Um doloroso e urgente
“calvário”, sem ressureição….
Nós (portugueses) somos prolixos em “resolver” problemas com comissões. Sempre que existem conflitos entre o Estado e a sociedade. Esta distorção é tanto mais evidente quando, na verdade, as “comissões” acabam por propor intervenções do Estado, com afectações de recursos públicos e, finalmente, nunca há avaliações.
Em Portugal, cedo se verificaram distorções na acessibilidade ao SNS. Carências estruturais dos cuidados primários de saúde – que perduram há decénios - originaram um “consumo” extraordinário de cuidados de urgência. Durante muitos anos – e será ainda hoje essa a realidade – a cobertura nacional (entenda-se “universal”) foi assegurada pelas urgências, i. e., pelos Hospitais.
Ao longo dos anos 80 nasceram os SAP’s que acabaram por provocar uma dupla perversão: dos cuidados primários de saúde e da emergência hospitalar. Misturou-se no mesmo saco urgências pré-hospitalares, hospitalares e emergências médico-cirúrgicas. Este “esquema” (exemplo acabado da descoordenação) teve múltiplas consequências. Primeiro, camuflou o deficit de cuidados primários, nomeadamente a falta de estruturas locais de profissionais de saúde (nomeadamente médicos e enfermeiros). Depois sobrecarregou os Hospitais que escorregarem para um modelo de prestação de cuidados estranho ao conceito de “urgência”, enquanto cuidado inadiável, agudo, imprevisível e imediato. Deste somatório nasceram custos, também, extraordinários, nomeadamente, relativos à hipertrofia da dimensão dos serviços de urgência hospitalares e a “retracção” da capacidade de resolução de situações agudas (não emergentes) nos cuidados primários.
O problema, como facilmente se depreende, residia na base. Isto é na insuficiência dos cuidados prestados nos Centros de Saúde. Então, tornou-se evidente, perante a incapacidade de dotar os CPS de meios humanos e técnicos que haveria necessidade de “disciplinar” a rede de urgências. Atacou-se o problema pelas suas consequências descurando as causas.
Nos anos 90 (há muitos anos) cria-se a Comissão Nacional de Reestruturação das Urgências e esse “caminho” foi sofrendo ao longo dos tempos diversos updates.
Em 2001 é reactivada esta “comissão” que entretanto se mantinha “adormecida” (não por culpa da comissão mas pelas múltiplas condicionantes políticas) para, em 2006, lançar-se de novo ao trabalho com um composição credível estudar um modelo de reestruturação que mereceu uma ampla discussão pública durante o ano de 2007.
Finalmente, do meritório trabalho desta Comissão foi publicado o despacho n.º 5414/2008 do MS de 28 de Janeiro link que estabeleceu os “pontos de rede”, bem como um escalonamento de competências e de tipos de cuidados (urgência básica, urgência médico-cirúrgica e urgência polivalente).
Correia de Campos impulsionou em paralelo com a Comissão de Reestruturação das Urgências uma ampla reforma dos cuidados de saúde primários cujo emblema é, como sabemos, as USF’s. Esta foi uma política correcta nos seus princípios que viria a claudicar – politicamente acentue-se - por outros motivos: um desorganizado encerramento dos SAP’s, uma conflitualidade desnecessária com profissionais da saúde (múltiplos) a pressão do lobby das autarquias, a falta de concertação com o aparelho partidário (que não esteve no terreno a explicar os encerramentos das maternidades e dos SAP’s) e, ainda, uma ríspida relação com a imprensa. O Ministro compreendeu – como afirmou então – que “não sentia existirem condições para continuar no cargo…” link
Ana Jorge, que lhe sucedeu no MS, tinha sobre os SAP’s e as Maternidades um passado (político) obscuro link . Tal nebulosidade foi importante para trazer alguma acalmia, nomeadamente, ao poder autárquico e proporcionou-lhe as condições políticas necessárias para gerir suavemente as reformas encetadas Correia de Campos. Esta travessia por mares mais calmos teve consequências. Uma travagem no encerramento dos SAP’s, o desinteresse pela instalação dos serviços de urgência programados e um abrandamento da abertura de novas USF’s. Um período de “pousio” que conjugou dois factores relevantes: uma profunda crise financeira e orçamental que comprometeu o investimento e o “descontrolo” das contas da Saúde link (situação que já vinha detrás link). Quando Ana Jorge abandona funções em 2011 com a queda do XVIII Governo Constitucional a situação da Saúde em Portugal encontrava-se num pungente impasse e submersa em múltiplas petições em defesa do SNS… link; link; link,…
Com a posse do XIX Governo Constitucional o novo Ministro Paulo Macedo cria uma nova comissão de reavaliação da rede nacional de urgências. A Comissão para a Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência (2011), despacho n.º 13377/2011 link onde se evocam razões demográficas (Censo 2011) para a sua necessidade. O despacho mostra alguma sensatez ao incumbir a Comissão de estudar “os casos em que a rede não foi implementada e avaliar as razões” bem como verificar a “adequação de prosseguir com encerramentos e deslocalizações já previstos e deslocalizações ainda não efectuadas”.
A missão primordial desta nova Comissão seria, no entanto, como se escreve no preâmbulo do diploma: “Avaliar o estado de implementação da rede de emergência pré-hospitalar e das urgências hospitalares, nomeadamente a distribuição territorial existente, as condições de acesso, a composição das respostas existentes e as consequências dos processos de encerramento e deslocalização de SAP e serviços de urgência…” (item 2 a) do citado despacho).
Quem der uma vista de olhos no longo elencar de serviços de urgência que deveriam integrar a rede segundo o Despacho n.º 5414/2008, não precisa de esforçar-se muito para ter uma visão arrepiante da execução e operacionalidade nos diferentes Serviços previstos (Serviços de Urgência Básica /SUB; Serviços de Urgência Médico Cirúrgica /SUMC e Serviços de Urgência Polivalente /SUP). No capítulo dos SUB (incluindo os SUB1 e 2) que, no seu conjunto, abrange mais de quatro dezenas de unidades a situação será de marasmo, para não lhe chamar de calamitosa.
O despacho n.º 13377/2011 tem toda a razão de ser, enquanto instrumento de avaliação da capacidade instalada nos últimos 3 anos, na vertente das urgências. Não se compreende o pudor que levou a evocar razões demográficas (Censo de 2011) escamoteando as razões financeiras e orçamentais, que condicionam drasticamente os necessários investimentos. Ninguém compreenderá o encerramento dos SAP’s se não surgirem SUB’s com um grau de eficiência na prestação de cuidados de urgência (básicos) elevado e de acordo com as expectativas criadas. Provavelmente, em nome da racionalização (e não do racionamento) poderá tornar-se necessário reequacionar serviços de urgência bem como uma melhor e mais eficaz articulação com a urgência pré-hospitalar. Mas, primeiro, a avaliação!
Tudo isto até podia parecer muito “saudável” se, pelo meio, não tivesse existido um Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar que, inopinadamente, decidiu meter a colherada no candente assunto das urgências link. Entre uma listagem de propostas e sugestões é importante destacar este parágrafo:
“Respeito pela missão do Serviço de Urgência, ja considerada em legislação há 10 anos mas frequentemente esquecida. Embora se possa reconhecer a necessidade do aprofundamento da valorização dos Cuidados de Saúde Primários como a base do SNS, é certo que se têm verificado avanços importantes na sua capacidade de resposta com a implementação de formas inovadores de organização e gestão. E igualmente certo que
estudos científicos demonstram a segurança de meios de triagem das situações que se apresentam nos Serviços de Urgência. São ainda relevantes experiencias de outros Países onde a missão especifica do Serviço de Urgência é mais bem acautelada, com maior beneficio para o funcionamento dos serviços em causa e poupança em recursos humanos, materiais e financeiros. Nomeadamente, é de encarar a hipótese de selectivamente limitar a acessibilidade de doentes não urgentes aos serviços que têm por responsabilidade o tratamento das situações urgentes e emergentes.”
Como todos entendemos a Comissão Mendes Ribeiro entrou em terrenos movediços. Isto é, no campo de acessibilidade selectiva por motivos de “poupança em recursos humanos, materiais e financeiros” (sic no texto) e não por razões de oferta organizada e eficiente que aparentemente deveria existir no terreno (se tivesse sido desenvolvido o determinado no despacho n.º 5414/2008 do MS de 28 de Janeiro). Na verdade, a Grupo Técnico de Reforma Hospitalar andou com o carro à frente dos bois. A avaliação só terá sido efectuada (desconhecemos) pela Comissão para a Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência (2011).
In Público (09.03.2011), Pág. 4 /Destaque, em notícia assinada por João d’Espiney (sem link disponível) refere-se que o Ministro Paulo Macedo não vai divulgar o relatório final apresentado pela Comissão “ a fim de evitar o ruído suscitado em torno de algumas das propostas apresentadas no relatório da reforma hospitalar…”
Mais uma comissão que cumpre o trágico destino de fazer a montanha parir um rato. Mais uma vez os profissionais de Saúde vão assistir a reestruturações na Saúde invocando nobres e sacrossantos motivos, na mais completa ignorância das suas objectivas e reais fundamentações. É deste modo que “trabalham” as “superstruturas “ de decisão na Saúde em Portugal. Mas creio que o “ruído” de fundo dificilmente será abafado. Como estamos em tempos pascais este será um doloroso e urgente calvário…sem ressurreição.
Esperemos que não seja longo!
E-Pá!
Nós (portugueses) somos prolixos em “resolver” problemas com comissões. Sempre que existem conflitos entre o Estado e a sociedade. Esta distorção é tanto mais evidente quando, na verdade, as “comissões” acabam por propor intervenções do Estado, com afectações de recursos públicos e, finalmente, nunca há avaliações.
Em Portugal, cedo se verificaram distorções na acessibilidade ao SNS. Carências estruturais dos cuidados primários de saúde – que perduram há decénios - originaram um “consumo” extraordinário de cuidados de urgência. Durante muitos anos – e será ainda hoje essa a realidade – a cobertura nacional (entenda-se “universal”) foi assegurada pelas urgências, i. e., pelos Hospitais.
Ao longo dos anos 80 nasceram os SAP’s que acabaram por provocar uma dupla perversão: dos cuidados primários de saúde e da emergência hospitalar. Misturou-se no mesmo saco urgências pré-hospitalares, hospitalares e emergências médico-cirúrgicas. Este “esquema” (exemplo acabado da descoordenação) teve múltiplas consequências. Primeiro, camuflou o deficit de cuidados primários, nomeadamente a falta de estruturas locais de profissionais de saúde (nomeadamente médicos e enfermeiros). Depois sobrecarregou os Hospitais que escorregarem para um modelo de prestação de cuidados estranho ao conceito de “urgência”, enquanto cuidado inadiável, agudo, imprevisível e imediato. Deste somatório nasceram custos, também, extraordinários, nomeadamente, relativos à hipertrofia da dimensão dos serviços de urgência hospitalares e a “retracção” da capacidade de resolução de situações agudas (não emergentes) nos cuidados primários.
O problema, como facilmente se depreende, residia na base. Isto é na insuficiência dos cuidados prestados nos Centros de Saúde. Então, tornou-se evidente, perante a incapacidade de dotar os CPS de meios humanos e técnicos que haveria necessidade de “disciplinar” a rede de urgências. Atacou-se o problema pelas suas consequências descurando as causas.
Nos anos 90 (há muitos anos) cria-se a Comissão Nacional de Reestruturação das Urgências e esse “caminho” foi sofrendo ao longo dos tempos diversos updates.
Em 2001 é reactivada esta “comissão” que entretanto se mantinha “adormecida” (não por culpa da comissão mas pelas múltiplas condicionantes políticas) para, em 2006, lançar-se de novo ao trabalho com um composição credível estudar um modelo de reestruturação que mereceu uma ampla discussão pública durante o ano de 2007.
Finalmente, do meritório trabalho desta Comissão foi publicado o despacho n.º 5414/2008 do MS de 28 de Janeiro link que estabeleceu os “pontos de rede”, bem como um escalonamento de competências e de tipos de cuidados (urgência básica, urgência médico-cirúrgica e urgência polivalente).
Correia de Campos impulsionou em paralelo com a Comissão de Reestruturação das Urgências uma ampla reforma dos cuidados de saúde primários cujo emblema é, como sabemos, as USF’s. Esta foi uma política correcta nos seus princípios que viria a claudicar – politicamente acentue-se - por outros motivos: um desorganizado encerramento dos SAP’s, uma conflitualidade desnecessária com profissionais da saúde (múltiplos) a pressão do lobby das autarquias, a falta de concertação com o aparelho partidário (que não esteve no terreno a explicar os encerramentos das maternidades e dos SAP’s) e, ainda, uma ríspida relação com a imprensa. O Ministro compreendeu – como afirmou então – que “não sentia existirem condições para continuar no cargo…” link
Ana Jorge, que lhe sucedeu no MS, tinha sobre os SAP’s e as Maternidades um passado (político) obscuro link . Tal nebulosidade foi importante para trazer alguma acalmia, nomeadamente, ao poder autárquico e proporcionou-lhe as condições políticas necessárias para gerir suavemente as reformas encetadas Correia de Campos. Esta travessia por mares mais calmos teve consequências. Uma travagem no encerramento dos SAP’s, o desinteresse pela instalação dos serviços de urgência programados e um abrandamento da abertura de novas USF’s. Um período de “pousio” que conjugou dois factores relevantes: uma profunda crise financeira e orçamental que comprometeu o investimento e o “descontrolo” das contas da Saúde link (situação que já vinha detrás link). Quando Ana Jorge abandona funções em 2011 com a queda do XVIII Governo Constitucional a situação da Saúde em Portugal encontrava-se num pungente impasse e submersa em múltiplas petições em defesa do SNS… link; link; link,…
Com a posse do XIX Governo Constitucional o novo Ministro Paulo Macedo cria uma nova comissão de reavaliação da rede nacional de urgências. A Comissão para a Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência (2011), despacho n.º 13377/2011 link onde se evocam razões demográficas (Censo 2011) para a sua necessidade. O despacho mostra alguma sensatez ao incumbir a Comissão de estudar “os casos em que a rede não foi implementada e avaliar as razões” bem como verificar a “adequação de prosseguir com encerramentos e deslocalizações já previstos e deslocalizações ainda não efectuadas”.
A missão primordial desta nova Comissão seria, no entanto, como se escreve no preâmbulo do diploma: “Avaliar o estado de implementação da rede de emergência pré-hospitalar e das urgências hospitalares, nomeadamente a distribuição territorial existente, as condições de acesso, a composição das respostas existentes e as consequências dos processos de encerramento e deslocalização de SAP e serviços de urgência…” (item 2 a) do citado despacho).
Quem der uma vista de olhos no longo elencar de serviços de urgência que deveriam integrar a rede segundo o Despacho n.º 5414/2008, não precisa de esforçar-se muito para ter uma visão arrepiante da execução e operacionalidade nos diferentes Serviços previstos (Serviços de Urgência Básica /SUB; Serviços de Urgência Médico Cirúrgica /SUMC e Serviços de Urgência Polivalente /SUP). No capítulo dos SUB (incluindo os SUB1 e 2) que, no seu conjunto, abrange mais de quatro dezenas de unidades a situação será de marasmo, para não lhe chamar de calamitosa.
O despacho n.º 13377/2011 tem toda a razão de ser, enquanto instrumento de avaliação da capacidade instalada nos últimos 3 anos, na vertente das urgências. Não se compreende o pudor que levou a evocar razões demográficas (Censo de 2011) escamoteando as razões financeiras e orçamentais, que condicionam drasticamente os necessários investimentos. Ninguém compreenderá o encerramento dos SAP’s se não surgirem SUB’s com um grau de eficiência na prestação de cuidados de urgência (básicos) elevado e de acordo com as expectativas criadas. Provavelmente, em nome da racionalização (e não do racionamento) poderá tornar-se necessário reequacionar serviços de urgência bem como uma melhor e mais eficaz articulação com a urgência pré-hospitalar. Mas, primeiro, a avaliação!
Tudo isto até podia parecer muito “saudável” se, pelo meio, não tivesse existido um Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar que, inopinadamente, decidiu meter a colherada no candente assunto das urgências link. Entre uma listagem de propostas e sugestões é importante destacar este parágrafo:
“Respeito pela missão do Serviço de Urgência, ja considerada em legislação há 10 anos mas frequentemente esquecida. Embora se possa reconhecer a necessidade do aprofundamento da valorização dos Cuidados de Saúde Primários como a base do SNS, é certo que se têm verificado avanços importantes na sua capacidade de resposta com a implementação de formas inovadores de organização e gestão. E igualmente certo que
estudos científicos demonstram a segurança de meios de triagem das situações que se apresentam nos Serviços de Urgência. São ainda relevantes experiencias de outros Países onde a missão especifica do Serviço de Urgência é mais bem acautelada, com maior beneficio para o funcionamento dos serviços em causa e poupança em recursos humanos, materiais e financeiros. Nomeadamente, é de encarar a hipótese de selectivamente limitar a acessibilidade de doentes não urgentes aos serviços que têm por responsabilidade o tratamento das situações urgentes e emergentes.”
Como todos entendemos a Comissão Mendes Ribeiro entrou em terrenos movediços. Isto é, no campo de acessibilidade selectiva por motivos de “poupança em recursos humanos, materiais e financeiros” (sic no texto) e não por razões de oferta organizada e eficiente que aparentemente deveria existir no terreno (se tivesse sido desenvolvido o determinado no despacho n.º 5414/2008 do MS de 28 de Janeiro). Na verdade, a Grupo Técnico de Reforma Hospitalar andou com o carro à frente dos bois. A avaliação só terá sido efectuada (desconhecemos) pela Comissão para a Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência (2011).
In Público (09.03.2011), Pág. 4 /Destaque, em notícia assinada por João d’Espiney (sem link disponível) refere-se que o Ministro Paulo Macedo não vai divulgar o relatório final apresentado pela Comissão “ a fim de evitar o ruído suscitado em torno de algumas das propostas apresentadas no relatório da reforma hospitalar…”
Mais uma comissão que cumpre o trágico destino de fazer a montanha parir um rato. Mais uma vez os profissionais de Saúde vão assistir a reestruturações na Saúde invocando nobres e sacrossantos motivos, na mais completa ignorância das suas objectivas e reais fundamentações. É deste modo que “trabalham” as “superstruturas “ de decisão na Saúde em Portugal. Mas creio que o “ruído” de fundo dificilmente será abafado. Como estamos em tempos pascais este será um doloroso e urgente calvário…sem ressurreição.
Esperemos que não seja longo!
E-Pá!
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