USF, prova de eficiência (2)
Uma breve nota que pretendo seja esclarecedora relativamente a afirmações retiradas de posts dos amigos abaixo referidos e de que transcrevo alguns excertos link:
1. Os médicos prescritores, hoje integrados em USF, trabalhavam anteriormente nos CS que integram a respectiva USF. Um número vultuoso deles teriam perfis de prescrição mais racionais que a média dos seus colegas. E, esse facto, diluia-se no global dos dados referentes ao Centro de Saúde. Ao agruparem-se na USF, concentraram-se comportamentos – a despesa das USF em medicamentos e EAD baixou e a média do CS, por concentração de perfis prescritores mais “liberais”, aumentou;
2. O próprio clima organizacional das USF, com uma vivência colectiva mais rica, terá determinado um mais intenso processo de discussão clínica – do diagnóstico e da terapêutica;
Como consequência, observamos o proliferar da elaboração de guidelines, próprias ou adaptadas (do NICE, por exemplo), o terá certamente reflexos na utilização mais racional do medicamento e dos MCDT;
3. A mais consentânea utilização do medicamento é um dado de facto! Com a diminuição da prescrição de medicamentos de eficácia não comprovada (trimetazidina, venotropos, “vasodilatadores cerebrais”, etc.), a mais adequada utilização dos antibióticos - com a (re)descoberta das virtualidades da amoxicilina, por exemplo -, de benzodizepinas, de antidepressivos de “novíssima geração”, de ARA, de Clopidogrel, de inibidores da COX 2, e dos me too em geral, a desconfiança (fundadas, seguramente) sobre as virtualidades dos novos antidiabéticos orais (glitazonas e gliptinas), a adopção do propanolol em 1.ª linha na profilaxia da enxaqueca em desfavor da topiramida, etc.;
4. As ferramentas de informação, agora em suporte digital, evitando duplicações desnecessárias na requisição de EAD e uma mais fácil visualização seriada do previamente requisitado.
5. A fidelização dos utilizadores ao seu médico de família, daí resultando uma estratégia mais compreensiva na prestação dos cuidados.
Não se pretende com isto dizer que, nos Centros de Saúde – parte sobrante –, não haja excepções na adopção mais ou menos alargada destas práticas. Contudo, o efeito “concentração de comportamentos” referido em 1, constiturá parte substancial no gerar dos resultados divulgados.
Finalmente: o nosso amigo bisturi, presumivelmente, saberá do que está a falar. Então, estaremos perante um gravíssimo caso de má-prática, generalizado, que obriga a medidas contundentes para o debelar. E estaremos também perante uma enorme conspiração nacional? Então, ela envolverá, tão-somente, os 1116 médicos que integram as 160 USF actualmente em funcionamento. Será?
1. Os médicos prescritores, hoje integrados em USF, trabalhavam anteriormente nos CS que integram a respectiva USF. Um número vultuoso deles teriam perfis de prescrição mais racionais que a média dos seus colegas. E, esse facto, diluia-se no global dos dados referentes ao Centro de Saúde. Ao agruparem-se na USF, concentraram-se comportamentos – a despesa das USF em medicamentos e EAD baixou e a média do CS, por concentração de perfis prescritores mais “liberais”, aumentou;
2. O próprio clima organizacional das USF, com uma vivência colectiva mais rica, terá determinado um mais intenso processo de discussão clínica – do diagnóstico e da terapêutica;
Como consequência, observamos o proliferar da elaboração de guidelines, próprias ou adaptadas (do NICE, por exemplo), o terá certamente reflexos na utilização mais racional do medicamento e dos MCDT;
3. A mais consentânea utilização do medicamento é um dado de facto! Com a diminuição da prescrição de medicamentos de eficácia não comprovada (trimetazidina, venotropos, “vasodilatadores cerebrais”, etc.), a mais adequada utilização dos antibióticos - com a (re)descoberta das virtualidades da amoxicilina, por exemplo -, de benzodizepinas, de antidepressivos de “novíssima geração”, de ARA, de Clopidogrel, de inibidores da COX 2, e dos me too em geral, a desconfiança (fundadas, seguramente) sobre as virtualidades dos novos antidiabéticos orais (glitazonas e gliptinas), a adopção do propanolol em 1.ª linha na profilaxia da enxaqueca em desfavor da topiramida, etc.;
4. As ferramentas de informação, agora em suporte digital, evitando duplicações desnecessárias na requisição de EAD e uma mais fácil visualização seriada do previamente requisitado.
5. A fidelização dos utilizadores ao seu médico de família, daí resultando uma estratégia mais compreensiva na prestação dos cuidados.
Não se pretende com isto dizer que, nos Centros de Saúde – parte sobrante –, não haja excepções na adopção mais ou menos alargada destas práticas. Contudo, o efeito “concentração de comportamentos” referido em 1, constiturá parte substancial no gerar dos resultados divulgados.
Finalmente: o nosso amigo bisturi, presumivelmente, saberá do que está a falar. Então, estaremos perante um gravíssimo caso de má-prática, generalizado, que obriga a medidas contundentes para o debelar. E estaremos também perante uma enorme conspiração nacional? Então, ela envolverá, tão-somente, os 1116 médicos que integram as 160 USF actualmente em funcionamento. Será?
António Rodrigues, chefe de serviço no CS de Celas (Coimbra), membro do OPSS e do Grupo de Trabalho do Prontuário Terapêutico, ex "Missionário" (um dos demitidos) da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (CSP), colaborador do Departamento de Contratualização da ARS Centro - área dos CSP.
Etiquetas: CSP
6 Comments:
Caro amigo...evidentemente que sei do que falo pela minha qualidade de triador hospitalar do Alert P1...acabo de compilar mais umas relíquias de pedidos de consulta!!!
Mas atenção ...nunca pretendi fazer generalizações...fiz questão de no meu comentário referir que talvez fosse azar meu e que os factos referidos eram tão só da minha área de influência profissional... e vale o que vale!
Contudo deixo aqui expresso que o programa informático apresenta enormes deficiências que já atempadamente fiz seguir para quem decide aqui no meu hospital e até hoje nada...
Confesso já ameaçei desistir de triar pedidos se o programa não se tornasse mais amigável .
O número de janelas que tenho de brir para marcar uma simples consulta é de desanimar à primeira!
Depois há que abrir um a um os pedidos de consulta para ajuizar da sua ordem de prioridade/urgência...
Grande cirurgia e a chamada pequena cirurgia caem no mesmo saco...
Consultas especificas( nomeadamente Senologia)não têm campo descriminativo.
Fica aqui expresso que não incluio todos os médicos de família na mesma bitola...
Para finalizar: para quando uma auditoria independente a todo o processo ?
L.T. -Chefe de Serviço de Cirurgia Geral
Já nem queria dizer mais nada e penso que o assunto está esgotado. Mas ao ler o post do Dr. António Rodrigues fica tudo claro relativamente à sua opinião: pois se foi um dos "Missionários", nada mais natural que defender a sua dama de uma forma emocional e apaixonada, levando-o a afirmar coisas que dificilmente poderia provar cientificamente como o seu ponto nº1. E as considerações do nº3, são no mínimo também muito discutíveis. Aliás, verifica-se uma total "paixão" pelos medicamentos clássicos de há mais de 20 anos, que terão as suas virtualidades e defeitos. Pensando bem, nem estou a ver o que anda a investigação científica farmacológica a fazer....deve andar a derreter dinheiro às multinacionais, só pode...enfim afinal já está descoberto há mais de 20 anos "TUDO" o que uma USF precisa de prescrever (deduzo das suas palavras.
Quanto ao ponto nº 2, entendo que seja verdade nalgumas USF, MAS, também é verdade para alguns Centros de Saúde.
Os pontos nºs 4 e 5 não podem NUNCA ser considerados exclusivos das USF's pois já é a informatização do processo clínico a a fidelidade dos utentes são generalizadas a quase todo o País.
Os meus cumprimentos.
Caro Zé Portuga:
Quando, referindo-se ao meu post, afirma que “nada mais natural que defender a sua dama de uma forma emocional e apaixonada” quero afirmar-lhe que mais não me resta que respeitar uma leitura, mesmo que ainda e sempre pessoal. Assim mesmo, deixe-me dizer-lhe, sinto dificuldade em encontrar, no texto que escrevi, os fundamentos para o uso da adjectivação que utiliza.
Limitação minha? Sera mesmo essa a sua leitura, ou a escrita por si utilizada traduzirá uma gestão de preconceito?
Quando escreve “levando-o a afirmar coisas que dificilmente poderia provar cientificamente como o seu ponto nº1” quero que saiba que nunca pela minha mente passou o alegar de qualquer “cientificidade” no que mais não constitui que a minha apreciação, em que obviamente acredito. Doutra forma não o teria escrito.
Mas não há, pelo menos que eu conheça, qualquer prova científica nem disso, nem do seu contrário. Aliás, o debate de ideias, como é o caso presente, foi sempre o confronto disso mesmo: ideias. A utilização desajustada do argumento da “cientificidade” só pode levar a um caminho, por sinal bastante arriscado. Em nome dela, anula-se o espaço para as ideias, compromete-se o direito à opinião e, inevitavelmente cai-se na tentação do “pensamento único”. Assim, na falta de qualquer evidência científica, e enquanto esta não for produzida, reitero o que escrevi: “um número vultuoso deles teriam perfis de prescrição mais racionais que a média dos seus colega”.
Sobre a passagem em que argumenta uma presumida “total «paixão» pelos medicamentos clássicos de há mais de 20 anos” só a contesto, uma vez mais, pela adjectivação que utiliza. Não encontra qualquer “paixão”, bem pelo contrário, na minha referência à trimetazidina, venotropos, “vasodilatadores cerebrais” e benzodizepinas, fármacos, todos eles, com mais de 20 anos de mercado.
Mas, é verdade que em questões de terapêutica, e só nessas, procuro ter uma abordagem tendencialmente conservadora. Histórias relativamente recentes reforçaram-me esta postura. Lembro, a propósito, o caso Rofecoxib. Não é necessário ir muito mais longe que à “simples” Wikipedia: “Rofecoxib gained widespread acceptance among physicians treating patients with arthritis and other conditions causing chronic or acute pain. Worldwide, over 80 million people were prescribed rofecoxib at some time”… “Merck had sales revenue of US$2.5 billion from Vioxx”… “FDA analysts estimated that Vioxx caused between 88,000 and 139,000 heart attacks, 30 to 40 percent of which were probably fatal, in the five years the drug was on the market”. Estas afirmações retiradas da Wikipedia são nela apresentadas com a adequada referência bibliográfica.
Mais: Para esta discussão teremos que clarificar o significado dos conceitos “inovação tecnológica”, “inovação terapêutica” e, a outro nível, o que são os medicamentos “mee too”. A indústria, com o esgotamento dos “pipelines” de investigação e subsquente produção de “inovação terapêutica” tem-se esgotado na produção da tal “inovação tecnológica” e na comercialização desses “me too”. Que o mesmo é dizer: na arte de “inovar”, introduzir o Fosavance, por exemplo, em substituição do Fosamax. Estes casos estão, de resto, riquissimamente documentados na literatura (agora sim) científica de referência.
Quantos serão os casos de verdadeira “inovação terapêutica” disponibilizada nos últimos 10 anos para o arsenal terapêutico utilizado por parte dos médicos de família?
Vale a pena, a este propósito, de entre outras fontes, consultar a Cochrane Collaboration e também, porque não, a “Préscrire”.
Deste modo, quando afirma “afinal já está descoberto há mais de 20 anos "TUDO" o que uma USF precisa de prescrever (deduzo das suas palavras)”, só pelo excesso colocada na forma não acertou. Prefiro dizer que é muito mais escasso do que, à partida, se poderia pensar o descoberto de há 20 anos para cá que se constitua como verdadeira “inovação terapêutica” colocada à disposição do exercício diário da Medicina Familiar.
Quanto ao resto dos seus comentários, referentes aos meus pontos 2, 4 e 5, eles não me merecem contestação. Até à luz do que escrevi logo abaixo desses pontos, e que aqui recordo: “Não se pretende com isto dizer que, nos Centros de Saúde – parte sobrante –, não haja excepções na adopção mais ou menos alargada destas práticas.
Caro António Rodrigues,
Em primeiro lugar os meus agradecimentos por ter tido a atenção de ler os meus comentários ao seu post.
Claro que este meio serve para debater ideias!! Há é que evitar assim umas "afirmaçõezitas mais para o tendencioso"...
Não deve ter reparado que por 2 ou 3 vezes coloquei "aspas" nalgumas frases ou palavras. Pretende-se com isto dar um relevo mais figurativo que assertivo ao contexto, para de certo modo atribuir alguma ênfase com aspecto cómico/sarcástico. Não o deve portanto levar exactamente à letra.
Mas contesto de facto as várias considerações agora por si emitidas, mais a mais, sendo como declarou no final de um post, um dos Ex-Missionários que se demitiu e cuja demissão foi ACEITE, e também membro do OPSS.
Isto deixa-me um pouco apreensivo, porque embora em forma de blog, revelam-se aqui algumas ideias e posturas como profissional de saúde e relator do OPSS.
E neste caso vertente a cientificidade da observação será da máxima importância e então em termos de comparações ainda maior, porque só se pode comparar com VERDADE aquilo que é mesmo comparável. Não lhe parece haver nesta vertenta das USF's muita politiquice e propaganda? Se calhar ainda nem notou...é um batalhar diário nos blogs, nas TV's, na imprensa escrita que até já impressiona!
Relativamente ao exemplo da fármaco, até que me parece que escolheu mal...porque tenho ideia que o Fosavance até é mais económico do que o Fosamax, embora concorde que NESTE CASO que escolheu o avanço tecnológico é fraco. Mas daqui, não deve retirar conclusões deste teor para outros fármacos, ok?
Depois, a Wikipédia é muito interessante para o público em geral, mas para si aconselho-lhe antes, revistas da imprensa médica de categoria mudial ou o Update da Net, etc. De certeza, que ao ler por estes textos ficará mais bem informado como médico do que através da Wiki. Tenho razão, não tenho?
Os meus cumprimentos
Creio que a discussão está a descambar e um ponto sobresaiu durante esta discussão, a avaliação externa, das USF.
Por defender as USF e este modelo de trabalho considero essencial que as USF, DC (Departamentos de Contratualização) das ARS e se possível o trabalho da ACSS sejam auditados por entidades externas a todo este processo.
Os DC e a ACSS não têm como garantir os resultados, excepto os financeiros, pois basta ver a facturação (o que já é feito, uma vez que o prescrito fornecido pelos SI não apresenta fiabilidade!), pois caímos no irreal de se contratualizarem indicadores que não podem ser medidos (por falta de articulação da ACSS), indicadores mal construidos (que não avaliam o que deviam realmente avaliar), etc.
Esta situação é grave e põe em causa a isenção dos resultados das USF.
Creio que para beneficio do SNS e do futuro das USF, a ACSS deveria começar por fazer o trabalho que lhe compete e os DC deveriam começar a recusar contratualizar indicadores que não podem medir no momento da contratualização e para os quais não há certezas de os poderem avaliar no futuro!
Afirmei e continuo a afirmar que as USF trouxeram poupança ao SNS, relativamente á maioria dos CS tradicionais, mas se durante 2009 toda esta situação não ficar resolvida os ganhos económicos poderão começar a ficar comprometidos pelas perdas qualitativas e pelo abandono das USF pelos profissionais.
Caro Zé Portuga:
Obrigado pela sua resposta!
Nela, afirma: “Mas contesto de facto as várias considerações agora por si emitidas, mais a mais, sendo um dos Ex-Missionários … e também membro do OPSS. Isto deixa-me um pouco apreensivo, porque embora em forma de blog, revelam-se aqui algumas ideias e posturas como profissional de saúde e relator do OPSS.”
Caro amigo: por favor, não vá por aí!
O facto de ser público e conhecido o meu estatuto de participação pretérita na MCSP, e presente no OPSS (não me remetendo para uma posição de anonimato) não é com qualquer estatuto de representação dessas estruturas, neste contexto, que afirmo seja o que for! Sou um cidadão livre e o que afirmo e é assinado por mim vincula-me exclusivamente a mim. Todas as inferências que contrariem este facto, simples, correm o risco de se tornarem capciosas!
Quando mais à frente escreve: “Não lhe parece haver nesta vertenta das USF's muita politiquice e propaganda? Se calhar ainda nem notou...é um batalhar diário nos blogs, nas TV's, na imprensa escrita que até já impressiona!”
Só posso estar de acordo consigo na questão que levanta; a da “hiperpolitização” do fenómeno USF. Dum lado, observamos a sua transformação em “bandeiras do regime”. Do outro, vemos detractores (habitualmente sibilinos) usando argumentos as mais das vezes infundados.
É o espectáculo da politics a ganhar, como sempre, às policies! Retiremo-nos, então, dos planos estritamentes panfletários e tentemos “ler” o que, de facto, elas são.
E continua escrevendo: “Relativamente ao exemplo da fármaco, até que me parece que escolheu mal...porque tenho ideia que o Fosavance até é mais económico do que o Fosamax, embora concorde que NESTE CASO que escolheu o avanço tecnológico é fraco. Mas daqui, não deve retirar conclusões deste teor para outros fármacos, ok?”
Caro: O Fosavance é, de facto, tangencialmente mais barato que o Fosamax. Sendo que, espantosamente, a sua composição acrescenta a Vitamina D ao alendronato.
O que terá determinado esse aparente mau negócio? Dar mais, por menor preço? Recordo que o Fosamax já se encontrava em fase final de protecção de patente quando foi lançado o Fosavance. Aí, ao que se conta, criou-se um facto novo passível de retirar campo à penetração no mercado dos genéricos de alendronato. Ao que consta, sabiamente, acrescentou-se a Vitamina D e desencadeou-se uma massiva campanha de marketing tendente a induzir o desvio de prescrição do Fosamax para o Fosavance, retirando-se “espaço” aos genéricos. Será verdade? Não sei! Mas lá que é simples, de facto, é-o?
Quanto à sua afirmação “…a Wikipédia é muito interessante para o público em geral, mas para si aconselho-lhe antes, revistas da imprensa médica de categoria mudial ou o Update da Net, etc. “ só posso agradecer-lhe a sua sensata sugestão. Contudo, no caso presente, e tentando recontextualizar o que então escrevi, passo citar as minhas passagens sobre este assunto: “Não é necessário ir muito mais longe que à “simples” Wikipedia”. E acrescentei, um pouco mais à frente: “Estas afirmações retiradas da Wikipedia são nela apresentadas com a adequada referência bibliográfica.” Respondi à sua questão?
De resto, na literatura internacional encontrará “bardaliões” de artigos, em revistas peer reviewd, a testemunhar o “caso Rofecoxib”!
Quanto às minhas fontes, quero lembrá-lo ainda mais uma vez, do que consta nesse mesmo post: “Vale a pena, a este propósito, de entre outras fontes, consultar a Cochrane Collaboration e também, porque não, a “Préscrire”.
Oh colega! Passar deste nível para a sua recomendação do “Update da Net”? Como referência científica?
Queira receber as minhas saudações!
Enviar um comentário
<< Home