Qualidade em Saúde (2)
foto NYTimes
Agradeço ao Xavier ter postado o meu comentário que depois deu origem a textos de grande qualidade. Refiro-me, fundamentalmente, aos textos de Orapronobis link e Aidenós. link
O primeiro afirma, em conclusão do seu comentário, que “a qualidade deve ser organizada e gerida, sendo papel da gestão, nos vários níveis, assegurar que bons cuidados existem e são continuamente melhorados em todo o hospital.”
Não podia estar mais de acordo com Orapronobis.
Classicamente a qualidade exprimia-se pelo grau de aplicação, na prestação de cuidados, dos conhecimentos técnicos actualizados, fundamentados cientificamente.
Hoje o conceito alargou-se.
No âmbito industrial Becher( 1994) define a Qualidade Total como “um sistema de gestão orientado para os recursos humanos, cujo objectivo consiste em melhorar continuamente a satisfação do cliente a custos reais progressivamente menores.”
Nesta perspectiva, adoptada também pelos serviços, a gestão pela qualidade, constitui uma abordagem global, faz, obrigatoriamente, parte da estratégia, atravessa horizontalmente a organização, (abrangendo a cadeia de fornecedores a montante e de clientes a jusante), reforça a necessidade de aprendizagem e adaptação contínua á mudança.
Estou também de acordo com a estrutura (muito completa e bem pensada) que Oraprobonis propõe para o que devia ser o Sistema de Qualidade da Saúde.
Nesse sistema inclui um Instituto de Qualidade independente com a missão de “apoiar esforços de qualidade e avaliar os resultados obtidos.”
Já tivemos algo de parecido. Só que a remodelação do Ministério, pouco discutida mas muito discutível, acabou com o IQS e remeteu a qualidade para uma direcção de serviços da DGS.
O IQS dedicou muito do seu trabalho à acreditação dos Hospitais.
Houve certamente resultados positivos do trabalho realizado. Mas a forma como muitos hospitais abordaram a acreditação esteve longe de ser a mais correcta.
A acreditação não é uma meta que se ultrapassa para exibir um troféu.
É um suporte necessário à melhoria contínua da qualidade.
Basta percorrer alguns hospitais para perceber que a qualidade está em pousio, à espera duma próxima auditoria para, apressadamente, se retomarem os procedimentos necessários à renovação da acreditação.
É esta concepção burocrática dum sistema de qualidade que explica, entre outras razões, a redução do consentimento informado a uma mera caricatura formal. Uma das vítimas do Hospital de Santa Maria, por exemplo, queixou-se de ter assinado um papel sem ter percebido bem o que autorizava.
Como diz Aidenós, a prática correcta do Consentimento Informado “não é fácil de atingir e faz apelo a múltiplos aspectos, desde a posição central do doente nos serviços de saúde, que deve condicionar o relacionamento, todas as decisões e toda a actividade dos profissionais de saúde, até à compreensão, pelo doente, de que ele próprio é agente activo e não meramente passivo dos cuidados de saúde.”
É o Aidenós no seu melhor.
O primeiro afirma, em conclusão do seu comentário, que “a qualidade deve ser organizada e gerida, sendo papel da gestão, nos vários níveis, assegurar que bons cuidados existem e são continuamente melhorados em todo o hospital.”
Não podia estar mais de acordo com Orapronobis.
Classicamente a qualidade exprimia-se pelo grau de aplicação, na prestação de cuidados, dos conhecimentos técnicos actualizados, fundamentados cientificamente.
Hoje o conceito alargou-se.
No âmbito industrial Becher( 1994) define a Qualidade Total como “um sistema de gestão orientado para os recursos humanos, cujo objectivo consiste em melhorar continuamente a satisfação do cliente a custos reais progressivamente menores.”
Nesta perspectiva, adoptada também pelos serviços, a gestão pela qualidade, constitui uma abordagem global, faz, obrigatoriamente, parte da estratégia, atravessa horizontalmente a organização, (abrangendo a cadeia de fornecedores a montante e de clientes a jusante), reforça a necessidade de aprendizagem e adaptação contínua á mudança.
Estou também de acordo com a estrutura (muito completa e bem pensada) que Oraprobonis propõe para o que devia ser o Sistema de Qualidade da Saúde.
Nesse sistema inclui um Instituto de Qualidade independente com a missão de “apoiar esforços de qualidade e avaliar os resultados obtidos.”
Já tivemos algo de parecido. Só que a remodelação do Ministério, pouco discutida mas muito discutível, acabou com o IQS e remeteu a qualidade para uma direcção de serviços da DGS.
O IQS dedicou muito do seu trabalho à acreditação dos Hospitais.
Houve certamente resultados positivos do trabalho realizado. Mas a forma como muitos hospitais abordaram a acreditação esteve longe de ser a mais correcta.
A acreditação não é uma meta que se ultrapassa para exibir um troféu.
É um suporte necessário à melhoria contínua da qualidade.
Basta percorrer alguns hospitais para perceber que a qualidade está em pousio, à espera duma próxima auditoria para, apressadamente, se retomarem os procedimentos necessários à renovação da acreditação.
É esta concepção burocrática dum sistema de qualidade que explica, entre outras razões, a redução do consentimento informado a uma mera caricatura formal. Uma das vítimas do Hospital de Santa Maria, por exemplo, queixou-se de ter assinado um papel sem ter percebido bem o que autorizava.
Como diz Aidenós, a prática correcta do Consentimento Informado “não é fácil de atingir e faz apelo a múltiplos aspectos, desde a posição central do doente nos serviços de saúde, que deve condicionar o relacionamento, todas as decisões e toda a actividade dos profissionais de saúde, até à compreensão, pelo doente, de que ele próprio é agente activo e não meramente passivo dos cuidados de saúde.”
É o Aidenós no seu melhor.
Brites
Etiquetas: Brites
12 Comments:
Estando genericamente de acordo com os conceitos aqui expressos sobre qualidade, quero fazer apenas um pequeno reparo relativamente ao consentimento informado. Diz o Brites que uma das vítimas dos problemas oftalmológicos ocorridos no HSM terá referido ter assinado um papel sem saber muito bem o que autorizava. Desta declaração conclui que o consentimento informado é muitas vezes reduzido a uma caricatura formal. Sê-lo-à na prática mas nem sempre por falha do médico.
O problema do analfabetismo e da iliteracia é real no nosso meio e, frequentemente, por melhor que tentemos explicar o risco de um procedimento para o doente poder decidir em consciência, a resposta é frequentemente esta: O senhor doutor é que sabe o que é melhor para mim; colocando, desta forma, todo o poder decisório nas mãos do profissional. Tal não obsta, naturalmente, ser nossa obrigação procurar dar o máximo de informação, numa linguagem adequada ao nível de instrução do doente, para que este possa decidir em função da ponderação risco/benefício.
Excelente post.
Os infelizes acontecimentos de Santa Maria merecem reflexão,para que situações futuras, tanto quanto possível, não se voltem a repetir.
«A acreditação não é uma meta que se ultrapassa para exibir um troféu.É um suporte necessário à melhoria contínua da qualidade.»
Esta conclusão do Brites acerta em cheio no alvo.
Os profissionais da saúde reconhecem que assim é. Que assim tem de ser. Infelizmente, na rotina do dia a dia, mais vezes que o desejável, este axioma é banalizado e a aposta na melhoria continua esquecida.
É extremamente importante reforçar o investimento no ponto fraco deste processo: Aprendizagem e formação do pessoal hospitalar.
Ficamos hoje a saber que o Estado vai poupar 151 milhões de euros no Hospital de Loures.
Ou seja, face ao valor assumido pelo “comparador público”, a proposta da Espírito Santo Saúde é cerca de 20% mais baixa do que os 745 milhões de euros. E ficamos a saber que o valor apresentado por ESS é inferior à proposta do 2º clasificado – JMS - em 17 milhões de euros.
Temos desde logo aqui uma boa notícia: finalmente (será mesmo assim?) o Hospital de Loures caminha para a sua cosntrução.
Mas temos também uma notícia que nos intriga. Na verdade, e bem sabemos de exemplos recentes, não há milagres em gestão. E será bom que a ESS explique e fundamente muito bem as suas bases de cálculo; e será bom que o Estado se não deixe iludir ou enganar para que daqui a pouco tempo não se assista a uma alteração na proposta por esta, aquela e aquela outra razões.
É que das duas uma: ou o comparador público está inflacionado e isso deve ser devidamente esclarecido. Ou então pode “haver gato escondido com o rabo de fora”.
Veremos
Completaria o que diz Joana com o seguinte:
- E também de diversos gestores que, inclusivé,integram conselhos de administração de várias instituições.
Lamentavelmente, vamos constatando que a eles se devem grandes retrocessos nos siatemas de gestão de qualidade já implementados, na sequência de anteriores processos de acreditação.
Sabemos bem que sem um sério e convicto envolvimento das chefias intermédias e da gestão de topo nenhum sistema de gestão de qualidade poderá conseguir a melhoria contínua de qualidade que se deseja e é indispensável.
A mim me parece que, p.e., ainda há muitas dessas pessoas que não sabem o que é "isso" da governância clínica.
Do que vou observando, contam-se pelos dedos (de uma mão só...) os Directores Clínicos genuinamente conhecedores do que é a governância clínica e que em relação à mesma promovam iniciativas adequadas nas instituições pelas quais têm responsabilidades.
A motivação de muitos (directores clínicos e não só) passa antes de tudo pelo estatuto... e poucas vezes pelo interesse público.
Como se isto não bastasse, a pouca (às vezes muito pouca) formação e informação nestas matérias contribui para o que está à vista...
O que Portugal precisa é de uma cultura de competência,rigor e exigência em todos os domínios.
Continuamos a ser um país pequeno (acanhado), dominado por meia dúzia de famílias.
Basta ver o que se passa com a avaliação dos professores (boicotada pelas corporações)e a rejeição liminar da avaliação dos Conselhos de Administração dos hospitais pelos próprios interessados, os administradores hospitalares.
O sector privado da Saúde limita-se a reproduzir os atavismos do sector público, para não falar das parcerias da caixa onde tudo se passa como numa amável tertúlia de amigos da canasta
Pois é, está visto que quando se generaliza se é muitas vezes injusto. Dou a mão à palmatória e reconheço que errei. Há muitos Médicos, felizmente, que não se incluem no estereótipo que utilizei, a propósito do consentimento informado.
Aliás, devo dizer que, em muitos anos de trabalho, encontrei Médicos que me serviram de referência e de estímulo no meu exercício de administrador hospitalar.
Também é verdade que não será fácil explicar a muitas pessoas o risco dum procedimento e percebo que, frequentemente, a resposta seja a que Távisto refere: “O senhor doutor é que sabe o que é melhor para mim.”
O problema, como se concordará, é que no atendimento hospitalar, e falo agora de modo genérico, tudo está muito dependente do comportamento individual dos profissionais.
Será que, como impõem as Normas de Acreditação “são reconhecidos os direitos de todos os doentes independentemente da idade, deficiência física, origem racial (raça), género e orientação sexual.”?
Será que “estes direitos são reconhecidos por todos os funcionários envolvidos na prestação de cuidados ou tratamentos.”?
Defendemos o SNS como meio de garantir igualdade de acesso à saúde de todos os cidadãos. Mas fechamos os olhos ao facto de, no SNS, “alguns serem mais cidadãos do que outros.”
Não são apenas os mais afluentes que têm direito a mais atenção. Nesta caso, o que mais conta é a riqueza relacional. Ser familiar ou amigo dum profissional, mesmo dos mais modestos da hierarquia, pode fazer a diferença em relação ao cidadão anónimo.
Repetimos até à náusea - o doente no centro do sistema – e conformamo-nos com um sistema apropriado pelos profissionais em que o doente anónimo é pouco mais que tolerado.
Temos um sistema voluntarista muito dependente da qualidade e vontade das pessoas.
Esta é a floresta; onde existem muitas árvores boas.
Mas precisamos que a qualidade da prestação se torne uniforme, a segurança seja aumentada, os direitos dos doentes sejam respeitados, os recursos sejam utilizados eficientemente.
A propósito do comentário do Brites,no post "Nem o Alberto João" link
A indústria farmacêutica requereu à Procuradoria-Geral da República (PGR) uma investigação às acusações do presidente da Associação Portuguesa das Farmácias (ANF) que denunciou recentemente a existência de "negociatas" no sector.
link
JP 29.07.09
O frente a frente entre o António Costa e Santana Lopes foi muito fraquinho. link
Surprendeu-me a fraca prestação do actual presidente da Câmara de Lisboa.
A páginas tantas, fez-me lembrar o debate para o parlamento europeu, em que o Vital Moreira foi completamente cilindrado pelo ufano Rangel.
O Ministério Público (MP) abriu um processo-crime ao caso dos doentes que ficaram cegos após uma operação aos olhos no Hospital de Santa Maria, em Lisboa, revelou ontem a Procuradoria-Geral da República (PGR).
A direcção do Departamento de Investigação e Acção Penal (DIAP) de Lisboa determinou a instauração de um processo-crime depois de ter conhecimento "das notícias publicadas sobre as ocorrências no Hospital de Santa Maria". Em causa, podem estar "crimes de erro em intervenções e tratamentos médicos e/ou crimes de corrupção de substâncias médicas", refere uma nota da PGR. A existirem "tais crimes, têm natureza pública".
Segundo a nota, citada pela Lusa, este processo crime visa apurar a existência de crime e, em caso afirmativo, apurar quais são os autores ou responsáveis médicos". O processo foi distribuído à 6.ª secção do DIAP de Lisboa, que é chefiado por Maria José Morgado.
A possibilidade de ter havido uma troca ou sabotagem do produto que foi injectado em seis doentes do Hospital de Santa Maria, foi colocada depois de a unidade ter recebido um telefonema anónimo a lançar estas suspeitas.
A Inspecção-Geral da Saúde (IGAS), que abriu inquérito um dia depois de o caso ter sido noticiado, também está a investigar o alegado telefonema. Fonte do Ministério da Saúde disse ao DN que estão a ser recolhidos todos os elementos de prova. "Recolhemos prova testemunhal de todas as pessoas que intervieram no tratamento destes doentes e de especialistas em oftalmologia ou da Ordem dos Médicos. A prova pericial está a ser recolhida pela IGAS, colégio de oftalmologia Ordem dos Médicos, Infarmed e Instituto Nacional de Medicina Legal".
Ontem, a mesma fonte admitiu que, caso houvesse indícios de crime após a elaboração do relatório, a informação seria entregue ao Ministério Público". Mas o organismo acabou por ser envolvido antes de terem sido revelados os resultados do inquérito do hospital, da IGAS ou do Infarmed (conhecido até sexta).
A IGAS revelou que não há ainda uma data prevista para a entrega do relatório ao Ministério da Saúde: "Assim que forem conhecidos os resultados, o hospital e os familiares dos doentes serão os primeiros a ter conhecimento da informação".
Os doentes internados têm pouca esperança de recuperar a visão, não estando a registar melhorias significativas (ver texto ao lado).
O Instituto Nacional de Medicina Legal (INML), que passou a colaborar na investigação há dois dias, já tem em sua posse "algumas amostras retiradas aos doentes. Estamos a procurar tudo o que possa ser encontrado", disse ao DN Mário João Dias, o director da delegação sul do INML. Já o presidente, Duarte Vieira, refere que "pode, até, não se chegar a nenhum resultado, uma vez que já passou uma semana e os medicamentos já foram absorvidos ou eliminados pelo organismo".
Vários especialistas em oftalmologia mantêm a crença de que o problema não está no medicamento, mas na forma como foi manipulado no Hospital de Santa Maria. Jorge Breda, oftalmologista no Hospital de São João, frisa que "deve ter havido um problema na preparação, que é feita na farmácia e depois transportada para o bloco". Os hospitais de São João, Santa Maria e o Instituto Gama Pinto, que utilizavam Avastin anteriormente, suspenderam o seu uso.
JP 29.07.09
Acesso é restrito, mas não há controlo electrónico nem seguranças
Quem vigia os espaços onde são preparados os medicamentos nos hospitais? Aida Batista, presidente da Associação Portuguesa de Farmacêuticos Hospitalares (APFH), não tem memória de nenhum caso de sabotagem ou sequer de um assalto a uma farmácia hospitalar que tivesse suscitado o debate sobre se faria sentido ter seguranças à porta das unidades de preparação de medicamentos ou um sistema de controlo electrónico de entradas. E, portanto, não há.
"As unidades de preparação nas farmácias hospitalares são de acesso restrito, como os blocos operatórios. Trabalham lá farmacêuticos, técnicos de diagnóstico e terapêutica. E os auxiliares de acção médica, que fazem a limpeza e os transporte dos medicamentos e recebem formação para isso. Dizer que qualquer pessoa pode lá entrar é como dizer que qualquer pessoa pode entrar num bloco operatório" onde, tanto quanto sabe, também não há um controlo específico. Em princípio, diz também a bastonária da Ordem dos Farmacêuticos, Elisabete Faria, se alguém estranho ao serviço entra isso é notado. "Não creio que se-
ja muito fácil entrar..." E até agora isso parece ter bastado.
Quando parece que o que foi injectado nos olhos dos seis doentes do Hospital de Santa Maria (HSM), em Lisboa, que correm o risco de ficar cegos era um medicamento adulterado, contaminado ou outro que não o suposto (o Avastin), a presidente da APFH faz questão de garantir: "Confio inteiramente" nas farmácias hospitalares. O mesmo diz a bastonária. Nenhuma acredita na suspeita de sabotagem.
Ambas notam, contudo, que mais podia ser feito: há falta de farmacêuticos hospitalares, começam por dizer. "Em hospitais pequenos chega a haver um único farmacêutico hospitalar", afirma Aida Batista. Já Elisabete Faria lamenta que muitas vezes o farmacêutico perca o controlo sobre o que acontece aos medicamentos a partir do momento em que saem das farmácias até à altura em que chegam aos doentes. "Por isso reivindicamos a criação de equipas multidisciplinares de gestão de risco que integrem farmacêuticos" que acompanhem o processo até ao fim.
Mas como funcionam afinal as farmácias dos hospitais? O Infarmed faz saber que todas estão obrigadas ao cumprimento do Manual da Farmácia Hospitalar e que são feitas inspecções periódicas às mesmas.
Estes serviços são departamentos com autonomia técnica e científica e têm entre as suas funções gerir, armazenar e distribuir os medicamentos a doentes internados e em regime de ambulatório. A produção de medicamentos é outra das suas missões. "E hoje a maior parte dos hospitais já têm uma unidade de preparação contralizada nas farmácias hospitalares", diz Aida Batista.
É nestas unidades que se faz manipulação de medicamentos (como o Avastin, que tem que ser preparado para uso oftalmológico), seja para adequar a dose comercializada àquela que o médico pretende ou pa-
ra preparar fármacos que não são disponibilizados pela indústria farmacêutica, por exemplo. Aqui, só se entra de luvas, máscara, bata.
O pedido dos médicos chega em geral por via electrónica, "a dose x do medicamento y para o doente z"; o farmacêutico faz a validação e ele ou um técnico de farmácia encarrega-se da manipulação, continua Aida Batista. Mandam as boas práticas que haja "uma dupla verificação": na câmara de preparação devem estar duas pes-
soas. "A minha experiência é a de que quase sempre isso é cumprido, sobretudo em preparações em que são precisos mais cuidados."
O HSM não se mostrou disponível ontem para explicar o funcionamento do seu serviço de farmácia, cujas novas instalações foram inauguradas em Maio de 2008 numa cerimónia onde foi lembrado que não havia registo de "um único engano de preparação ou distribuição" de medicamentos no HSM. Andreia Sanches
JP 29.07.09
Repito o meu comentário anterior a propósito de outro post sobre a mesma matéria:
Não acredito em bruxas. Mas que as há, há !
A equipa do Departamento de Investigação e Acção Penal de Lisboa (DIAP) a investigar os casos de cegueira no Hospital de Santa Maria é "especializada em crimes de negligência médica", disse hoje a directora do organismo.
À margem da inauguração da nova sala multioperacional do DIAP em Lisboa, Maria José Morgado informou os jornalistas que os casos de reacção adversa após um tratamento oftalmológico envolvem "investigadores especializados em crimes de negligência médica e com procuradores e uma procuradora responsável com grande experiência na matéria, que sabem trabalhar de forma pluridisciplinar".
Seis doentes ficaram cegos depois de terem sido operados devido a uma degeneração macular associada à idade, a 17 de Julho, pela mesma equipa, no serviço de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria, em Lisboa.
"Estes fenómenos só podem ser investigados de forma pluridisciplinar, com o apoio de equipas médicas e do Instituto Nacional de Medicina Legal, do Infarmed e dos especialistas na matéria. E em coordenação também com a polícia, se for o caso", disse Maria José Morgado.
A procuradora-geral adjunta escusou-se a comentar uma pergunta sobre o início das diligências sem serem conhecidas as conclusões da Inspecção-Geral das Actividades em Saúde, reforçando, porém, a colaboração com esta e outras entidades.
Já o procurador-geral da República, Pinto Monteiro, começou por comentar o caso, colocando uma questão: "Quem é o cidadão que não fica preocupado com um casos desses?".
"Sempre que estão em causa pessoas, qualquer cidadão se preocupa. O que posso dizer é que desde o momento em que a senhora dra. Maria José Morgado instaurou o inquérito foram já feitas inúmeras diligências. Tomara eu que a Justiça em Portugal andasse assim", disse.
O responsável máximo do Ministério Público admitiu a possibilidade de as diligências das diversas entidades se complementarem, incluindo as conclusões médicas.
"O DIAP vai reunir todos os elementos e depois tirar uma conclusão, se possível", acrescentou, garantindo não ter ficado surpreendido pela abertura de uma investigação judicial sem ter sido comunicada suspeita de crime.
"O DIAP e o Ministério Público existem para casos desses. Se houvesse crimes eram crimes públicos, não precisamos de participação nenhuma", afirmou.
O Ministério Público abriu terça-feira um inquérito-crime ao caso, tendo o processo sido distribuído à 6.ª secção do DIAP de Lisboa, que "é especializada na matéria", segundo explicou na altura a Procuradoria-Geral da República.
Além da investigação determinada pelo DIAP, estão em curso outras duas investigações ao caso: uma da responsabilidade da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (Infarmed), para verificar em termos laboratoriais o medicamento (Avastin) aplicado aos doentes, e outra da iniciativa da Inspecção-Geral das Actividades em Saúde (IGAS), para apurar o que realmente se passou relativamente a este caso.
DN 30.07.09
O Estado é o garante dos hospitais públicos, pelo que não são necessários seguros para pagamento de indemnizações a doentes que se sintam lesados, afirmou hoje à Lusa o presidente da Associação de Administradores Hospitalares.
Pedro Lopes comentava uma notícia do Público segundo a qual o Hospital de Santa Maria (HSM), onde há cerca de 15 dias seis doentes ficaram cegos na sequência de uma intervenção oftalmológica, não possui seguro para indemnizar doentes.
De acordo com o matutino, a maioria dos hospitais públicos não possui este tipo de seguros, ao contrário do que se verifica nos hospitais privados.
Contactada pela Lusa, a administração do HSM escusou-se a comentar.
Para Pedro Lopes, os hospitais públicos não necessitam de seguros para pagamento de indemnizações pois a responsabilidade cabe ao Estado, "num acto de solidariedade com o agente que praticou o acto" que esteve na origem do pedido de indemnização.
Se mais tarde for apurada responsabilidade de um profissional o Estado poderá reclamar dele o pagamento da indemnização, acrescentou.
De acordo com o responsável da Associação dos Administradores Hospitalares, a questão dos seguros nos hospitais públicos é da competência da tutela, que terá de decidir se mantém o actual sistema, assegurando as indemnizações, ou se pretende avançar para uma cobertura através de seguros.
"Situações como a que sucedeu no Hospital de Santa Maria vão acontecer cada vez mais e cabe ao Ministério da Saúde decidir se o Estado deve continuar a assumir a responsabilidade", disse.
DN 30.07.09
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