Ofensiva para Arrumação dos Bancos

O que CC, muito bem, está a tentar fazer.

Os países menos desenvolvidos exibem graves problemas de organização e gestão de serviços de saúde pelo que frequentemente o escape e acesso principal para muitos grupos desfavorecidos se faz nos designados “bancos”. Foi o que se passou entre nós até à criação do SNS – depois ainda aumentou, de modo descontrolado e para todas as classes, suportado em deficiente funcionamento dos CP, na permissividade quanto ao acesso e em tendência hospitalocêntrica.

Os números confirmam a aberração: em 2004 houve para cima de 6,2 milhões atendimentos nos SU hospitalares (IGIF), para além de mais de 5 milhões de atendimentos em SAP nos CS!.
Note-se que o SU tem todas as condições para que continue (aumente ainda!) o acesso inapropriado: é gratuito ou quase; oferece serviço integrado e resposta global (CE, MCDT, acesso internamento,..); tem qualidade e diferenciação (especialistas). Porém o seu crescimento descontrolado gera consequências nefastas para o sistema, destacamos:

a) Custo de oportunidade muito elevado: medido em muitos milhares de actos programados que não se fazem (CE, MCD e operações, HD), em angústia, sofrimento e desconforto desnecessário;

b) Custo directo elevado: nº de profissionais (das várias profissões e especialidades) e seu custo/hora; gasto inapropriado de MCDT e medicamentos; gasto noutros materiais e fornecimentos; tratamento inapropriado (ex.s substituição de CE, doentes em OBS sem necessidade ou substituindo actos de HD que não há);

c) Outros efeitos na actividade hospitalar: sabe-se da gestão em geral que da programação de um serviço resultam benefícios substanciais em eficiência, tempo de resposta, qualidade e satisfação. Também é pacífico que uma das dificuldades acrescidas da gestão de hospitais (face às empresas) resulta da imprevisibilidade de parte substancial da sua procura. Ora quando se verifica um afluxo como o actual aos SU em Portugal todo o hospital sofre: % de casos não programados aumenta nos MCDT e no internamento, daí maior gasto, confusão e indisciplina. Especificamente no internamento tudo piora: i) doentes são internados sem diagnóstico definitivo, donde muitos erros e admissões falhadas (ex. doentes internados em serviços cirúrgicos que têm alta sem operação é muito elevada), demora média é mais alta (mais camas são necessárias); a gestão de camas torna-se problemática e alguns cirurgiões adiam operações programadas por não terem garantia de cama para o doente; etc.

d) Disponibilidade de recursos em saúde: a plétora de profissionais envolvidos (justificada parcialmente pela procura) gera desperdício do seu uso no hospital mas, pior, provoca no restante sistema um efeito de buraco negro – sugando cada vez mais recursos qualificados (ex. médicos e enfermeiros) em detrimento doutros serviços. Daí a inversão completa da razão MF/médicos hospitalares e também a escassez artificial de profissionais de saúde;

e) Dificuldade de responsabilizar no sistema: profissionais, gestores e serviços hospitalares; doentes; etc.
Assim se compreende que o Prof. Pedro Pita Barros tenha defendido, com tanta ênfase e num magnífico artigo postado neste blogue, a utilização de taxas moderadoras como instrumento facilitador de acesso apropriado – alguns, nos quais me incluo, consideram que o valor é ainda reduzido para ser eficaz.

Que fazer?
Concluída a disponibilização das condições mínimas em cuidados de proximidade e tendo em conta os efeitos nefastos que acabámos de referir impõe-se efectuar uma OPA aos “Bancos”: Ofensiva Para Arrumação dos “bancos”. Visa-se o término da actual situação terceiro-mundista, eliminando serviços que não se justificam e criando verdadeiras urgências/emergências, necessariamente concentradas, com todos os requisitos e recursos (em quantidade e qualidade), conforme as determinações técnicas e as opiniões dos peritos.
Então o acesso terá que processar-se de modo semelhante ao da GB, o que permitirá que a maioria dos nossos hospitais tenha um nº de atendimentos semelhante ao contabilizado nos seus congéneres ingleses (15 mil, não 150 mil).
semisericórdia

É impossível um médico trabalhar assim

O texto do JMS link é um bom pedaço de demagogia e de oportunismo.
As dificuldades na identificação do problema são evidentes:

a) Nem sequer expõe bem o problema, verificando-se alguma confusão: i) Problema é só no OBS? ii) É no atendimento ambulatório - em todo ou só no médico? iii) Problema é permanente e geral (acontece sempre) ou apenas agora - com gripes e problemas respiratórios?

b) Repare-se que se for só no OBS o problema resolve-se provavelmente com melhor organização/gestão clínica: dar alta para internamento atempadamente, gerir adequadamente as camas do internamento, etc.

c) Se o problema é temporário e há boa produtividade então um reforço temporário de pessoal pode ser a solução.

d) Se o problema acontece apenas nalguns períodos do dia a solução passa por ajustar pessoal à procura (mais nuns períodos, menos noutros).

e) Claro se problema é geral (todos os SU e HH, em Portugal) deve pugnar por solução geral:
i) Aumento da resposta dos cuidados primários (programada e não programada); ii) Aumento da resposta na Consulta Externa hospitalar (menores listas de espera levam a menor afluxo ao SU); iii) Limitações de acesso de tipo clínico e administrativo (incluindo taxas moderadoras), etc.

Mas o que impressiona é que uma pessoa aparentemente tão sapiente e tão interessada na qualidade do atendimento e nos doentes não tenha dedicado um segundo sequer a apresentar uma sugestãozinha, fosse quanto à organização do Serviço (atendimento médico, OBS, SU), do seu hospital (percebe-se que o quer melhorar mas esqueceu-se de sugerir medidas) ou da rede de urgências. Tratou apenas de "declinar responsabilidades" e, note-se, não apenas as suas e no local em que trabalha mas de todos "... pelos erros que possam ser cometidos em situações de sobrecarga de doentes NOS serviços de urgência de QUALQUER instituição de saúde...".

Para ajudar a compreender a situação agradeço que vejam o quadro seguinte quadro (link) cujos comentários apresento no mesmo.

A população que paga os impostos e os profissionais tem direito a ver todos os ângulos do problema, como o autor (JMS) também tem de a analisar e de a difundir para os colegas. Talvez assim se perceba que nem tudo o que luz é ouro, ou melhor, muita da luz que aparece deve-se apenas a pirite...

Quem quiser melhorar o SNS deve apresentar sugestões e promover alternativas, sempre que o possa fazer e nos locais apropriados. Melhora-se mais o SNS analisando e difundindo informação e dados quantitativos que fazendo descrições cheias de adjectivos, pressupostos e distância. É bom reclamar reclamar voz e mostrar proactividade, mas deve fazer-se sobretudo a contribuir para a melhoria, não apenas a reclamar e desresponsabilizar-se ... E tudo isto com uma atitude de quem parece defender que dos profissionais qualificados não seja de esperar bons contributos para melhores cuidados, mas apenas mão-de-obra em linha de montagem sem voz nem ideias!

semmisericórdia

Prestar contas, balancear medidas

A. Prestar contas (um bom 2006).

O Ministério da Saúde começou o ano ao ataque, demonstrando responsabilidade, coragem e capacidade de liderança (e de marcar terreno). Vejamos porquê:

1º. Responsabilidade: Fazer o balanço de 2006, mostrando os sucessos e os “pontos a melhorar”; Reafirmar o rumo, centrando-se num número limitado de objectivos e projectos de mudança; Não prometer o céu (seria demagogia, quando o purgatório é certo).

2º. Coragem: Reafirmar a política de saúde no momento em que os media antecipam cenários contrários (remodelação? antevisão de eleições e adiar mudanças?), alguns grupos e interesses se agitam e alguns políticos hesitam (ou elegem a demagogia).

3º. Liderança: Mostrar o caminho e partilhar as medidas; Demonstrar que há uma visão e um esboço para a mudança, marcando o terreno (“o que vamos fazer é …”, “continuará a haver muita controvérsia na saúde”).

Fazendo fé nos valores apresentados (provisórios), convenhamos que o ano correu bem ao MS:

 Controlou o crescimento da despesa global (boa redução em PVF e MCDT), com produção global ligeiramente superior e maior peso da actividade programada;
 Arrancou com 2 experiências marcantes que qualquer MS (governo) gostaria de ter implementado (USF, CC);
 Iniciou a racionalização necessária (SU, SAP, Blocos de partos; Grupos de HH), com benefícios e sem grandes perdas ou ameaças (greves nacionais, p. ex.).

Os resultados poderiam ser melhores em: SU (redução necessária); nº de consultas dos CS (aumento superior); medicamentos e SFE dos HH (?dimensão do aumento deve-se a inexistência de central de negociação, pouca eficácia da contratualização interna, falta de protocolos nacionais - medicamentos inovadores e de alto custo - e de formulário de ambulatório?).

B. Balancear medidas (um 2007melhor no SNS).

O desperdício global pode ter sido contido em 2006 mas continua (bem) vivo. No ano novo o que há para fazer na Saúde é indesejado, muito e difícil de implementar. Não haverá “amanhãs que cantam” (talvez noutras latitudes e conjunturas) nem quadraturas do círculo (a não ser na SIC), pelo que considero as medidas apontadas como inelutáveis (não comento o aumento das taxas por ser irrelevante).

Penso que não restará alternativa que não seja o de balancear as medidas, doseando-as o melhor possível. Para além de actuar sobre a despesa (baixa PF e etc.) as prioridades para 2007 parecem reduzir-se a três:

1º. Adequar a retribuição e o estatuto do pessoal: sistema de incentivos em função de resultados; cativar para opção por estatuto de CIT e CCT e horários com maior flexibilidade; formação e informação, etc. (Segundo o Xavier será a medida “mais difícil”, mas na minha opinião trata-se da mais importante e urgente).

2º. Equilibrar mudanças no SNS: i) Continuar a racionalização da rede hospitalar, reduzir a hospitalização e aumentar a oferta de CP e CC, aumentar o ambulatório programado (dos HH e CS) em substituição da oferta inapropriada “urgente” (SU e SAP), extinguir as SRS; ii) Iniciar novas actividades (monitorização, controlo e auditoria; apoio a HH, CP e CC; central de negociação); iii) Ajustar e “acelerar” nas novas experiências (USF, CC, Call center); Notas: a) Deve considerar-se a descentralização de algumas decisões e actividades (para USF e HH) e a possibilidade de transferir responsabilidades para as Autarquias como oportunidades para ajustar o pessoal; b) Nos CC a regra devia ser “tendencialmente pago” e a exploração estar ligada a cuidados crónicos e sociais (não a HH e cuidados agudos).

3º. Melhorar a gestão dos hospitais através de: i) Estratégia e gestão de topo mais eficazes; ii) Contratualização interna, ligação de objectivos e incentivos, actuação sobre a despesa variável; iii) Simplificação e reorganização de processos (projectos prioritários seriam os que permitem: ajustar oferta/procura, eliminar estrangulamentos, reduzir o desperdício aumentando a qualidade do serviço).

Semisericórdia

Futuro da Saúde em Portugal (4)

Comentário ao "post" do Aidenós (texto Dr. Lopes Martins)

O Aidenós pdf fez uma excelente análise, o que não surpreende nem um pouco, e concluiu que as propostas do Dr. Lopes Martins (LM) - pdf: a) Esquecem os problemas graves da situação de partida do sistema de saúde (desperdício actual); b) Representam uma abordagem limitada ao financiamento. Estas 2 questões não valorizam as propostas apresentadas, como veremos de seguida.

a) Esquecer o desperdício actual

O elevado desperdício presente no sistema (no SNS, na actividade privada) explica parte importante da ineficiência macroeconómica (elevado peso das despesas de saúde/PIB) que põe em risco a sustentabilidade do SNS, pelo que esse problema a não ser atacado ampliar-se-á no futuro. Assim parece inquestionável que deve ser esse o primeiro objectivo, abrangendo todas as actividades, actos e entidades envolvidas (nas privadas também, prioritariamente as que são financiadas pelo Estado).

A omissão de referência ao desperdício pode parecer estranha em LM, reconhecido como pessoa de elevada craveira intelectual e grande experiência em saúde (ex-SES). Sabemos que essa omissão, vinda de quem vem, não significa render-se ou desistir de combater esse problema (declarar a sua inevitabilidade) e, muito menos, considerar normal que os interesses que do desperdício se alimentam ou nele prosperam (profissionais, prestadores, privados) continuem e se ampliem. Antes se tratará de subalternizar essa alternativa (reconhecida como necessária, mas que “alguém” abraçará) em favor de mudança radical do financiamento, ajustando as isenções e promovendo o pagamento dos actos em função do rendimento (posição que LM há muito defende).

Doutro modo a proposta seria pouco razoável, como bem analisa Aidenós, porque:
i) Esqueceria a responsabilidade dos privados (como do SNS) no desperdício actual;
ii) Defenderia implicitamente o seu alargamento: manter os problemas actuais (de controlo pelo SNS, de qualidade e eficácia dos actos) e obter maior financiamento por acto só pode resultar em menor eficiência macroeconómica (a eficiência técnica pode ser maior mas também o será a inapropriação, a ineficácia e a duplicação de actos).

b) Não a mais impostos, sim a co-pagamentos

A tese que LM defende pode resumir-se assim (meu comentário no parêntesis):

i) Reformular o financiamento (desperdício omitido);
ii) Não aumentar os impostos (OK, são já muito elevados para o nível de desenvolvimento do país, caso contrário podemos comprometer a competitividade);
iii) Ajustar (limitar) as isenções (OK, corrigir as indevidamente recebidas será sempre benéfico);
iv) Aumentar a contribuição das pessoas por co-pagamentos em actos (pode originar: problemas de acesso e de equidade);
v) Aumentar a concorrência, financiando (regionalmente) por acto (agora o SNS controla mal, se houver maior nº de entidades e de actos privados, será melhor?).

É verdade que “incentivos de mercado são mais eficazes do que os controlos administrativos” (LM). Porém em saúde, onde os consumidores estão em desvantagem e não sabem escolher, pode resultar apenas na multiplicação de actos, ainda que sem benefícios para a saúde pelo que, como aponta Aidenós, parece preferível o financiamento por doente. O pagamento por acto incentiva de facto, mas a: i) Quando lucrativos, produzir cada vez mais actos (mesmo que alguns sejam de duvidosa eficácia) e também a fazer alguma batota (que leve a maior produção), sobretudo se o SNS controla mal; ii) Quando não são lucrativos, seleccionar doentes e doenças e/ou diminuir a qualidade (ex. pôr AAM a fazer tratamentos de MFR e exames de imagiologia) e fazer batota (ex. upcoding). Aliás, como já vimos aqui em post recente, o pagamento igualitário por acto é uma ilusão e revela-se como não equitativo face à disparidade de responsabilidades (emergência, ensino), de doentes e actos (maior severidade e idade no SNS?) e condições em que é realizado. Também se espera concentração do prestador nos actos que remuneram, pelo que: i) A promoção da saúde e prevenção da doença será, provavelmente, esquecida; ii) Esforços de melhoria contínua de qualidade e de desenvolvimento técnico podem ser protelados.

Os co-pagamentos, como refere Aidenós, supõem a revisão da Constituição. Podem também induzir problemas de equidade que, com a eficiência, são um must do SNS. Aidenós faz análise segura e certa, pelo que me limito a adicionar algumas notas.

1ª A modalidade proposta (financiamento público por acto e co-pagamento) revela-se apetecível para entidades mais preocupadas em serem “fábricas de actos” (Vs produzir saúde) e para prestadores pouco escrupulosos. Daí ser necessário limitar o nº de prestadores (o que reduz os benefícios da concorrência mas também os custos da inapropriação) e em aumentar grandemente o controlo pelo SNS.
2ª Aidenós afirma que o “crescimento das despesas com co-pagamentos seria o mesmo para idêntica amplidão ou generalidade do SNS ou do Sistema” mas pode não ser assim: haveria tendência moderadora pelo efeito preço (também pode dificultar o acesso e prejudicar o tratamento) e tendência de aumento de despesa no Sistema, por maior recurso ao sector privado (se parte fosse paga pelo SNS e considerando que seria de esperar maior nº actos/doente que se fosse produção do SNS).
3ª Co-pagamentos são taxas (não impostos) porque correspondem a % do custo estimado (ex. 20 ou 30%) do serviço recebido (ou que o Estado tornou disponível para a pessoa) – impostos são contribuições sem qualquer relação com serviços públicos (oferecidos pelo Estado) e seu consumo pela pessoa.
4ª A distribuição do financiamento/contratação (bem como o seu controlo) pela Região parece-me inelutável, para promoção da eficácia e apropriação de cuidados - havendo que aumentar a sua capacidade de resposta (qualificação das pessoas, software, poderes – ex. audit e fiscalização). A reduzida dimensão de 2 regiões (Alentejo, Algarve) pode resolver-se, nas funções em que a dimensão é importante, por partilha do serviço doutra região (ARSLVT).
5ª Pôr doentes a pagar (co-pagamentos) em todos os actos levará provavelmente ao fim do SNS, que não defendo. Só com muita fé se pode defender que haverá benefícios (da concorrência, da maior responsabilidade dos doentes) que suplantarão os riscos esperados (problemas de acesso e de inapropriação, menor eficiência macroeconómica).
Semmisericórdia

Futuro da Saúde em Portugal e Contrato social

Gostaria de começar por cumprimentar o Aidenós pelos excelentes comentários que nos tem trazido sobre as propostas concretas contidas no “Futuro da Saúde em Portugal”.
No post em que comenta as propostas do Dr. Albino Aroso- pdf reconheço que também o saudesa está de parabéns pelo artigo nele postado “Responsibility, Fairness and Rationing in health care”-pdf

Relativamente às propostas do Dr. Albino Aroso, um dos campeões do SNS, vou cingir-me à “necessidade imperiosa e indiscutível de tomarmos consciência da nossa responsabilidade (individual e colectiva) pela nossa saúde, através de um estilo de vida saudável”. Em minha opinião estas palavras sábias resumem bem o essencial do que é necessário fazer:

a) Repensar o SNS (e o sistema de saúde), sublinho 3 questões:
– Que serviços (nº, qualidade, repartição geográfica) queremos garantir a todos? Dos restantes quais os que serão apoiados pelo Estado? Como definir os serviços prioritários para aquela decisão?
– De que forma os serviços serão organizados (aquisição/contratação ou produção própria; centralização vs. descentralização)? Como se garantirá a coordenação de cuidados e a articulação de serviços?
– Como vamos assegurar o financiamento necessário? Como compatibilizar a solidariedade que queremos manter com a responsabilidade individual (desejável)?
b) Repensar o papel dos indivíduos e Organizações (refiro apenas 3 questões):
– Que responsabilidade individual na promoção e manutenção de saúde (comportamentos e atitudes)?
– Que papel poderão as Organizações desempenhar para melhor saúde dos seus membros?
– Que contributo para o sistema (taxas e penalizações ou função do rendimento; subscrição de seguros)?

É MESMO necessário mudar porque Portugal gasta demais (para o seu nível de rendimento/desenvolvimento), desperdiça demais (SNS e prestadores privados) e se não houver modificação substancial será todo o sistema que ficará em causa (evolução demográfica e da tecnologia, inflação “normal” em saúde). Concluímos aqui que antes de lançar no sistema mais recursos (pessoas, equipamentos, $, etc.) haverá primeiro que “tapar os buracos” do SNS: má gestão e desperdício em produtos/serviços; uso indevido, mau uso e problemas de coordenação de cuidados; deficiente controle de prestações privadas.

Na parte que se refere à alínea b) a ligação das propostas do Dr. Albino Aroso com o “contrato social” Blairiano foi bem captada pelo Aidenós, visto que a responsabilidade individual deve ser considerada em conjunto com a solidariedade/responsabilidade do Estado. A avaliação que faço porém não é coincidente.

1º- O artigo referido defende a exclusão de tratamento?
a) O artigo antevê dificuldades crescentes de priorização de cuidados caso se continue a recorrer apenas ao método actual (gravidade, benefícios do tratamento, custo-eficácia), por várias razões: i) Custo crescente dos cuidados de saúde e perspectiva futura de crescimento (falta de responsabilidade individual ainda forçará a maior crescimento); ii) Nº cada vez maior de alternativas clínicas de tratamento (para maior nº de doenças); iii) Indisponibilidade dos cidadãos para pagarem cada vez mais (impostos sentidos como elevados).
b) Estão explicitamente EXCLUÍDAS do método as doenças que: i)Não se devem (parcial ou totalmente) ao comportamento do indivíduo; ii) Colocam a vida em causa ou que limitam uso de direitos políticos ou o exercício de capacidades fundamentais; iii) Cujo custo de tratamento seja significativo (face rendimento do doente).

2º- SNS pode prestar todos os cuidados?
a) As necessidades de cuidados são praticamente infinitas (sobretudo não havendo preço) e os recursos são escassos e objecto de rivalidade (usos alternativos igualmente importantes). A limitação dos cuidados a prestar faz-se em todas as Sociedades - numas pelo preço (dos cuidados ou do seguro de saúde), noutras através dos recursos mobilizados e do efeito tempo (listas de espera como no SNS);
b) O autor identifica 2 métodos para definir os cuidados a prestar pelo SNS (que não são propriamente estranhos aqui no blogue): i) Definir os cuidados “core” e excluir os restantes (fornecidos privadamente); ii) Ordenar cf prioridades em 3 tipos (cf. Oregon): “core”/alta prioridade, baixa prioridade, não prioritários. Os primeiros seriam pagos pelo SNS, segundos com co-pagamentos (doentes, seguros), restantes não pagos pelo Estado.
Notas:
i) Nos considerados não prioritários estão alguns cuidados que o SNS agora oferece: fertilização in vitro, alguma da cir. Plástica;
ii) Método descrito no artigo exige conhecer: comportamento (passado) do doente - ele pode escondê-lo ... o que prejudica o seu tratamento – menor informação no processo clínico; o que se deve (ou não) a outros factores (difícil de conseguir).
iii) Parece-me mais fácil seguir o critério “2ºb ii)” e: i) Usar penalidades de forma limitada - financeiras por mau uso ou uso indevido de serviços, de tempo (de modo limitado e apenas em situações que não esteja em casa o referido em 1ºb); ii) Manter economia fiscal para cuidados de baixa prioridade, com taxa moderadora e limitação de tempo; iii) Excluir os não prioritários (de comparticipação e de economia fiscal).

3º- Âmbito e conteúdo do “contrato social”?
a) Não se sabe qual o âmbito e conteúdo concreto do dito contrato, o que pode dar azo às mais variadas especulações. Tudo aponta no entanto para que não se trate de mudança radical (rasgar os princípios do NHS) visto que o NHS: i) Não está falido ou em ruptura iminente; ii) Não perdeu o apoio da população e dos doentes (que é alto); iii) Não perdeu o apoio dos profissionais nem se constituiu qualquer alternativa séria à sua existência; iv) Não é visado pela oposição (para a sua extinção ou mudança radical).
b) Então porque o faria o Governo? Assim é mais provável que se trate de modificação para seu aperfeiçoamento. O artigo citado aliás mantém o SNS e limita-se a propor mecanismo para aperfeiçoar a priorização de cuidados, integrando para isso a responsabilidade individual em situações muito particulares.

4º- Promoção da saúde Vs cuidados
a) O contrato social se entendido como co-responsabilizador das pessoas (e Organizações), justifica-se pela situação actual em Portugal:
i) A evolução recente está a ser largamente negativa em várias doenças ligadas a hábitos de vida: sedentarismo/obesidade; tabaco; bebidas alcoólicas; drogas; acidentes de viação e trabalho;
ii) Muitas pessoas (e Organizações) parecem convencidas que o SNS são só direitos esquecendo os deveres que o mesmo prevê: preservar a saúde e manter-se informado; garantir a segurança e higiene no trabalho; cooperar com o SNS para melhores resultados em saúde. Os gestores e profissionais dos serviços de saúde têm o dever de evitar o “uso indevido dos serviços”, mas os resultados são pobres ou nenhuns;
iii) A promoção da saúde tem sido o parente pobre dentro do SNS: CP quase totalmente virados para cuidados; falta de coordenação de esforços entre serviços (CP, HH); papel insuficiente dos organismos centrais;
iv) A ampla participação dos privados faz-se muito em cuidados, pouco ou nada em promoção da saúde.
b) Ora na GB “... average people walk 22% less per year than 15 years ago, the most deprived will live on average six years less than the least deprived and most of the population is now overweight, with 50% more children overweight than in 1996”. Esta realidade (não estamos melhor) exige um investimento conjunto para evitar a doença e manter a saúde (mais responsabilidade dos indivíduos, melhor SNS/Estado). O contrato social introduziria uma tenaz facilitadora do modo seguinte:
i) SNS mais activo na difusão de informação, no ensino e na aproximação a grupos com acesso deficiente aos serviços de saúde; (Estado a garantir condições propiciadores de saúde, ex. de higiene e segurança)
ii) Meios de comunicação social e Organizações (ex. escolas, empresas) colaborando com o SNS na promoção da saúde e prevenção da doença (empresas: vacinação contra a gripe e dietas saudáveis, p. ex.);
iii) Indivíduos mais constrangidos a comportamentos saudáveis e com “facilitação” pelo Estado para se manterem assim (ex. ter desconto no IRS se fizer ginástica regularmente; saber que “outros” podem ser penalizados em tempo de espera nalguns actos).

(Na educação repugna que os pais deixam que um miúdo falte e perca sucessivamente os anos, sendo o ensino gratuito. A medida de Blair multando os pais e, se reincidente, podendo ser presos parece-me ajustada levando a melhor educação, pela certa. De modo semelhante em vacinação e consulta após nascimento que não se fazem porque os pais desprezam não estiveram dispostos)

Nesta versão o contrato social seria formativo, sinalizador e promotor de melhor saúde.

Semmisericórdia

Desperdício

Creio que não era bem isto o que o Saudepe queria, mas nesta fase é o melhor que se consegue arranjar...

Considerando a produção que se justifica e é eficaz (produz resultados pretendidos), produz-se desperdício por:
i) Inadequação de recursos (tempo, materiais e equipamentos, espaço, dinheiro, esforço e intelecto humano), com uso excessivo, desnecessário, combinação deficiente, por ex.;
ii) Deficiências em processos, métodos, práticas e decisões, por ex.: processos complexos, mal desenhados, antiquados e com recurso excessivo a métodos manuais, lentos e burocratizados; metodologias de análise e decisão (diagnóstico e terapêutica) não validadas,demasiado
“artesanato”/sem normalização e relação com evidência científica; práticas arriscadas, podem conduzir a acidentes, erros e omissões; não automatizar e informatizar, não usar todo o potencial das pessoas (apenas a “mão-de-obra”);
iii) Inadequação da oferta e da produção (inapropriada, duplicada, ineficaz, descoordenada com outros sectores ou entidades).

Há quem diga que o desperdício é: “Tudo o que não é necessário ou não acrescenta valor ao produto/serviço”. Esta definição centra-se numa óptica mais de gestão operacional e a noção deve ser estendida pois o desperdício na saúde existe nos diversos níveis: Sistema de saúde (SNS, restantes prestadores e entidades envolvidas); SNS; Redes de cuidados (HH, CP, …); Serviços, processos e postos de trabalho/tarefas. Acrescento ainda que muito do desperdício decorre de problemas de organização e gestão da rede de Serviços de saúde e não apenas da produção de um bem (serviço). Devemos pugnar não pelo corte de custos mas sim pela gestão de custos (cortar o desperdício, que nada acrescenta ao produto nem à segurança de doentes e profissionais).

O desperdício traduz-se em:

 Custos excessivos (podia gastar-se menos OU c/ aqueles recursos obter-se mais produção e /ou melhores resultados em saúde - ou qualidade de vida ou satisfação)
 Pessoas (n.º pessoas e sua qualificação, salários, HE Vs horas normais ou part-time, ...): ex.s: podia fazer trabalho com a mesma disponibilidade e segurança com 2 enfermeiros e 2 AAM temos 3 enfermeiros e 1 AAM; pagam-se muitas HE, podia reduzir-se algumas e fazer contratos a meio tempo; demasiadas faltas (ex. doenças provocadas pelo trabalho, por má organização do trabalho, inexistência de creche) daí pagam-se mais HE ou reduz-se a produção (ex. nº CE);
 Materiais (medicamentos, consumo clínico, etc.) seja: i) Quantidade ou tamanho excessivo (compressa 10*10 em vez de 7,5*7,5); ii) Qualidade maior que a necessária ao acto e considerando a segurança do doente e dos profissionais; iii) Stock excessivo; iv) Materiais que se desvalorizam ou estragam (passam a validade, perdem esterilização ou ficam molhados, rasgados,...); v) Preço excessivo (ex. não há negociação, no hospital há demasiada variedade de suturas, pelo que preço é alto e as rupturas também);
 Fornecimentos e serviços (MCDT, refeições, roupa lavada, transportes, limpeza,...): ex.s: pago demais por serviço (preço face à qualidade); prescrevem-se MCDT demais face padrão ou protocolo; requisitam-se muito mais refeições que doentes presente e não são devolvidas; também torneira água aberta ou ar condicionado/aquecimento que fica ligado de noite e fim-de-semana áreas sem ninguém;
 Capacidade (subocupação: custo em amortizações e custo de oportunidade): ex.s TAC que funciona apenas 6 horas /dia; BOC que só trabalha de manhã ou só faz 4 operações/ dia; várias unidades de internamento com 50 ou 60% (gasto excessivo em pessoal/ doente, tendência para aumentar a demora média; melhor corrigir lotação ajustando á procura e melhorar condições de estadia/trabalho – criar serviços mais alargados com dotação global de pessoal + bolsa profissionais formados para períodos de maior procura);
 Tempo perdido e trabalho (esforço) desnecessário: profissionais gastam tempo, sem proveito ou resultado para o hospital, à espera ou deslocando-se desnecessariamente; doentes e familiares á espera ou circulando pelo hospital. Perde-se: i) Tempo produtivo (trabalho) e de apoio à família (perdido enquanto desnecessariamente se desloca ao hospital ou fica "lá" à espera); ii) Tempo e demora média do tratamento (tempo demais, logo mais custos e produção menor que possível); iii) Trabalho e esforço evitável (ex. transporte ou deslocação de materiais, produtos e doentes por deficiente organização e gestão);
 Cuidados desnecessários (ex. duplicados), inapropriados, ineficazes: produção excessiva e oferta desequilibrada face à procura e papel da Unidade (ex. muita no SU, pouca ambulatório programado); inapropriação de nível de cuidados (SU vs CP e internamento vs CC), de regime (ex. internamento e devia ser CA) ou de actividade (ex. dia de internamento sem qualquer acto clínico a uma doente); internar doente apenas para morrer no hospital;
 Outros custos ou benefícios perdidos: i) Custos de não qualidade (derivados de defeitos, erros e omissões); ii) Resultados na saúde (piores que possível); iii) Desmotivação, desvalorização, insatisfação (doentes, pessoal, comunidade/familiares) (ex. profissionais desmotivados passam a “deixar andar”, não assumem novos papéis e responsabilidades e não se empenham devidamente em: formação e melhoria de comportamentos e atitudes; melhoria de processos e práticas; comunicar e atender melhor; doentes e familiares insatisfeitos não cooperam, conflituam facilmente, tratam mal as instalações e mobiliário, etc.); iv) Outros efeitos negativos - conflitos, ruído, poluição e danos ambientais.

Como evitar o desperdício:

1º. Não fazer o que não é necessário ou é ineficaz: certas intervenções cirúrgicas, certos internamentos em UCI,..;
2º. Não fazer o que outros fazem melhor que nós: SU vs. CP, internamento e cuidados continuados, subcontratação de serviços de apoio,..;
3º.Fazer de modo eficaz e eficiente: ex.s usar protocolos; H. dia e CA vs. internamento, CE vs SU, inapropriação de admissões e estadias, ajusta a oferta á produção necessária, etc.;
4º.Fazer as coisas mais rapidamente: automaticamente, informaticamente ou forma normalizada de modo a evitar a não qualidade (erros, omissões, acidentes). Ex.s: informática e menos tempo necessário para diagnóstico e tratam doente - rapidez de difusão de resultados; disponibilidade de imagem digital e não necessidade de esperar processo em papel; tratamento automático de informação s/ processo e resultados, ...; exames na CE no próprio dia - não 2 vindas do doente...;
5º.Melhorar a qualidade, global e continuamente: prevenir riscos e reduzir infecções, erros diagnóstico, perda de processos, listas de espera e tempo à espera, gasto excessivo.
6º.Romper estrangulamentos e círculos viciosos: ex.s - não fazemos admissões pela CE porque temos internamento “cheio” porque BOC tem insuficiente resposta, donde doentes mantêm-se mais tempo no internamento, também porque há desmarcações e para “guardar vez”(entope-se mais o internamento) – incentivar adequadamente a CA, mesmo fora horas normais e sábados; pagamos de forma errada pelos que os profissionais fazem mais urgências, noites e horas extra do que seria normal … mas assim não há disponibilidade para aumentar a produção do ambulatório programado, substituir internamento, etc. – criar incentivos em função dos resultados conseguidos, profissionalizar SU, incentivar ambulatório programado; insuficiente capacidade - ou má gestão - no laboratório e DM maior que necessário, mas assim teremos menor rentabilidade global e pior qualidade e tempo de resposta (em todo o hospital e para restantes serviços de saúde, doente da CE são forçados a recorrer ao privado,…) – investir laboratório, fazer contrato interno “a sério” aumentar a capacidade (automatização e equipamento, alargar horário se necessário).
7º.Investir nas pessoas: informar, formar e envolver pessoas (decisões que lhes respeitam e em esforços melhoria); dar trabalho motivador, adequado à qualificação e capacidades, com responsabilidade; melhorar as condições e ambiente de trabalho, facilitar as mudanças, estimular e dar apoio, comprometer-se e servir de exemplo (comportamentos); fixar objectivos (de serviço, individuais) e mostrar a relação com o sucesso da Organização, depois avaliar, reconhecer e recompensar; pedir sugestões de como melhorar a qualidade e reduzir desperdício e deixar que depois as apliquem, etc.
semmisericórdia

Reformar a Saúde (6)

Caro Aidenós

Em primeiro quero reconhecer o privilégio que tive ao dispor “do lado de lá” (ou nem tanto!) de um intelecto superior (provavelmente um Profe ou alguém que para lá caminha) apenas movido pela ambição de melhorar o SNS.

Aproveito para deixar duas breves notas, sublinhando o consenso e as preocupações comuns.

1ª Os privados no sistema nacional de saúde

Todos os países com Serviço Nacional de Saúde têm maior ou menor intervenção privada, no financiamento e/ou produção de cuidados, um bom “mix” é o que todos desejamos (manter equidade e sustentabilidade, mas também liberdade de escolha e qualidade das prestações). GB tem aumentado o peso do privado, mas está ainda longe dos valores já atingidos em Portugal.

O problema não será tanto o peso relativo mas a qualidade da resposta de:
 Prestadores privados, autónomos, com prestações integradas e posicionamento estruturado para acrescentar valor (medido em resultados na saúde por escudo gasto), OU que vivem na “margem”, saprofitamente, assentando em comportamentos que oscilam entre “casos de polícia” e “case studies” de poder de influência desmesurado;
 Estado, oscilando entre a “morte cerebral” e a incapacidade de ser motor e parceiro das mudanças, garante da melhoria de todo o sistema (SNS e restantes prestadores) e da sustentabilidade do modelo.

Todos reconhecemos os aspectos positivos da prestação privada, de haver escolha e competitividade. Convém é que estejamos em presença de entidades credíveis (requisitos, ou condições, de qualidade, solidez e boa organização) e dispostas a estabelecer relações de longo prazo com o SNS (verdadeiras parcerias). Doutro modo o que a comunidade ganha pelas virtudes da produção privada não chegará para o aumento de gastos provocado por sistema de monitorização mais exigente (ex. EUA tem custo de monitorização muito superior ao da GB) e pela multiplicação de actos de duvidosa apropriação e eficácia.
Por outro lado todos convergimos na necessidade urgente de racionalizar a rede do SNS (SU, maternidades, HH) e de reduzir o imenso desperdício nele presente. Porém como o aumento de actividade privada pode multiplicar os actos e aumentar a despesa global em saúde impõe-se cautela para evitar que os ganhos que entram pela janela (redução de desperdício em geral) saiam pela porta para prestadores que o SNS não consegue controlar.

2ª Os prestadores privados e o “monstro”

Estamos de acordo que se exige “outro desempenho da parte do MS e dos serviços que o apoiam, especificamente, outra capacidade de avaliar e controlar o SNS que chega à população”. Sem uma mudança drástica no sistema de informação, na monitorização e controlo (SNS e prestações adquiridas) o desperdício global no sistema continuará a crescer e aumentará na razão directa da maior intervenção privada.
Sabemos que o desperdício existe também nas prestações que o SNS paga. Existem sobrelucros e casos de polícia (vide declarações da ERS) e todos temos conhecimento dos elevados valores envolvidos na venda de prestadores convencionados (e hospitais) – que assentam na razão lucros significativos/risco baixo. Isto é os convencionados não têm que se queixar do “monstro” até porque dele fazem parte e dele se alimentam.

Portanto a racionalização a fazer não se deve limitar aos serviços integrados no SNS mas incluir naturalmente a regularização da relação com os outros prestadores, em moldes a que todos beneficiem (SNS, privados, doentes). Assim a reforma do SNS corresponderá a “eliminar algumas das causas que fazem do SNS um Serviço gastador e descontrolado”.

Pelo estilo das intervenções e pela ampla convergência este é nitidamente o último comentário deste profícuo diálogo. Sugeria que escalpelizasse, em sucessivos posts, algumas das propostas concretas do “Futuro da saúde em Portugal”, apontando as vantagens e desvantagens (riscos) que lhes encontrar (começar pelo Prof. Sakellarides parece boa ideia). Penso que todos os colegas do blogue vão querer participar.

Um abraço

Semmisericórdia

Reformar o SNS (4)

Caro Aidenós link
Conclui, e bem, que o meu post era mais complementar (link) e que visava deixar alguns alertas:
1º Algumas situações que parecem óbvias podem não o ser: i) Tabelas de financiamento iguais/equitativas; ii) A concorrência, que em saúde não actua como nos restantes sectores, pode não trazer apenas vantagens (maior produção, de mais qualidade e com menor preço; melhor saúde) mas também problemas, sobretudo na eficiência macro (sustentabilidade do SNS, gastos global em saúde/PIB);
2º Os actores (profissionais, prestadores privados, fornecedores especializados, ...) são tão poderosos que o MS (este, o anterior, o próximo) se arrisca a concluir que as cartas estão marcadas e o mais provável é encontrar uma qualquer santa aliança (prestadores, profissionais, políticos, população) quando quizer racionalizar e a diminuir sobrelucros.
Nota: também não terá muitos pontos (sólidos) de apoio, sejam políticos (alguns hesitam e mudam de campo ao fim de 1 ou 2 abanões nos interesses) ou internos ao SNS – poucos gestores e empreendedores/inovadores, muitos funcionários (no pior sentido da palavra).

Os alertas quanto à mudança do SNS, através de maior envolvimento privado, derivam de ter concluído que tinha uma posição mais ambiciosa e audaciosa que a minha – talvez efeito da idade, embora ainda não me considere um “sénior”. Também é verdade que a maior ou menor fé em melhorias induzidas pelos privados dependerá de quem estes são, qual o seu poder, estratégia, valores e posicionamento, autonomia face ao SNS (Vs actuar apenas saprofitamente, quanto aos profissionais e doentes). Confesso que não me agrada muito um cenário com os grandes bancos a “tratarem-nos da saúde”, em oligopólio (duopólio?) e usando o seu (imenso) poder para, progressivamente e perante a incapacidade recorrente do SNS (e dos políticos), extraírem todo o rendimento daquela posição de mercado.

Sabendo eu da distância que há entre a lei e o seu cumprimento é normal que seja cauteloso. Por exemplo, existe legislação que “sujeita a rigorosa inspecção das condições de funcionamento para poderem abrir” (não se aplica a todas, como sabe) mas todos vemos que nada garante o seu cumprimento e porquê? Há quem adiante 2 razões: 1ª O SNS têm-se revelado incapaz de controlar, eficaz e regularmente, todas as convenções e suas regras (irá ser diferente no futuro?); 2ª O poder (real) de alguns prestadores é tal que as fraudes detectadas em convenções não têm tido consequências.
Nota: No Amadora-Sintra as questões derivam da incapacidade de pessoas/dirigentes ou trata-se da dificuldade do Estado mudar - recrutar e reter profissionais à altura das responsabilidades, de ter sistemas de informação adequados e de se organizar para controlar eficazmente os negócios em que se envolve? É que se a resposta for a segunda é bom que sejamos cautelosos (o que é diferente de “nada fazer” para melhorar).

Se pode não ser (completamente) verdade que o Estado controle, de futuro, os “termos da concorrência” a ideia complementar (se há aumento de eficiência não há razões para que entidades privadas não sejam aceites como prestadores do SNS) pode ainda ser menos.
Não quero questionar o pressuposto de que os privados são melhores em eficiência técnica, embora sempre deixe a questão: se assim é porque os preços dos cuidados privados são bem superiores aos da média da CE?

O ponto importante é que a maior eficiência técnica dos privados pode ser obtida de modo incorrecto, pondo em causa a eficiência macroeconómica. O menor custo por acto não é relevante se corresponder a menor eficiência macro (% despesa global de saúde/PIB): i) Privados fazem mais actos que o SNS, por episódio de doença (ex. nº CE, nº de tratamentos de MFR); ii) É maior a % de desperdício (ineficazes, duplicados, inapropriados), por ex., exame prescrito porque o médico desconhece a história clínica do doente, com menor eficácia relativa em saúde.
Na verdade com coordenação de cuidados (por CP) deverá haver menor multiplicação de actos e maior ajuste às necessidades do doente e, na situação actual, a duplicação de actos, induzidos ou não, é mais provável e fácil fora do SNS. Também esforços de prevenção da doença e promoção da saúde não acontecem, por regra, nos privados (no SNS deviam existir mais...), essa ausência paga-se depois em mais actos curativos.

Por outro lado é importante lembrar que, na óptica do SNS, a referência à eficiência dos privados deve fazer-se após considerar o custo da monitorização do contrato (da burocracia inerente) e outros custos (ex. custo de capacidade excedentária no SNS – pessoas sub-ocupadas). (aqui não estamos de acordo: eu vejo algum “mal” no SNS ficar com custos, “em casa”, por eliminar capacidade que ficou excedentária por contrato com privado - custo a suportar pelos contribuintes de pessoal supranumerário, a comparar com ganhos obtidos pelo contrato).
Em qualquer circunstância a análise de eficiência deverá ser global e considerando a evolução futura, onde se incluem alguns riscos: criar situação de mercado (monopólio local ou regional) e suas consequências futuras (fraco poder negocial, tendência para preço subir e/ou qualidade baixar além doutros problemas: reduzir a produção que “não compensa”).
Assim penso que se juntarmos a estas questões a incapacidade do Estado controlar teremos resposta para a sua questão “que razões justificariam que entidades privadas não fossem aceites como prestadores do SNS”.

Defendi a partilha dos “ganhos económicos obtidos” da relação SNS/convencionados por 3 motivos:
1º Ganhos que referi acontecem porque SNS facilitou a especialização e concentração que os originam;
2º Não existiriam todos se os privados tivessem todas as condições exigidas (disponibilidade, emergência, ensino e formação) – ora esses custos são suportados pelo SNS;
3º Os ganhos de relação cliente/fornecedor devem, por regra, ser partilhados.

Estamos completamente de acordo em tudo o mais, incluindo na perspectiva de que quem pretender mais que o SNS definiu deve pagar (constituir seguros complementares para), porque como muito bem diz “SNS com muita qualidade, muita inovação mas ser comportável”.
Muito obrigado pelos seus posts e comentários e pelo muito que, como eles, já aprendi.

Semmisericórdia

Discutir o SNS

I - Caro Aidenós

Li com atenção o seu post Não é com Taxas Moderadoras e quero começar por lhe dar os parabéns pela excelente qualidade das suas intervenções, sempre com ideias e análises interessantes e profundas, denotando a alta qualidade do “analista”. Relativamente aos aspectos técnicos estamos de acordo no diagnóstico:

–O SNS precisa sobretudo de reduzir o desperdício;

–Por aí obter-se-á a grande maioria dos recursos necessários à sustentabilidade do SNS.
Diria mesmo que na redução de desperdício se resolverão 90% dos problemas do SNS, 10% via taxas (são estes 10%, apenas, que motivam este comentário).

Foi também o que afirmei em post recente que teve a amabilidade de comentar:
“... Isto é, a sustentabilidade obtém-se não tanto por contribuição muito maior dos doentes, antes por:

i) Reorganizar a oferta (qualificar e encerrar urgências e maternidades, garantir RRH, articular convenções com produção pública face à capacidade existente no SNS, etc.);
ii) Despolitizar e gerir adequadamente o SNS, globalmente e nos diferentes níveis;
iii)Melhorar a gestão das Unidades (reduzir desperdício, aumentar a qualidade, coordenar os cuidados, etc.).

Também estou de acordo com o seu comentário no ”tal post”: “Entendi o post do Semmisericórdia como pretendendo demonstrar que o SNS totalmente gratuito induz distorções e acaba por prejudicar objectivos dos SNS (equidade, acessibilidade e eficiência) e, no meu entender, a demonstração ficou feita.”

E tudo isto porquê? Porque ambos percebemos que as taxas são necessárias, não são a solução do financiamento mas podem ajudar à sustentabilidade. COMO, se são tão pequenas? Já lá vamos....


1º-O que tem acontecido no SNS?

–Os sucessivos governos (todos!) foram produzindo défices avultados, porque foram cedendo a tudo (dando): mais direitos de doentes e mais facilidades de acesso (SNS e convencionados); mais pessoas e mais remuneração média por pessoa; SU com cada vez mais pessoas; novos HH e nenhum dos velhos encerra; descontrolo nos medicamentos (maior despesa para as pessoas e para o Estado) e nos MCDT convencionados, etc. Os sucessivos governos também foram prometendo (e não dando!!), alternativas aos HH (CP a funcionar; CC; “Call center”). As pessoas foram-se convencendo que podiam ter tudo, sem pagar e que eram só direitos (mesmo que fossem alicerçados em situação fiscal que mascaravam).
–Esses défices foram “metidos debaixo do tapete” e a despesa não parou de crescer. Como bem diz gastamos mais que a média da UE, sendo muito mais pobres (mais qualidade? só por brincadeira). Só que isso fez a dívida púbica crescer e agora, com a subida da taxa de juro, temos factura pesada (pagar dívida e juros cada vez maiores).
–Também gastamos mais que a média em Educação, na Justiça e nos salários da Ad. Pública (mais qualidade? só por brincadeira). O “monstro” existe e o SNS integra-o (os pais foram: Guterres e Cavaco), e não pode continuar assim – doutro modo temos aumento dos impostos e problemas de competitividade (fuga de empresas; não virá o necessário investimento externo).
–É necessário pagar a factura da despesa excessiva: gastar menos mas melhor, acabar com o descontrolo e a indisciplina de acesso e de prescrição, mesmo pagar qualquer coisa.

2º-Onde o desperdício é maior? Para além dos medicamentos e actos convencionados é nos SU e serviços desnecessários/excessivos, nos internamentos e outros actos inapropriados e na despesa com o pessoal. Estamos de acordo, vai será necessário pôr fim à concorrência indevida e introduzir incentivos em função de resultados. Mas como bem disse “tocam interesses instalados, quer dos profissionais quer da indústria de saúde”.

3º-Será possível cortar apenas (substancialmente) na despesa para rapidamente voltarmos á “forma”? Parece que não, vejam-se as greves e o mais que as poucas medidas já tomadas originaram (relativas aos subsistemas e administração pública). Seguindo a recomendação dos partidos e analistas (alguns defenderam corte de 200 mil funcionários) o que seria?

4º-Será melhor equilibrar um pouco o barco do SNS ou deixá-lo continuar a ter défices e facilitar o seu afundanço? Alguns defendem mesmo a sua privatização, não é o nosso caso nem o da maioria do blogue. É melhor cortar algo visível e cobrar (pouco) que deixar tudo na mesma.

5º-Taxas só para consumo excessivo decidido pelos doentes? A prescrição do médico que foi induzida pelo doente ou familiar está na mesma situação, assim como o uso irresponsável deve ser penalizado (ex. falta à consulta sem avisar).

6º-Taxas ajudam nalguma coisa? Sem taxas a despesa do Estado disparava mesmo e o Estado perdia receita que globalmente ainda tem significado (aumentava mais o défice e +1% para cima dele é muito!).Qual o impacto das taxas na despesas do estado? Depende do valor das taxas, da % que as paga mesmo e do efeito indutor no consumo da ausência de preço. Suponha que temos um custo incremental da CE de 14 cts (2005: custo total unitário médio de 20 cts) e da urgência de 18 cts (2005: custo total unitário médio de 23,4 cts) e que esse efeito indutor é 10% na CE e 15% no SU (2005: à volta de 6 milhões de CE e 5 milhões de urgências hospitalares). A indução significava mais 600 mil CE e 900 mil urgências. Ao custo incremental indicado teríamos acréscimo total de 600 mil* 14cts= 8,4 milhões de cts e 750 mil*16cts=12 milhões cts; total de 20,4 milhões de contos. (Nota: custo engloba MCDT e medicamentos prescritos). A receita das taxas pouco sustentava o SNS (2 milhões?), o défice do SNS aumentava pelo efeito na despesa!

7º-Uso indevido (abuso do direito) deve ser penalizado? Analiso 2 exemplos: quem falta a CE sem avisar, quem recorre indevidamente ao SU. No primeiro caso os custos e a sub-produtividade que impõe ao SNS (todos nós pagamos, alguém é atendido tardiamente) deve ser paga por quem a provocou? (ex. prever penalidade ou instituir que a taxa moderadora será adiantada por todos na marcação, quem vai ou avisa a tempo não é penalizado) Na segunda situação os custos por uso indevido (ida amiúde e sem justificação clínica; ida ao SU depois de ser tratado nos CP e sem que estes recomendem e sendo considerada não urgente) devem ser pagos por quem abusa do direito ou por todos nós? No mínimo paga a conta à “2ª vez” (na 1ª recebe nota com despesa provocada e com alerta que da próxima paga conta toda, no máximo todo o uso indevido (sem justificação clínica deve pagar a conta verdadeira. (nota: pressupõe que oferta aumente nos CP e na CE para eliminar esperas excessiva, depois pode ser implementada para benefício de todos)

Um abraço
Semmisericórdia


II - Caro Semmisericordia

Primeiro parágrafo aparte, onde claramente exagerou, lisonjeia-me ter provocado o seu Comentário, com o nível de fundamentação a que todos os participantes do Saúde SA já estão habituados.
Congratulo-me não só pela concordância generalizada que verifico existir entre nós mas também porque o seu Comentário me dá oportunidade de algumas precisões que levem a melhor entendimento das minhas afirmações.

Assim:

1- No meu juízo, mais importante do que termos ou não um SNS, é que o respeito da personalidade humana implica, ou exige o direito fundamental aos cuidados necessários para manter, desenvolver ou recuperar a saúde. Todos devemos poder exercê-lo, sejam quais forem os meios de fortuna de que dispomos. Podíamos não ter, mas temos um SNS, universal, geral e tendencialmente gratuito, de acordo com a revisão da Constituição. Ainda bem porque, apesar do que, na sua concepção orgânica, na sua regulamentação e na sua prática tem estado errado, tem de reconhecer-se que, nesse contexto, foi notável o seu desempenho nos últimos 30 anos. Precisa de ser modernizado? Muitos pensarão que sim, mas foi CC quem o afirmou. E mais, afirmou-o em sede de justificação das “Taxas Moderadoras: São a única forma para manter viável este modelo público” (sublinhado meu), não em declarações de circunstância mas em discurso, obviamente, preparado.

2- As taxas moderadoras não dão um contributo para a sustentabilidade do SNS? Claro que sim. Existem para moderar ou racionalizar o acesso, moderam o aumento da procura, mas devem ser tais que não afastem a procura justificada. Por isso são compatíveis com a gratuitidade tendencial do SNS; a Constituição reconhece o direito ao uso e não ao abuso. Como é óbvio, esse efeito moderador trava um pouco o crescimento das despesas da saúde, e, sendo as TM pecuniárias, muito ou pouco, aumentam as receitas. Tudo como de forma inexcedível demonstra o Semmisericordia no ponto 6.º do seu Comentário.

3- Sendo assim, por que razão afirmei que “quando se fala de insustentabilidade do SNS, a conversa é totalmente outra e, para mim, não há nela qualquer espaço para taxas moderadoras”:

- porque ninguém reclama a extinção das TM já existentes; as agora anunciadas é que suscitam muitos protestos;
- porque CC disse: “TM: são a única forma de manter viável este modelo público”, omitindo que delas só é esperável um contributo mínimo, como o SemMisericórdia, eu e muitos mais pensamos;
- porque, não sendo a captação de recursos que, neste modelo público, legitima as T.M., procurar na receita acrescida que possam originar a forma de atingir a sustentabilidade parece-me distorcido, para não dizer ilógico. Teoria fiscal à parte, até admitiria que as TM revertessem para o Estado e não directamente para o SNS;
- porque tentar tamponar por essa via o problema é um equivoco, em si mesmo (varrer para debaixo do tapete, como diria o Semmisericórdia) e, principalmente, é alimentar o equívoco de que falta dinheiro, quando a saúde já dispõe de mais que a média da C.E. e o que lhe sobra é desperdício ou sub produtividade.

4 - Claro que é melhor fazer, não digo alguma, mas muita coisa para que o barco não continue a desequilibrar. Por que não (como simples exemplos):

- submeter a prescrição a validação (fácil, porque a maioria, se não a totalidade dos Serviços estão informatizados), só sendo concedida se o doente foi visto no dia em C.E ou S.U.?
- aprovar e por em vigor o Formulário para o Ambulatório - Proposta surgida no âmbito das 1000 Ideias?
- relevar para os efeitos que em cada caso couberem (remunerações variáveis – quando existam – estacionamento em parque, reconhecimento público de mérito, Congressos/seminários, etc.) o perfil do prescritor?
- penalizar o uso indevido (abuso do direito), tal como sugere nos pontos 5.º e 7.º do seu Comentário o Semmisericórdia?

5. Continuo, porém, convencido de que o mais importante é intervir ao nível das causas que fazem que os 10% não sejam suficientes para nos situar ao nível daqueles que suportam despesa semelhante. Embora reconheça que os políticos não podem dar-se ao luxo de ignorar a drasticidade das medidas adequadas, o que põe em destaque a importância do tempo, e da sequência em que são tomadas e apresentadas, a verdade é que, sem elas, a questão da insustentabilidade apresentar-se-á ciclicamente. Mas, também aqui, estamos de acordo.
AIDENÓS

Avaliar

Os conselhos de administração (CA) dos hospitais.

Porquê - (justifica-se por 2 motivos): i) Essencial – contribuir para melhor funcionamento dos CA (especial) e da gestão dos hospitais (em geral, incluindo o desenvolvimento dos próprios gestores), com vista a melhorar a performance dos hospitais; ii) De oportunidade – espera-se a publicação de código do gestor público, advinham-se “mexidas” na classificação de empresas públicas e na fixação de contratos de gestão incluindo remuneração com parte fixa e variável.

O quê: avaliar os CA dos hospitais, após identificar os objectivos e critérios a utilizar.

Para quê: (2 finalidades)
a) Essencial: i) Base para atribuir remuneração variável e para continuidade do CA (também renovar, ou não, o mandato); ii) Preparar formação e informação específica para membros do CA; iii) Reforçar a importância do contrato externo (sua tradução interna) e da avaliação de todos (profissionais e gestores). (Nota: CA avalia periodicamente o contrato interno e a performance de CRIs e DD, estes replicam nos serviços/unidades - detalhe daquele, performance dos responsáveis e dos profissionais).

b) Secundária: melhorar sistemas de gestão, detectar e difundir “boas práticas” de gestão.

Quem:
a) ARS, com a colaboração de entidades externas, e com informação: i) De avaliação da performance do hospital, de auditorias (de diferente tipo e natureza) e de inspecções; ii) Sobre capacidades e qualidades dos gestores (na contratação, na avaliação);
b) Hospital: i) CA (considerando instrumentos de auto-avaliação, diálogo com avaliadores); ii) Gestores e profissionais (informação específica proveniente da satisfação dos profissionais e da avaliação 360º de gestores).

Como: (avaliação com base em informação relativa aos resultados e ao processo)
a) Grau de cumprimento de objectivos (resultados) – relativos à missão e à visão (mudanças acordadas, aspectos culturais e de ambiente, efectividade da liderança);
b) Funcionamento global do CA e seus membros (inclui também o respeito pela política de saúde e pelo código de ética – sua promoção interna).

Quando, onde e quanto:
a) Quando e onde: i) Na data de contratação estão definidos e são conhecidos: o método; os objectivos e critérios; as consequências; ii) Avaliação anual excepto no primeiro ano, que será semestral; iii) Na sede da ARS. (Nota: Análise semestral da performance de todos os CA, diálogo com CA se menor que esperada).

b) Quanto: i) Ponderar adequadamente os aspectos identificados em “como”; ii) Haverá benefícios significativos (directos, indirectos) na performance dos hospitais e do SNS.

Grau de dificuldade - reduzido, quer na definição da metodologia quer na implementação.

Sempre se questionará porque o CA não funciona “bem”…
 As qualidades, competências e capacidades de cada um não são as adequadas? “Right people on the bus” (the wrong out the bus) and “The right people in the right seats”;
 Não ser grupo compatível (diverso, complementar) e coeso (ter estratégia comum)?
 Dificuldades derivadas do ambiente (poder corporativo, por ex.), do enquadramento e financiamento?
 A ambição política, o poder e a influência no hospital são colocadas acima de tudo?
 Etc.
… a despolitização, escolha criteriosa, acompanhamento e apoio, avaliação… Se não resolvem, ajudam.

Aproveite para identificar (reconhecer) o seu CA - link

Semmisericórdia

Hospitais-empresa: relação com a tutela (II)

continuação do post anterior focando os restantes 3 “momentos”)
3º. Apoiar e assegurar a gestão pública

O papel da gestão no hospital é cada vez menos comandar (“fazer despachos”) e controlar. Aceita-se hoje mais um papel centrado em: traçar a direcção; criar um “bom” ambiente de trabalho; definir/redefinir a estrutura orgânica e a divisão de poder; comunicar e difundir informação; ensinar/treinar, motivar, “tirar pedras do caminho” e aconselhar; fomentar o comprometimento com o hospital (participação em grupos de trabalho, dar sugestões, assumir responsabilidades); medir e avaliar; reconhecer e recompensar.
A tutela dos HH deve actuar também num papel mais próximo do acabado de referir, sem se intrometer na gestão. No papel de negociador do contrato (e definição de objectivos) é essencial discutir as metas propostas, confrontar com as necessidades estimadas e os resultados atingidos por outros HH – no sentido da definição de objectivos realistas mas exigentes. Fixado o contrato deverá actuar mais de acordo com o que é: parceiro interessado em que o CA obtenha os melhores resultados! Por isso deverá motivar (para que os gestores se atrevam a mudar e arriscar), monitorizar os resultados e ser difusor de informação, avaliador, facilitador de soluções comuns.

Deveria começar por formação de gestores (= os que têm função de gestão, seja qual for o nível hierárquico, área ou função), também com a preocupação de: i) «Formar o grupo» (partilhar a direcção, objectivos e programas estabelecidos); ii) Criar urgência de mudança, explicar prioridades e mostrar soluções; iii) Fomentar a criação de uma rede de conhecimento e apoio (consulta, troca de informação e benchmarking, entreajuda).
Depois seria muito importante concluir as mudanças anunciadas, desejadas por todos e que irão facilitar a gestão dos HH e melhorar os resultados do trabalho dos profissionais:
i) Pôr a funcionar outros cuidados (USF, CC) de modo a reduzir o acesso inapropriado (ex. SU) e facilitar a alta;
ii) Implementar as RRH criando condições para segurança e qualidade: reorganização da urgência e doutras redes, concentrar maternidades, criação de centros hospitalares e entrega de unidades aos proprietários;
iii) Criar condições para desenvolvimento, dedicação e satisfação dos profissionais: concluir CCT com horário geral de 40 horas; formação; incentivos e reconhecimento; depois focalizar e incentivar mais o ambulatório programado, aliviando a pressão sobre a urgência e as horas extra;
iv) Melhorar as condições em que a actividade se exerce (remodelar, equipar, informatizar).

Seria de preparar e implementar um conjunto de programas transversais (refiro os principais): i) Qualidade e gestão de risco, incluindo melhoria contínua de qualidade; ii) Redução de desperdício, automatização e simplificação de burocracias (acelerar ciclo de diagnóstico e tratamento); iii) Conforto dos doentes e orientação para serviço a prestar (“momentos de verdade”); iv) Promoção da aquisição de sistemas de informação (compatíveis, integrem com restantes aplicações existentes no hospital e noutros serviços) e facilitar mudanças tecnológicas (ex. comunicação, meios de diagnóstico e tratamento); v) Coordenação de cuidados (externa) e coordenação interna de actividades (ex. cuidados e ensino). A facilitação de uma (duas?) central de compras é outro projecto em que a tutela deverá ter papel decisivo.
Seria igualmente importante actuar como uma “central de respostas”: i) Apoio e aconselhamento perante pedidos e questões diversas postas pelos HH; ii) Esforço coordenado para promover a normalização de práticas e processos (e sua revisão) de modo a garantir maior qualidade e menor custo – motivando à participação, difundindo, incentivando a sua implementação; iii) Apoio na mudança da estrutura dos HH (CRIs...) e na definição e monitorização de contratos internos com essas estruturas intermédias – também apoio na melhoria de sistemas de gestão (planos e orçamentos, retribuição, recrutamento, formação, avaliação, informação e comunicação, auditoria e controlo).
Deveria ainda actuar como central de conhecimento, seja de modo mais tradicional (ex. estudo de problemas comuns, aquisição de serviços de consultoria ou jurídicos) ou numa perspectiva de gestão de conhecimento. O hospital é uma instituição focalizada em tratar e cuidar mas é também uma “sociedade de conhecimento”, onde se procede à sua criação e difusão (entre pessoas, entre serviços e organismos de saúde, ensino, etc.). A preocupação de aprender e acompanhar a evolução técnica e tecnológica é constante no hospital e em todos os grupos profissionais. A tutela pode ajudar facilitando, apoiando e aconselhando de modo a potenciar ao máximo os ganhos do sistema através da difusão de inovações, de projectos (em curso, implementados) e “novidades” prometedoras (implementadas em países semelhantes, por ex.).

4º. Monitorizar e controlar

Nesta área é forçoso reconhecer o atraso em que vivemos e a urgência em instalar, para o conjunto do SNS e dentro de cada hospital, um sistema de informação que responda a necessidades várias, das quais sublinho:
– Clínicas: evitar duplicação de actos no hospital e nos serviços de saúde com que se relaciona melhorando a qualidade e eficácia dos cuidados (continuidade); incorporar e levar à prática instrumentos de normalização clínica (protocolos e semelhantes); registo e tratamento de incidentes/acidentes (para fins de qualidade e auditoria clínica); para fins de ensino e investigação;
– Informação de gestão: recolher e consolidar um conjunto de elementos essenciais para a gestão interna do Hospital (unidades, CRI, global hospital), com informação de diversas variáveis e dimensões da performance; constituir um banco de dados para comparação, análise, aprendizagem e evolução de sistemas (ex. custeio, financiamento, qualidade); avaliar e classificar a performance de hospitais e unidades (gestores); monitorizar o cumprimento do contrato programa; permitir auditorias de gestão e verificações automáticas (ex. discriminar a receita até ao episódio e doente, idem para o custo/prescrição); permitir a evolução técnica de diversas funções internas hospitalares (ex. aprovisionamento, controlo de gestão).

Para possibilitar a evolução da gestão e garantir “accountability” é necessário: i) Começar por identificar os clientes (ex. ARS, IGIF) e as variáveis (dimensões) a usar obrigatoriamente nos HH (consolidação e integração no SNS); ii) Fixar um conjunto de indicadores para cada variável (completar o mapa/descritivo de cada variável que normaliza a recolha e tratamento de dados); iii) Identificar valores padrão a associar a cada indicador; iv) Definir a periodicidade da informação (recolha, difusão); etc. Acreditamos que uma entidade do tipo da Healthcare Commission do NHS é necessária. Será sempre essencial que os organismos de tutela se ponham de acordo quanto à informação de que necessitam (ex. forma, periodicidade) de modo a evitar burocracia, custos e tempo de resposta excessivos.

Para além dos sistemas de informação tradicionais (ex. contabilidade/financeiro, produção e contrato-programa) é fundamental construir (reconstruir?) um “tableau de bord” hospitalar, agora abrangendo todos os aspectos relevantes (isto é também a qualidade, a satisfação de doentes e de profissionais, o tempo de resposta) e com a participação de um leque alargado de peritos hospitalares que possam contribuir também para a identificação das ponderações a usar – um sistema semelhante ao do NHS será uma das hipóteses. Defendo a publicitação da informação e o acesso através da internet à esmagadora maioria dessa informação (incluindo a classificação dos HH), a exemplo do que já se faz noutros países (ex. GB) – desse modo garantia-se a comunicação pública, o acesso de todos os organismos e profissionais, reconheciam-se os melhores “performers” e constrangiam-se os restantes (a todos se oferecia informação que poderiam usar para definir metas e melhorar os resultados).
A monitorização deve efectuar-se numa base temporal curta (ex. mensal) o que permitirá avaliação trimestral e controlo atempado. A análise mensal deve permitir detectar os valores desviantes (discutir na avaliação trimestral):
 Impossíveis (ex. valores negativos na produção ou ocupação), seria necessário explicar, corrigir e tomar medidas que garantam a fiabilidade da informação;
 Muito piores que esperado, seria necessário remeter de imediato as medidas já tomadas (sua data) e preparar projecção já com medidas tomadas (também explicação do fenómeno). Traduzindo derrapagem do orçamento seria necessário preparar plano de acção indicando as medidas já tomadas e o efeito esperado;
 Muito melhores que o esperado, seria necessário confirmar (validar) o valor e dar a conhecer as medidas (acções, comportamentos) que o justificam e sustentam.
Conforme os resultados conseguidos poderá aumentar-se (diminuir-se) a autonomia de gestão, a exemplo do que já se pratica noutros países e por semelhança com prática idêntica na gestão de unidades e Serviços. Deverá demonstrar-se todo o apoio e facilitar as medidas consideradas necessárias pelo CA motivando-o para a continuar a melhorar, a focalizar esforços no importante e a reconhecer as pessoas que tiveram sucessos. Naturalmente a verificação sistemática de resultados inferiores ao previsto (acordado) deverá conduzir à substituição da equipa de gestão e, provavelmente, de outros gestores das unidades integradas (ex. CRI) sem qualquer indemnização.

Notas:

i) Os HH deverão dispor de sistema de informação que detalhe/explique internamente a sua performance por Serviço/CRI, em particular a que integra o “tableau de bord” nacional.
ii) Seria bom não ver repetidas conclusões (dolorosas) como as da IGF sobre 2005 (HS Maria, Setúbal, Júlio de Matos, Portimão): os HH não têm uma “cultura de gestão norteada para o estabelecimento de objectivos quantificados fazendo com que o processo de acompanhamento e controlo seja meramente formal, sem uma verdadeira preocupação de análise e explicação dos desvios face ás metas previamente estabelecidas”;...”os objectivos não se encontram devidamente quantificados nem são partilhados pelos responsáveis das diversas áreas de gestão”...

5º. Reconhecer e aprender

Dever-se-á publicitar e permitir o acesso aos resultados e classificações obtidos pelos diferentes hospitais. Será ainda mais importante dar a conhecer publicamente os casos de sucesso, seja qual for a unidade (função) e hospital, de modo a dar visibilidade: à qualidade (corrigir imagem pública de que tudo é mau); às melhorias (é possível e estamos a conseguir, este é um local em que se pode aprender); aos “heróis” (provocar efeito “role model”, reconhecer e manter motivado á melhoria).

Tal como qualquer gestor deve reconhecer sempre os bons resultados (cumprimentar/agradecer e registar, difundir o sucesso) a tutela deverá: agradecer ao CA e pedir-lhe que transmita esse agradecimento a todos os que para ele contribuíram; motivar o CA para continuar a agradecer sempre que haja sucesso e “bons” comportamentos (conforme valores e padrões de conduta); sempre que se justifique, dar conta do sucesso publicamente.

Para além do reconhecimento (sem valor financeiro) deverá haver recompensa (de acordo com o previsto em objectivos/consequências) para os bons resultados (qualidade, satisfação de doentes, financeiros/eficiência, inovação, etc.), visto que os incentivos constituem um prémio para o risco (“correr mal” e ser despedido sem indemnização) e reforçam a motivação para atingir melhores resultados. A recompensa a atribuir ao CA poderia consistir em: i) Incentivo financeiro de dimensão semelhante aos dos restantes profissionais e gestores do hospital (ex. acréscimo de ordenado de zero a 2 meses); ii) Convite para gerir hospital mais difícil; iii) Atribuir maior ou menor autonomia cf. resultados (sem fazer “microgestão” e fazendo cessar comissões de serviço quando necessário); iv) Atribuir verbas ou autorizar investimentos e projectos para o hospital; v) Formação e visita de estudo em local de “boas práticas”; etc. (são conhecidas as diferentes alternativas, haja vontade).

Finalmente a tutela deveria replicar o que os gestores dos HH praticam: aprender sempre (com o sucesso e o insucesso), relatando os projectos bem sucedidos e difundindo-os para permitir que todos aprendam com os bons exemplos – esta difusão pode acontecer, por ex., em encontro ou reunião de pares em que se faz um relato circunstanciado dos problemas, do método e dos resultados obtidos. Dentro desta linha motivam-se também as pessoas (os grupos) para detalhar (discriminar) os resultados por actividades e sectores procurando encontrar “casos” (internos) de performance excepcional e, após análise e compreensão, a adoptá-los (generalizá-los).
(ver também referência à “central de conhecimento”)

semmisericórdia

Hospitais-empresa: relação com a tutela (1)

Neste post pretendo reflectir, com os demais bloguistas, sobre qual deve ser o papel dos actores principais (CA/Tutela) nos hospitais (HH) com estatuto de empresa (EIG, SA, EPE).

Na administração pública (AP) é “normal” esperar: maior politização e intromissão da tutela na gestão; ausência de contrato, de avaliação e responsabilização; não alinhamento de objectivos e dicotomia “nós/eles” (seja CA Vs MS ou CA Vs Serviços e profissionais); tendência para actuar como dirigente (não gestor) e funcionário público - “nunca acordar o cão que dorme”; “na dúvida questionar, não agir”(chutar para cima e para o lado...); “na falta de estratégia compatibilizar as estratégias (e interesses dos poderosos), aproveitando para ganhar poder” (empire building); na falta de contrato e objectivos cumprir a lei e evitar os conflitos” (inovar e racionalizar gera descontentes...); “fazemos maravilhas com recursos disponíveis o orçamento é que é pequeno, precisamos de mais” (sempre mais...); “informação está errada mas mesmo que estivesse certa há HH piores” (há sempre...); “avaliar e classificar objectivamente funcionários? Outros Serviços não o fazem, prejudicava os «meus» (ser bonzinho e dar...); “ah, ah, você disse urgente?”; etc. - . A estes comportamentos e à ausência de risco (ninguém avalia, o dinheiro virá e cobrirá o défice...), só pode corresponder intervenção frequente da tutela, hiperdefinição de regras (ex. salário igual, como organizar XYZ), desconfiança e controlo (de actos, não de resultados).

Nos HH-empresa exige-se cumprimento da missão de modo diferente: gestão autónoma (e capital para investir); regras privadas de contratação e contabilização; uso de técnicas/instrumentos de gestão (melhoria de processos e resultados); inovação para maior racionalidade (qualidade, eficiência, tempo resposta, satisfação); contratos (externo com a tutela e internos com os CRI); avaliação e “accountability” pelos resultados (CA, gestores, profissionais); investir no desenvolvimento e satisfação das pessoas; retribuir em função dos resultados (sejam profissionais ou gestores); etc. Enquanto em AP as decisões incidem sobre apenas “o que é permitido” (competências explícitas) nas empresas o poder é mais vasto incidindo sobre o que “não é proibido” (explicitamente ou que constitui atribuição doutro órgão/organismo). Se tudo se passar dentro da boa prática de gestão diríamos que a tutela deve actuar como o “pai da noiva” (3 esses cf. EUA): i) Shell out (pagar); ii) Show up (aparecer, fazer o papel previsto); iii) Shut up (calar-se). Mas para que a tutela possa actuar assim será necessário assegurar alguns requisitos e criar um sistema como o que caracterizamos em cinco momentos-chave: 1º Clarificar o ambiente/quadro de referência; 2º Escolher a equipa, definir a estratégia e o contrato; 3º Apoiar e assegurar a gestão pública; 4º Monitorizar e controlar; 5º Reconhecer e aprender.

1º. Clarificar o ambiente/quadro de referência

a) Começando pelo nível de pilotagem do sistema haverá que deixar bem definidos (escritos, assinados) aspectos que se prendem com a missão pública, como sejam:

i) Cumprir a política de saúde (somos gestores não políticos, estes têm o direito democrático de fixar a política e de a fazer cumprir);
ii) Cumprir o previsto no planeamento e no SNS: composição, dimensão, diferenciação e papel do hospital e eventual ajustamento decorrente de aspectos de gestão e planeamento (ex. integração em grupo ou centro); articulação e continuidade de cuidados (RRH, cooperação e complementaridade na relação com o restante SNS (CP, CC); respeito pelas servidões (características e grau de disponibilidade da urgência, ensino, investigação); cooperar com a comunidade (ex. prevenção de riscos, da poluição e do desperdício de recursos);
iii) Visar a saúde (coordenação de cuidados; evitar actos inapropriados, duplicados ou ineficazes) ao invés de procurar ser uma “fábrica de actos” – sempre garantindo a equidade e a não discriminação de doentes;
iv) Respeitar e incentivar “boas práticas” (de gestão, de cuidados);
v) Usar os recursos de modo eficaz e eficiente (porque são públicos...);
vi) Desenvolver e procurar a satisfação dos profissionais, respeitando a sua autonomia técnica;
vii) Respeitar os princípios essenciais da gestão pública (legalidade, concorrência, ética) e actuar dentro das regras e instrumentos comuns: estatuto de pessoal e sua retribuição (ex. horas de formação, pagamento de horas extra e de “qualidade”); requisitos de qualidade organizacional; contabilidade, financiamento, prestar informação (cf previsto, sem manipular nºs ou atrasar “más novas”);
viii) Cumprir o contrato-programa, onde devem estar previstas não apenas metas financeiras e de produção (financiamento varia cf regras comuns) mas também: outros resultados esperados (qualidade, tempo resposta, satisfação de doentes e profissionais); medição e avaliação (o quê, quem, quando, como); consequências dos resultados (incentivo, penalização).

b) Deveria também ficar claro qual o papel e atribuições dos organismos que vão enquadrar (intervir) os HH.
c) Finalmente quanto aos poderes, como já referimos (“o que não é proibido”), os gestores devem ter claramente identificadas as áreas e decisões que lhe estão vedadas ou que são incumbência doutrem – ressalvando apenas o referido no «momento 4º» (extensão/diminuição da autonomia em função dos resultados obtidos).

Notas:
i) A aqui designada missão pública deveria ser comum aos diversos HH excepto no que respeita aos pontos ii) e viii). Neste ponto as metas, como as consequências, seriam fixadas considerando: a situação de partida; as «especificidades» locais; os valores aceitáveis na situação concreta (benchmarks).
ii) A cessação da comissão de serviço seria o risco “normal” quando houvesse afastamento das regras (i a vii) ou quando os objectivos não forem atingidos (fora da margem definida como aceitável) – não seria “normal” se a tutela se eximisse a despedir CA, ainda que se esgotasse em “promessas” de que o iria fazer (deixaria de ser motivador porque como na fábula de Pedro e o Lobo ninguém acreditaria).
iii) As condições remuneratórias incluem normalmente regalias (ex. uso de carro e telemóvel) que após serem fixadas (legisladas) pela tutela são de uso livre pelos gestores (dentro da lei e do orçamento aprovado) – tanto se estranha o não exercício da faculdade referida na nota anterior como a intromissão neste “direito”.
iv) Sublinho 2 boas novidades: retribuição – valor a pagar por horas extra, perspectivas quanto a normalização de regimes e horários (40 horas) e introdução de incentivos; vontade política de iniciar verdadeira central de compras.

2º. Escolher a equipa, definir a estratégia e o contrato

Em minha opinião é necessário seguir na seguinte direcção: profissionalismo de gestão (despolitização); prazo mais longo (estratégia e projecto para 3 anos); contratar com a equipe (para além do contrato-programa do hospital).

a) Dada a complexidade da gestão de um hospital será de apostar em gestores profissionais, escolhidos (lista ordenada) porventura por entidade externa, com qualificação e experiência de gestão bastantes. O gestor seria convidado para determinado hospital, formava uma equipe inicial restrita e apresentava um projecto para o hospital (estratégia a 3 anos).
b) A estratégia começaria por ser um esboço que o diálogo subsequente com a tutela ajudaria a dar forma. Numa primeira fase (equipe ainda externa ao hospital, não nomeada) aceitar-se-ia a indicação apenas de: problemas “major” do hospital; grandes prioridades de actuação; objectivos estratégicos a atingir; mudanças culturais (comportamentais) a promover. O projecto estaria completo com a especificação de: i) missão, visão objectivos estratégicos, cultura e valores defendidos; ii) programas plurianuais gerais (financeiro, obras e equipamentos, informação, pessoal, qualidade) e projecto clínico (médico, de enfermagem); iii) plano de actividades, objectivos e orçamento para o ano inicial.
c) Aprovado o projecto de hospital a equipe e a tutela assinavam o “contrato para a mudança” (para além do contrato-programa do hospital) no qual ficaria explícito: cessação a qualquer momento caso se verificasse o referido anteriormente - nota ii) associada ao momento 1º; consequências previstas conforme os resultados que incluem: reconhecimento, promoção (gerir hospital mais difícil) e recompensa (quando positivos); cessação (quando negativos) – ver discriminação no «momento 5º».

Notas:
i) A simpatia partidária (ou militância) não seria nem vantagem nem motivo de gafaria – a competência e a disponibilidade para exercer gestão dentro do definido para todos (cf. ponto anterior) seriam os únicos determinantes.
ii) É óbvio para todos que há gestores de hospitais (alguns líderes máximos) que não sabem definir a missão, não distinguem missão e visão, não dominam minimamente o processo de identificar objectivos (e indicadores) ou não fazem a mínima ideia de como gerir projectos, mudar a cultura ou promover o alinhamento de objectivos no hospital, para dar apenas alguns exemplos. Constrangedor é verificar que muitas vezes a “ignorância é atrevida” e são publicitados documentos com erros de palmatória – a formação e apoio da tutela são aqui absolutamente necessários.
semmisericórdia

USP

Todos sabemos que o ponto forte deste Governo é o marketing. O título do DE não faz a coisa por menos: "Lisboa gerida pelo SUCH" link

A notícia diz respeito ao projecto-piloto de criação de uma Unidade de Serviços Partilhados (USP) - frota automóvel e compras (sem medicamentos) - que o SUCH pretende fazer arrancar a partir de 2007. link

Segundo a presidente do conselho de administração do SUCH, Paula Nanita, com a implementação deste projecto pretende-se obter uma redução dos custos de 10 a 20%, cerca de 240 milhões de euros por ano (10% de 2,4 mil milhões de euros, valor anual das compras).

Sobre a criação da Unidade de Serviços Partilhados (USP) do SUCH volto a postar o comentário oportuno do semmisericórdia:
a) Na preparação da central de negociação misturam-se artigos com importância muito díspar;
b) O SUCH pretende receber “delegação” (?) das “áreas não clínicas” dos hospitais: “… criação de condições para que os hospitais delegassem nesta entidade a responsabilidade de gerir os serviços fora da área clínica que pudessem ser partilhados com outros hospitais”.

Comentarei apenas o primeiro ponto (definir prioridades e focalizar a Central de Negociação). Uma Central de Negociação é uma boa ideia e trará benefícios assinaláveis aos hospitais e ao SNS se simultaneamente:
i. Fizer diferença através de ganhos de preço substanciais obtidos por funcionamento especializado e apurado em moldes de gestão, não meramente administrativo;
ii. Souber priorizar a sua actividade no importante (PF, MCC, equipamentos; focalizando na classe A) e se souber congregar, por escolha livre dos interessados, a maioria das instituições de saúde (em valor de aquisições), pois é sabido que será do poder negocial resultante da dimensão que o resultado referido em “i” poderá surgir;
iii. Acrescentar valor para as entidades envolvidas – por exemplo, no caso dos hospitais pela disponibilização adicional de informação e SI, pelo apoio e formação de quadros.

A dispersão referida nada de bom augura mas mais preocupante seria se a Central se dedicasse, e passo a citar, “… para além dos medicamentos…, o catering, a segurança, a lavandaria, a manutenção dos edifícios e a gestão das frotas de automóveis … “ ou, noutra versão, “a frota automóvel e o transporte de doentes, a hotelaria alimentar, a segurança, a manutenção de jardins”. E porquê? Pela confusão de papéis e pelas consequências para a concorrência.

Porque as actividades não clínicas citadas são áreas actuais do SUCH ou não o sendo constituirão, porventura, áreas para sua expansão futura. Assim o SUCH constituir-se-ia numa entidade dupla:
– Como na rábula seria “Maria Patroa” contrataria e escolheria os concorrentes aos procedimentos que lançasse (acede a informação privilegiada, escolhe e actua como cliente dos fornecedores existentes no mercado);
– Concorreria simultaneamente aos concursos que lançou como “Maria Empregada”, como fornecedor e nas áreas que lhe interessassem (lavandaria, resíduos, manutenção, etc.).
(esta confusão de papeis na mesma entidade com conflito de interesses é impossível num país da EU, penso eu).
A concorrência é boa para as empresas, para a população e para competitividade do País, pelo que só podemos fazer a sua defesa, não a sua limitação ou oclusão. Gera benefícios em eficiência, em qualidade e responsividade que são repartidas por todos: própria empresa que inovou; seus clientes e consumidores; seus concorrentes – não tardam a adoptar/adaptar as inovações e responder com outras melhorias; o Estado e outros interessados pelos ganhos gerais (produtividade e menor desperdício de recursos, sustentabilidade e competitividade,…).
Ora o SUCH não pode evoluir para entidade isolada da concorrência porque esse isolamento condenar-nos-ia a perdermos aqueles benefícios e provocaria consequências nefastas para a própria entidade e para o mercado. Penso que terá havido algum equívoco ou problema de comunicação na referida notícia.
semmisericórdia