SU: como chegámos aqui?

foto JP

Ao ler a «peça» de uma jornalista, transcrita aqui no Saudesa link só posso reconhecer e lamentar a ignorância, o atrevimento e a demagogia barata que hoje campeiam. Razão tem ACS ao alertar que é preciso mais comunicação na reforma da saúde, daí este pequeno contributo revendo a evolução do SU.

1º A saúde e o 25 de Abril

Antes do 25 Abril a Saúde era idêntica à dos países do 3º mundo e muito distante da europeia: apenas uma minoria tinha cobertura; interior completamente desprotegido; atendimentos no “banco” maioritários e sem qualidade. Com a revolução veio, e bem: gratuitidade mais tarde tendencial; saúde entendida como um direito de todos, independente do rendimento; criação de rede de serviços em todo o território; remuneração digna para os profissionais de saúde.
Um dos obreiros desta transformação foi o actual MS (CC), por isso ninguém acredita MESMO que queira destruir o que ajudou a desenvolver. Acompanho o Aidenós: «…reformas como a das Urgências e dos CSP são indispensáveis para salvar o SNS …deixar tudo como está será o que mais convém aos detentores de interesses instalados».

Infelizmente muitos passaram a ver apenas «direitos» e o SNS cedo ficou cativo e prejudicado por interesses vários (ex. corporativos), por uso indisciplinado (pelos doentes e alguns médicos) e por apostas erradas como, por ex.: funcionalização, carreirismo, acumulações; ausência de avaliação e responsabilização. O SU viu o seu papel continuamente desvirtuado, convertendo-se no local «certo» para exercício dos interesses (vários) que sobre ele convergem.

2º Evolução mais política que técnica

Perante a fraca resposta dos cuidados de proximidade em geral e dos CSP em particular – traduzida no baixo nº de consultas, na ausência de atendimentos telefónicos e na quase inexistência de consultas domiciliárias – qual foi a resposta dos sucessivos governos/MS ao longo dos anos? Adequou-se e requalificou-se a rede de urgência numa perspectiva técnica e de qualidade? Modificaram-se os sistemas (retribuição, avaliação, de boas práticas, por ex.) para melhor funcionamento do SNS?

 Não expandiram suficientemente a oferta de cuidados programados em CSP (ver post trilema (link), não mudaram o enquadramento e organização, não melhoraram a gestão ou os sistemas de retribuição e de avaliação.
 Não criaram oferta não agudos, não melhoraram os cuidados a idosos nem desenvolveram respostas para gestão da doença crónica e melhor coordenação externa de cuidados.
 Não desenvolveram outras respostas, existentes nos países desenvolvidos – ex. call center, emergência pré-hospitalar, atendimento médico telefónico nos CSP –, essenciais para prevenir/evitar a inapropriação no SU.
 Não houve reajustamento da rede hospitalar de urgência, em função das mudanças verificadas (tecnologia, população, meios de comunicação, etc.) para permitir maior qualidade e eficácia da resposta urgente.
 Não se alterou a forma de retribuição e avaliação dos profissionais dos hospitais, de modo a reconhecer e recompensar os melhores resultados e comportamentos (não ser necessário estar SU para ganhar «bem»).

Pelo contrário:
 Permitiu-se o aumento contínuo de recursos para atendimentos não programados nos hospitais – físicos, profissionais, equipamentos e meios de diagnóstico –, muitas vezes à revelia das melhores soluções técnicas. As coligações de interesses e os oportunismos políticos foram brindados com obras e ampliações, nas proximidades de actos eleitorais e na convicção que primeiro aumenta-se/cria-se o facto consumado «depois virá o reconhecimento do SU». Como disse o E-pá, adulteração da rede de urgências «…por pressões de todo o tipo e conivências de toda a ordem…».
 Acomodou-se complacentemente, o aparecimento dos SAPs, realidade apenas Portuguesa, mas que satisfez alguns profissionais e muitos autarcas desejosos de colocar as placas a dizer «urgência» e «hospital».
 Agravou-se o desajustamento de retribuição no SU, através de intervenções sem sustentação financeira e sem consequências positivas para a saúde da população (ex. M. Arcanjo).

Estas omissões tiveram como consequência a absorção, pelo SU, de número cada vez maior de profissionais especializados, sobretudo médicos, onde a qualidade e eficiência será sempre inferior à produção programada alternativa, quando houver inapropriação – o que acontece em grande % dos atendimentos de SU.

A Ordem dos Médicos decidiu por questões de qualidade fixar o nº de médios por especialidade (ex. Obstetrícia), o que reforçou a necessidade de ter estrutura adequada e procura elevada, a exemplo doutros países da EU. Essa decisão aumentou, em muito, a qualificação e quantidade de recursos necessários num SU, forçando a reestruturação da rede de urgências.
Nota: Aguardamos que aquela decisão seja igualmente aplicada no sector privado de saúde, sob o olhar atento da ERS. A ser assim: dado o requisito de três médicos em permanência em Obstretrícia (são 15 em ETC), como poderá viabilizar-se uma unidade em Chaves onde há pouco mais de 300 partos anuais? Será que terá o mesmo destino da propalada e agora esquecida, unidade para Mirandela (publicitada aquando do encerramento do bloco de partos do H. Mirandela)?

Também no SNS a irresponsabilidade e a insensibilidade a recursos finitos têm limites. Lamenta-se ter sido necessário o país chegar a uma situação difícil (orçamental, financeira e económica) para se concluir que a reforma da saúde, sempre adiada, tenha agora que ser concretizada.

O SU converteu-se, ao longo do tempo, numa caldeirada de interesses: i) Do sector privado de saúde, que quer próximo um SU para tapar as suas insuficiências e ter mão-de-obra disponível, e das novas empresas que fornecem médicos à hora para os SU; ii) Dos autarcas que exigem mais empregos e equipamentos públicos, porque não contribuem para os custos adicionais (suportados por todos os contribuintes); iii) Dos profissionais que assim compõem o vencimento com regime favorável para a acumulação; iv) Dos doentes que usam irresponsavelmente o SNS; v) Dos que querem ter aí um amplo campo para exercício da afirmação irresponsável e da demagogia. É essa realidade que é imperativo mudar, pela técnica e racionalidade, não pela politiquisse ou simples racionamento.

3º Balanço actual

Ir ao “banco” é típico do 3º mundo e Portugal tem muito mais atendimentos no SU/habitante (mais de 0,5 at/hab ano) que os restantes países (ex. Espanha, UK, USA). Esta situação tem, como consequência, utilizar muito mais médicos nos SU criando escassez nas actividades programadas, donde:
a) Muito menor nº de CE e cirurgias,
b) Menor qualidade dos atendimentos (ex. falta de conhecimento da história do doente e família),
c) Maior custo da saúde, por duplicações e erros de prescrição, baixa produtividade no SU face atendimentos programados,
d) Maior espera para uma consulta e operação programada.

Por isso é necessário evitar esse buraco negro que suga todos os recursos, doutro modo o SNS nunca produzirá os resultados que a população necessita e deseja. É necessário desatar esse nó cego do SNS: i) Escassez de médicos para CSP e actividade programada nos hospitais, tendo nós mais médicos por habitante que a EU; ii) Alto custo da saúde, com lacunas de oferta – ver post anterior; iii) Qualidade errática dos cuidados.

Como fazer? Como nos restantes países desenvolvidos que:
 Investiram no aumento de actividades que evitam a procura inapropriada do SU: acesso a call center, para orientação e aconselhamento clínico (imediato); maior acesso aos CSP (todos terem médico de família e nº adequado de consultas – presenciais, domiciliárias e telefónicas); maior acesso à CE hospitalar e a atendimentos ambulatórios programados (com gestão da doença crónica e do tratamento de idosos).
 Desenvolveram os cuidados continuados, a gestão da doença crónica e as respostas específicas para idosos;
 Estruturaram a rede de urgência, como a CTPRU propõe.

Essa parece ser também a política de CC, que a oposição aliás não contesta (antes o processo ou o ritmo) e é aceite tanto pelo actual presidente da república como pelo anterior. O muito do barulho e confusão publicitadas não passam disso mesmo: ruído. De uns porque não tendo o conhecimento se deixam manipular, doutros por falta de alternativas e porventura de alguns poucos que temem perder regalias e vantagens.
Hermes