quarta-feira, março 21

Cirurgia Ambulatória «em condições»

Está de parabéns o Aidenós pela oportunidade e excelência do seu post (Cirurgia de Ambulatório). Alguns bloguistas acrescentaram ideias mas lançaram alguma confusão sobre a importância e urgência do tema, o que justifica os comentários que se seguem, tentando clarificar as teses apresentadas.

Tese nº 1: Têm-se dado pouca importância à CA. (confirma-se)
De facto em Portugal têm-se atribuído pouca importância à CA, como bem diz Aidenós que a avalia por:
i) Tratamento dado em planos e relatórios (HH, IGIF);
ii) Confusão na recolha/tratamento de informação (inclusão da pequena cirurgia na CA);
iii) Difusão de informação errada/inadequada (C. Analítica do IGIF).

Acrescento alguns argumentos adicionais:
iv) O sistema de financiamento ainda não traduz bem a importância da CA, o que resultaria de preço vantajoso face à opção por internamento e de financiar alguns actos apenas pelo valor da CA (ex. cataratas);
v) A auditoria e o sistema de qualidade (acreditação, programas de melhoria) não promovem a CA, permitindo que actos deste regime sejam executados como se de internamento se tratasse (idem de urgência);
vi) Alguns grandes HH até há bem pouco não «tinham» CA e ninguém parecia preocupado.

Confirma-se a pouca importância que vem sendo atribuída, regista-se o interesse do MS, ficamos á espera de medidas com vista a mudança substancial.

Tese nº 2: É preciso mais tempo. (arrastar, não)
A afirmação implícita de que há as condições necessárias mas faltam outras (suficientes) para termos CA ao nível da Europa não merece contestação, em meu entender. Não me parece porém que seja preciso mais tempo – veja-se o quadro seguinte construído com os elementos difundidos pelo MS.
Apesar da quase certeza de que a nossa CA tem nºs inflacionados (com pequena cirurgia), Portugal apresenta valores muito inferiores aos restantes países, situando-se na cauda da Europa e com taxa de evolução anual francamente menor – está longe das práticas dos restantes países e têm-se afastado (anos recentes). Diria que já desperdiçámos tempo demais e que é necessário mudança radical da situação. Como? Logo veremos.

Tese nº 3: Falta arquitectar todo o edifício para garantir boas práticas. (duvida-se)
Esta tese parece afirmar que nos últimos 20 anos nada de relevante se fez quanto aos recursos (organização/gestão, físicos, humanos), conclusão que seria injusta para com o trabalho desenvolvido por tantos médicos (e seus representantes). Vejamos:
Organização/gestão: Da pesquisa no google (CA em Portugal) resultaram 26.100 entradas onde se incluíam referências a muitos hospitais, à Associação Portuguesa de CA (existe desde 1998), a documentos da Unidade de Missão HHSA, a normas da DGS (existentes desde 2000), sites de HH com abundante documentação relativamente a CA, etc. Porém parece haver alguma razão porque, ao contrário doutros países, não estão generalizados protocolos de cuidados para CA bem como acordos de coordenação externa de cuidados (com HH e CP). Também há a convicção de que nem todos os HH fazem adequado seguimento pós-CA: marcação de consulta; recomendação de recorrer ao hospital se acontecer X; contacto telefónico às 24 horas.
Instalações e equipamentos: Não foi suficientemente explicitado este aspecto mas pretende-se, porventura, afirmar que há falta de condições e que CA «devem ser apetrechadas de todas as condições técnicas e humanas». Sou o primeiro a defender as melhores condições de funcionamento e a exigir autonomia para os profissionais, mas não calarei a necessária responsabilização pelos resultados. Não tenho conhecimento de dificuldades dos HH neste campo ou de recusa de autorização de novas CA pelo SNS.
Recursos humanos: Este aspecto não foi explicitado mas é difícil defender que não há cirurgiões ou que os nossos médicos são incapazes de aprender e adoptar as melhores práticas vigentes em inúmeros países europeus ou a acompanhar o que já se faz em diversos HH Portugueses.

Tese nº 4: Não é panaceia para aumento de produtividade na área cirúrgica. (duvida-se)
Os nºs divulgados pelo MS (portal da saúde) evidenciam melhoria de produtividade cirúrgica, alguma através do SIGIC, mas mostram também que: i) Existe uma lista de espera cirúrgica muito grande; ii) Há % de cirurgias urgentes muito elevada (21,2% do total); iii) Há reduzida % de CA – o nº de CA é inferior ao de cirurgias urgentes, o que deve ser caso único na Europa. Não há falta de doentes, sim de cirurgias.
Assim há alguns factores que poderão levar a aumento significativo de CA:
1º Possibilidade de substituição de cirurgias convencionais, dado que a % CA é muito baixa, com maior produtividade pela organização e por não estar dependente da existência de cama livre de internamento;
2º Sabendo nós como é elevada a % do tempo médico dedicado ao SU (chega a ser mais de um terço do total), concluímos que há oportunidade para aumentar significativamente as cirurgias programadas, se houver redução de tempo no SU (racionalização da rede) e incentivos em função dos resultados;
3º A realização de actos em CA, e não em internamento, gera normalmente aumento de procura: doente convencido que é simples e pouco arriscado; actos realizados mais precocemente e sua repetição posterior (ex. doentes que fazem mais que uma operação ás cataratas); alguns doentes ficam adicionalmente disponíveis – não é necessário tanto tempo fora de casa, menor custo o doente.

Tese nº 5: Não há capacidade (camas, salas bloco) nem $ para fazer mais (diferente). (duvida-se)
Os argumentos de falta de capacidade carecem de comprovação. Por exemplo no internamento:
1º Não há verdadeiramente falta de camas que impeça maior nº de cirurgias. Em 2005, segundo Relatório do SNS havia: i) Internamento total: dos 77 HH listados havia 41 (53%) com taxa ocupação inferior a 75%; 26 HH com TO menor 70%; 16 HH com TO inferior a 65% (6HH com TO menor 60%); ii) Cirurgia/especialidades cirúrgicas: 49 HH em 71 (69%) tinham TO inferior a 75%, 32 HH inferior a 70% (6HH com TO abaixo de 50%);
2º Se tivéssemos % adequada CA teríamos muito mais camas disponíveis para doentes que delas precisam…
3º Pode aumentar-se a capacidade do internamento eliminando as más práticas e inapropriação: admissão precoce (segundo dados publicados a demora média pré-operatória é 2,55 dias!); protelar alta e não recorrer a cuidados continuados e sociais;

Por outro lado há inúmeros BO que funcionam um nº reduzido de horas por dia, abrindo oportunidade para completar com CA nos dias úteis e sábados.

Investir para satisfazer as necessidades de cirurgias com longas lista de espera e eliminar estrangulamentos do SNS. Que MS dirá que não?

Tese nº 6: Condições dos doentes e complicações… (duvida-se)
Não é verdade que as condições dos nossos doentes, seu local de residência e meio ambiente são o óbice e a explicação para a reduzida % de CA:
1º A acessibilidade na Suécia e Noruega é pior (maior dispersão) e sua % ronda as 2,5 vezes a de Portugal;
2º As complicações minor resolvem-se em Portugal com maior facilidade, dado o elevado nº de SAP e SU, com muitas horas de abertura, grande cobertura do território e quase sem pagamentos.
3º Se o problema fosse as condições dos doentes não havia tanta variabilidade na % de CA entre HH da mesma área e região.

Tese nº 7: Aumentar a CA é obsessão com redução de custos. (duvida-se)
O custo unitário do acto é menor se for em CA (maior produtividade e redução de gastos inerentes ao internamento) porém quando se substituem cirurgias convencionais por CA há maior consumo de actos (ver referência já feita): por exemplo o nº de cataratas por 1000 habitantes é quase 5 vezes superior no Canadá, cf OCDE (onde 98% são em CA). Assim apesar da redução do custo unitário pode esperar-se o aumento de custo global com cirurgias e não a «redução de custos»…
Parece ser pacífico que boa prática é ter % CA pelo menos semelhante á dos restantes países europeus, sinónimo de melhor qualidade técnica (se com protocolos e com coordenação de cuidados), maior satisfação para doentes (todos inquéritos o comprovam), de maior eficiência e produtividade global … o que é óptimo!

Que fazer? Congregar vontades, autonomia com responsabilidade.

1º Acompanho o Aidenós quando refere duas pechas:
«Ausência de aceitação do dever de eficiência e produtividade no SNS»;
«Necessidade de mudar estatuto».
Concluiria ser necessário modificar a liderança e a cultura vigente nos HH, de modo a garantir autonomia com responsabilidade (prestação de contas em todos os níveis) e instituir os mecanismos que permitam dedicação plena dos profissionais (incentivos e envolvimento efectivo na melhoria dos resultados do serviço).

2º Necessidade de mudar o financiamento, a auditoria e o sistema de qualidade. Gerar nos HH e nos serviços incentivos idênticos aos que conduziram noutros países à substituição de cirurgias convencionais por CA em tão alta %. (reforçar com maior valorização da CA nos contratos externos e internos).

3º Envolver os profissionais na procura das melhores práticas (onde quer que existam), disponibilizando os meios e os apoios necessários à rápida mudança da situação (carácter prioritário da CA).

4º Exigir aos HH plano de adaptação em 3 anos e acompanhá-lo, com apoios de vária natureza (informação, formação, $ para investimento, etc.) e prevendo consequências para a gestão (reconhecimento, cessação da comissão).

5º Finalmente a mudança do sistema de informação e de análise será obrigatória e deverá ser profunda.
COSME ÉTHICO

23 Comments:

Blogger e-pá! said...

Algumas questões e considerações acerca da CA e do pertinente post de COSME ETHICO:

- Instalações e equipamentos:
"Não tenho conhecimento de dificuldades dos HH neste campo ou de recusa de autorização de novas CA pelo SNS."
A verdade é que muitas unidades de CA de ambulatório, em questões de instalações e equipamento, trabalham em condições deficientes, não porque os profissionais não as exijam, mas porque existem, sempre, limitações orçamentais. O modelo de unidade para realização de CA está estudado e tipificado. Se der uma volta pelos País verá que reina a improvisação e o "desenrasca". Não por culpa das equipas cirúrgicas...

Recursos humanos:
"Este aspecto não foi explicitado mas é difícil defender que não há cirurgiões ou que os nossos médicos são incapazes de aprender e adoptar as melhores práticas vigentes em inúmeros países europeus ou a acompanhar o que já se faz em diversos HH Portugueses."

Uma unidade de CA não depende só dos cirurgiões. Conhecemos as práticas mas é preciso treiná-las. Já tive oportunidade de afirmar que a CA é a "CIRURGIA DO MAIS SIMPLES":
- procedimentos cirúrgicos simples,
- técnicas anestésicas simples
e,
- cuidados pós-operatórios simples.
Esta simplicidade é muitas vezes dificil (demorada) de conseguir e não é sinónimo de pobreza de meios, técnicas imperfeitas ou de cuidados menores.
Por outro lado, um bloco operatório de CA, segundo os requisitos internacionais, envolve uma equipa de 6 a 8 elementos. Variações entre o bom e a excelência. Dispomos de meios humanos e de motivações suficientes (remuneratórias p. exº., não há que esconder) para formar e por no terreno muitas destas equipas?

A CA
"Não é panaceia para aumento de produtividade na área cirúrgica".
A existência de uma numerosa lista de espera cirúrgica, acrescida de uma % de cirurgias urgentes muito elevada, significa que uma deficiente resposta cirúrgica à cirurgia programada está colocada a par com deficientes condições de vida em Portugal. Será a segurança no trabalho (TVM e TCE), incipiente segurança rodoviária (politraumatizados), hábitos sociais indutores de patologias com indicação cirurgica urgentes ou agudas (p. exº. alcoolismo - Portugal bebe 2,8 milhões de litros de álcool por dia ), etc. não têm paralelo com a Europa. Portanto pode haver algo de diferente que interfira com a triagem de doentes ( período pré-operatório).
A possibilidade de substituir cirurgias convencionais por cirurgias de ambulatório está condicionada por um importante factor que, muitas vezes, passa despercebido nas estatísticas. A percentagem de idosos (>70 anos) inscritos nas listas de espera cirúrgica. Os 70 anos são, nos Países desenvolvidos onde se desenvolveu a CA, uma importante condicionante etária (per si).
Mais adiante afirma-se que a CA torna o procedimento independente de cama livre para hospitalização (internamento é uma má palavra pelas conotações negativas que carrega, desde o período nazi). Não sem depois referir uma baixa taxa de ocupação nos serviços de cirurgia dos HH. Em que ficamos?
As cirurgias (de ambulatório e/ou convencionais) não se realizam (em números que todos desejaríamos diferentes) por outras razões.
Uma delas será a preversidade das listas de espera que ao protelar a resolução de casos, de início, simples, com o passar dos meses ou anos(!), congregam complicações secundárias, tornando-os em casos urgentes (convencionais) e muitas vezes dificeis. É a história da pescadinha com o rabo na boca.
A razão da elevada taxa de cirurgias urgentes em Portugal poderá ser encontrada (também) aí.

"Não é verdade que as condições dos nossos doentes, seu local de residência e meio ambiente são o óbice e a explicação para a reduzida % de CA"...

Afirmação temerária. Em primeiro lugar, é preciso caracterizar o que se quer dizer como "condições dos nossos doentes". Falamos, com certeza, das condições sócio-económicas. Se assim for, temos de tomar em conta dados da UE que afirmam: "em Portugal cerca de 28% das famílias possuíam um rendimento inferior a 50% da média nacional enquanto que no espaço comunitário esse valor era de 17%". As condições não serão iguais por exemplo aos citados exemplos da Suécia e Noruega, como sabemos muito acima das médias europeias. Nem tudo é importável. Depois há o nível de iletracia. 48 % da população portuguesa são considerados funcionalmente iletrados - mais do dobro da segunda taxa mais elevada da UE. A iletracia funcional é outra grave condicionante da CA já que as instruções pós-operatórias são fornecidas em folhetos escritos. A incapacidade de compreensão dessas instruções pode ser dramática e "estragar" um processo cirúrgico que tenha decorrido em boas condições e com eficiência.
Outro problema: o sedentarismo. Portugal é o país europeu com a maior taxa de sedentarismo ((66% da população não faz qualquer tipo de actividade física). O sedentarismo nas "boas práticas" de CA é outra contra-indicação já que vai empolar a incidência de complicações major.

E, por aí adiante...quase que seria necessário criar uma nova Comissão para Estudo da Viabilidade e Desenvolvimento da CA (CEVDCA). Mais uma sigla e um campo a necessitar de umtrabalho de fundo.

É preciso não "invejar", nem transpôr mecanicamente, os resultados dos "outros", mas construir os nossos dentro da realidade portuguesa. Validar as experiências dos "outros".
Assim é prudente falar de tempo para arquitectar um edifício condicente com as "boas práticas" que serão as práticas possíveis aqui e agora.

Mas para que não restem dúvidas confesso que sou um intransigente defensor do desenvolvimento da CA no nosso País. Essencialmente porque é uma prática médico- cirurgica liberta dos constrangimentos da hospitalização e, nesse sentido, humaniza a prestação de cuidados.
Todo o cortejo de outros resultados vêm por acréscimo...e, como é óbvio, serão bemvindos.

11:45 da tarde  
Blogger ochoa said...

O é-pá a dar luta.
Excelente cmentário.

1:35 da manhã  
Blogger clara said...

Ao nível dos HH EPE, foi criado um grupo de trabalho responsável pela elaboração de um conjunto de recomendações, destinadas ao desenvolvimento da CA.

Dessas recomendações, talvez seja útil aqui salientar:
a)- criação de um manual de boas práticas;
b) - criação de uma linha de incentivos ao investimento em centros de CA;
c) - criação de um sistema de indicadores de forma a permitir a avaliação contínua do desempenho dos centros de CA;
d)- promoção de estudos nos HH com o objectivo de substituição de serviços cirúrgicos baseados no internamento;
e)- criação de incentivos financeiros.

Foi desenvolvido um Inquérito para apuramento do Índice de Maturidade dos Centros de Cirurgia do Ambulatório que classifica o CCA de acordo com determinados critérios, como o volume de actividade; recursos físicos e humanos; condições estruturais; características da actividade e organização dos CCA.

Portanto, tem havido algum cuidado no estudo e elaboração de procedimentos com vista ao desenvolvimento da CA, a qual não atinge entre nós os níveis do que se faz lá fora, fundamentalmente, pela falta de motivação e baixo rendimento da actividade cirurgica, face aos recursos disponíveis.(as razões de sempre)

1:12 da tarde  
Blogger ricardo said...

Este comentário foi removido pelo autor.

1:28 da tarde  
Blogger ricardo said...

No NHS do Reino Unido tem-se generalizado a prática em relação a determinadas especialidades cirúrgicas de reduzir o tempo de pré-internamento operatório.
Os utentes fazem todos os diagnósticos em ambulatório e dão entrada no hospital no próprio dia da intervenção (ou no dia anterior.

O internamento pós operatório é também muito curto (altas precoces).

Penso que este sistema é convergente em relação à CA.
A pedra de toque destes sistemas está na selecção dos casos, sendo necessário proceder à elaboração de protocolos e sistemas de monitorização muito rigorosos.

1:31 da tarde  
Blogger COSME ETHICO said...

Caro e-pá

Muito obrigado pelos seus comentários que ajudam a perceber melhor a sua posição sobre a CA.

Não tenho qualquer interesse em polemizar sobre a CA propriamente dita até porque a questão é outra: porque a % de CA é tão baixa em Portugal, importância e urgência de resolver esse problema. Não é especular sobre as condições deficientes, sobre os riscos ou sobre a diferença dos portugueses face aos restantes europeus.

Aproveito no entanto para corrigir alguma da confusão que o seu comentário arrasta:

a)-«CA é a cirurgia do mais simples: procedimentos cirúrgicos simples…». Note que os procedimentos cirúrgicos mais simples incluem-se na pequena cirurgia, que deverá ser executada, por regra, em gabinete de consulta, e não na CA. Esta trata do que se designa por Cirurgia Maior Ambulatória, isto é, cirurgias que exigem BO e que se faziam em regime de internamento, mas que agora, com a evolução da tecnologia (técnicas cirúrgicas, anestésicas, medicamentosas, etc.) têm indicação para execução em regime de ambulatório.

b)-«… cuidados pós-operatórios simples». Ainda bem que o sublinha, porque no seu comentário inicial ficava-se com a ideia, mal vejo agora, que na sua cabeça com a CA era só complicações (major, minor) e problemas que justificavam fazer-se tão pouco em Portugal.

c)- Limitação dos 70 anos para CA. Repare que: i) Os maiores de 70 anos existem em todos os países e nalguns em maior % que em Portugal, daí não serem factor explicativo para a baixa % de CA; ii) Os maiores de 70 anos são, actualmente, objecto de CA em Portugal – p. ex., para extracção de cataratas há todos os dias dezenas de doentes a serem operados nessas condições;

d)-«…hospitalização (internamento é uma má palavra…)». Note que: i) Internamento é o conceito usado em Portugal, presente na normalização estatística (cf. INE e DGS); ii) Hospitalização terá âmbito mais vasto que o regime de internamento, englobando ainda a admissão à urgência, hospital de dia e ao restante ambulatório – não serve por isso para distinguir a CA da convencional.

Quanto a contradições:
Afirmo que a CA torna o procedimento independente da existência de cama livre mas depois mostro que a TO é baixa em cirurgia. Há justificação de alguns profissionais (a priori) de falta de camas para não se fazer mais CA, porém a posteriori a estatística desmente essa justificação genérica! Pois é.

O e-pá afirma: «As cirurgias não se realizam por outras razões. Uma delas será a perversidade das listas de espera que ao protelar a resolução de casos de início simples…».
Note que:
i) A lista de espera não é perversa nem protela nada;
ii) Quando colocamos um doente em lista para operar em CA, e não em cirurgia convencional, libertamo-nos de facto da limitação de cama vaga no internamento (pode acontecer no dia, apesar da baixa TO). Concluo: afirmação que fiz tem sentido, o seu arrazoado não é uma «outra razão».

Causas, motivos e desculpas para a baixa % de CA:
Admiro os seus esforços para tentar justificar o injustificável (baixíssima % de CA em Portugal). Seja a longa prosa sobre os riscos/complicações seja a que visa provar que os Portugueses são diferentes dos restantes europeus (tese: aldeia de Astérix, Obelix, Ideiafix).

As diferenças existentes não mais são que desafios que impõem resposta diferente, mas que não impossibilitam ou limitam seriamente – a performance de alguns HH nas suas CA comprovam-no.

Algumas afirmações parecem meras justificações para a situação actual e desculpas para nada fazer.

Vale a declaração final de «intransigente defensor do desenvolvimento da CA», mas se o é volto a desafiá-lo, tal como fiz a propósito da reorganização dos SU:
Use a sua inteligência e energia para promover essa alternativa, não para atacar quem a defende ou esgotar-se a desculpar quem nada faz para melhorar a situação!

2:01 da tarde  
Blogger Diabo de Saias said...

O autor nem viu a caricatura do "SIMPLES" de que também é o natal, que foi feito pelo e-pá.

O nosso amigo e-pá chefia uma das equipas de Cirurgia de Ambulatório das mais produtivas em Portugal. Ah pois é.

Se não acreditam perguntem aos que o conhecem.
Há aqui muitos !

8:15 da tarde  
Blogger O cavalinho da chuva said...

Pois e:

Na pratica a teoria e outra.

Parece-me ridiculo, a palavra certa, para depois do e-pa demonstrar ponto por ponto que e um especialista na materia, tentar comecar por explicar-lhe a diferenca entre Cirurgia de Ambulatorio e Pequena Cirurgia !

Para alem de Ai de Nos porque nao Valha-nos Deus.

9:08 da tarde  
Blogger joaopedro said...

É-Pá ...
Só nós nos faltava mais esta...
Diz, que é uma espécie de sumidade da CA?
Será que vem no Ranking CA?
LINK

9:31 da tarde  
Blogger naoseiquenome usar said...

Ui...
A guerra das corporações no seu melhor!
Será que o "É-pá" pediu para ser identificado ou reconhecido? ... Que é lá isto???

E será que seja lá o É-pá quem fôr, ou seus fans (ou delatores?) não consegue(m) encaixar que não fez a diferença entre CA e pequena cirurgia?

Ai...

Ninguém é bom juíz em causa própria.
(Costumo dizer coisas "óbvias".)

10:21 da tarde  
Blogger joaopedro said...

Saber se o É-Pá é um eminente cirurgião, responsável por um exemplar serviço de cirurgia do ambulatório.

Trata-se de uma quesão lateral à discussão, no entanto, chegados a este ponto, entendo que cabe ao É-Pá esclarecer a situação.

11:05 da tarde  
Blogger Diabo de Saias said...

Definição de Cirurgia de Ambulatório: "Esta trata do que se designa por Cirurgia Maior Ambulatória, isto é, cirurgias que exigem BO e que se faziam em regime de internamento, mas que agora, com a evolução da tecnologia (técnicas cirúrgicas, anestésicas, medicamentosas, etc.) têm indicação para execução em regime de ambulatório."

Brilhante definição. Quantos K ? Incluindo os K da anestesia ou sem eles ? Com anestesia local já não é Cirurgia de Ambulatório - ou poderá ser ?

Valha-nos Deus !

11:25 da tarde  
Blogger Diabo de Saias said...

Perguntem aos que o conhecem !

O e-pá não foi aqui tido nem achado.

Quem é o Senhor ó João Pedro já que quer que alguem se identifique - faça-o primeiro ! Talvez o exemplo frutifique.

11:35 da tarde  
Blogger e-pá! said...

Caro Cosme Éthico:

Acho graça a quem (suponho) nunca pôs os pés num BO tentar explicar-me o que é cirurgia de ambulatório e pequena cirurgia. Quando já eu tinha comentado neste blog que, em Portugal, as fracas percentagens de CA estariam, para mal dos nossos pecados, inflacionadas por incluirem procedimentos de pequena cirugia.
Já agora aproveito para lhe enviar de volta uma pequena boutade que circula nos "ambientes" cirúrgicos:
"não há pequenas nem grandes cirurgias - há pequenos e grandes cirurgiões".
Aliás, sobre este assunto, ocorrem-me algumas perguntas:
acredita no ratio CA/cirugias programadas dos EUA - 83,5 %?
Ou haverá critérios de inclusão distorcidos?
Acha que estes números (ou estas percentagens) valem muito na ausência de índices de case-mix?

Mas a ousadia vai mais além ao afirmar: "CA é a cirurgia do mais simples: procedimentos cirúrgicos simples…. Note que os procedimentos cirúrgicos mais simples incluem-se na pequena cirurgia, que deverá ser executada, por regra, em gabinete de consulta, e não na CA. Pode ser dificil compreender mas procedimentos envolvem a toda a hora opções, p. exº., entre técnicas de reconstrução. Em CA perante um defeito cirurgico de grande ou média dimensão, devo optar por efectuar um enxerto ou um retalho complexo?
Quando afirmei que a CA era a "cirurgia do mais simples" tinha em vista um conjunto de condicionantes inerentes as diferentes técnicas operatórias passíveis de serem utilizadas que, como posteriormente parece ter intuido, desembocassem em "cuidados pós-operatórios simples", passíveis de serem efectuados e continuados no domicílio.
Agora a "petit histoire" sobre a pequena cirurgia efectuada em gabinete de consulta, fiquei elucidado e à espera do incremento das infecções pós-operatórias. Julgo que, ao menos, se lave as mãos... como insistiu CC.

Os 70 anos....
Veja a especulação em que caíu: "Os maiores de 70 anos existem em todos os países e nalguns em maior % que em Portugal, daí não serem factor explicativo para a baixa % de CA".
Ninguém disse nada disso. Afirmou-se que: "Os 70 anos são, nos Países desenvolvidos onde se desenvolveu a CA, uma importante condicionante etária (per si)." Pegar numa condicionante técnica (há muitas!) que consta dos papers de "boas práticas" e transformá-la numa explicação para as baixas % de CA em Portugal é obra de singular prestigiação.

Entender que os problemas que coloquei em relação às complicações minor e major (no pós-cirúrgico imediato) sejam uma tentativa de justificação das baixas % de CA em Portugal é confundir um guarda-chuva com a feira de Espinho. Em cirurgia (qualquer que seja) é necessário conhecer, e dar a conhecer ao doente, os riscos. Os grandes inimigos da cirurgia são: 1º.) a ignorância; 2º.) o facilitismo. E os dois conjugados são fatais para o doente.

Defender a CA de ambulatório não é gritar JÁ E EM FORÇA mas será, antes disso, pesar as condições e as necessidades objectivas para avançar em segurança e com qualidade.
Uma intervenção cirúrgica é quase sempre um complexo acto de uma equipa que dificilmente tem retorno. Não é como debitar números...

Finalmente, há uma coisa em que estamos de acordo.
Há um amplo campo de manobra e um enorme "espaço" para desenvolver a CA no nosso País (cujas percentagens são manifestamente baixas). Pequenas são as condições e os incentivos.
Todavia, no comentário onde coloquei, de boa fé e no intuito de contribuir para o "desbravamento" deste problema, questões e considerações tive a cortesia de não o apodar de precipitado, nem tentei dar-lhe lições.

12:43 da manhã  
Blogger cotovia said...

Muito bom!
Um vivóporto médico.
Nasceu um novo astro na SaudeSA.

1:56 da manhã  
Blogger COSME ETHICO said...

Caro e-pá:

Lamento mas a sua resposta não colhe, em nada.

Já tinha dito que não queria polemizar sobre CA (pouco há a dizer de novo) mas sobre o tema em debate (Baixa % de CA em Portugal), vejo que quis virar o bico ao prego – o que não é digno do «grande cirurgião» que dizem ser.

Questiona se acredito que nos EUA há 83,5% no rácio CA/cirurgia programada. A resposta tem 2 pontos:

1º- Certamente não ignora que nos EUA:
i) Existe grande atenção, auditoria e fiscalização sobre a informação e facturação;
ii) Que os HH, em 1997 e em média, tinham atingido já 70% no referido rácio;

2º-O HGSA em 2004 (ver Relatório e Contas) teve 51,4%.

Nada de novo diz sobre a confusão em que se tinha metido («…cirurgias do mais simples, procedimentos simples….») que suscitou o meu comentário clarificador.
Nota: aproveito para lhe dar os parabéns pelo «coro» (lembre-lhes que identifiquei a CA como «cirurgia MAIOR ambulatória…», a referência aos K só pode vir de alguém desatento).

Vejo que deixou cair as restantes confusões em que se meteu (hospitalização e não internamento; 2 contradições). Fez bem.

Reconhece agora que as «% de CA são manifestamente baixas», afirmando que «pequenas são as condições e os incentivos». Terá porventura razão e eu até já sublinhei a necessidade de haver incentivos.
Porém parece que nalguns HH a % de CA é boa (ex. HGSA), porquê? Será que também há um problema de como alguns profissionais vêm a situação («problema a solucionar»; «é assim») e de quão grandes são as suas expectativas?

1:27 da tarde  
Blogger joaopedro said...

Situação inédita:

O e-pá tem um advogado de saias.
Ou será que o e-pá é um diabo de saias.

A sofisticação de mandar anunciar que o e-pá é um grande cirurgião marca um dos momentos altos deste forum.

1:35 da tarde  
Blogger e-pá! said...

Caro COSME ÉTHICO:

Sobre as estatísticas dos EUA quanto à CA transcrevo-lhe a definição da (JCAHO) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

DEFINITION
Ambulatory surgery refers to surgical or "invasive diagnostic" procedures performed by
qualified providers in ambulatory or dedicated surgical suites with pre-procedural and immediate post-procedural care on the same day, or observation admissions without hospitalization.
Nota: as "aspas" são minhas.
E nada adiantamos sobre a necessidade de confrontar (...cá e lá) os dados publicitados com os "índices de case-mix"...

e, ainda, também da JCAHO:
SELECTION FACTORS
a. "Simplicity" of the Procedure. The operative procedure to be performed must be of short
duration (usually less than 90 minutes) and entail only minimal bleeding and minor
physiological derangement.
Nota: as "aspas" continuam a ser minhas. (Não consigo escrever em bold!)

Outro assunto que ficou em suspenso:
Confusão entre Hospitalização e Internamento. Para mim um doente que permanece no hospital por um periodo relativamente alongado - pode não chegar a "ocupar" uma cama na enfermaria - está Hospitalizado (não incluo como é óbvio uma CE ou um exame complementar de diagnóstico). Internamento, na vertente humana, faz-me lembrar os campos de concentração ou, no sentido estrito da área da saúde, alguns doentes de foro psiquiatrico, os tuberculosos, os leprosos...
Portanto, apesar dos documentos oficiais consagrarem o termo internamento, prefiro usar a expressão hospitalização.

Finalmente, quero deixar-lhe bem claro aquilo que parece não querer aceitar. Não sou um opositor do desenvolvimento da CA, pelo contrário, defendo que a evolução da medicina para aí caminha (novas técnologias de intervenção, avanços da anestesia, melhor controlo da dor, etc), mas nutro alguns receios, nomeadamente quanto à qualidade e às condições dos "cuidados pós-operatórios" no domicilio, no nosso País.
Isto é, no País que infelizmente ainda temos... onde, por exemplo, a simples mudança de um penso acompanhada de instruções escritas(num CS p. exº.) dá direito a "intervenções" inadequadas e, por vezes, danosas.

Centro a grande vantagem do CA na eliminação do constrangimento da hospitalização (...desculpe insistir no termo). Como já referi, por acréscimo virão outras vantagens. Esta é a minha ordem (de prioridades). Outras haverá...
E sustento que CA não deve nascer "empurrada" (nomeadamente por estatísticas que merecem melhor análise) e deve afirmar-se por reunir condições de segurança, eficácia e qualidade em todos os tempos que rodeiam a intervenção cirúrgica (pré-operatório, per-operatório e pós-operatório).
Só isto.

7:09 da tarde  
Blogger COSME ETHICO said...

Caro e-pá

Não é necessário ir procurar noutros países, basta ver as normas que nos governam em Portugal.
Conforme a NORMALIZAÇÃO estatística que vigora em Portugal (INE e DGS), que pode ser acedida em LINK os conceitos são:

Cirurgia ambulatório: intervenção cirúrgica programada, realiza com anestesia geral, loco-regional ou local que, embora habitualmente realizada em regime de internamento pode ser realizada com permanência do doente inferior a 24 horas.

Internamento: conjunto de serviços que prestam cuidados de saúde a indivíduos que, após serem admitidos, ocupam cama (ou berço de neonatologia ou pediatria), para diagnóstico, tratamento ou cuidados paliativos, com permanência de, pelo menos, 24 horas.

Ver também: admissão e alta de internamento, dia de internamento, doente internado, etc

Será de procurar no referido endereço a sua novidade (hospitalização)!

9:25 da tarde  
Blogger COSME ETHICO said...

LINK:http://conceitos.ine.pt/pesquisa2.asp
LINK

9:33 da tarde  
Blogger naoseiquenome usar said...

Vou "brincar" um pouco, desta feita com o Sr. Dr. "É-pá".

Atendendo à linguagem perfunctória e inovadora, aconselho-a que, de cadsa vez que tiver de fazer um relatório, para uma autoridade com o poder de lho solicitar, descreva os acontecimentos, como segue:

"... sim, no SO o doente está sob vigilância, pelo que tal equivale a hospitalização..."

"... Durante a hospitalização o doente necessitou de ser entubado e ventilado. Transfere-se para a UCI. Durante a hospitalização na UCI o doente sofreu PCR, que não respondeu às manobras de ressauscitação..."

Só falta acrescentar:
"Durante a hospitalização não houve intercorrências de relevo"

Ah: e já agora, pode indicar de quantas estrelas é a hospitalização.

9:46 da tarde  
Blogger alerta said...

Tanta sabedoria de tantos para tão pouca cirurgia de ambulatório realizada no País.

10:25 da tarde  
Blogger e-pá! said...

Caro COSME ÉTHICO:


83.5%!

Ao colocar a definição da JCAHO sobre CA foi para salientar o que está entre aspas. Isto é, nos EUA contabilizam-se como CA os "diagnósticos invasivos"... o que, sejamos perspicazes, vai ajudando a estender o lençol até aos 83,5%.
Como se pode verificar o alargamento do conceito traduz-se na subida das percentagens.
Aliás, se consultar a listagem de indicações para CA nos EUA encontrará inumeras patologias cirúrgicas que, em Portugal, nunca se realizaram em regime de hospitalização ou de internamento (para ser estatísticamente correcto). Portanto, nos dados apurados nos States parece que se chove no molhado...e "inundam-se" os dados estatísticos. Depois de devidamente embrulhados atiram-se à cara dos portugueses.
Os ratios da Noruega, Suécia, GB, Espanha, devidamente ponderados podem funcionar, de facto, como objectivos a atingir no nosso País.
Agora 83.5% - não!

INTERNAMENTO versus HOSPITALIZAÇÃO

O facto de um conceito estar definido não o isenta de crítica ou de outra opinião. Justifiquei em termos humanistas tal opção e, em termos de saúde, com históricas conotações de exclusão (evicção) social.
Considerei que, para mim, internamento era "uma má palavra..." . Só isto. Discordâncias entre a semântica estatística e a médica. Nada de inédito, nada de grave.
Aliás, a linguagem de saúde vai sendo vítima de "normalizações", muitas vezes efectuadas "ad hoc". Estou a lembrar-me do conceito de "cliente", ultimamente, tão divulgado no meio. Terá sido pelas instituições hospitalares terem primeiro passado a Hospitais SA's e depois a Hospitais EPE's?

Mas tudo isto são questões marginais à CA...

Na verdade o que eu não consigo "engolir" é a tal percentagem 83.5%.

12:21 da manhã  

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