fiscalizações e as auditorias na área operacional, além de instalar um clima difícil e desagradável, não será uma solução fácil nem barata (porque serão feitas maioritariamente p/ clínicos).
Notas:
1ª - Em Portugal temos nos HH, há quase 30 anos e graças ao saudoso Dr. Augusto Mantas, contabilidade analítica e POCSS – muito antes que qualquer outra instituição pública, seja Câmara ou Universidade – e também informação pública (rendimento assistencial e custos). Desde então o trabalho do IGIF não tem sido de grande nível mas é verdade que a Unidade de Missão HH SA também não foi aqui exemplar: deixou de ser pública a informação detalhada – rendimento assistencial (ex. D. Média e DS p/ especialidade) e C. Analítica –, sendo que deixou de haver consolidação c/ o restante SNS. Esta situação tem que classificar-se como negativa!
2ª - Os HH privados Portugueses estão longe de ser exemplares em informação pública: não publicam elementos desagregados sobre rendimento assistencial e s/ custos (C. Analítica) – mesmo os que estão integrados na rede (ex. um Gestor do o Amadora-Sintra disse-me uma vez que não tinha CA (quem sou eu p/ duvidar da s/ palavra).
c)- Benchmarking:
i)- Comparar resultados não é benchmarking, qdo muito pode ser a 1ª fase do processo. O benchmarnking é uma técnica/uma prática, aplicada nos diferentes níveis de gestão, que visa a melhoria da situação (ex. em eficiência, qualidade, tempo de resposta) dos parceiros intervenientes. É executada de modo cooperativo requerendo a adesão voluntária da instituição (ões) que vai trabalhar connosco. Comparamos os processos e as s/ operações/tarefas, analisamos as diferenças, determinamos em conjunto qual a melhor prática e concluímos adoptando ou adaptando o que vimos no parceiro (ou redesenhamos p/ “boa prática alternativa” a que chegámos);
ii)- A técnica é muito útil p/ melhoria contínua e p/ ajudar a fixar metas realistas mas não se vê a s/ utilidade p/ impedir a ocorrência dos ditos problemas e riscos, q a gestão desses HH, na maioria das vezes, deseja ou não quer ver...
2º- EUA e “onde há seguro tudo funciona”.
Reafirmo tudo o que disse anteriormente a propósito da situação lamentável, em protecção de rendimento e equidade, dos EUA qt aos 48 milhões de pessoas sem cobertura de saúde. Acrescento agora o seguinte:
i)- Esses doentes são atendidos numa urgência (emergência) mas se for detectado um cancro o doente tem alta c/ esse conhecimento (e de quanto custaria o tratamento completo no hospital), c/ aspirinas e recomendação p/ pensar numa solução. Isto é diferente do que afirma – “Onde não há seguro, há direito a assistência mínima e a esse nível também as coisas não estão muito mal”. Os 48 milhões de pessoas s/ cobertura não têm $ p/ comprar seguro (empresa tb não lho disponibiliza), não são suficientemente pobres e não têm idade p/ beneficiar dos sistemas públicos (Medicare, Medicaid) – situação esta q continuo a reputar de inaceitável p/ qualquer europeu.
ii)- Um número cada vez maior de americanos tem cada vez menos cuidados abrangidos p/ apólice de seguro (empresas negoceiam c/ trabalhador o nível de cobertura qd negociação salarial), excepção talvez aos que se integram em HMO e instituições semelhantes.
SemMisericórdia
c)- Benchmarking:
i)- Comparar resultados não é benchmarking, qdo muito pode ser a 1ª fase do processo. O benchmarnking é uma técnica/uma prática, aplicada nos diferentes níveis de gestão, que visa a melhoria da situação (ex. em eficiência, qualidade, tempo de resposta) dos parceiros intervenientes. É executada de modo cooperativo requerendo a adesão voluntária da instituição (ões) que vai trabalhar connosco. Comparamos os processos e as s/ operações/tarefas, analisamos as diferenças, determinamos em conjunto qual a melhor prática e concluímos adoptando ou adaptando o que vimos no parceiro (ou redesenhamos p/ “boa prática alternativa” a que chegámos);
ii)- A técnica é muito útil p/ melhoria contínua e p/ ajudar a fixar metas realistas mas não se vê a s/ utilidade p/ impedir a ocorrência dos ditos problemas e riscos, q a gestão desses HH, na maioria das vezes, deseja ou não quer ver...
2º- EUA e “onde há seguro tudo funciona”.
Reafirmo tudo o que disse anteriormente a propósito da situação lamentável, em protecção de rendimento e equidade, dos EUA qt aos 48 milhões de pessoas sem cobertura de saúde. Acrescento agora o seguinte:
i)- Esses doentes são atendidos numa urgência (emergência) mas se for detectado um cancro o doente tem alta c/ esse conhecimento (e de quanto custaria o tratamento completo no hospital), c/ aspirinas e recomendação p/ pensar numa solução. Isto é diferente do que afirma – “Onde não há seguro, há direito a assistência mínima e a esse nível também as coisas não estão muito mal”. Os 48 milhões de pessoas s/ cobertura não têm $ p/ comprar seguro (empresa tb não lho disponibiliza), não são suficientemente pobres e não têm idade p/ beneficiar dos sistemas públicos (Medicare, Medicaid) – situação esta q continuo a reputar de inaceitável p/ qualquer europeu.
ii)- Um número cada vez maior de americanos tem cada vez menos cuidados abrangidos p/ apólice de seguro (empresas negoceiam c/ trabalhador o nível de cobertura qd negociação salarial), excepção talvez aos que se integram em HMO e instituições semelhantes.
SemMisericórdia
Etiquetas: Semisericórdia
4 Comments:
Amigo SemMisericordia,
Defacto não consigo discordar do que diz e nem sequer tenho isso como objectivo.
Certamente que nem sempre conseguimos ser claros e "objectivos" na expressão do nosso pensamento. E há que contar sempre com a velha questão da comunicação colocada nos seus elementos pricipais: o emissor e o receptor.
Apenas porque poderei não ter sido suficientemente claro anteriormente, vou procurar precisar, de forma muito breve, o que penso sobre este tema.
Isto para dizer que quando refiro o contributo das medidas que mencionei para "combater" algumas das dificuldades por si apontadas em termos de manipulação de dados (simplificando) - adequado sistema de informação, contabilidade analítica, rigoroso registo de dados - com isso mais não visei do que reforçar a ideia de "dispormos de instrumentos que nos permitam, com o máximo rigor possível" avaliar e controlar e corrigir os aspectos inerentes à prestação de cuidados de saúde, em toda a sua dimensão.
Claramente de acordo com as "vulnerabilidades" do sistema e as dificuldades em aplicar medidas eficazes para as combater.
E estou de acordo no que diz relativamente ao benchmarking. Na verdade estamos a falar de um processo de melhoria continua capaz de permitir a adopção das melhores práticas. Quando refiro indicadores comparados, avaliação do boas práticas, etc., naturalmente que me situo na utlização que o benchmarking faz dos mesmos com vista a comparar os "nossos resultados" com os resultados dos outros, colhendo dessa comparação informação que nos "motive" e nos "conduza" à correcção das nossas práticas para podermos estar entre os melhores. Claro que o processo é suportado sobretudo em indicadores tidos como representativos da actividade em comparação.
Pressupõe que outros parceiros estejam disponíveis a partilhar informação e como sabemos há muitas vezes a possibilidade e vantagem de recorrermos a informação estatística e informação publicada. Se num determinado HH a taxa de mortalidade associada a determinada patologia é diferente para pior do que a verificada noutro, tendo em consideração naturalmente factores vários para explicar essa divergência, devemos tentar perceber o que podemos corrigir para melhorarmos o nosso indicador.
Para abreviar: o que me parece, e quis salientar, é que pode ser implementado um conjunto de medidas, naturalmente com custos associados, que permitam avaliar, contolar e corrigir as "más práticas" e desmotivar os procedimentos incorrectos.
Essa informação de gestão surge muitas vezes associada a sistemas de registo com um subproduto e os seus custos serão ralativizados.
Mas ou queremos ter rigor ou não queremos. E se queremos temos que implemantar as práticas e adquirir os meios adequados. Há custos? Concerteza. Mas quantas vezes sob a aparente "poupança" não estamos a criar condições para incorrermos em custos futuros muito mais gravosos?!
Permita-me destacar o meu último parágrafo onde digo: e a definição de "padrões" permitiria mais facilmente detectar comportamentos indesejados (porventura, manipulação de dados).
No que respeita aos EUA, parece-me que também não ha´desacordo entre nós. Repare-se que a este propósito eu disse: Onde não há seguro, há direito a "assitência mínima" e a esse nível também as coisa não estão muito mal. O problema coloca-se nos cuidados de maior complexidade não cobertos por seguro. Na verdade pode dizer-se que a qualidade e eficiência são levadas a custo da equidade e protecção.
Um abraço
Relativamente ao benchmarking já a propósito de um comentário do colega Alrazi, no post "Papel do Estado" escrevi o seguinte:
Em bom rigor o benchmarking nem sequer é entendido como instrumento de controlo. Visa sobretudo permitir a comparação com as melhores práticas e não deve, a meu ver, ser utilizado para comparar resultados obtidos em contextos diferentes, sem que se tenha esse facto presente. Não é de todo correcto, por exemplo, comparar os nossos indicadores com os dos HH da vizinha Espanha sem termos presente que os mesmos laboram em contextos sociais, económicos, técnicos e organizacionias diferentes. Naquilo em que os seus resultados sejam melhores (e nem sempre o são) temos que procurar "importar" para as nossas organizações os meios que possam aproximar-nos daqueles.
O benchmarking nasceu da necessidade de fazer progressos rápidos na reorganização de determinada empresa.
A experiência parece ter nascido com o exército alemão que confrontava-se com problemas complexos para assegurar a sua logística quando se deslocava em campanha.
Foi então que tiveram a ideia de ir espiar a organização dos circos que conseguiam montar espectáculos e, no mesmo dia, partir à procura de novo público.
No benchmarking a comparação é feita ao longo de todo o processo com aferições sucessivas.
Os procedimentos considerados mais eficazes são copiados e adaptados à organização.
Beneficiando da experiência bem sucedida de outras empresas poder-se-à assim proceder à reorganização rápida de outras empresas em dificuldades.
O benchmarking aplicado aos hospitais necessita invarialvelmente de ser acompanhado de investimentos significativos, quer em equipamentos quer em meios humanos (formação)dada a importância da tecnologia nestas instituições.
Os sistemas de controlo de qualidade ao processo de produção(kings fund) são, afinal, um processo de reorganização baseado nas técnicas do benchmarketing.
Desculpem a franqueza mas parece-me que surgem "comentários" pretendendo dizer-nos o que é isto ou aquilo. No caso concreto, todos sabemos o que é ou deixa de ser o "benchmarking".
Felizmente os meios ao nosso alcance são muitos e variados e permitem-nos muitas vezes clarificar ideias e precisar conceitos através de um simples "clic" numa qualquer página da Internet.
Veja-se a título de exemplo a seguinte definição de banchmarking:
"Processo contínuo e sistemático que permite a comparação das performances das organizações e respectivas funções ou processos face ao que é considerado "o melhor nível", visando não apenas a equiparação dos níveis de performance, mas também a sua ultrapassagem"
DG III – Indústria da Comissão Europeia, 1996
Na exposição que aqui venho fazendo mais não tenho pretendido do que discernir sobre problemas com que se debate o nosso sitema de saúde, causas e (eventuais) propostas de melhoria. Mais do que uma definição de benchmarking, o meu objectivo foi o de considerar que "enquanto instrumento de gestão" a sua adopção pelas empresas (hospitais) pode dar um contributo para a melhoria dos níveis de desempenho das instituições envolvidas, e mais concretamente para o caso de que nos ocupamos, os hospitais. Nada se faz sem custos, e o que releva nuitas vezes é a distinção entre "despesa" e "investimento". Mas não é isso que tenho estado a analisar! Penso que o SemMisericordia, com quem mais directamente venho dialogando sobre a matéria, estará de acordo comigo.
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