Privatização de Hospitais é ineficaz

Hospital Fernando da Fonseca

Sou dos que acreditam que Portugal necessita de medidas difíceis e corajosas que passam certamente pela redução da despesa pública e pelo aumento das suas receitas - seja através de impostos, contribuições e taxas pelos serviços (moderadoras na saúde).
As medidas devem acrescentar valor, em melhorias da competitividade, do desenvolvimento das pessoas e da qualidade de vida, gerando benefícios superiores aos custos para a sociedade.

A privatização dos hospitais é ineficaz na redução da despesa de saúde e provocaria problemas no capital humano, por menor saúde e produtividade, e na coesão social, por desproteger quem mais precisa de saúde (pobres) e aumentar a desigualdade social existente.

A Escola de Chicago, link conhecida pelo seu liberalismo extremo, propunha a privatização da saúde, do ensino e da segurança social. Mas até o governo conservador da Sr.ª Tatcher recusou a privatização da saúde e do ensino, precisamente pela sua ineficácia (economia) e pela reacção popular que provocaria (política).

Portugal é um país pobre, desigual, em que dois terços das pessoas votam em partidos de ideologia social-democrata e em que o Estado é omnipresente, mesmo nas empresas que não dispensam o seu apoio.
Como acreditar que o estado social, modelo vigente em toda a EU, deve acabar em Portugal?
Mas é isso que é proposto (pelo professor Daniel Bessa).link

Hermes

EHCI 2009 (conclusão)

2- Problemas metodológicos

O Índice é essencialmente uma qualificação – bons, razoáveis e fracos – não uma classificação, como tal não serve para ordenar e muito menos comparar o desempenho de sistemas de saúde de países diferentes. Quando se dispõe apenas de uma qualidade, não um valor quantitativo, fica-se impedido de calcular médias, somar ou ordenar conforme a pontuação. Apresentamos um exemplo simples, em que comparamos igual qualificação (5 BB, 2 RR, 3 FF) com a classificação diferente que ilustra esta conclusão.

Naturalmente a pontuação final depende da classificação em cada critério e da respectiva ponderação – quando temos meras qualificações sobra demasiado espaço para a subjectividade e manipulação de números e não pode haver apreciação e ordenação global. Também já vimos que o peso de algumas componentes é desproporcionado (ex. medicamentos) o que gera enviezamento.

Depois, balizas muito largas produzem viés. Por ex., são “fracos” os sistemas de saúde com menos de 70% de despesa pública, assim qualifica-se de modo igual um sistema com 20% de contribuição do Estado (Bismarckianos) ou um SNS com 69%. Tempos muito reduzidos conduzem igualmente a enviezamento, devia tomar-se o tempo aceitável clinicamente ou, quando não exista, um tempo não muito reduzido (7 dias para TAC?).
“Pagamentos informais a médicos”: trata-se de um indicador dependente de opiniões, cuja fundamentação e ajustamento será sempre questionável.
Alguns dos objectivos não estão representados no Índice (qualidade, eficiência macroeconómica) e alguns têm ponderação errada (ex. equidade) – de modo semelhante com algumas dimensões (ex. continuidade de cuidados). Também não são considerados aspectos importantes de especificidade nacional, dou dois exemplos:

• O SU em Portugal tem procura muito maior que a doutros países, daí maior despesa e excesso de inapropriação (desperdício não avaliado pelo índice) mas também maior acesso e minorar o efeito de tempos de espera nos CSP e acesso a especialistas e MCD (3.1, 3.2, 3.5) – aspecto não considerado.

• Especificidade portuguesa de ter vários subsistemas e elevada % privada no ambulatório e MCD gera menor peso das esperas e resultados do SNS, o que também não foi considerado.

É duvidosa a adequação do indicador “variação da taxa de suicídios”. Naturalmente pode usar-se dentro de um país para monitorizar a evolução e medir o desempenho desse sistema, porém não serve como medida de desempenho comparativo de sistemas porque, será de esperar, têm taxas iniciais muito diversas e derivadas a factores diferentes nem todas ligados aos serviços de saúde.

Os valores obtidos da qualificação suscitam alguma perplexidade (ou não, considerando a falta de rigor do Índice):

• Albânia tem o acesso melhor ex-aequo (187 pontos), maior que países com excelentes resultados em saúde como a Suécia (93) e MUITO MAIOR que outros que os cidadãos reconhecem como bons (RU com 80)?

• Que dizer da tendência geral ascendente da qualificação? Não significará que há “jogo de números”?

Resta reconhecer a importância que tem a satisfação dos doentes como medida de desempenho, tomada de modo cientificamente adequado e em complementaridade com outras medidas. Aproveito para desafiar o blogue a dar exemplos de como tudo iria melhor se fosse considerada no desempenho das Unidades.

Hermes

EHCI 2009

A comunicação social referiu-se ao "Euro Health Consumer Index 2009" (EHCI) link excessiva e desproporcionadamente, dado o seu pouco valor e nenhuma base científica. Bem estiveram os comentários do saudesa e o do MS: “Não se trata de avaliação objectiva … condicionada por perspectiva desfavorável aos sistemas baseados em serviços nacionais de saúde". Os problemas são muitos, indicaremos alguns.

1- Problemas conceptuais

O índice foi concebido para medir o desempenho na óptica dos doentes, no pressuposto que maior acesso e escolha individual na procura e competição na oferta conduzem a melhor resultado do sistema de saúde, pelo que os sistemas com SNS seriam inferiores. Não é bem assim:

a) Competição vs cooperação. A competição tem um papel limitado em saúde, dado que o consumidor não goza da soberania doutros sectores: não tem informação, não paga o preço e tem escolha limitada de produtos e fornecedores.
Ao invés a cooperação impõe-se internamente (especialidades, grupos profissionais) e externamente, com os restantes serviços de saúde e sociais.

b) Consumismo e escolha individual vs planeamento da rede e coordenação. Encorajar a escolha individual gera consumismo. O maior consumismo, em saúde, não é necessariamente melhor, por vezes é pior (ex. erros, radiações).
Será preferível racionar com base em sãs decisões clínicas que obter o mesmo efeito através de preços e co-pagamentos que afectam a equidade.
Por outro lado faz sentido investir mais em cuidados de proximidade evitando o uso inapropriado de cuidados especializados, daí a importância do acesso rápido a CSP mas não do “acesso directo a especialista”- incluir os dois aspectos demonstra desconhecimento da importância da coordenação de cuidados e das consequências nefastas da inapropriação para o sistema de saúde, em especial para os contribuintes e para outros utentes.

c) Satisfação do doente vs equidade, sustentabilidade e resultados em saúde. É possível, mas não desejável, ter satisfação de doentes através da multiplicação de actos, sem melhorar a eficiência e os resultados em saúde. O Índice coloca vários países com provada equidade, com excelentes resultados na saúde e na eficiência global em lugares menores – Finlândia, Noruega e Suécia (esta com máximo possível em resultados na saúde fica apenas em 9º) –, porque no Índice é o tempo de espera e os medicamentos que pesam.

Quanto à oferta o sistema de saúde compõe-se de prestadores públicos (SNS e saúde pública) e privados (lucrativos ou não). Avaliar o desempenho do sistema obriga a considerar todos os prestadores, não apenas o SNS. Em Portugal o tempo de espera deve considerar os que resultam do acesso ao sector privado em todos os serviços em que haja oferta, em especial naqueles em que a oferta pública é minoritária (ambulatório programado e MCD). Ora não existem valores credíveis para a espera, a utilização ou os resultados no sector privado.

Os objectivos essenciais do sistema de saúde são: a) Resultados (na saúde, qualidade, satisfação de doentes e população); b) Eficiência micro e macroeconómica; c) Equidade. Alguns dos objectivos são contraditórios, isto é obter melhor desempenho num implica pior resultado noutro. Por exemplo:

• Maior liberdade de escolha dos consumidores, gera menor desempenho na equidade e na eficiência macroeconómica, devido à multiplicação de actos sem eficácia, duplicados e dispendiosos (face a substitutos). Põe em causa a sustentabilidade do sistema e o acesso equitativo dos cidadãos. Nos EUA um estudo (NEIH, 2008) concluiu que 29,3% dos gastos do sistema, num total de 674 mil milhões de dólares, resultam de má utilização ou sobreutilização que coexiste com áreas com subutilização.

• A boa prática não se compadece com a multiplicação de actos e contactos da iniciativa do doente e impõe a gestão cuidada da doença pelo médico (agente), em especial nos doentes crónicos em que é vital a continuidade e coordenação de cuidados. Segundo um estudo de 2009 (NEJMpo907185) os doentes com cinco ou mais condições crónicas representam 76% das despesas do Medicare e um gasto per capita 17 vezes maior que os que não têm doença crónica.

O Índice não refere a continuidade, dimensão incluída na satisfação dos doentes (Linder-Pelez, 1982), e não valoriza o gasto global em saúde face aos resultados. Quanto à equidade inclui-a (mal) na “generosidade” do sistema e atribui-lhe importância menor – vale tanto como a taxa de cataratas e muito menos que o tempo médio até um novo medicamento ter subsídio público. Valoriza demais o tempo de espera e a escolha pelos doentes, fomentando o consumismo e a inapropriação que geram desperdício e perda de sustentabilidade do sistema. Como estes aspectos são limitados por co-pagamentos em sistemas Bismarckianos, há enviezamento do índice.

Os sistemas de saúde têm vários stakeholders: clientes, cidadãos e contribuintes, profissionais de saúde, Estado, fornecedores. Como a saúde não é normalmente paga no acto do consumo, e como os consumidores não sabem bem o que precisam, há interesses contraditórios: doentes que querem o máximo, com a maior qualidade, já e próximo da sua habitação; cidadãos e contribuintes que desejam que haja eficiência e apropriação para equidade, sustentabilidade e equilíbrio de objectivos da despesa do Estado. Assim a liberdade de escolha do doente (que não paga e ignora o que necessita) deve ceder ao interesse:

a) Doutros doentes, arbitrado por profissionais que decidem conforme a boa prática e as necessidades dos doentes.

b) Geral, decidido democraticamente e consubstanciado em regras de disponibilidade, acesso e utilização dos cuidados de saúde. Por exemplo o desejo de acesso imediato a um especialista choca com o doutros doentes mais necessitados e com as regras que visam evitar a inapropriação de cuidados (recurso a CSP para menor desperdício e melhores resultados globais).

c) Geral, de alocação racional de recursos visando a satisfação das necessidades de toda a população e o interesse público acima doutros interesses, por ex., da indústria farmacêutica e lobbies diversos.

O Índice confunde o interesse das farmacêuticas com o dos doentes e sobrevaloriza a opinião dos consumidores em saúde, que é importante mas deve ser tomada complementarmente a outros (superiores), atribuindo um peso desmesurado aos medicamentos (37,50) e ao tempo de espera (40,00), face ao impacto na saúde (35,1), e-saúde (12,50), direitos de doentes (19,44) e “generosidade” (21,43).
Não percebemos como a divulgação deste Índice pode reduzir a assimetria de informação dos doentes (pág. 25) – pretensão sem substância nem sentido.

Mesmo antes do arrolamento dos problemas metodológicos, que se irá seguir se o blogue mostrar interesse em os conhecer, pedia desde já as críticas e achegas a todo o blogue.

Hermes

Dicas para o próximo MS

Considerando que faz parte de um governo minoritário, deve:

a) Completar a reforma dos CSP e CCI sem mais delongas (em 2010);
b) Completar a mudança em relação aos grupos profissionais: rever salários e horários, dedicação e relação c/ resultados (incentivos) ligar à avaliação (2010);
c) Aprofundar a gestão dos hospitais (diversos níveis), avaliando e premiando os bons resultados, melhorar a governação do SNS (2010)
d) Arrumar o que for possível, sem grande alarde, nos SUs (2010/11);
e) Atacar a sério o sector da qualidade (HH, CSP, CCI) e completar a mudança no medicamento (2010/11).

E já não é pouco...

hermes

Garantia da qualidade dos cuidados

1- O Brites toca na ferida (onde nos dói). link Quando se destapa uma cratera destas não há consequências nem medidas imediatas anunciadas? Se nada acontecer então estará a sinalizar-se como assunto sem importância.

2- Mas não são apenas as infecções que não são objecto de planeamento, organização e controlo adequados nos nossos hospitais. Toda a qualidade - segurança de pessoas e de doentes, gestão de riscos clínicos, revisão de utilização e auditoria clínica, entre outras áreas -, salvo algumas honrosas excepções, não é objecto de monitorização e avaliação, muito menos de programas de melhoria e compração de resultados e métodos com unidades com boa prática. Nesta área temo que estejamos a afastar-nos do resto da EU, não é preciso ir muito longe basta ver a diferença para os nossos hermanos.

3- Se a qualidade é o mais importante nos hospitais então deve ver-se em:

a) Estruturas e programas nacionais de qualidade, incluindo de auditoria e avaliação (não apenas as despesas e obras classificadas como qualidade e as habituais e piedosas declarações sobre humanização e «colocar o doente no centro»).
b) Orientações da tutela definidno as prioridades, estabelecendo resposnabilidades, fixando metas mínimas a atingir por todos os hospitais - clarificando o papel das diversas entidadse chamadas a garantir o cumprimento dquelas orientações.
c) Obrigatoriedade de plano de qualidade integrado na estratégia, com planos e objectivos anuais, estrutura adequada em todos os hospitais.
d) Auditorias e avaliação periódica com difusão pública de resultados e actuação sobre os hospitais que não cumpram as orientações e os "mínimos" em qualidade.

4- Estamos a pedir muito? Não será um direito dos doentes e da população ver garantidas a qualidade dos cuidados e dos atendimentos? Não é um dever dos dirigentes corresponder a esse direito, afirmando «presente» e «nós garantimos»?

Hermes

Felizmente,

Cá não é assim ...

«In another sign of the economy’s toll on the nation’s health care system, some hospitals say they are seeing fewer paying patients — even as greater numbers of people are showing up at emergency rooms unable to pay their bills. link
While the full effects of the downturn are likely to become more evident in coming months as more people lose their jobs and their insurance coverage, some hospitals say they are already experiencing a fall-off in patient admissions.» NYTimes 06.01.08

Ter que escolher entre pagar a comida e a electricidade ou fazer uma operação é triste...

Com o aumento do n.º de falências de empresas questionamo-nos:
a) Quantas vezes se multiplicarão estas \"livres escolhas\"?
b) Quantos hospitais irão à falência? (num tempo em que deveriam contribuir para a estabilidade e coesão social...)
c) O novo presidente vai a tempo de evitar danos maiores na saúde e na equidade de acesso?

hermes

Reconstruir o SNS com os médicos (2)

Caro é-pá

Aceita-se que dialogar é uma das formas mais efectivas para apreender e difundir conhecimento. Há diálogo quando duas ou mais pessoas interagem: ouvem (lêem); analisam; contrapõem; concluem. Para isso é necessário duas condições, que consigo não se têm verificado, penso eu:

1º Tenham capacidade (para ouvir, analisar);
2º Tenham vontade (disponibilidade) para: se centrarem no assunto em causa, compreender a outra parte, para aprender e ensinar, descobrir novos pontos de vista e argumentos, chegar a uma conclusão.

Por isso começo a acreditar que tentar dialogar consigo é uma pura perda de tempo. Ler com atenção e analisar as suas opiniões e conclusões não fundamentadas, os seus “estados de alma”, os seus delírios e invencionices é penoso. Em post anterior apresentei citações suas que justificam o meu desânimo por não ser capaz de o ajudar a dialogar, acrescentarei agora mais cinco pérolas.

1ª Pérola
”… vivência actual dos médicos - de completo divórcio dos processos de gestão e produção, em stakeholder's capazes de reconstruir o SNS… utópico.”

 Os médicos estão divorciados do processo de produção? Pelo contrário é pelo seu labor, empenho e liderança na produção (clínica) que os resultados do SNS têm melhorado nos últimos anos.
 A sua colaboração na gestão é um facto em todos os hospitais, pode ser melhor organizada e aumentar – como eu defendo e acredito – mas não a querer ver e negar a sua existência (na gestão operacional e de topo, nas comissões, etc.), só o Sr.
 Então os médicos não são já stakeholders de pleno direito? Não têm vontade e capacidade para ajudar a melhorar o SNS? Isto é utópico?

2ª Pérola
”Navegar em águas límpidas, para além da DE, não pode significar o CIT, que considera o "estatuto adequado". Com certeza que economicamente adequado já que permite jogar com o mercado (oferta e procura) e com circunstâncias particulares.”
”Não haverá sossego - nem reconstrução - sem um Acordo Colectivo de Trabalho …”.

 O CIT é o estatuto que a (nossa) lei prevê como normal para toda a área “civil” e por isso também para as empresas, públicas e privadas. Na Administração Pública há o “Contrato de trabalho em funções públicas” que é uma adaptação daquele (CIT). Isto é normal, legal e não será por o Sr não querer ver que a realidade não existe. O seu comentário seguinte revela como, por vezes, alia ao desconhecimento a facilidade de afirmar (na expressão de um distinto bloguista) e tirar conclusões sem sustentação.
 Quanto ao ACT, que o Sr. reivindica para poder haver “sossego”. Repare que ele é inerente à figura que contesta (CIT), por isso ao invés de ser uma condição sine qua non para o “sossego” ele é um direito e irá efectivar-se, nos termos da lei – é certo, o seu timing é que é para nós desconhecido.

3ª Pérola
”… os HH's …. têm trabalhadores, também especiais, diferenciados e qualificados. Quando esquecemos isso e os tratamos como lumpen, …”.

 Os trabalhadores da saúde são lumpen em quê, onde e porquê? O prestígio, a retribuição global e as condições de trabalho são inferiores aos dos trabalhadores médios?
 Refere-se aos que abandonam a segurança do CIT ou da função pública para ganhar muito mais?

4ª Pérola
”Falámos da gestão próxima e participada, julgo que referimos aos CRI's, mas essa mudança, esse tipo de "gestão próxima e participada" não é prioridade para qualquer Administração, nem estará no horizonte de muitas. Falta agendá-los. Até parecem activos "toxicos"...”

 Pode haver gestão próxima e participada sem CRIs e em muitos hospitais é o que se passa.
 Afirmar que “não é prioridade para qualquer administração” não será um exagero e uma generalização abusiva? Mesmo naquelas onde pontificam os seus amigos e outros médicos respeitáveis?

5ª Pérola
“Agora inventar um tecto salarial, vejam lá… para não pôr em risco o SNS”.

 Aqui já está em delírio completo, pondo noutras pessoas o defeito que demonstra. Ninguém falou em nenhum tecto salarial, salvo (nesta frase) o Sr. A isto chamo inventar com a intenção de denegrir e acusar injustamente.

Termino como o anúncio de há (muitos) anos: Palavras para quê? É um “artista” português …

Hermes

Reconstruir o SNS com os médicos

Cumprimento o Tá Visto link e o Rezingão link pelos excelentes posts com que nos brindaram neste tema. Penso que todos gostaríamos de os ter subscrito. O comentário que se segue não traz novidades, tanto mais que o essencial já foi dito pelos bloguistas citados, visa apenas completar os pontos por eles expressos.

1. Fantasia & irrealismo, Lda

Houve tempo em que, em matéria de reivindicações, se acreditou que tudo era possível desde que se falasse alto e grosso. Exigir simultaneamente: mais salário; facilidades de promoção (sem avaliação); aumento de retribuição variável (horas extra ainda melhor pagas, tempo acrescido, etc.); maior número de pessoas para o mesmo trabalho (mais pares, mais subordinados). Também se pensou que se podia – a pedido de autarcas, políticos-gestores e outros políticos – aumentar sem racionalidade o nº de hospitais ou as prestações gratuitas. O Estado, essa entidade longínqua e indefinida, tudo pagaria sem consequências de maior. Estamos nós a pagar agora, em impostos e outros custos (ex. perda de competitividade e de empregos), essas fantasias e irresponsabilidades. Pagarão os nossos filhos pelo aumento da dívida pública em juros e menor Produto potencial.

Evitar a proliferação de “urgências” em todo o país e, sobretudo, reduzir a duplicação indevida nas grandes áreas metropolitanas (Lisboa, Porto, Coimbra) é fundamental para aumentar a produção e a qualidade dos hospitais, aqui entendida nas suas diferentes dimensões (incluindo a eficiência). Não o fazer será reproduzir a eterna “insuficiência” de profissionais, ainda que com mais médicos estrangeiros, e prejudicar a sustentabilidade do SNS e do Estado.
A especificidade dos hospitais (e da saúde) não permite que a gestão actue num hospital como se de fábricas de sapatos se tratasse. Os profissionais merecem ser acarinhados e tratados como o investimento mais precioso do SNS. Carreira e autonomia técnicas são essenciais para bons resultados do hospital como também o é a sua participação na gestão e em esforços de melhoria.

2. Com os profissionais em águas límpidas

A carreira à “função pública” é um produto típico da burocracia, que sobrevive bem em serviços simples, facilmente normalizáveis, regulamentáveis ao pormenor e propícios à decisão central. Conduzem sempre a: inexistência de verdadeira avaliação e à promoção por idade (“único factor objectivo”); aumento de poder dos representantes (das corporações); insensibilidade aos clientes; complacência com resultados pobres (irresponsabilidade local). Por sua vez igualdade absoluta de remuneração e exclusividade (como direito e sem contrapartidas em actividade) conduzem a baixa produtividade e, porque iníquas, rapidamente desmotivam os profissionais. Pode-se “levar uma vida santa” (sic Carlos Ferreira, Visão de 25/09/08 link) mas não é motivador para os profissionais nem facilita a melhor resposta aos doentes, em nº actos, tempo oportuno, atenção e serviço de qualidade.

Para esse peditório já demos (demais). Os hospitais são empresas públicas e o contrato individual de trabalho é o estatuto adequado para os profissionais. As empresas (especiais) que são os hospitais requerem profissionais autónomos, dentro de carreira técnica bem definida e com retribuição equitativa em função dos resultados. A precariedade em saúde deve evitar-se “a outrance”. A exclusividade deve estar associada a objectivos a cumprir, os incentivos ligados ao desempenho e após avaliação.

O valor da retribuição global deve ser sustentável para o SNS, para o hospital e unidades que o compõem (CRIs) – aqui sempre que possível, em função da adequação do sistema de financiamento e do que a adaptação estrutural impuser. Esse valor depende da relação entre os resultados obtidos (produção e outros) e os recursos utilizados (todos os), sabendo-se que ninguém poderá pagar “muito a todos”, muito menos se os resultados não o permitirem. Faz por isso todo o sentido que:
 Se procure a substituição possível de trabalho, sem prejuízo da qualidade e segurança para doentes e profissionais – em linha com o afirmado por Anselmo Costa na Visão, “os hospitais portugueses não precisam de mais médicos, precisam é de mais enfermeiro e secretárias, que nos libertem para exercer medicina”;
 Depois, se estude devidamente a necessidade de pessoal nos diferentes grupos profissionais, face à disponibilidade e produção requerida pelo SNS (determinar os limites de variação aceitáveis em ETC, do mínimo exigido ao máximo admissível, com a colaboração dos representantes dos profissionais).

Os profissionais devem ganhar “bem”, percebendo que mereceram a retribuição porque cumpriram os objectivos da sua Unidade, contribuindo para que o hospital funcione melhor e os doentes tenham um serviço de que se todos se orgulham (profissional, gestor, doente, cidadão e seus representantes). O SU deve ser profissionalizado e ser retribuído de modo mais “generoso”, tendo em conta o tipo de trabalho e as condições em que decorre.

Aqui, como em muitas outras situações, é mais importante “mudar a água que os peixes” (nas palavras de uma distinta AH), que é o que a gestão deve fazer.
Nota: fala-se muito dos perigos de médicos estrangeiros não qualificados e da baixa retribuição dos médicos em Portugal. Ora, segundo o DN de 29/9/08, dos 4287 médicos estrangeiros que trabalham em Portugal 60% provêm da UE, logo será de concluir que: a qualificação não é um problema muito grande; a retribuição global não é assim tão baixa.

3. Gestão próxima e participada.

A gestão deve criar condições (estratégia, estrutura, sistemas de gestão) e ambiente que propiciem bons resultados em todo o hospital. Começar por estratégia clinicamente informada participada amplamente, fomentando a cooperação e a coordenação com os restantes serviços de saúde, no respeito pelas regras do SNS (ex. rede de referenciação) e pelo papel previsto para o hospital. Deverá actuar numa perspectiva sistémica: aperfeiçoar a contratualização interna, definir objectivos, efectuar avaliação que permita pagar incentivos.

Na sua actuação corrente deverá, em minha opinião, não desmotivar e não dar os incentivos errados, como seria (cito elementos referidos na Visão):
a) Não aliviar os profissionais da burocracia desnecessária, através de sistemas de informação ajustados, da automatização e da substituição possível de trabalho;
b) Permitir o recrutamento dos médicos do próprio hospital como tarefeiros (incentivo perverso);
c) Promover a iniquidade de retribuição entre profissionais do hospital e tarefeiros de SU usando os incentivos errados, por exemplo recrutando tarefeiros para contornar o limite de 0% em pessoal e obter o incentivo institucional.

Sabendo que tudo se paga (cf 1º parágrafo) e tendo em conta a difícil situação do país (e as nuvens que já se antevêem) convinha que o Governo perceba que está a negociar e deverá chegar a um bom acordo, apesar da margem de manobra orçamental ser muito escassa e de não ser de todo aceitável voltar à situação de anos anteriores (levaria a não cumprir o pacto de estabilidade e crescimento e a comprometer o futuro). Espera-se também que os representantes dos profissionais sejam responsáveis evitando colocar o governo entre a espada das suas reivindicações e a parede - de Bruxelas e das limitações impostas pelo PIB e pelo interesse dos contribuintes.(pressionado por reivindicações irrealistas um futuro governo poderá: retomar a privatização e as PPP; esvaziar o SNS, reduzindo a sua universalidade e/ou cobertura).

Hermes

Os intereses são fortes, a memória é fraca

foto semanário expresso

Estive atento às opiniões sobre Correia de Campos (CC) publicadas na imprensa e neste blogue. Ouviu-se e leu-se de tudo, conforme a imaginação ou o que dava jeito. Dou três exemplos de vários possíveis: “… fim das carreiras médicas”; “…CIT como trabalho precário de médicos”; “… destruição do SNS”.

As carreiras médicas, como as doutros profissionais de saúde, são uma importante conquista e um bem para o SNS como garante da qualidade dos profissionais e dos actos médicos. Contêm também regulamentação em excesso que lhes conferiu rigidez e que provoca no SNS desperdício e falta de flexibilidade na resposta à população.
Ora ninguém decretou o fim das carreiras médicas.
O que se passou foi que a legislação que criou os Hospitais SA (LFP) se «esqueceu» de prever carreira técnica para os novos funcionários admitidos em contrato individual de trabalho (CIT), o que considero errado e injusto. Anunciou-se então, repetidamente, que haveria regulamentação e incentivos num acordo colectivo de trabalho, o que não aconteceu. E continua a não acontecer.

A contratação normal em CIT é a que existe em toda a sociedade, agora que o regime de FP ficou reservado para funções de soberania e segurança, situação que sempre vigorou noutros países (ex. GB). Esta contratação fornece segurança e só quem nunca esteve anos como precário, a recibos verdes ou em sucessivos contratos a termo, é que pode chamar-lhe precária.

A outra afirmação, “destruição do SNS”, justifica uma pequena digressão pela governação da saúde e pelo mandato que é conferido ao ministro da pasta (MS).
Em minha opinião tivemos nos últimos trinta anos demasiados MS que actuaram como se o objectivo fosse «evitar conflitos», o que pode ser adequado num curto período mas não pode ser a regra ou repetir-se a intervalos, sob pena de afundarem o SNS no mar de interesses em que ao longo dos anos se converteu. Assim alguns MS mais não trouxeram à saúde que chá e sorrisos. No que respeita a introduzir melhorias na gestão do SNS viveu-se, em vários governos, como se o Sr. Ponderado se aconselhasse com a Sr.ª Cautela, dialogasse (muito) com a D.ª Hesitação todos reunidos à mesa da Dr.ª Inacção. No entretanto os interesses fortaleceram-se e a sustentabilidade do SNS foi decrescendo.
Os défices da saúde contribuíram fortemente para o descontrolo do Estado e para o avolumar da dívida pública como se esta situação não obrigasse a sacrifícios futuros, o que se tornou claro após 2002 – chamo a isto varrer o lixo para debaixo do tapete. Chegamos então à situação de crise grave – económico-financeira e orçamental – que só podia ser ultrapassada com o controlo da despesa e com mudanças profundas também no SNS, onde o desperdício era evidente.

A missão de CC parece ter sido atacar a fundo os problemas mais graves do SNS:
 Controlar a despesa aumentando a sustentabilidade do SNS;
 Corrigir a política do medicamento;
 Adequar a rede de serviços do SNS.

CC conseguiu controlar a despesa, no pessoal e a que respeita às prescrições, com isso inviabilizando possíveis opções políticas de privatização do SNS, redução da sua universalidade (pessoas) ou cobertura (actos). Os óptimos resultados na área do medicamento são óbvios, sendo que as dúvidas quanto à liberalização das farmácias foram sanadas pela recente decisão da CE.

Na mudança da rede de serviços será de referir o sucesso onde os governos anteriores tinham falhado:
 Melhoria dos CSP e desenvolvimento das USF;
 Arranque e desenvolvimento dos CCI;
 Concentração e requalificação dos partos.

Quanto à mudança dos locais de nascimento sublinho que, depois dos protestos e vozerio iniciais associadas à mudança, agora já ninguém contesta a melhoria substancial conseguida para as mães e seus filhos.

Relativamente à requalificação e ordenamento dos postos de urgência foi muita a politiquice e a demagogia, numa reforma que terá pecado por ser temporã e mal comunicada. CC pode ser acusado de verbalizar demais e inoportunamente, como também de se ter precipitado para a mudança sem garantir pontos de apoio forte – como seriam, por exemplo, ter já em velocidade de cruzeiro a maior disponibilidade do INEM, o call-center do SNS e as USF. A justeza das suas medidas nesta área é reconhecida pela sua continuidade com a nova MS e, espera-se, ver-se-á no aprofundamento futuro na RRH de urgência para uma resposta tecnicamente adequada à população.

Penso que numa área como a saúde, reconhecida como complexa e em que a mudança é muito difícil, os resultados terão que ser considerados como excelentes. Espera-se que àqueles resultados se possam agora juntar melhorias substanciais no que respeita à gestão dos hospitais e aos profissionais.

Hermes

P.S.: Segundo o Público de 18/9/2008 “…os sindicatos dos enfermeiros apresentaram um pré-aviso de greve …reclamando a admissão dos 20 mil profissionais QUE SE ESTIMA estarem em falta nos hospitais…” (meu sublinhado). Num grupo que tem beneficiado “ano sim, ano não” de revisões da carreira chocou-me ver que a exigência de aumento do nº de profissionais em mais de 50% se baseia apenas em estimativas.

Comparticipar medicamentos por valor fixo ou % ?

O nosso amigo É-pá contestou a (possível) comparticipação de medicamentos por valor fixo, socorrendo-se de opinião do ilustre economista Pita Barros e argumentando que o “… valor fixo a pagar é aviltante em termos de justiça social… custará o mesmo para o pedinte da rua como, por exemplo, o Governador do banco de Portugal”. Considero que este assunto, pela sua importância económico-social, merece a nossa atenção pelo que decidi aduzir algumas reflexões.

1º Medicamentos: que mercado?
Quando os consumidores não escolhem directamente o produto antes um seu agente, como é o caso dos medicamentos que exigem receita médica, a ponderação do preço perde relevo, sobretudo quando o pagamento principal é transferido para uma entidade difusa e longínqua para muitos (o Estado). Então os Laboratórios tendem a investir, pesadamente, em marketing junto dos decisores/prescritores tentando reforçar a sua fidelidade ao produto supostamente superior em aspectos clínicos.
Assim na prescrição em ambulatório aquele mkt reforça a insensibilidade ao preço de quem decide – dirão os economistas que se reduz a elasticidade preço. Na ausência de outros constrangimentos, como seja a pressão dos doentes e, sobretudo, dos pares (aqui por ex. através de formulários ou listas recomendadas), é fácil ser simultaneamente o mais caro e mais vendido – o que se passa hoje em inúmeros medicamentos em Portugal.
No mercado hospitalar a pressão dos pares (e do orçamento) exige um mkt mais dirigido a quem decide a inclusão nos formulários e a aceitação de justificações. Assim não é de estranhar que os preços sejam substancialmente inferiores aos do ambulatório, mesmo depois de retirado o efeito da dimensão das embalagens. Compreende-se por isso a receptividade à unidose das novas farmácias a instalar nos hospitais: a diferença de preço entre os 2 mercados e o menor desperdício de quantidades permitem maior margem com melhor serviço prestado.
Mas é sobre o ambulatório e sua comparticipação que há que reflectir. Aqui as variáveis são a posição do medicamento (mkt) e o valor da comparticipação. Quanto maior for esta, menor a elasticidade preço e maior pode ser o ganho, seja o medicamento um genérico ou não – permitindo ao Laboratório um preço alto e uma quantidade vendida elevada. Eliminar a comparticipação forçaria a baixa de preço (ou a saída do mercado), mas também provocaria menor acesso ao medicamento, pois o doente pagaria muito mais.

2º Comparticipação em %
Quando a comparticipação é em % o doente e o Estado pagam mais nos medicamentos mais caros e menos nos mais baratos, o que em minha opinião não será muito equitativo:

 Doente paga mais, mesmo que o não deseje, porque outrem decide influenciado pelo mkt;
 Estado, seja todos os contribuintes, paga mais mesmo que os medicamentos tenham iguais qualidades - desde que os Laboratórios mais invistam em mkt - sem benefício acrescido para a comunidade.

Neste regime a concorrência pelo preço actua pouco pelo que não é difícil que alguns medicamentos sejam campeões de vendas em quantidade tendo o maior preço. Também por isso alguns genéricos podem ter preço superior aos restantes medicamentos e vender maior quantidade ou terem preços largamente superiores aos doutros países. Cito Hipólito Aguiar (DE, 10.09.08) link: “… genéricos comparativamente a outros países, continuam a ter preços altos no nosso país. Por exemplo, o Omeprazol e a Sinvastatina, as duas substâncias mais vendidas em Portugal, custam MAIS DO DOBRO daquilo que custam em Espanha”.
Com estes preços altos beneficiamos os laboratórios com melhor mkt e incentivamo-los a melhorá-lo mais, à custa de gasto excessivo para os doentes e para o Estado.
Seja qual for o medicamento prescrito o doente paga o mesmo seja o É-pá ou o Governador do Banco de Portugal, o que não se altera se a comparticipação passar a ser fixa.

3º Comparticipação por valor fixo
A comparticipação por valor fixo, ex. 37% com limite de 10 euros no medicamento “bemboatina”, pode provocar maior concorrência e produzir aproximação progressiva aos preços de Espanha. Porque o medicamento campeão passaria a exigir ao doente um pagamento muito maior, dado que a comparticipação é menor, o Laboratório sente a muito maior elasticidade e tenderá a baixar o preço porque: o doente pressiona o médico ou recusa o aviamento pelo pagamento muito maior; o médico fica mais sensível aos argumentos do doente face aos do delegado de informação; outros laboratórios já baixaram o preço.
PPB tem razão ao apontar o acréscimo de gasto para o doente numa primeira fase, como também tem ao defender a introdução doutras medidas. link Porém o doente depois pode recuperar com vantagem esse acréscimo inicial e passar a participar mais na decisão de prescrição. O Estado reduzirá o montante acrescido da sua despesa conseguindo o ajustamento do preço face a países mais ricos.
Qual será o ganho global para a comunidade, digamos ao fim de 2 anos, e como se repartirá entre os doentes e o Estado? Tudo dependerá em cada medicamento de:
 Valor da comparticipação fixa e seu ajustamento, nem muito elevado porque não provocaria mudança alguma, nem demasiado baixo para evitar efeitos perversos;
 Reacção da indústria - concorrência pelo preço e descontinuar produtos;
 Reacção dos prescritores e dos doentes.

4º Conclusões

 Em abstracto a medida é defensável e beneficiará tanto os doentes como a sustentabilidade do SNS;
 A medida faz sentido numa perspectiva evolutiva de intervenção do mercado em que se partiu de uma situação fortemente negativa em medicamentos – maior gasto em % do PIB, preços mais elevados que noutros países com incentivos perversos (para a manutenção ou subida), elevado desperdício em quantidades, genéricos com quota reduzida, …– e em que os MS intervieram de modo a “dar um tempo” à indústria para se ir ajustando;
 Em concreto o impacto da medida irá depender do ajustamento daquele valor fixo, podendo trazer, ou não, algumas consequências negativas numa fase inicial para os doentes.

Hermes

Declaração de Tallinn (2)

A declaração de Tallinn link é um documento valioso que o Xavier aqui difundiu e promoveu através do debate no saudesa.

Acredito que no blogue todos ganharemos se formos justos: reconhecendo as contribuições e aspectos positivos, criticando o que não está bem ou denota má compreensão/interpretação da realidade. Na minha nota quiz reconhecer a importância da intervenção do Prof. PKM que:
Veio publicamente defender uma declaração que dificilmente poderá ser considerada como liberal ou de direita (e ainda que o fosse);
Tem contribuído para o debate das políticas de saúde e para maior visibilidade da saúde nos agentes económicos e partidos políticos.

Pretendi também fomentar a discussão de pontos expressos de forma pouco clara que poderiam ser mal interpretados e usados.link

Para conclusão deste pequeno debate (refiro-me ao nº de bloguistas, não ao nível) agradeço as críticas e deixo aqui os três pontos que enumero de seguida.

1- Frisar que nem todos os gastos com saúde são investimento.
Afirmar o contrário não é correcto e daria um (falso) argumento a quem reivindica que o Estado nada deve mudar no SNS, antes gastar cada vez mais e de modo algo descontrolado - o que tanto os demagogos como os que capturaram (parcialmente) o SNS agradeceriam. A declaração de Tallinn é aliás exemplar ao afirmar, por exemplo (sublinhados meus):

"Health systems need to demonstrate good performance";

"Promote transparency and be accountable for health system performance to achieve measurable results";

"... This requires efficiency: making the best use of available resources".

2 - Recusar que as despesas em saúde são apenas "gastos", que urge reduzir para que o Estado possa cobrar menos impostos (devolver dinheiro aos contribuintes), promovendo a "responsabilidade individual".
Se o Estado garantir que todos os recursos estão a ser bem aplicados então deve continuar o seu esforço financeiro, porque para além das vantagens económicas (referidas por PKM) cumpre o seu papel e aumenta o potencial futuro da sociedade - promovendo a equidade e concretizando a solidariedade. Conforme a declaração de Tallinn:
"... contribute to social well-being and coesiveness...";
"Promote shared values of solidariety, equity and participation...".

3- Posição ideológica
Para que as afirmações postadas não sejam tomadas por excessivamente técnicas ou politicamente assépticas avanço com as posições seguintes:

a) A sociedade europeia tem demonstrado, na segurança social como na saúde e noutras funções sociais, superioridade moral face a outras países onde a pretexto de responsabilidade individual dezenas de milhões não beneficiam do seguro colectivo (solidariedade) seja pensão de reforma ou acesso a cuidados de saúde. Acredito porém que o Estado não deve permitir o abuso do direito, seja o uso inapropriado e excessivo de serviços gratuitos (tendencialmente) ou a demissão de procurar trabalho, por beneficiar de rendimento grantido e bens sociais (ex. habitação) a custo próximo de zero.

b) As mudanças promovidas pelo ministério de CC eram necessárias para que o SNS tenha futuro e responda melhor à população. Só que há ainda muito para fazer e o próximo governo, seja qual for o partido que o lidere, terá que continuar o trabalho iniciado.

Hermes

Declaração de Tallinn

Cumprimento o Prof. Paulo Kuteev Moreira pelo esforço (constante) em provocar o debate sobre a saúde em Portugal, carreando informação doutras realidades e promovendo a discussão sobre qual deve ser a política de saúde e a posição dos partidos. O seu report sobre a declaração de Tallinn link é oportuno. Porém a forma como expressa as conclusões justifica este pequeno comentário.

“… defesa do princípio de que a despesa pública atribuída aos sistemas de saúde deve ser considerada investimento”. Ok, sim mas…
1- A despesa pública em saúde é investimento na exacta medida dos resultados que produz na saúde e na qualidade de vida. Ora o desperdício existente, seja gasto desnecessário/excessivo ou que não contribui (directa ou indirectamente) para aqueles resultados, não só não é investimento como é falta de qualidade, impondo-se a sua eliminação pura e simples;
2- Precisamente porque é pública exige-se que a despesa:
- Tenha a necessária qualidade, eficácia e eficiência – maior benefício/ custo que em usos alternativos pelo SNS (ex. prevenção vs cura) e pelo Estado (noutras áreas ou funções);
- Seja sustentável. Para além de originar benefícios superiores aos custos, para a sociedade, deve poder ser financiada sem consequências negativas sobre a economia e riqueza futuras – comprometer a capacidade de gerar excedente suficiente para suprir as necessidades públicas ou a competitividade nacional.
3- Justifica-se por isso que, na Saúde, os Estados promovam a adequação permanente da rede de serviços, dos produtos oferecidos e da forma como são produzidos. Essa adequação, a que chamo racionalização, é ditada pela evolução verificada na tecnologia médica, na demografia, nas acessibilidades e nas necessidades das pessoas. A racionalização justifica-se para que a toda a despesa pública em saúde possa ser considerada um investimento (eliminar o desperdício) e para viabilizar a melhoria de qualidade, a inovação e a expansão de actividades em saúde;
4- A despesa PRIVADA em saúde também é investimento, não apenas para consumidores mas para a sociedade;
5- A despesa em saúde (pública) concorre com outros investimentos (em educação por ex.) e todos sabemos que não é comportável o aumento permanente de gastos do Estado, mormente quando, como é o caso de Portugal, o gasto global é já superior à média europeia e o Estado gasta mais que recebe. Assim a ideia expressa, sem limitações, fazia todo o sentido nos anos 80/90 mas não agora.

“… sistemas de saúde são importantes fontes de criação de emprego… os governos actuem com cautela na requalificação dos serviços sobretudo nos contextos que possam implicar encerramentos ou redução de postos de trabalho de profissionais de saúde.”
1- Sei que não está a defender o protelamento da racionalização necessária, em função dos interesses dos profissionais. Porém um leitor menos atento, que sabe que os políticos sempre visam a reeleição e são por isso sempre cautelosos nessas situações, pode pensar que está a defender que tudo se adie, “… porque toda a despesa pública em saúde é investimento”;
2- Como sou um seu leitor atento sei que defende a melhoria do sistema de saúde através da actualização dos seus serviços e da inovação de processos, o que exige a destruição criativa que a viabiliza. Doutro modo os recursos existentes não o permitiriam.

“… sistemas de saúde como importantes fontes de geração de actividade económica para empresas nacionais… assumir-se sem preconceitos, o apoio e preferência de atribuição de contratos de serviços e bens… às empresas nacionais.”
1- Faz bem em destacar a importância que a saúde pode ter para a economia nacional via actividade das empresas. Porém não podemos esquecer do peso elevado que assume a despesa com medicamentos e material clínico, na maior parte importados;
2- É difícil estar de acordo com o remédio que propõe. A EU impõe regras de concorrência e, mesmo que o não fizesse, convém não esquecer que eliminá-la (em favor dos empresários nacionais) seria negativo no futuro – perdiam-se os benefícios que produz em eficiência, qualidade e inovação. Parece mais ajustada uma política orientada para a substituição de importações e com perspectiva de futuro, promovendo o desenvolvimento das empresas actuais (apoio à investigação e inovação por ex.) e fomentando a criação e a implantação em Portugal de empresas na área da saúde.

“… fortalecimento de parcerias locais com o sector privado… reformulação do conceito de pequeno hospital… expansão de cuidados domiciliários e promoção de cuidados continuados ...”.
1- Não podia estar mais de acordo.
2- Há que ter coragem para transformar os ex-hospitais concelhios posicionando-os onde terão maior utilidade social, essencialmente em parceria.
3- Os cuidados continuados e os cuidados sociais devem ser locais, apostando em soluções racionais (eficiência e qualidade, em articulação com os serviços de saúde) e ser sustentáveis – partilha de custos com as famílias e promoção de soluções não “institucionalizantes”, sempre que possível.

The Tallinn Charter: "Health Systems for health and wealth" link

Hermes

SU: como chegámos aqui?

foto JP

Ao ler a «peça» de uma jornalista, transcrita aqui no Saudesa link só posso reconhecer e lamentar a ignorância, o atrevimento e a demagogia barata que hoje campeiam. Razão tem ACS ao alertar que é preciso mais comunicação na reforma da saúde, daí este pequeno contributo revendo a evolução do SU.

1º A saúde e o 25 de Abril

Antes do 25 Abril a Saúde era idêntica à dos países do 3º mundo e muito distante da europeia: apenas uma minoria tinha cobertura; interior completamente desprotegido; atendimentos no “banco” maioritários e sem qualidade. Com a revolução veio, e bem: gratuitidade mais tarde tendencial; saúde entendida como um direito de todos, independente do rendimento; criação de rede de serviços em todo o território; remuneração digna para os profissionais de saúde.
Um dos obreiros desta transformação foi o actual MS (CC), por isso ninguém acredita MESMO que queira destruir o que ajudou a desenvolver. Acompanho o Aidenós: «…reformas como a das Urgências e dos CSP são indispensáveis para salvar o SNS …deixar tudo como está será o que mais convém aos detentores de interesses instalados».

Infelizmente muitos passaram a ver apenas «direitos» e o SNS cedo ficou cativo e prejudicado por interesses vários (ex. corporativos), por uso indisciplinado (pelos doentes e alguns médicos) e por apostas erradas como, por ex.: funcionalização, carreirismo, acumulações; ausência de avaliação e responsabilização. O SU viu o seu papel continuamente desvirtuado, convertendo-se no local «certo» para exercício dos interesses (vários) que sobre ele convergem.

2º Evolução mais política que técnica

Perante a fraca resposta dos cuidados de proximidade em geral e dos CSP em particular – traduzida no baixo nº de consultas, na ausência de atendimentos telefónicos e na quase inexistência de consultas domiciliárias – qual foi a resposta dos sucessivos governos/MS ao longo dos anos? Adequou-se e requalificou-se a rede de urgência numa perspectiva técnica e de qualidade? Modificaram-se os sistemas (retribuição, avaliação, de boas práticas, por ex.) para melhor funcionamento do SNS?

 Não expandiram suficientemente a oferta de cuidados programados em CSP (ver post trilema (link), não mudaram o enquadramento e organização, não melhoraram a gestão ou os sistemas de retribuição e de avaliação.
 Não criaram oferta não agudos, não melhoraram os cuidados a idosos nem desenvolveram respostas para gestão da doença crónica e melhor coordenação externa de cuidados.
 Não desenvolveram outras respostas, existentes nos países desenvolvidos – ex. call center, emergência pré-hospitalar, atendimento médico telefónico nos CSP –, essenciais para prevenir/evitar a inapropriação no SU.
 Não houve reajustamento da rede hospitalar de urgência, em função das mudanças verificadas (tecnologia, população, meios de comunicação, etc.) para permitir maior qualidade e eficácia da resposta urgente.
 Não se alterou a forma de retribuição e avaliação dos profissionais dos hospitais, de modo a reconhecer e recompensar os melhores resultados e comportamentos (não ser necessário estar SU para ganhar «bem»).

Pelo contrário:
 Permitiu-se o aumento contínuo de recursos para atendimentos não programados nos hospitais – físicos, profissionais, equipamentos e meios de diagnóstico –, muitas vezes à revelia das melhores soluções técnicas. As coligações de interesses e os oportunismos políticos foram brindados com obras e ampliações, nas proximidades de actos eleitorais e na convicção que primeiro aumenta-se/cria-se o facto consumado «depois virá o reconhecimento do SU». Como disse o E-pá, adulteração da rede de urgências «…por pressões de todo o tipo e conivências de toda a ordem…».
 Acomodou-se complacentemente, o aparecimento dos SAPs, realidade apenas Portuguesa, mas que satisfez alguns profissionais e muitos autarcas desejosos de colocar as placas a dizer «urgência» e «hospital».
 Agravou-se o desajustamento de retribuição no SU, através de intervenções sem sustentação financeira e sem consequências positivas para a saúde da população (ex. M. Arcanjo).

Estas omissões tiveram como consequência a absorção, pelo SU, de número cada vez maior de profissionais especializados, sobretudo médicos, onde a qualidade e eficiência será sempre inferior à produção programada alternativa, quando houver inapropriação – o que acontece em grande % dos atendimentos de SU.

A Ordem dos Médicos decidiu por questões de qualidade fixar o nº de médios por especialidade (ex. Obstetrícia), o que reforçou a necessidade de ter estrutura adequada e procura elevada, a exemplo doutros países da EU. Essa decisão aumentou, em muito, a qualificação e quantidade de recursos necessários num SU, forçando a reestruturação da rede de urgências.
Nota: Aguardamos que aquela decisão seja igualmente aplicada no sector privado de saúde, sob o olhar atento da ERS. A ser assim: dado o requisito de três médicos em permanência em Obstretrícia (são 15 em ETC), como poderá viabilizar-se uma unidade em Chaves onde há pouco mais de 300 partos anuais? Será que terá o mesmo destino da propalada e agora esquecida, unidade para Mirandela (publicitada aquando do encerramento do bloco de partos do H. Mirandela)?

Também no SNS a irresponsabilidade e a insensibilidade a recursos finitos têm limites. Lamenta-se ter sido necessário o país chegar a uma situação difícil (orçamental, financeira e económica) para se concluir que a reforma da saúde, sempre adiada, tenha agora que ser concretizada.

O SU converteu-se, ao longo do tempo, numa caldeirada de interesses: i) Do sector privado de saúde, que quer próximo um SU para tapar as suas insuficiências e ter mão-de-obra disponível, e das novas empresas que fornecem médicos à hora para os SU; ii) Dos autarcas que exigem mais empregos e equipamentos públicos, porque não contribuem para os custos adicionais (suportados por todos os contribuintes); iii) Dos profissionais que assim compõem o vencimento com regime favorável para a acumulação; iv) Dos doentes que usam irresponsavelmente o SNS; v) Dos que querem ter aí um amplo campo para exercício da afirmação irresponsável e da demagogia. É essa realidade que é imperativo mudar, pela técnica e racionalidade, não pela politiquisse ou simples racionamento.

3º Balanço actual

Ir ao “banco” é típico do 3º mundo e Portugal tem muito mais atendimentos no SU/habitante (mais de 0,5 at/hab ano) que os restantes países (ex. Espanha, UK, USA). Esta situação tem, como consequência, utilizar muito mais médicos nos SU criando escassez nas actividades programadas, donde:
a) Muito menor nº de CE e cirurgias,
b) Menor qualidade dos atendimentos (ex. falta de conhecimento da história do doente e família),
c) Maior custo da saúde, por duplicações e erros de prescrição, baixa produtividade no SU face atendimentos programados,
d) Maior espera para uma consulta e operação programada.

Por isso é necessário evitar esse buraco negro que suga todos os recursos, doutro modo o SNS nunca produzirá os resultados que a população necessita e deseja. É necessário desatar esse nó cego do SNS: i) Escassez de médicos para CSP e actividade programada nos hospitais, tendo nós mais médicos por habitante que a EU; ii) Alto custo da saúde, com lacunas de oferta – ver post anterior; iii) Qualidade errática dos cuidados.

Como fazer? Como nos restantes países desenvolvidos que:
 Investiram no aumento de actividades que evitam a procura inapropriada do SU: acesso a call center, para orientação e aconselhamento clínico (imediato); maior acesso aos CSP (todos terem médico de família e nº adequado de consultas – presenciais, domiciliárias e telefónicas); maior acesso à CE hospitalar e a atendimentos ambulatórios programados (com gestão da doença crónica e do tratamento de idosos).
 Desenvolveram os cuidados continuados, a gestão da doença crónica e as respostas específicas para idosos;
 Estruturaram a rede de urgência, como a CTPRU propõe.

Essa parece ser também a política de CC, que a oposição aliás não contesta (antes o processo ou o ritmo) e é aceite tanto pelo actual presidente da república como pelo anterior. O muito do barulho e confusão publicitadas não passam disso mesmo: ruído. De uns porque não tendo o conhecimento se deixam manipular, doutros por falta de alternativas e porventura de alguns poucos que temem perder regalias e vantagens.
Hermes

O "Trilema" da Saúde

Como o E-pá link também li e apreciei a entrevista dada por dois elementos da comissão de urgências (CTPRU). link
Porém vi nela o amplo consenso, mais que as pequenas diferenças de perspectiva quanto ao ritmo ou escalonamento da reforma. Li a posição sobre a organização da resposta à urgência integrada no esforço para reformar o SNS e conseguir, sustentadamente, melhores resultados na saúde. Daí as três observações que se seguem.

1ª observação: O sistema é mais importante que a parte

Todos reconhecemos que temos um bom SNS, embora com alguns “senões” que colocam a saúde num “trilema” que consiste em obter, simultaneamente:

. Maior oferta: CSP e cuidados continuados; ambulatório programado nos hospitais; áreas e grupos específicos, como sejam, p. ex., a dentisteria e a visão - sobretudo para crianças, idosos e pobres.
. Melhor qualidade e apropriação dos actos, garantindo consistência em toda a rede (qualidade na rede é variável e algo errática) e requalificando as redes de referenciação.
. Garantir a sustentabilidade e reduzir o desperdício no SNS (já fazemos esforço elevado em % PIB em ppc).

Todos queremos a melhoria do SNS, na actualidade e no futuro. É normal a coincidência de posições (MS, CTPRU) traduzida, p. ex., na afirmação de JMA «reformas não são para desestruturar o SNS mas para o salvar».

Mas o SNS deve ter objectivos priorizados e agenda que conduzam à resolução do “trilema”, o que não se compadece com o desenvolvimento de projectos que possam comprometer outras áreas e prioridades. Assim é defensável que as mudanças se façam a par e passo, conjugando a expansão de oferta programada (nos CSP e no ambulatório hospitalar) com reduções na resposta não programada – também entre o apetrechamento da urgência pré-hospitalar e da RRH de urgência. Nada a opor ao «ir mudando» à medida que estão criadas condições, o que parece ser a posição comum do ministério e da CTPRU («avançar em paralelo»).

Uma alternativa de reestruturação da resposta urgente seria criar todo o “novo edifício” e depois encerrar os pontos que não correspondem aos requisitos técnicos. Porém podia haver efeitos não esperados, por ex.:

. Escassez de médicos em pontos do sistema. MGF seriam atraídos para os novos SU, deixando os CSP mais desfalcados, ou, se especialistas hospitalares, reduzir-se-ia a oferta de consultas e cirurgias – o que produziria maior recurso à urgência e maior desperdício.
. Duplicação de oferta urgente. Tal como quando alguns novos hospitais entraram em funcionamento sem que outros (substituídos) fossem encerrados, algo idêntico aqui poderia acontecer – tanto mais que este modelo (1º novo, 2º encerrar o anterior) sinaliza alguma fraqueza de quem implementa.
. Manutenção da procura elevada de urgência. Insuficiente resposta programada e melhores condições de oferta nos SU (instalações, equipamentos, profissionais) facilita o aumento de afluência “urgente”. No mínimo congelaria a procura inapropriada em níveis elevados – há unanimidade em que há demasiada procura não programada ( SU, SAP) que urge reduzir para níveis mais próximos da dos países da EU.

2ª observação: Desenhar é fácil, concretizar é mais difícil

Sem querer diminuir o valor das propostas técnicas (por ex., USF, cuidados continuados, CTRU), até porque as referidas são de grande nível, a verdade é que fazer estudos e desenhar projectos e soluções é fácil.
O que é difícil, sobretudo na saúde, é levá-las à prática – então fazê-lo com o acordo dos interessados (doentes, população, profissionais de saúde, políticos e autarcas, etc.) será um autêntico “milagre”. Por vezes chega-se a consenso quanto à necessidade de mudança mas depois quando se quer mudar … – «no meu quintal não!».

Essa dificuldade resulta da complexidade da área, onde muitos nunca compreenderão a justificação técnica e o impacto de medidas, e outros nunca quererão admiti-las, porque entendidas contra os seus próprios interesses. O excesso de ruído, de mediatização e de politização dão depois o golpe final.

Ora se estamos de acordo na necessidade de melhorar o SNS temos também que concordar que, em governos anteriores, já tivemos demais:

. “Atirar dinheiro para os problemas”, protelando ou evitando a racionalização do SNS.
. Estudar os problemas sine die esperando por clima propício ou por recursos “suficientes” (nunca haverá) .

Por isso quando vejo uma equipa disposta a arriscar e a enfrentar ventos e marés para melhorar o SNS, esta ou outra, só poderei responder: força, contem connosco.

3ª observação: Há condições para reformar o SNS?

O mínimo será dispor de programa de saúde sufragado maioritariamente, com apoio sólido do PM e, se possível, com maioria parlamentar. Nem sempre estas condições estiveram reunidas, como agora estão. A situação do país, com problemas graves de ordem financeira, orçamental e de competitividade, pode ser vista como um facilitador para a reforma (impõe-se e é compreendida como inelutável), não deixando porém de a condicionar sobretudo quando o impacto financeiro (aumentos) for significativo.

A resolução do tal “trilema” exige conhecimento profundo desta área complexa – a saúde, como a educação, constitui um dos “pântanos” mortais para políticos brilhantes –, mas também coragem e energia q.b. para levar a bom porto a política definida. Parece haver unanimidade que o MS e SES têm demonstrado possuir esses atributos. Também é pacífica a qualidade técnica das propostas (USF, por ex.) e das comissões (CTPRU, por ex.) que os acompanham. Só que não será fácil optar entre:

. Os (desejáveis) amplos consensos que podem consumir a legislatura com risco de que não haja melhorias e resultados palpáveis (para a população);
. A implementação (puramente) técnica que, mesmo que contra a opinião dos políticos e das populações, é concretizada rapidamente – obtêm-se resultados que a população depois reconhece, como no encerramento das maternidades.

A escolha entre as duas opções é um ónus dos políticos, a nós técnicos cabe apenas apoiar e esperar que tudo seja feito para melhorar e fortalecer (amplos consensos) o SNS, de modo a que possa produzir mais saúde – agora e no futuro.
Hermes

São membros da Comissão Técnica: Dr. António Marques (H. Santo António), Dr. Fernando Próspero (Vila Real), Dr. Jorge Teixeira (H.São Sebastião, Feira), Dra. Alexandra Guedes (Viseu), Dr. José Manuel Almeida (CHC), Dr. José Pratas Barata (Abrantes) , Dr. Paulo Telles Freitas (Amadora Sintra) , Dr. Luís Campos (H.S. Francisco Xavier), Dra. Ana França , Dra. Adelaide Belo (Sines) e Dr. Pedro Quaresma (Portimão).

Documentos: Relatório final ; Comunicado de CC ; Apresentação CTRPU; Comunicado CTRPU Fev 07; Comunicado CTRPU Mar 07 .

Ofensiva para Arrumação dos Bancos (4)

Em complemento ao comentário anterior link aconselho a leitura da entrevista de dois elementos da comissão de urgências (CTAPRU) "Ou há coragem para pegar nisto ou o sistema vai colapsar", publicada hoje no JP.link

- Picos de urgência no H Aveiro e H Feira:

«AM: há sempre aumento por alturas das festas, porque os Centros de Saúde fecham quatro ou cinco dias…»
«JMA: Em Aveiro houve um pico e os picos acontecem de vez em quando. Aliás o hospital (Aveiro) tinha tido mais doentes no mesmo dia do ano anterior, ( a demora no atendimento da senhora que morreu depois de aguardar quatro horas) foi um problema de encaminhamento»

- Relação fecho dos SAP e “urgências” com impacto nos SU:

«JMA: os SAP da minha área de influência (CHC) já fecharam há mais de um ano. Fui analisar o impacto no meu SU. Tínhamos em média 17 doentes (provenientes dessas áreas) e passaram para 19 um ano depois»

«JMA: Em relação ao hospital da Anadia … os próprios doentes sentem que aquilo não é uma urgência». (citei)
Hermes

Ofensiva para Arrumação dos Bancos (3)

H. Fundão

1 - A quantificação sobre o efeito nos verdadeiros SU do encerramento de falsas urgências (ou das 0 às 8 horas) vem em notícia do JN de 8 Janeiro 2008 (respigo) link

«…transferência de uma média de nove doentes por dia daqueles dois hospitais (Cantanhede, Anadia) para os HUC desde o primeiro dia do ano»
«… Espinho foram transferidos para o CH de Gaia uma média de cinco doentes por dia»
«…Fundão… transferido para a Covilhã, no primeiro dia (2 de Janeiro), cinco doentes.»

Todos percebemos os motivos que movem alguns profissionais e autarcas ao querer perpetuar a situação aberrante de falsas “Urgências”, conseguida muitas vezes ao longo do tempo através de manobras politiqueiras e da pressão dos gestores e profissionais (vide comentário do XICO). Percebemos, mas não podemos aceitar, pelo custo de oportunidade e falta de eficácia dessa situação.
Não seria aceitável que alguém pressionasse para ter «urgências» ou «permanências» apenas para «compor» o seu ordenado. A solução é oferecer boa retribuição sempre que haja bom desempenho, sobretudo em qualidade mas também em redução do desperdício, seja qual for o local ou serviço do hospital.

2 – Afirmou que «Aos médicos … nada podem fazer quanto ao uso inapropriado, ou ao abuso, de um serviço de urgências.». Pois bem segue-se a achega.

Sobre o dever dos médicos de evitar a inapropriação no SU relembro a Lei de Bases:

Base II: «… e) A gestão dos recursos disponíveis deve ser conduzida por forma a obter deles o maior proveito socialmente útil e a evitar o desperdício e a utilização indevida dos serviços;»
Base XIII: «… 2- Deve ser promovida a intensa articulação…. reservando a intervenção dos mais diferenciados para as situações deles carecidas…».
Base XIV: «2- Os doentes devem: … b) Observar as regras sobre a organização e o funcionamento dos serviços e estabelecimentos; …. d) Utilizar os serviços de acordo com as regras estabelecidas».

Também, por ex., o regime jurídico da gestão hospitalar para os hospitais (art. 10º):

«… c) Avaliação dos titulares dos órgãos de administração, dos directores dos departamentos e de serviços e dos restantes profissionais, de acordo com o mérito do seu desempenho, sendo este aferido pela eficiência demonstrada na gestão dos recursos humanos e pela qualidade dos cuidados prestados aos doentes.»

Como sabe na qualidade dos cuidados inclui-se, pacificamente, a apropriação. Assim quer pela qualidade quer pela eficiência de uso de recursos (vide custos acrescido para SNS e custo de oportunidade referidos pelo semmisericordia) os médicos e o director do SU estão sujeitos ao combate à inapropriação no SU (como nos restantes serviços).

Por outro lado é dever ético dos médicos evitar o desperdício que caracteriza o «consumismo» do «mercado de saúde» ainda que, como bem referiu, não fossem pela inapropriação «penalizados» (e são) por: «qualidade do atendimento»; «dificuldade coordenação»; «sobreposição cumulativa de cuidados inadiáveis»; «espectro da negligência».

Resta então enunciar, brevemente, COMO fazer.

1º O que deve acontecer, a breve trecho, é a concretização do que me dizem anda a ser estudado pela SEAS (desde Novembro) para o SU: profissionalização, organização adequada e controle do desempenho, remuneração específica.

2º Depois a tarefa principal incube a órgãos e responsáveis externos ao hospital (ARS, MS) que devem actuar para garantir o cumprimento do previsto na legislação e na política de saúde, o que inclui:
Sistema de financiamento e contratualização do SU - que devem penalizar o uso inapropriado do SU, quando o peso dessa inapropriação for superior ao esperado;
Monitorizar - o cumprimento da RRH e dos protocolos e acordos de referenciação com outros serviços de saúde;
Fixar objectivos e avaliar a performance do SU e do CA - do hospital, e dessa avaliação tirar todas as consequências.

3º - O CA do hospital deve:
Fixar objectivos ao Director do SU, prever como será a - medição e quais os prémios para o bom desempenho dos profissionais;
- Promover, com o DSU e com o apoio da ARS, a coordenação de cuidados com ouros serviços de saúde e a cooperação entre médicos do SU e dos CSP para melhorar a resposta global: adequação do local da prestação; actualização de práticas e terapêuticas, promover a resposta que for mais custo efectiva – muitas vezes será promover o uso do call center e garantir consulta no reforço dos CSP no dia seguinte;
- Avaliar o DSU e os profissionais do SU e tirar todas as - consequências, nomeadamente para premiar os que o mereçam.

4º - Médicos e outros profissionais devem:
Cooperar com a gestão (DSU, CA) e sugerir - mudanças de recursos e processos que promovam a melhoria da qualidade e a redução do desperdício;
Lembrar aos doentes as alternativas existentes de - atendimento de proximidade e o que a Lei de bases prevê. Encaminhar o doente que não necessita de todo do SU, sem terapêutica, directamente para o local mais adequado (conforme acordo com CSP e outros hospitais).
… -

Hermes

Ofensiva para Arrumação dos Bancos (2)

hospital de anadia

Só dois comentários para tentar ser assertivo e não me confundir a mim próprio sendo prolixo.
1. O que estava então programado para um Hospital que faz 40 000 urgências/ano e qual a orientação que teriam esses doentes ?
2. Qual o impacto que irão ter nas urgências

Nenhum hospital existe isolado, muito menos se é público e integrado no SNS, nem pode esquecer-se do papel e das regras de hierarquia e complementaridade com os demais. Também não pode olvidar (ou desprezar) a população que visa servir, mas sempre dentro das regras hospitalares, de saúde e de funcionamento público – o que impõe limites à decisão.

Sabe-se que se aumentarmos a oferta de meios especializados (“bancos”) a procura rapidamente os ocupa e “pede mais” – sobretudo se é gratuito e quando a população não conhece ou não sente as consequências negativas, bem enumeradas pelo blogguista em causa.

Aos profissionais de saúde em geral, e aos decisores em particular, a Lei de Bases comete o dever de tudo fazer para evitar o uso inapropriado dos serviços – como também aos doentes. Em geral o C. Administração e os médicos devem contrariar a inapropriação (não estimular, aumentando a oferta) e com os restantes envolvidos (tutela, CSP, outros hospitais, outros serviços) preparar alternativas e consistentemente combater o uso indevido e inapropriado do “banco”.

Um hospital com aquela população, perfil e capacidade de resposta não deve ter mais que atendimento permanente nas horas em que se justificar (8-22H?). Repare que se fosse naquela cidade alemã nem esse serviço teria, porque como disse o E-pá para 6XX mais população que Coimbra havia uma urgência “a sério” com pouco mais de 5100 doentes/ano (14*365).

O impacto será mínimo e percebe-se porquê (é fazer as contas):
i) Por cada MGF que deixa de fazer 24 h/semana de “urgência” no hospital dá-se cobertura a mais 1023 pessoas (24*1500/35), que estavam sem MGF e acorriam “naturalmente à “urgência”, e fazem-se mais 5500 consultas/ano (5/hora);
ii) Idem em médicos especialistas quanto ao muito maior nº de CE (também cirurgias e outros actos) – em CE por médico daria mais 4400 consultas/ano face a menos de 500 na urgência (24*46*4). Assim diminui-se a lista de espera da CE e aí tem mais um motivo para os doentes quererem recorrer à urgência (onde quer que seja!).
iii) Depois basta a distância para afastar os “doentes do calo” (e semelhantes), pelo que muitos poucos recorrerão a uma verdadeira urgência.
iv) Finalmente, noutra óptica, o encerramento é só nocturno e nesse “banco” não haverá mais de meia dúzia de doentes/noite.

Quanto ao “estado das urgências dos HH que referiu”. Quem sabe se as medidas que se ouvem por aí não vão “dar a volta”:
1º- Profissionalização e novo regime de retribuição para urgência;
2º- Separação de fluxos para criar a emergência como descrita pelo E-Pá;
3º- Impacto das USF e de urgências básicas e atendimentos permanentes em CSP
4º- ...Após pensar maduramente nesta problemática espero que leve esta opinião (também) em conta para a fundamentação da sua posição.

Hermes

MCSP

O que vemos é que o processo foi mal gerido:

1) Muito basismo e muito corporativismo;

2) Muito voluntariado e a rapaziada há-de aderir "em massa" (eles estão mais interessados na outra ma$$a. O que não é um pecado. Havia que planear como dar a volta e organizar um novo enquadramento e ambiente. Também havia que clarificar que se a experiência corresse bem se generalizaria a todos os CSP (os doentes devem ser colocados em primeiro lugar!)

3) Muita teoria e burocracia vária com os mesmos missionários a ir a todas (MF em pregação, em actividades sindicais, em reunite aguda, a garantir segurança máxima - regalias à cabeça independentes do resultados -, a preparar textos/normas técnicos e de organização/gestão, em discussões no MS, etc....).

4) Não avaliaram em tempo todas as experiências. Seria fundamental para:

a) Mostrar créditos e reivindicar mais apoio e mais celeridade na concretização da reforma;

b) provar a superioridade face ao modelo tradicional;

c) idem sobre experiências diversas não avaliadas. Marcariam o jogo com nova maneira de actuar (objectividade + responsabilização) e tornariam óbvia a decisão de generalizar.

Assim chegam cansados, muitos atrasados, sem metas conhecidas, com restantes MF algo desorientados e muita gente a achar que a demora é porque não querem arriscar e afrontar os instalados (enquanto forem voluntários e não se mexer nos esquemas instalados...) - só que os benefícios que poderiam ser enormes e para todas as regiões - sobretudo para grandes cidades onde há maiores problemas (Braga, Porto, Lisboa e Setúbal) - não aparecem com a dimensão necessária (nem para doentes nem para HH).

Também não fica bem a gestão do tempo que a Missão fez: nomeada para um ano, prolongada depois para dois... agora diz que não é reforma para uma legislatura e não diz para quantas!

Por isso acho mesmo que o projecto da MCSP corre o risco de fracassar. Além do cansaço e do ritmo de lesma, não aparecerá a onda de entusiasmo (como o filme da onda gigantesca do Algarve) e adesão voluntária e não há suficientes resultados para justificar a generalização.

Hermes