USF, prova de eficiência
O quadro acima foi elaborado a partir do "Relatório da Contratualização com as USF (2007)" da ARS do Norte. Cujos dados nos permitem concluir que da actividade das USF resulta a poupança de larguíssimos milhares de euros - menos 21,9% nos medicamentos e 27,0% nos MCDT link
Lamentavelmente, das ARS de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve não há notícia de relatórios semelhantes… Questões de transparência e accountability!
Lamentavelmente, das ARS de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve não há notícia de relatórios semelhantes… Questões de transparência e accountability!
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28 Comments:
As popupanças são significativas. A não haver quebra de qualidade do atendimento estes resultados são surpreendentes.
PERPLEXIDADES
Torna-se muito difícil interpretar os resultados deste quadro, porque eles foram "condensados" em 2 variáveis.
Por exemplo: logo a encabeçar a lista, em relação ao CS / USF dos Carvalhos as discrepâncias, quer em consumos de medicamentos per capita, quer em MCDT, traduzem uma variação tão expressiva (desvio demasiado significativo) que ou, existem razões ocultas (internas ou outras) que escapam à elaboração do presente quadro, ou há anomalias na colheita de dados, ou o levantamento estatístico não foi feito com os mesmos critérios (a mesma grelha).
Não se entende - por mais e melhores alterações organizativas que tenham sido introduzidas - esta disparidade de números para a mesma região, enfim, em condições de meio, locais e técnicas, à partida, similares.
E, como não se entende, deve-se auditar. Este é o meu princípio.
"Quando a esmola é grande, o pobre desconfia..."
Anda meio mundo perplexo.
Ainda bem.
Neste caso a perplexidade do e-pá resulta dos dados positivos da gestão das USF.
Organização e competência. Elementar, meu caro ... e-pá.
That´s it!
Caro Dr. Feelgood:
Como sabe perplexo significa, entre outras coisas, duvidoso.
E, quando se entra na enfatização
...da organização e competência, ou se calhar, se está a referir ao entusiasmo, a "pressa" de mostrar resultados, podemos estar a estilaçar todas as balizas admissíveis para os desvios padrão.
Não podemos criar a sensação que estamos a comparar uma instituição de saúde europeia com um posto de socorros zulu...
Posso deduzir que os mesmos profissionais, quando há meses trabalhavam no CS (antes da constituição da USF) eram incompetentes e foi a benção do Dr. Pisco que fez abracadabra?
A realidade, para ter força, precisa de ser verosímil.
As USF's não têm necessidade de
promover-se transformando os CS's em cadáveres. Têm valor próprio, intrinseco, como é reconhecido.
Mas assim não!
Eu não consigo digerir o quadro (do post) sem explicações complementares.
Por considerar que a transparência é uma condição básica de análise para podermos tirar conclusões seguras, também sou "adepto" (como o e-pá!) de que é indispensável levar a cabo auditorias por entidade independente.
Como diz o é-pá!(e muito bem):
"Posso deduzir que os mesmos profissionais, quando há meses trabalhavam no CS (antes da constituição da USF) eram incompetentes e foi a benção do Dr. Pisco que fez abracadabra?"
Vamos ser rigorosos, DrFeelGood ...
"Nem tudo o que luz é ouro"...
Devemos ainda abordar a questão da necessidade de auditar também os Centros de Saúde e/ou ARS Norte.
Presumindo que os médicos das USF terão mantido o seu perfil de desempenho (haverá razão plausível para que o tenham alterado de forma tão "radical"?) e que os resultados dos indicadores das USF em termos absolutos são "puros", verdadeiros, então "grossas anomalias" organizacionais (ou noutras) se verificam nos Centros de Saúde...
Estranho que a tutela não queira dissecar com rigor esta "realidade"... para no mais curto espaço de tempo tomar medidas de correcção adequadas...
Bem, cá para mim estamos perante um caso colectivo de DUPLA PERSONALIDADE: os médicos das actuais USF's antes tinham o perfil/comportamento "A" e depois do milagre da sua entrada na USF passaram a ter o perfil/comportamento "B"!!!! Porque é que, não há meio de haver VERDADE neste País???? Porque custa tanto às pessoas, médicos incluídos terem correcção nas suas avaliações? Alguém com juízo acredita numa diminuição destas sem truques? Até me faz lembrar também os "esquemas" da redução do défice!!! O País em si não tem culpa: o mar, as rochas, as nuvens são iguais às da Noruega e Suécia com certeza, mas há uma grande diferença entre estas realidades: a POPULAÇÃO que cá habita não é bem igual à de lá...e assim nas USF's como em tudo neste país verificam-se estes milagres rápidos.
Uma última nota: Qualquer dia a % de Hipertensos controlados nas USF's modelo B vai ser espectacular,mesmo comparado aos melhores valores actuais no mundo. Cheira-me que é só esperar para ver...e se assim for porque será?..de certeza de que não deverá ter nada a ver com dinheiro ecoisas mesquinhas como essa.
É óbvio que tudo tem haver com os incentivos! Enquanto que no CS é indiferente que o médico prescreva o Omeprazol 20 mg de 14 capsulas da Labesfal ou da Ratiopharm (farmacos identicos, excepto no preço, €9.93 e €13.13 respectivamente) pois a substancia é prescrita ao utente e não aquece nem arrefece a equipa , na USF para poder obter os incentivos institucionais, deve optar pelo mais barato. Se no final do ano optar sempre pela marca que lhe oferece a mesma substância ao preço mais baixo do mercado, o resultado é este. O mesmo sucede com os MCDT, se por exemplo na USF atende o utente e prescreve os MCDT de acordo com critérios técnicos e não aqueles que o utente "pede" (ou o colega da privada) os resultados são estes. Para além disso não esquecer que as USF atendem muitos mais utentes por profissional que os tradicionais CS, logo os custos aparecem diluídos pelo nº total de utentes atendidos. Podem até ter gasto o mesmo, mas atenderam mais utentes...
Provavelmente estes profissionais sempre se destacaram, mas os seus esforços apareciam diluídos no total do CS. Caro é-pá, Bicho e Zé Portuga, leiam o relatório completo e depois conversamos. O DrFeelGood tem razão, a diferença é o sistema de incentivos, o que promove alterações significativas na organização. O caminho passa pela utilização racional dos recursos de que dispomos.
Pronto!... já se viu que tem a ver com DINHEIRO (incentivos) e afinal não com a ética e boa prática clínica como médicos que eram anteriormente no CS. Pelos vistos, caro Varovaisuus, ANTES no CS receitavam a torto e a direito SEM olhar a custos e ao perfil do doente, transcreviam exames complementares solicitados por outros colegas eventualmente de outras especialidades cujas consultas tardam nos hospitais. Agora NÃO!!! Já são muito éticos e críticos naquilo que fazem, SÓ que INFELIZMENTE através e após um mau motivo: tirarem BENEFÍCIO disto!!!..com os tais incentivos! (OU SEJA em termos de brincadeira: o macaco só com a banana à vista consegue fazer as coisas bem!) O que será então que estes senhores terão andado verdadeiramente a fazer durante décadas? (ocorre-me perguntar) Um cúmulo de vícios de má prática?? Não acredito!!! e NÃO ACREDITO que fossem piores médicos antes, porque o curso, esse, já o tiraram há muito e o que conta é o "SABER". Julgo, que entretanto também não frequentaram de novo a Universidade...enfim ...muito triste!
Relativamente aos relatórios, pergunto: Acredita MESMO em tudo quanto lê? Ainda por cima em matérias polémicas e muito politizadas como esta?...feitos neste País...
Os meus cumprimentos e agradecimentos por ter comentado.
A opinião de alguém que está no terreno de algumas USF visadas na tabela e que pode afirmar que o que se passou foi tão sómente uma recusa dos médicos de família de prescreverem os MCDTs que se mostravam adequados aos seus doentes !!!
Alguns até alegaram que como o doente andava na consulta hospitalar , era da responsabilidade do dito hospital a realização dos respectivos MDCTs...até quando os doentes tinham alta da mesma consulta!!!
Outro estratagema passou pelo envio dos doentes à consulta hospitalar sem um diagnóstico definitivo...bastava a suspeição!!!
Assim , claro que se fazem milagres estatísticos!!!
Os resultados da Reforma dos CSP começam a aparecer, mesmo numa região com dificuldades conhecidas em recursos humanos, cerca de 100.000 pessoas sem médico de família atribuido, numa região que cresce à conta da migração, interna e externa e da natalidade (a contrário do país). De acordo o Diário Digital, os Centros de Saúde do Algarve ultrapassaram pela primeira vez 1 milhão de consultas programadas, e os serviços de urgência registaram uma diminuição da procura, o que é assinalável numa região onde a procura da urgência também está dependente da sazonalidade e do turismo. Numa região onde faltam várias dezenas de médicos de família o grau de melhoria é ainda assinalável. Esperemos que os recursos humanos apareçam.
Mano azul
Caro Zé Portuga,
O problema é que os médicos nunca foram responsabilizados pelos gastos que efectuavam. O que as USF trazem de novo é exactamente esse factor, se a equipa gasta mais é penalizada, se por outro lado racionaliza os seus gastos é premiada!
Sabe é que aquilo que afirma é errado, sabe porque?
Porque os incentivos financeiros são um pau de 2 bicos, pois estes incentivos são virtuais. Estes incentivos não são para os médicos ou para a restante equipa, são para o Estado.
Como?
Simples, eles só podem ser usados para aquisição de formação para a equipa e/ou para aquisição de material para a USF.
Acha isso assim tão errado?
O que lhe parece ser maior perversão do sistema, as USF, a substituição de urgências, por VMER e SIV (que não chegam para os pedidos) ou por CA que mais não são do que um "balde" sem recursos, os programas de combate ás listas de espera (em que se vêm perversões grotescas do sistema como em alguns hospitais, nos quais os utentes são mandados para hospitais privados específicos onde os mesmos médicos que trabalham no hospital exercem funções...) , as PPP...?
Repare, de todas as que referi anteriormente só as USF apresentaram resultados positivos... com poupança ao estado.
Já agora gastam-se milhões em incentivos ao combate ás listas de espera, mas nunca vi o MS a penalizar os cirurgiões por não cumprirem os minimos aceitaveis. Por que não utilizar um sistema de contratualização a nivel hospitalar idêntico ao das USF?
O sistema está mal em parte por causa dos profissionais, portanto uma parte da solução passa por alterar os comportamentos dos profissionais. Se nessa solução se puder satisfazer profissionais, MS e utentes óptimo.
O relatório pode não estar completamente correcto, mas se quer fazer as suas contas basta verificar quanto gastou cada USF, qual a população que possui e quantos utentes atendeu no ano e comparar com os dados dos CS tradicionais (a maioria, pois há CS a funcionar muito bem e conseguem um controle eficaz dos gastos!).
Caro Varovaisuus,
Mais uma vez agradeço a amabilidade que teve em comentar.
Entendo que os m'edicos não têm que ser "responsabilizados" pelos gastos que fazem, mas antes responsabilizados pela ADEQUAÇÃO do pedido de exames complementares ou receituário que prescrevem de acordo com o príncipio do melhor e mais indicado para o doente que têm em frente. Correcto? Se um dia for como doente a um médico, não gostaria de encontrar um assim?
Em relação a outros problemas na saúde que invocou e infelizmente eles são tantos...tantos... eu foquei-me apenas no item do tópico, porque depois as palavras são como as cerejas e fica muito confuso.
Já agora, se ler o comentário do "Bisturi" (que não conheço de lado algum) talvez o ajude a compreender aquilo que refiro....esquemas...estratagemas...e outras "técnicas" para levar o "barco" ao porto que se pretende..e parece-me que nalgumas USF's há bons homens do leme (informáticamente falando)...
Costuma-se dizer que santos da casa não fazem milagres.
Os portugueses emigrantes são tidos como excelentes trabalhadores em países da UE, como Alemanha e França. Integrados em excelentes organizações conseguem dar o seu melhor.
As USF são organizações voluntárias integrando profissionais motivados, capazes de obter por conseguinte melhores resultados que os CS.
O que é que isto tem de tão estranho?
Zé Portuga,
O que eu não percebi foi a critica ao regime de incentivos e ás USF. Este modelo funciona e não através dos estratagemas que o “Bisturi” refere.
Mais depois de ler o comentário do bisturi pensei que o altar da igreja se tinha mudado para os Hospitais. Parece que são só santinhos lá por aqueles lados...
1º Não creio que os cirurgiões atendam os utentes encaminhados para o hospital sem antes triarem as diversas situações, mais pelo que sei um encaminhamento nunca pode ser feito na base do suspeito, sem haver nada que o justifique! Creio que o ALERT serve exactamente para isso... e acho que os hospitais não têm apresentado queixa ao DC das ARS...
2º Se um utente é acompanhado em determinada especialidade então os MCDT (justificados por essa especialidade!) são responsabilidade do hospital.
3º Como pode ser recusado os exames a um utente que é naquele momento acompanhado só pelo MF? Não necessita deles?!
4º Após um internamento é normal o utente vir com carta a pedir para o MF passar medicação analgésica e encaminhar para fisioterapia? Na altura da alta o utente já não deve vir encaminhado?
5º Podemos continuar com acusações mútuas, mas como refere, as palavras são como as cerejas...
O problema que levantam pode acontecer em 5% do universo das USF e não em 95% como querem fazer crer.
O modelo funciona e melhor que o do CS tradicional!
Para bem de todos nós espero que este modelo seja alargado a todos os sectores da saúde, inclusive a algumas parcerias, como os Cuidados Continuados, porque isto de pagar valores fixos, sem olhar á produtividade e qualidade tem algo que se lhe diga...
Apenas serve esta para afirmar que como triador do Alert P1 tenho na minha posse dezena e dezenas de pedidos de consulta que atestam aquilo que anteriormente afirmei...
Por acaso no meu hospital como em muitos outros temos altares, nas apelas dos hospitais, e não existem santos médicos lá...
Agora lhe reafirmo e com provas, que aquilo que atrás disse é com pleno conhecimento de causa e com provas escritas...será azar meu , da minha área de atendimento profissional, ou não?
É um chorrilho de informação insuficiente, diagnósticos de suspeição, doentes mal orientados, MDCT manifestamente insuficientes, ignorância de termos médicos e de patologias , etc...
Se quiser far-lhe -ei chegar obras primas do que afirmo...
Caro amigo Victor Moreira:
Uma breve nota que pretendo seja esclarecedora relativamente a afirmações retiradas de posts dos amigos abaixo referidos e de que transcrevo alguns excertos:
1.Os médicos prescritores, hoje integrados em USF, trabalhavam anteriormente nos CS que integram a respectiva USF. Um número vultuoso deles teriam perfis de prescrição mais racionais que a média dos seus colegas. E, esse facto, diluia-se no global dos dados referentes ao Centro de Saúde. Ao agruparem-se na USF, concentraram-se comportamentos – a despesa das USF em medicamentos e EAD baixou e a média do CS, por concentração de perfis prescritores mais “liberais”, aumentou;
2.O próprio clima organizacional das USF, com uma vivência colectiva mais rica, terá determinado um mais intenso processo de discussão clínica – do diagnóstico e da terapêutica;
Como consequência, observamos o proliferar da elaboração de guidelines, próprias ou adaptadas (do NICE, por exemplo), o terá certamente reflexos na utilização mais racional do medicamento e dos MCDT;
3.A mais consentânea utilização do medicamento é um dado de facto! Com a diminuição da prescrição de medicamentos de eficácia não comprovada (trimetazidina, venotropos, “vasodilatadores cerebrais”, etc.), a mais adequada utilização dos antibióticos - com a (re)descoberta das virtualidades da amoxicilina, por exemplo -, de benzodizepinas, de antidepressivos de “novíssima geração”, de ARA, de Clopidogrel, de inibidores da COX 2, e dos me too em geral, a desconfiança (fundadas, seguramente) sobre as virtualidades dos novos antidiabéticos orais (glitazonas e gliptinas), a adopção do propanolol em 1.ª linha na profilaxia da enxaqueca em desfavor da topiramida, etc.;
4.As ferramentas de informação, agora em suporte digital, evitando duplicações desnecessárias na requisição de EAD e uma mais fácil visualização seriada do previamente requisitado.
5.A fidelização dos utilizadores ao seu médico de família, daí resultando uma estratégia mais compreensiva na prestação dos cuidados.
Não se pretende com isto dizer que, nos Centros de Saúde – parte sobrante –, não haja excepções na adopção mais ou menos alargada destas práticas. Contudo, o efeito “concentração de comportamentos” referido em 1, constiturá parte substancial no gerar dos resultados divulgados.
Finalmente: o nosso amigo bisturi, presumivelmente, saberá do que está a falar. Então, estaremos perante um gravíssimo caso de má-prática, generalizado, que obriga a medidas contundentes para o debelar. E estaremos também perante uma enorme conspiração nacional? Então, ela envolverá, tão-somente, os 1116 médicos que integram as 160 USF actualmente em funcionamento. Será?
Um abraço amigo do
AR, Médico de Família
Caro Xavier:
Voltemos à vaca fria...
Peço desculpa, mas há coisas que não são muito perceptíveis...
Olhemos, novamente, o relatório da Contratualização com as USF (2007) da ARS do Norte.
Tomemos, novamente, como exemplo a USF Além D'Ouro (pág. 2 do referido relatório)
Medicamentos
Na coluna Prescritos PVP p/ utilizador:
€ 208,92 (corrigidos para os utentes do SNS: €200,77)
Na coluna Realizado p/ utilizador:
PVP: € 138,32 (valor que figura no quadro do post).
Pergunta:
O que se passou entre o prescrito e o realizado?
Bisturi,
Creio que leu o meu post e a minha conclusão, portanto não digo que não aconteça, apenas não acontece na maioria das USF, como se parece fazer crer.
Agradeço a disponibilidade para me enviar as provas que detem em sua posse e para bem de todos nós, das USF que jogam Limpo e do SNS, considero que a atitude correcta que deve tomar é:
- apresentar queixa junto da(s) respectivas USF e DC das ARS;
- considerando que refere existirem provas coincidentes com má pratica e mais grave, recusa de cuidados, considero que tem pernas para andar um processo na OM.
e-pá,
As razões são imensas:
- os utentes isentos, têm o habito de pedir receituário e não adquirem os fármacos antes do fim do prazo de validade, pelo que novas receitas têm que ser passadas;
- receitas que autorizam a dispensa de genéricos mais baratos;
- prescrição de fármacos que os utentes "sentem" que não são necessários...
Há muitas razões para tal, mas a mais comum é a 1ª!
Caro e-pá, o Dr. sabe que há um nº razoável destas situações ocorre.
Eu considero que a bem da transparência os SI têm que evoluir , de forma a trazerem luz a estas diferenças.
O seu a seu dono
Quero apresentar as minhas desculpas ao António Rodrigues, por não ter identificado este seu excelente trabalho.
A comprovar, ao contrário do que escreveu PKM, na sua última crónica, que a reforma dos CSP e as USF são geradoras de importantes ganhos de eficiência.
Caro Variovaisuus:
As razões são múltiplas, estamos todos de acordo.
Mas a análise é que no princípio da linha as prescrições existiram, não é verdade?
E ao observarmos esse volume inicial, onde estão, então, os critérios de racionalidade terapêutica, o cumprimento de guidelines, o seguidismo do NICE, a actualização terapêutica ....
Agora a afirmação:
"Os médicos prescritores, hoje integrados em USF, trabalhavam anteriormente nos CS que integram a respectiva USF. Um número vultuoso deles teriam perfis de prescrição mais racionais que a média dos seus colegas...", sendo discriminatória, veio expor à luz do dia um critério complicado que aparentemente tem-se mantido oculto. A selecção ou o agrupamento terá sido - os precritores racionais - os "bons" - para as USF's e os "maus", ficam de castigo nos CS's, fazem fins-de-semana e dispersam-se nos comportamentos: nas USF's um leonino espirito de grupo, nos CS's (convencionais) as perturbações agressivas, solitárias, que levam às "más práticas" e ao "despesismo"!
Consegue-se com esta argumentação evitar que se diga que já se implantou em Portugal CPS de 1ª e de 2º.?
Onde fica a equidade do SNS perante os utentes?
Bem, o que acho é que as provas de eficiência devem ser equacionadas, estudadas, revistas e discutidas.
Mas os termos a comparar devem (têm) ser semelhantes, em tudo. Em condições de trabalho, horas, regalias, organização, incentivos, etc.
Se lermos com atenção alguns comentários explicativos no relatório da ARS Norte, vemos que existem médicos com uma listagem onde predomina um média de idades baixa (saudáveis que não aparecem) outros clínicos "sobrecarregados" de idosos (que não lhes largam a braguilha)
O comportamento de médicos perante dois universos tão diferentes, terá de ser...diferente.
Não podemos comparar um guarda-chuva com a feira de Espinho.
Quando chove, o guarda chuva é mais maneirinho, mas a feira que tem muitas barracas com toldos... abrigam a multidão.
Não será assim, Toneca?
Post Scriptum:
Comecei por comentar a justificação do Variovaisuus e acabei por me entranhar nas declarações do meu amigo António Rodrigues...
Caro António Rodrigues:
Um sucinto esclarecimento.
Desde que se obtenha um diagnóstico consistente - e aqui é que está o busilis - defendo, à ultrance, o uso de guidelenes terapêuticos.
Só o gradiente de fiabilidade diagnóstica condiciona o meu comportamento:
à ultrance or for pleasure.
O problema em relação ao NICE, que me levou a qualificar de "seguidismo" a sua permanente referenciação, é que o National Institute for Health and Clinical Excellence, afirmando-se um organismo independente, está extremamente (organicamente?) ligado ao NHS e indirectamente às suas limitações orçamentais.
Quem frequenta os foruns de inovações terapêuticas em Oncologia, já ouviu dizer gato sapato do NICE, nomeadamnete sobre o soçobrar da sua independência em favor de compromissos economicistas (termo que os gestores abominam).
A Medicina baseada na evidência é como um fantasma. Frequentemente sente-se os passos mas, muitas vezes, por força do empirismo, suspeitamos estar perante alucinações.
E a evidência, por exemplo, requerida pelo NHS - baseada em 4 níveis A,B,C e D, pode ser "torturada" ou "amaciada" até dar os resultados esperados ou determinados.
Penso que a salvaguarda da independência passa pela intransigente defesa do conhecimento das normas ou objectivos governamentais, i. e., públicos.
A evidência não suporta contratualizações e lida mal com a definição de objectivos.
Não é bem a evidência, são os prescritores manietados pela evidência.
Ou então, os resultados esperados, a accountability.
O que fazer então?
Os organismos nacionais (não governamentais) com competência científica natural para elaborar guidelines terapêuticos (baseados na evidência e simultaneamente independentes, p. exº, as Sociedades Científicas), não têm condições para levar a efeito tal tarefa.
Falta-nos líderes médicos, investigadores idóneos, epidemiologistas, técnicos de estatística, variedade e quantidade nosológica e dimensão demográfica. Falta-nos quase tudo!
Resta-nos importar - directa ou indirectamente - a evidência dos outros.
Por isso, os sistemas de informação que deverão estar disponíveis para os médicos prescritores - nos CPS, nos HH's -deveriam ter acesso fácil (links) ao Cochrane Centre (tb ligado ao NHS, mas aberto), ao Oxford Centre for Evidence-based Medicine, ao Toronto Centre for Evidence-Based Medicine, só para falarmos de centros com ratings elevados (excelentes).
Claro que, mesmo que essa facilidade existisse, um outro conflito surgiria:
entre evidence-based guidelines e evidence-based individual decision, mas isto levar-nos-ia muito longe...
Julgo que expliquei o sentido do termo "seguidismo" do NICE...
Do resto, das USF's, dos CPS's, do SNS, dos HH's, etc., continuaremos a falar por aí, ou melhor, por aqui, em Coimbra.
Caro e-pá!:
Invectivaste-me no teu post anterior e eu aqui estou, a registar-me e a estrear-me, como blogger do Saúde SA.
Quanto mais não fosse, por ser sempre estimulante "falar" contigo!
Assim foi ao longo dos já mais de 35 anos em que fomos travando sucessivas e intermináveis discussões, invariavelmente acalarodas, nem sempre conclusivas mas, sempre, sempre, inquietadoras. E, invariavelmente, também, na procura de novas respostas para uma cada vez mais premente "refundação" dum SNS que se deseja público, universal, socialmente sustentável e de qualidade percebida. É certo que, com o correr dos tempos, fomos assistindo ao abandono progressivo de alguns dos nosso parceiros de origem que, inconfessada e discretamente, se foram colocando no campo da “desideologização” com objectivos nem senpre bem calculados, depois com propósitos inconfessados, e que tomaram sempre como expressão uma postura tecnocrática onde apenas a eficiência económica conta, sem que se questionem sobre os destinos das mais-valias geradas e do bem-estar social que se traduz na conquista sustentada de ganhos em saúde. Como alguém já afirmou, “é a vida”!
E eis que cá estamos nós, outra vez! Em tempo de comemoração dos 30anos do SNS.
Desta vez, com a nossa discussão a assumir a forma de troca alargada de “posts” neste espaço, plural e insubstituível, que é o SAUDESA. Obrigado “Xavier” por este inestimável “serviço” que, diária e dedicadamente, tem alimentado desde 13 de Abril de 2004 – 5 anos, quase!
Mas, vamos ao que interessa. No teu post (acima) afirmas:
•“…seguidismo do NICE” – Ora, estou certo que nada tens contra a Medicina Baseada na Evidência. a qual, apesar de não constituir a chave para a resolução de todas as nossas (imensas) dúvidas, constituirá, porventura, um salto qualitativo apenas comparável - nomeadamente no domínio da terapêutica - à “descoberta” dos random clinical trials em meados do século passado - dois marcos inultrapassáveis para uma prática clínica cada vez mais científica.
Se atendermos a que, em Portugal, não existe qualquer estrutura com a independência e transdiciplinaridade do NICE, que proceda à divulção sistemática da melhor evidência que se vai produdindo, facilmente perceberemos que os nosso clínicos, diariamente, são colocados, indefesos, perante a poderosíssima e eficaz máquina de marketing da indústria farmacêutica.
Daí que reafirme o NICE como uma de entre várias outras fontes inestimáveis de informação, passíveis de melhor os colocar ao abrigo desse “assalto”.
•A propósito da minha afirmação,
"Os médicos prescritores, hoje integrados em USF, trabalhavam anteriormente nos CS que integram a respectiva USF. Um número vultuoso deles teriam perfis de prescrição mais racionais que a média dos seus colegas...",
comenta-la como, “sendo discriminatória, veio expor à luz do dia um critério complicado que aparentemente tem-se mantido oculto. A selecção ou o agrupamento terá sido - os precritores racionais - os "bons" - para as USF's e os "maus", ficam de castigo nos CS's, fazem fins-de-semana e dispersam-se nos comportamentos: nas USF's um leonino espirito de grupo, nos CS's (convencionais) as perturbações agressivas, solitárias, que levam às "más práticas" e ao "despesismo"!”
Não posso, contudo, deixar de presumir que, talvez inadvertidamente, tenhas esquecido valorizar outra passagem minha, também inserida nesse post:
“Não se pretende com isto dizer que, nos Centros de Saúde – parte sobrante –, não haja excepções na adopção mais ou menos alargada destas práticas. Contudo, o efeito “concentração de comportamentos” referido em 1, constiturá parte substancial no gerar dos resultados divulgados.”
•E, quando continuas, escrevendo:
“Consegue-se com esta argumentação evitar que se diga que já se implantou em Portugal CPS de 1ª e de 2º.?
Onde fica a equidade do SNS perante os utentes?”
Caro e-pá:
Nada disso, meu amigo!
A questão não é a constatação de iniquidadades, num momento preciso e restrito de leitura do sistema de saúde . Todos os processos de verdadeira mudança, ao operarem-se são geradores de iniquidades. Que terão que ser temporárias!
A questão a saber é se estamos a conseguir fazer uma leitura dinâmica e sistémica desses processos de mudança. É a de se saber se a inovação gerada, e confirmada, alastra progressivamente, ou não, para todo o sistema de saúde.
Ora, no caso da criação das USF, este é um processo ainda em movimento. Para já, há 160 em funcionamento, mobilizando 1.116 médicos de família (20% do total), 1.140 enfermeiros, 896 administrativos e que atendem 1.969.755 cidadãos inscritos (quase 20%), com um ganho assistencial potencial de mais 207.588. A iniquidade observada, só pode mesmo ser conjuntural! E, há que enfatizá-lo, porque fundamental elemento de análise, que ela não se reveste de qualquer carácter classista. É-o, isso si, de mera oportunidade territorial.
As USF continuarão assim a surgir e, quem não desconheça os documentos estruturantes desta reforma dos Cuidados de Saúde Primários saberá que com a implantação dos Agrupamentos de Centros de Saúde - deseja-se ardentemente que haja capacidade para tal - toda a rede de serviços verá instalada, onde não haja USF, as denomimadas Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados. Descodificando, trata-se de unidades USF-like, com a exclusiva diferença que a sua constituição não se fará com base numa candidatura voluntária de profissionais, mas antes num processo top-down de reestruturação da parte “restante” dos Centros de Saúde convencionais. Funcionando com os mesmos níveis de autonomia, contratualizada, e numa lógica de gestão por objectivos.
Wishful thinking, dirás!
Nesse processo adivinha-se, é certo, há muitos escolhos a vencer: muita resistência por parte duma conservadoríssima administração em saúde, muitos profissionais “instalados” e, porque não dizê-lo, obstáculos a vencer no Ministério das Finanças. Mas esse constituirá, exactamente, o ponto agora em agenda na luta pela Redorma! E, o balanço criado pelo “querer” dos profissionais já enquadrados em USF, e dos muitos ainda inquietadores a trabalharem em regime convencional, constituir-se-á como factor de tensão decisivos. Há massa crítica para que tudo não possa ficar como dantes!
A mudança conquista-se, nunca é oferecida!
•Por fim, afirmas:
“Mas os termos a comparar devem (têm) ser semelhantes, em tudo. Em condições de trabalho, horas, regalias, organização, incentivos, etc.”
Subscrevo, por inteiro! É para isso mesmo a Reforma dos CSP!
E continuas:
“Se lermos com atenção alguns comentários explicativos no relatório da ARS Norte, vemos que existem médicos com uma listagem onde predomina um média de idades baixa (saudáveis que não aparecem) outros clínicos "sobrecarregados" de idosos (que não lhes largam a braguilha).
O comportamento de médicos perante dois universos tão diferentes, terá de ser...diferente.”
Aqui, já não subscrevo! Compara os índices de envelhecimento das diversas unidades e confirmarás que esse argumento está longe de poder ser generalizado ou de ao menos ser o quadro dominante.
Mais: cruza as taxas de cobertura e confirmarás que, felizmente, como manifestação primeira dum processo de aumento da literacia em saúde, esses, os “de idades baixas”, são exactamente quem faz as diferença nessas taxas de cobertura. Porque acedem à procura de aconselhamento em saúde e da prestação de actividades eminentemente de prevenção. Mas, para que isso tenha acontecido, tiveram que verificar-se duas pré-condições:
1.Pró-actividade que se traduz na sua convocação
2.Uma dequada recepção e decorrente atendimento
Caro e-pá!: a coisa já vai longa!
Por isso, até breve!
O texto do António Rodrigues é anterior ao do e-pá!
Caro e-pá!:
Concordo, globalmente, com o que afirmas no teu post anterior, deixando, assim mesmo, alguns reparos:
Nomeadamente quando escreves: “O problema em relação ao NICE, que me levou a qualificar de "seguidismo" a sua permanente referenciação, é que o National Institute for Health and Clinical Excellence, afirmando-se um organismo independente, está extremamente (organicamente?) ligado ao NHS e indirectamente às suas limitações orçamentais.” E acrescentas, referindo-te ainda ao NICE “… o soçobrar da sua independência em favor de compromissos economicistas”.
Posso admitir que a pressão exercida sobre o NICE por parte das instâncias políticas - NHS Executive, governo britânico, em geral, e lobby da indústria - possa estar a criar condicionamentos, ainda que sobre isso não tenha lido qualquer documentação. Uma das maiores investidas contra essa independência, e exactamente por causa dela, como recordarás, teve um ponto alto há cerca de 3 anos.
Mas, quando referes o que é dito em fora internacionais acerca ds suas recomendações na área dos citostáticos, retrovirais, mab, etc., temos que admitir que esta é uma área muito movediça. E onde a evidência sobre muitos dos novos princípios terapêuticos ainda está por escrever.
Tal como tu, subscrevo que “A evidência não suporta contratualizações e lida mal com a definição de objectivos”
Tal como concordo, pelos motivos que aduzes, que pouco mais nos resta que “importar - directa ou indirectamente - a evidência dos outros”.
Concordo ainda quando escreves “por isso, os sistemas de informação que deverão estar disponíveis para os médicos prescritores - nos CPS, nos HH's -deveriam ter acesso fácil (links) ao Cochrane Centre (tb ligado ao NHS, mas aberto), ao Oxford Centre for Evidence-based Medicine, ao Toronto Centre for Evidence-Based Medicine, só para falarmos de centros com ratings elevados (excelentes).
Já quando afirmas “julgo que expliquei o sentido do termo "seguidismo" do NICE...” como que por contraponto ao Cochrane Collaboration, Oxford Centre for Evidence-based Medicine e Toronto Centre for Evidence-Based Medicine, me merece novo reparo.
Uns, fazem meta-análises e appraisals geradores de nova evidência.
O NICE elabora guidelines (e também appraisals, é certo) com base na evidência produzida. Não é a mesma coisa!
Donde, são dificilmente comparáveis…
Caro Antº Rodrigues:
Para encurtar caminho só pretendi expôr vários instrumentos e outros atalhos para chegar a uma terapeutica racional (baseada na evidência) que não pode, nem está, toda transcrita ou estampada em guidelines.
Mas, como ambos sabemos, a boa e má prática nasce de outras conjunturas e, geralmente, morre incógnita.
A praxis médica é, acima de tudo, a experiência clínica, integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica disponível de forma a melhorar a qualidade da assistência.
E o primum movens desta boa prática - para além do exame clínico - é a correcta metodologia para chegar ao DIAGNÓSTICO.
Enfim, evitar o erro diagnóstico.
Não gastar fortunas em MCDT, valorizar o saber clínico, a observação, a correlação clinico-laboratorial e solicitar sem complexos a colaboração interdisciplinar.
Um diagnóstico de certeza é, muitas vezes, uma tarefa ciclópica...
Mas pior que o erro é insistir no erro!
A partir daí, tudo é mais fácil, e mais ou mendos expedito diminuir custos (medicamentosos).
A fasquia da gestão está, neste longo processo, colocada muito à frente, o que permitindo ganhos, estes podem ser só aparentes.
Se, por acaso, existirem erros de diagnóstico, estes custam dinheiro (por vezes muito dinheiro) e, o mais grave, prejudicam o doente.
Assim, voltamos à vaca fria.
A prescrição e o consumo de medicamentos - só indirectamente são provas de eficiência em cuidados de Saúde. A insistência nesta fase de avaliação contabilistica tem a ver com uma já ancestral suspeição da gestão administrativa de que os médicos estão obrigatoriamente conluiados com a indústria farmacêutica...
Mas este, como sabemos, é outro caminho.
A eficiência deve ser avaliada à luz da qualidade assistencial.
Quando insisto na qualidade assitencial, estou a pensar em indicadores objectivos de avaliação, em métodos seriados de controlo do processo assistencial, auditorias técnicas idóneas e credenciadas, proceder à randomização aleatória de doentes para rever processos, e não em "inquéritos de satisfação dos utentes"... nem em deslumbrantes certificações colocadas nas fachadas dos hospitais, em luminescentes muppies, emitidas por Fundations ou Colleges, mesmo que sejam Royale ou Kings ...
Caro e-pá!
Subscrevo, uma vez mais, o que escreves na globalidade do teu post. Nomeadamente, até ao parágrafo “A prescrição e o consumo de medicamentos - só indirectamente são provas de eficiência em cuidados de Saúde.” E, nesta frase, sublinho a vermelho o advérbio de modo – indirectamente. Haverá ainda quem pense que baixos custos de prescrição correpondem a uma boa prescrição? Certas taras organizacionais e gestionárias bem patentes nas nossas organizações de saúde levam-me a concluir que sim. Que infelizmente existe!
Obviamente que tudo começa no exercício do diagnóstico. E se continua na racionalidade terapêutica. E, para esta se atingir, subscrevo, também eu “estou a pensar em indicadores objectivos de avaliação, em métodos seriados de controlo do processo assistencial, auditorias técnicas idóneas e credenciadas, proceder à randomização aleatória de doentes para rever processos…
Já no que respeita à área “não-clínica”, não sou da tua opinião: aí, assumem importância os “inquéritos de satisfação” (só passíveis de leitura se esta for integrada pelos níveis de expectativas iniciais dos inquiridos) e os processos de acreditação. Aqui, já saímos do patamar do exercício puro da clínica, para a “leitura” dos contextos do seu exercício – a qualidade organizacional e sistémica. E neste patamar, são ferramentas úteis!
E sobre a qualidade organizacional, longa…, messo muito longa… é a história.
São desde logo os enquadramentos legais que bem conhecemos, é a incapacidade (ou impreparação?) da administração em saúde (senso lato) que, inconscientemente, vai reproduzindo na sua prática um caldo de conteúdos que emanam de Taylor, Fayol ou Weber, mas amputados dos seus contributos maiores. É o desconhecimento da análise sistémica e da complexidade e, simultaneamente, a sonegação de Drucker, Mintzberg, Peters ou Senge.
Daí o triunfo do modelo burocrático, do comando-controlo, da obediência “para cima”, da “gestão” das organizações centrada em folhas de cálculo, em circulares normativas e sempre, sempre, na suspeição.
Tudo o que não pode acontecer!
Para além do que o sector da saúde (a própria saúde), tanto quanto me é dado saber, continua a constiuir uma utility, e não uma simples mercadoria passível de troca/mercado…
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