Financiamento por Capitação
CHAM
É necessário procurar modelos de financiamento que induzam a eficiência, pois é muito difícil especificar nos contratos programas a eficiência das prestações. A solução é o recurso a mecanismos indirectos como a forma de pagamento.
Com o sistema de contratualização da produção introduziu-se nos HH do SNS o sistema de pagamento pela produção realizada (prospectivo, substituindo o pagamento em função dos recursos utilizados). Este sistema tem a grande dificuldade de ser necessário determinar à partida o valor dos preços da produção a contratualizar.
O programa da Saúde do XVII Governo Constitucional prevê «o desenvolvimento de experiências de financiamento global, de base populacional, por capitação ajustada, integrando cuidados primários e hospitalares, numa linha de Unidades Integradas de Saúde, respeitando a autonomia e a cultura técnico-profissional de cada instituição envolvida.»
Com o sistema de contratualização da produção introduziu-se nos HH do SNS o sistema de pagamento pela produção realizada (prospectivo, substituindo o pagamento em função dos recursos utilizados). Este sistema tem a grande dificuldade de ser necessário determinar à partida o valor dos preços da produção a contratualizar.
O programa da Saúde do XVII Governo Constitucional prevê «o desenvolvimento de experiências de financiamento global, de base populacional, por capitação ajustada, integrando cuidados primários e hospitalares, numa linha de Unidades Integradas de Saúde, respeitando a autonomia e a cultura técnico-profissional de cada instituição envolvida.»
MD vai apresentar no I seminário nacional sobre financiamento hospitalar, que se realiza a 17 de fevereiro, uma comunicação onde propõe o financiamento dos HH por capitação, calculada com base nas características da população da sua área de influência ( número de habitantes, estrutura etária, sexo, grau de concentração populacional e morbilidade - grau de utilização dos serviços de Saúde por essa população. (linK)
Qual a vantagem de implementação de um modelo de financiamento por capitação nos Hospitais do SNS ?
Este o tema do debate que eu gostaria de lançar aqui na SaudeSA.
Solicita-se participação.
Este o tema do debate que eu gostaria de lançar aqui na SaudeSA.
Solicita-se participação.
4 Comments:
Nesta como noutras matérias não há soluções milagrosas nem critérios perfeitos.
Vejamos algumas ideias:
1. - Se pensarmos na liberdade de escolha, já abordada no Saude SA, e que parece ser genericamente aceitável, este modelo coloca desde logo esse obstáculo na sua aplicação. Se há liberdade de escolha, com se caracteriza a população de acordo com os indicadores apresentados?
2. - Se o financiamento tiver por base o nº de habitantes, estrutura etárea, etc., (população residente) qual o interesse dos HH em atender população de outras áreas geográficas? Quem lhes paga? E com que critérios o atendimento de pessoas de outras áreas?
3. - Se as receitas estão garantidas, então para que atender doentes? Parece quase o que se passa na agricultura em que os agricultores são pagos para não produzirem!
4. - Ou será que os pagamentos são feitos com base nos dados apurados à posteriori? Isto é: o pagamento será feito com base no número de utentes que "recorreram" ao hospital, a sua estrutura etárea, o seu sexo, etc..
ASe a ideia é essa, porque não pagar apenas o "trabalho" prestado?
O critério que MD irá propor parece ser o pagamento com base em indicadores de população, independentemente da utilização que a mesma venha a fazer dos serviços hospitalares rescpectivos.
E aqui é abrir as portas ao não-trabalho. Poupa-se desde logo em medicamentos, material de consumo clínico e hotelaria. No fundo haverá pagamentos para fazer face a custos variáveis em que o Hospital tem vantagem em não incorrer. Quanto menos produzir melhor.
5. - Se em determinado momento o SU de um hospital não tem capacidade de resposta, como podem os utentes recorrer a outro estabelecimento? E como é este pago por esses doentes?
6. - Se um Hospital está em greve, como podem os habitantes da sua "área" recorrer a outro ou outros?
7. - É claro para mim que um Hospital tem que ter garantidas determinadas receitas,independentemente do número de doentes atendidos, para custear o facto de "ter a porta aberta" (custos fixos) sob pena de, à falta de doentes, no pagamento por acto (produção), ter que fechar as portas. Mas parece ser essa uma mera hipótese teórica que só poderá ocorrer se houver excesso de oferta de serviços hospitalares. E este é um problema que não se põe e se tiver que ser colocado, então há que rever a rede hospitalar. E se um hospital algum dia não tiver "clientes" numa situação de liberdade de escolha, então é porque não merece confiança, logo deve fechar.
8. - Admitindo o pagamento pelos critérios a propor por MD haverá ainda que estabelecer a "ponderação" de cada uma das veriáveis do modelo o que não é tarefa fácil e há-de exigir mecanisnmos de correcção automática. A população não é necessariamente fixa e como sabemos os Census tendem a ser realizados de dez em dez anos.
9. - E onde entram aqui os aspectos sociais como, por exemplo, os hábitos alimentares, a cultura, as práticas de risco, etc., que como sabemos incidem mais em determinadas zonas populacionais?
10. - Certamente que este critério só pode ser de aplicação restricta deixando de fora hospitais de especialidade com valências diferenciadas e altamente diferenciadas.
Em conclusão: a introdução de um critério tendo por base a população residente, estrutura etárea, etc., só será aceitável como "sistema complementar" de outros critérios onde me parece que a principal base de sustentação deverá ser o "pagamento em função da produção"
Comungo com a generalidade das preocupações do Tonitosa enclinando-me, também, para um modelo de financiamento maioritariamente assente no pagamento da produção complementado por uma verba residual capaz de dar resposta às responsabilidades sociais, que não se revêem directamente na produção de cuidados de saúde, e à natureza dos cuidados de saúde enquanto bem público.
Mas este ou outros possíveis modelos de financiamento para os serviços de saúde esbarram com um dado que é necessário ser politicamente assumido – que % do PIB queremos gastar? E, só depois disso, faz sentido explorar todos os mecanismos gestionários capazes de optimizarem a produção, com eficiência.
As discussões parlamentares dos deputados do governo vs oposição, sempre que se discutem projectos de orçamento para o SNS ou se prestam contas no parlamento, servem para se degradarem, se maldizer, mas nunca para se assumir esta abordagem que lhes é eleitoralmente desfavorável.
De forma indirecta, mas não explicitada publicamente, os últimos Governos começaram a aproximar-se desta temática com a "negociação" dos contratos programa onde se pretende fixar a produção anual de cuidados de saúde e, em consequência, balizar as despesas numa dada % do PIB, empurrados pela necessidade do cumprimento do PEC mas não pela necessidade de se encontrar o melhor processo de financiamento. Talvez se tenha aberto a porta.
Há, por isso, que abordar esta temática pela resolução/definição de alguns aspectos macro que dêem resposta:
à fixação da % do PIB que o País pode, ou quer, gastar anualmente;
ao estabelecimento do "montante" de cuidados de saúde que garantam um aceitável nível de saúde da população;
à negociação da partilha desse montante por cada unidade produtora capaz de proporcionar a sua viabilidade económica;
E, por fim, deixar de brincar às agências e pseudo contratos programa, que são instrumentos sérios demais para a utilização que, em Portugal, lhe é dada criando-se práticas de correctas de negociação e definição de preços.
E o modelo de financiamento aparecerá de forma evolutiva e tendencialmente aceite por quem produz, por quem paga e por quem carece dos cuidados de saúde.
Pagamento baseado nas necessidades globais é calculado com base numa previsão das necessidades em cuidados de saúde da área de atracção do hospital e não no númer e tipo de doentes que recebem cuidados.
As necessidades podem ser estimadas tendo em atenção a população residente na área de atracção do hospital procedendo depois a um ajustamento em função da distribuição etária, da morbilidade e da mortalidade.
Este método é preferível ao reembolso de custos razoáveis na medida em que os hospitais são incentivados a evitar desperdícios.
Este método tem a desvantagem de criar poucos incentivos aos hospitais para conhecerem detalhadamente os seus custos e controlá-los.
Por outro lado é extremamente dificil estimar as necessidades em cuidados hospitalares.
Outro problema reside na sobreposição de áreas de atacção dos hospitais
A forma de pagamento é prospectiva. O principal problema está quando o orçamento se acaba ou se aproxima do fim, antes de acabar o exercício, como acontece por exemplo na Venezuela em que a partir de um dado momento os hospitais têm de recorrer a despedimentos sazonais.
Amigo Raven,
Estava quase inclinado a dar-lhe total razão. Mas ...e aqui surje a minha "adversativa" ...tenho dificuldade em aceitar algumas das suas conclusões. Eu sei que na sua análise introduziu um pouco de "veneno" (desculpe mas é sem má-fé que o digo) que nos provoca e desafia a pensar, ainda mais, sobre a matéria.
Como sabe o Orçamento da Saúde não é de "base zero" pois ainda não chegamos lá. Mas o MF também não decide assim "à toa" qual a proposta inicial. Aliás, a proposta inicial partirá sempre do próprio MS, sendo feita com base no chamado "histórico". Depois temos as tais negociações (cortes e reforços) mas há sempre (tem que haver) a garantia da prestação de cuidados (mínimos que sejam) à população.
Sou defensor de que na essência do sistema de financiamneto dos HH e CS deve estar a "produção" . A que preços devem ser pagos os actos? Parece ser essa a dificuldade a que só peritos (ou Peritos) poderão responder. Peritos há muitos, digo eu!
Sinceramente não me parece que seja uma "missão impossível". Há no "mercado da saúde" comparadores que permitem determinar um custo médio por acto (GDH) a partir do qual se poderão fixar preços a pagar aos prestadores. O que não fará muito sentido é que se pague o mesmo serviço (eventualmente prestado pelo mesmo médico/técnico) a preços diferentes baseados no famoso "case mix" que parece ser algo reservado aos "iluminados".
Admite-se que, face às condições específicas de cada unidade pública de saúde (hospital ou outro) se considere uma verba "em jeito de fundo de coesão" para compensar deficiências de estrutura a que o prestador é alheio. Mas esta prática deverá ter um horizonte temporal definido.
Coloca-se a questão de determinar a produção total a contratualizar e o seu rateio pelos vários "operadores". Também aqui com calma e paciência se encontrarão indicadores razoáveis podendo as soluções passar pela redução do número de HH ou redefinição de valências em cada um. E também nesta matéria a pressa pode ser má conselheira.
Sabemos como o Governo está ávido de protagonismo e de apresentar trabalho mas as mudanças precipitadas podem levar-nos ao velho ditado de "pior a emenda que o soneto".
Dir-me-á o caro amigo que na sua essência o modelo que "defendo" é o actual. Pois bem, direi que sim...mas...e mais uma adversativa...há que introduzir algumas das correcções que o passado aconselha.
O que me parece de todo inadequado, é a passagem "de sopetão"(?) para a proposta que (diz-se) defenderá o Dr. Manuel Delgado.
PS.: naturalmente que uma das actuais dificuldades é a falta de uma adequada "base de dados" que permita estabelecer os comparadores nacionais. Mas eles vão surgindo e não devemos enjeitar a comparação com "indicadores de sistemas de saúde julgados de outor países mais próximos do nosso".
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