Painel Indicadores USF

Breve Análise:
No sítio (link) da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (UMCSP) estão disponíveis uma série de documentos que se encontram em audição pública, entre os quais um Painel de Indicadores cuja finalidade é “Avaliar e Monitorizar o desempenho das USF, permitir a contratualização e a retribuição dos profissionais e a gestão clínica e organizacional”, sendo referido também um conjunto de dimensões a avaliar.

1. O que é que deve ser monitorizado/avaliado neste âmbito ?
Uma USF estará inserida num determinado Centro de Saúde e será constituída por diferentes profissionais que receberão uma determinada retribuição e incentivos individuais (quando existam). Para além disto estabelecerá uma relação contratual com uma Agência de Contratualização. No Contrato serão definidos, entre outros, os elementos que regem o Financiamento e os Incentivos Institucionais respeitantes a essa USF. Deste modo deverão ser primeiramente definidos indicadores directamente relacionados com o Contrato, de tal forma que permitam monitorizar/avaliar a execução do mesmo em tempo útil (i.e., que forneçam informação atempadamente para que se possa agir sobre a realidade e corrigir eventuais desvios). Assim, defendemos que por regra estes indicadores deveriam ter periodicidade mensal e ser acumuláveis para os períodos seguintes, ao mesmo tempo que deveriam ter associadas metas (valores de referência) para comparação com o efectivamente realizado.
Não significa isto que a realidade interna da USF deve ser descurada. Muito pelo contrário, deveriam ser estabelecidos um conjunto de indicadores que constituiriam o mínimo denominador comum para possibilitar comparações entre as USF, ao mesmo tempo que se promoveria o estabelecimento de metas internas (baseadas em períodos anteriores, em normas da DGS ou de outra entidade, nas melhores práticas, etc.).
Por fim também deveriam ser estabelecidos indicadores relacionados com a inserção da USF na rede de prestação de cuidados.
Parece-nos que estas questões não estão devidamente tratadas no documento apresentado.

2. Dimensões a avaliar
Tendo em conta as dimensões a avaliar, podemos constatar que há uma descontinuidade entre as dimensões propostas no Despacho Normativo do Gabinete do Ministro da Saúde, que aguarda publicação no Diário da República e está disponível no sitio da Missão, e as dimensões apresentadas neste documento, nomeadamente:
· A Disponibilidade e a Satisfação dos Profissionais não estão incluídas neste documento;
· A avaliação da Qualidade Técnico-científica que era referida no Despacho, passou a englobar apenas a Qualidade de Prescrição e o Registo Clínico (este último não nos parece de modo algum uma dimensão!) o que claramente é insuficiente e limitativo para uma boa análise da Qualidade;
· Foram criadas novas dimensões: a Qualidade da prescrição, o Registo clínico (que, tal como referido, em conjunto substituíram a Qualidade Técnico-científica), a Continuidade e a Referenciação. Esta última parece-nos ser um elemento da Continuidade pelo que não fará sentido avaliá-la isoladamente.
Fazendo uma análise apenas a este documento e ainda no seguimento do que foi dito anteriormente, consideramos que as dimensões não estão devidamente clarificadas e que algumas delas poderiam ter sido agregadas. Há ainda dificuldade em identificar facilmente qual a dimensão que cada indicador pretende avaliar, parecendo-nos que houve algumas dimensões que não foram completamente abordadas em termos de indicadores, existindo mesmo uma em que não conseguimos encontrar qualquer indicador potencialmente enquadrado nessa dimensão (veja-se o caso do registo Clínico).

3. Indicadores apresentados
Relativamente aos indicadores apresentados, existem alguns erros que se repetem ao longo deste painel e são os seguintes:
· Pensamos que existe alguma confusão de conceitos como taxa, percentagem e rácio. Assim, por exemplo, o indicador “Taxa de consultas de enfermagem programadas” da forma que se apresenta, mais não é do que a “Percentagem de consultas de enfermagem programadas”;
· A expressão (X 100) aparece sempre no denominador de cada indicador que se refere a percentagem, quando o correcto seria aparecer no numerador;
· No indicador “Nº de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos” temos como numerador “Nº total de visitas domiciliárias médicas” e como denominador “1000 inscritos” quando o correcto seria no numerador “Nº total de visitas domiciliárias médicas X 1000” e no denominador “Nº total de inscritos”. O mesmo se passa relativamente ao indicador “Nº de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos”;
· A própria denominação de alguns indicadores é demasiado extensa e por isso mesmo pouco clara. Por exemplo o indicador “% de intervenções de enfermagem realizadas do tipo vigiar/monitorizar relativamente ao total de intervenções de enfermagem realizadas” podia ser substituído pela expressão “% da monitorização no total de intervenções de enfermagem”;
Para além deste tipo de erros mais genéricos vamos também fazer referência a alguns aspectos mais pontuais que pensamos ser importante corrigir:
· Os indicadores demográficos que se apresentam logo no início do painel, como é o caso da “Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF”, não permitem actuar sobre a realidade que eles representam. Ao contrário, seria interessante apresentar um indicador que comparasse a estrutura etária dos utentes inscritos na USF com a da sua população alvo. Este facto poderia ainda facilitar a observação de uma eventual selecção adversa por parte da USF;
· Ainda no que se refere à estrutura etária deveria haver um esforço para garantir alguma coerência dos grupos etários ao longo do painel. Isto não se verifica no caso concreto dos jovens. Estes aparecem representados em determinados indicadores dos 0 – 14 anos e em outros dos 0 – 18 anos;
· O indicador “Obtenção de consultas de iniciativa do utente no prazo de: até 5 dias e superior a 5 dias” para além de se tratar de uma taxa, deveria ser desagregado por tipo de consultas (pelos menos em consultas programadas / não programadas, até 24h, até 48h e até 5 dias);
· No indicador “% de consultas, de iniciativa dos utentes, marcadas pelo telefone”, o que é relevante é a deslocação (ou não) do utente à USF, pelo que o mais correcto seria dizer “% de consultas, de iniciativa dos utentes, marcadas sem a sua deslocação à USF”;
· No indicador “% de consultas de intersubstituição” o numerador deveria ser “Nº de consultas não efectuadas pelo próprio, à sua lista” e não “Nº de consultas efectuadas pelo próprio, à sua lista”;
· No indicador “Produtividade global por médico” o denominador não deveria ser “44 semanas” mas sim “Nº de horas (efectivamente) trabalhadas”. Por outro lado poder-se-ia acrescentar um indicador de eficiência que teria como denominador o “Nº horas previstas”;
· Pensamos que os indicadores relativos às doenças crónicas não se deveriam limitar a doentes diabéticos e hipertensos;
· O indicador “Custo médio do medicamento por consulta” deveria ser desagregado por tipo de consulta. O mesmo se passa com o indicador “Custo médio do medicamento por utilizador” que deveria ser desagregado por grupos relevantes de utilizadores;
· O indicador “Taxa de prescrição de quinolonas” apresenta um numerador idêntico ao denominador pelo que estará certamente mal identificado;
· Por fim, o indicador “Avaliação anual do grau de satisfação dos utilizadores da USF, de acordo com áreas a definir” deveria ter uma unidade de observação ao nível do médico e não apenas ao nível do sector profissional e da USF.

4. Recomendações
· Para tornar os indicadores mais claros era fundamental a existência de um glossário de conceitos já que alguns conceitos usados nos indicadores são geradores de confusão e dificultam a sua compreensão (o que se entende por contactos indirectos? O que são atendimentos / contactos / tratamentos / intervenções de enfermagem?.....)
· Parece-nos que a estrutura dos indicadores poderia ser reformulada designadamente, a clarificação de cada uma das dimensões objecto de avaliação e descrição dos respectivos indicadores. Por outro lado, para determinadas áreas de avaliação poderia efectuar-se uma decomposição do indicador em global e específico. Por exemplo a análise da percentagem de consultas programadas poderia ser feita da seguinte forma: % de consultas programadas no total de consultas (indicador global); % de consultas programadas por grupo profissional (médicos/ enfermeiros), por ETC, por tipo de doentes (jovens/adultos/ idosos, crónicos) (indicadores específicos). A mesma desagregação (global/especifico) justificar-se-ia relativamente ao indicador de % de intervenções de enfermagem (global e por tipo de intervenção). Seria interessante que para cada indicador fosse criado o seu “boletim de identidade”, considerando-se, para além, da designação, fórmula, unidade de observação (âmbito) e periodicidade, a dimensão destinatários, explicação do seu racional.
· Ao conjunto de indicadores descritos poder-se-ia acrescentar outros indicadores nomeadamente em áreas pouco exploradas no documento, como seja a qualidade e continuidade. No que respeita à qualidade seria interessante a pontuação no “moniquor”, a definição de politicas e sua especificação em procedimentos, bem como a criação de indicadores como % de processos clínicos completos, % de concordância com normas existentes, % de cumprimento de directivas. Quanto à continuidade poderiam considerar como indicadores a % de altas comunicadas que tiveram seguimento nas UFS, % de hospitais e meios de diagnóstico com acordos escritos (referenciação, cooperação, …), protocolos existentes e a funcionar nas (USF e protocolos conjuntos com o SNS).
· A eficácia não aparece tratada pelo que seria importante considerar indicadores do tipo % de consultas realizadas face às programadas; % dos resultados face aos objectivos; % de falecidos; % de morbilidade; % de acamados, % de pessoas que compreendem e seguem as mensagens. No que respeita à análise de custos unitários seria relevante a consideração de um indicador global - custo de pessoal por consulta – e a sua decomposição por grupo profissional – médicos ( ETC), Enfermeiros (ETC), e outro pessoal (ETC).
Os Elmapena

Avaliação dos Hospitais SA

Após a análise da Síntese dos Resultados da Avaliação levada a cabo pela Comissão de Avaliação dos Hospitais SA tecemos os seguintes comentários:

1. Globalmente trata-se de um trabalho bem conseguido, nomeadamente no que concerne à metodologia adoptada, ao cuidado com a “limpeza dos dados” e à opção pela realização de visitas aos Hospitais. Contudo, tal como é referido pelos autores, as práticas adoptadas pelos Hospitais ao nível da Estatística e da Contabilidade não são uniformes, o que enviesa qualquer análise feita a partir da informação produzida por estes, já que é impossível uniformizar completamente os dados. Como exemplo podemos referir o caso das transferências, que como é referido na página 38 da referida síntese, “… os fluxos agregados não se equilibram: tende a haver mais registos de doentes que saem por transferência que doentes admitidos vindos de outros hospitais.”.
Ao nível da divulgação dos resultados obtidos esta Síntese parece-nos excessivamente dirigida para um público mais académico dado que a interpretação dos mesmos, que é feita pelos autores, não é muito esclarecedora. De facto o leitor para perceber os resultados tem que possuir um grau de conhecimentos técnicos superior à do público em geral. Pensamos que isto contribuiu para o facto de os media darem mais ênfase aos aspectos que se calhar não são os mais relevantes.

2. Fazendo uma análise ponto a ponto, importa salientar os seguintes aspectos:
2.1. Qualidade:
É referido na Síntese que a passagem SA não teve efeito negativo sobre a qualidade de cuidados (por exemplo ver páginas 85 e 165). Contudo esta conclusão é discutível dado que os resultados obtidos ao nível da qualidade foram os seguintes (indicador x / indicador y – resultado obtido): qualidade percepcionada / proporção de cesarianas / cirurgias não programadas – impacto nulo; asfixias do recém-nascido / traumatismos ocorridos no nascimento – provavelmente não estatisticamente significativo; ganhos na mortalidade / ganhos nas readmissões – resultados díspares (ver parágrafo seguinte); ganhos nas complicações – não estatisticamente significativos. Pelo que se depreende que nada se pode concluir.

É ainda de destacar os seguintes pontos:
- Mortalidade: a interpretação dos resultados obtidos apresentada não é muito clara (por exemplo é referido que “a mortalidade média observada é de 4,7%”, não sendo claro se esta se refere ao total dos hospitais SA ou ao total dos hospitais SPA ou ao conjunto); foi dado muita relevância nos media aos “ganhos de mortalidade” obtidos – 5% – aquando da utilização de um grupo de controlo (o grupo de controlo é uma selecção dos SPAs mais semelhantes aos SAs em termos de dimensão) para os hospitais SPA, no entanto este resultado deixa de ser estatisticamente significativo quando o universo engloba todos os hospitais SPAs;
- Cirurgias Não Programadas: neste ponto é feita uma análise do indicador “% da actividade não programada” que apresenta valores, tanto para os SPA como para os SA, a rondar os 70%, que nos parecem excessivos e mais adequados à % da actividade programada.

2.2. Acesso
Entendemos que o Acesso tem duas dimensões – equidade e acessibilidade. No que respeita à equidade parece-nos que não faz sentido analisar a discriminação de doentes por entidade pagadora na Urgência e no Internamento porque é muito difícil dar preferência a um doente em detrimento de outro. Ainda na mesma análise a rubrica “outros” assume um peso significativo em algumas áreas de actividade, aparecendo mesmo em segundo lugar (ex.: Urgência nos SA e nos SPA no período de 2000 a 2002; Hospital de Dia nos SA no período de 2000 a 2002), pelo que devia ser desagregada.
A acessibilidade aparece pobremente tratada, já que nada é dito quanto ao tempo médio de espera dos doentes quer para Internamento quer para consulta nem quanto à dimensão das Listas de Espera.

2.3. Custos
No que respeita aos custos parece-nos que a análise devia ser feita com base nos custos unitários e não com base nos custos totais agregados, uma vez que a evolução da produção é diferente nos dois grupos de hospitais. A análise é efectuada para três rubricas de custos – Consumíveis, FSE e Pessoal – e numa base agregada, contudo como estas são muito heterogéneas teria todo o interesse em fazer uma análise mais detalhada (ex.: dividir os FSE em Subcontratos e Fornecimentos e Serviços).

2.4. Eficiência
É dito que “a transformação em SA reduz os custos (por volta de 8%) para uma mesma produção em quantidade, complexidade e qualidade”. No entanto, não é referido qual o montante em Euros que isso representa, nem como isso é atingível em termos de áreas de actividade e natureza dos custos.

2.5. Aquisições, Recursos Humanos e Investimento
Não são divulgados dados referentes ao Material de Consumo Clínico, apesar de ser referido na página 80 que estudaram as aquisições de medicamentos e de materiais clínicos.

No que respeita aos Produtos Farmacêuticos estes deveriam ser analisados em conjunto com os produtos vendidos por farmácias, não é referido como trataram os Despachos de Medicamentos e os resultados parecem-nos excessivos (ex.: note-se que o efeito SA é uma redução substancial das quantidades compradas de produtos farmacêuticos, apesar da produção final o efeito ser um aumento).

Dada a impossibilidade de obter dados relativos à produtividade do pessoal, devido ao não acesso a dados sobre o número de horas trabalhadas, parece-nos que a análise devia ter sido feita com base nos custos unitários (ex.: por DSA). Também não são considerados os Honorários que apesar de serem remunerações associadas à remuneração do factor trabalho, contabilisticamente são incluídos em Fornecimentos e Serviços Externos. Por outro lado a análise feita sobre as remunerações base de médicos e enfermeiros leva a resultados que nos parecem excessivos quando comparados com os resultados obtidos para o total da remuneração base, apesar da dimensão da amostra ser diferente.

2.6. Os Hospitais SA e a Contratualização
Apesar de se referir que nos contratos-programa se prevê o pagamento de outras linhas de produção tais como: dias de internamento dos doentes crónicos ventilados, de Medicina Física de Reabilitação e de Psiquiatria, visitas domiciliárias e outras linhas verticais especiais (PECLECs, transplantes, etc.), estas acabam por não ser tratados no estudo.

Relativamente à produção contratada para o internamento a taxa de realização baixou de 2003 para 2004, mesmo tendo a produção contratada diminuído em 4700 doentes equivalentes. Dado que os hospitais também produzem fora do âmbito do SNS, nomeadamente para os PECLEC’s e para terceiros pagadores, até que ponto essa diminuição não corresponderá a uma mera deslocação da produção em grande parte motivada pelos efeitos perversos do contrato-programa (durante o período em análise, com uma pequena alteração em 2004, os hospitais não assumem o risco da não produção, pois os custos fixos são em principio sempre pagos)?

No que toca ao Hospital de Dia e à Cirurgia de Ambulatório verificam-se baixas taxas de realização (em Cirurgia de Ambulatório há casos em que a produção realizada foi mesmo zero??? em 2004). Isto poderá indiciar que em alguns hospitais se poderão estar a registar actos de Cirurgia de Ambulatório e/ou sessões de Hospital de Dia como internamento.

2.7. Avaliação da informação recolhida nas visitas aos hospitais
Trata-se de um ponto-chave para o futuro, já que identifica as linhas de actuação a seguir de forma a maximizar o efeito SA, eliminando os pontos fracos e combatendo as ameaças. Deste modo teria todo o interesse criar um quadro que relacionasse os pontos fracos/ameaças com os pontos fortes/recomendações.

3. Para finalizar não resistimos a fazer as seguintes recomendações:
3.1. De forma a maximizar os resultados das visitas aos hospitais teria sido interessante acrescentar uma análise daquilo que se faz nos melhores/piores hospitais. No primeiro caso salientar o que tem sido feito bem e diferente, nomeadamente ao nível dos procedimentos e da utilização de ferramentas de gestão, permitindo assim aprender com os melhores. No segundo caso, chamar a atenção de situações menos positivas e que não se deverão repetir no futuro, aprendendo com os erros.

3.2. Uma análise baseada nas médias dos grupos não permite analisar a discrepância de resultados entre os melhores hospitais e os piores hospitais dentro de cada grupo. Pelo que seria útil levar o estudo um pouco mais longe, evidenciando as diferenças existentes dentro do grupo dos SAs.
Os Elmapena