Avaliação dos Hospitais SA
Após a análise da Síntese dos Resultados da Avaliação levada a cabo pela Comissão de Avaliação dos Hospitais SA tecemos os seguintes comentários:
1. Globalmente trata-se de um trabalho bem conseguido, nomeadamente no que concerne à metodologia adoptada, ao cuidado com a “limpeza dos dados” e à opção pela realização de visitas aos Hospitais. Contudo, tal como é referido pelos autores, as práticas adoptadas pelos Hospitais ao nível da Estatística e da Contabilidade não são uniformes, o que enviesa qualquer análise feita a partir da informação produzida por estes, já que é impossível uniformizar completamente os dados. Como exemplo podemos referir o caso das transferências, que como é referido na página 38 da referida síntese, “… os fluxos agregados não se equilibram: tende a haver mais registos de doentes que saem por transferência que doentes admitidos vindos de outros hospitais.”.
Ao nível da divulgação dos resultados obtidos esta Síntese parece-nos excessivamente dirigida para um público mais académico dado que a interpretação dos mesmos, que é feita pelos autores, não é muito esclarecedora. De facto o leitor para perceber os resultados tem que possuir um grau de conhecimentos técnicos superior à do público em geral. Pensamos que isto contribuiu para o facto de os media darem mais ênfase aos aspectos que se calhar não são os mais relevantes.
2. Fazendo uma análise ponto a ponto, importa salientar os seguintes aspectos:
2.1. Qualidade:
É referido na Síntese que a passagem SA não teve efeito negativo sobre a qualidade de cuidados (por exemplo ver páginas 85 e 165). Contudo esta conclusão é discutível dado que os resultados obtidos ao nível da qualidade foram os seguintes (indicador x / indicador y – resultado obtido): qualidade percepcionada / proporção de cesarianas / cirurgias não programadas – impacto nulo; asfixias do recém-nascido / traumatismos ocorridos no nascimento – provavelmente não estatisticamente significativo; ganhos na mortalidade / ganhos nas readmissões – resultados díspares (ver parágrafo seguinte); ganhos nas complicações – não estatisticamente significativos. Pelo que se depreende que nada se pode concluir.
É ainda de destacar os seguintes pontos:
- Mortalidade: a interpretação dos resultados obtidos apresentada não é muito clara (por exemplo é referido que “a mortalidade média observada é de 4,7%”, não sendo claro se esta se refere ao total dos hospitais SA ou ao total dos hospitais SPA ou ao conjunto); foi dado muita relevância nos media aos “ganhos de mortalidade” obtidos – 5% – aquando da utilização de um grupo de controlo (o grupo de controlo é uma selecção dos SPAs mais semelhantes aos SAs em termos de dimensão) para os hospitais SPA, no entanto este resultado deixa de ser estatisticamente significativo quando o universo engloba todos os hospitais SPAs;
- Cirurgias Não Programadas: neste ponto é feita uma análise do indicador “% da actividade não programada” que apresenta valores, tanto para os SPA como para os SA, a rondar os 70%, que nos parecem excessivos e mais adequados à % da actividade programada.
2.2. Acesso
Entendemos que o Acesso tem duas dimensões – equidade e acessibilidade. No que respeita à equidade parece-nos que não faz sentido analisar a discriminação de doentes por entidade pagadora na Urgência e no Internamento porque é muito difícil dar preferência a um doente em detrimento de outro. Ainda na mesma análise a rubrica “outros” assume um peso significativo em algumas áreas de actividade, aparecendo mesmo em segundo lugar (ex.: Urgência nos SA e nos SPA no período de 2000 a 2002; Hospital de Dia nos SA no período de 2000 a 2002), pelo que devia ser desagregada.
A acessibilidade aparece pobremente tratada, já que nada é dito quanto ao tempo médio de espera dos doentes quer para Internamento quer para consulta nem quanto à dimensão das Listas de Espera.
2.3. Custos
No que respeita aos custos parece-nos que a análise devia ser feita com base nos custos unitários e não com base nos custos totais agregados, uma vez que a evolução da produção é diferente nos dois grupos de hospitais. A análise é efectuada para três rubricas de custos – Consumíveis, FSE e Pessoal – e numa base agregada, contudo como estas são muito heterogéneas teria todo o interesse em fazer uma análise mais detalhada (ex.: dividir os FSE em Subcontratos e Fornecimentos e Serviços).
2.4. Eficiência
É dito que “a transformação em SA reduz os custos (por volta de 8%) para uma mesma produção em quantidade, complexidade e qualidade”. No entanto, não é referido qual o montante em Euros que isso representa, nem como isso é atingível em termos de áreas de actividade e natureza dos custos.
2.5. Aquisições, Recursos Humanos e Investimento
Não são divulgados dados referentes ao Material de Consumo Clínico, apesar de ser referido na página 80 que estudaram as aquisições de medicamentos e de materiais clínicos.
No que respeita aos Produtos Farmacêuticos estes deveriam ser analisados em conjunto com os produtos vendidos por farmácias, não é referido como trataram os Despachos de Medicamentos e os resultados parecem-nos excessivos (ex.: note-se que o efeito SA é uma redução substancial das quantidades compradas de produtos farmacêuticos, apesar da produção final o efeito ser um aumento).
Dada a impossibilidade de obter dados relativos à produtividade do pessoal, devido ao não acesso a dados sobre o número de horas trabalhadas, parece-nos que a análise devia ter sido feita com base nos custos unitários (ex.: por DSA). Também não são considerados os Honorários que apesar de serem remunerações associadas à remuneração do factor trabalho, contabilisticamente são incluídos em Fornecimentos e Serviços Externos. Por outro lado a análise feita sobre as remunerações base de médicos e enfermeiros leva a resultados que nos parecem excessivos quando comparados com os resultados obtidos para o total da remuneração base, apesar da dimensão da amostra ser diferente.
2.6. Os Hospitais SA e a Contratualização
Apesar de se referir que nos contratos-programa se prevê o pagamento de outras linhas de produção tais como: dias de internamento dos doentes crónicos ventilados, de Medicina Física de Reabilitação e de Psiquiatria, visitas domiciliárias e outras linhas verticais especiais (PECLECs, transplantes, etc.), estas acabam por não ser tratados no estudo.
Relativamente à produção contratada para o internamento a taxa de realização baixou de 2003 para 2004, mesmo tendo a produção contratada diminuído em 4700 doentes equivalentes. Dado que os hospitais também produzem fora do âmbito do SNS, nomeadamente para os PECLEC’s e para terceiros pagadores, até que ponto essa diminuição não corresponderá a uma mera deslocação da produção em grande parte motivada pelos efeitos perversos do contrato-programa (durante o período em análise, com uma pequena alteração em 2004, os hospitais não assumem o risco da não produção, pois os custos fixos são em principio sempre pagos)?
No que toca ao Hospital de Dia e à Cirurgia de Ambulatório verificam-se baixas taxas de realização (em Cirurgia de Ambulatório há casos em que a produção realizada foi mesmo zero??? em 2004). Isto poderá indiciar que em alguns hospitais se poderão estar a registar actos de Cirurgia de Ambulatório e/ou sessões de Hospital de Dia como internamento.
2.7. Avaliação da informação recolhida nas visitas aos hospitais
Trata-se de um ponto-chave para o futuro, já que identifica as linhas de actuação a seguir de forma a maximizar o efeito SA, eliminando os pontos fracos e combatendo as ameaças. Deste modo teria todo o interesse criar um quadro que relacionasse os pontos fracos/ameaças com os pontos fortes/recomendações.
3. Para finalizar não resistimos a fazer as seguintes recomendações:
3.1. De forma a maximizar os resultados das visitas aos hospitais teria sido interessante acrescentar uma análise daquilo que se faz nos melhores/piores hospitais. No primeiro caso salientar o que tem sido feito bem e diferente, nomeadamente ao nível dos procedimentos e da utilização de ferramentas de gestão, permitindo assim aprender com os melhores. No segundo caso, chamar a atenção de situações menos positivas e que não se deverão repetir no futuro, aprendendo com os erros.
3.2. Uma análise baseada nas médias dos grupos não permite analisar a discrepância de resultados entre os melhores hospitais e os piores hospitais dentro de cada grupo. Pelo que seria útil levar o estudo um pouco mais longe, evidenciando as diferenças existentes dentro do grupo dos SAs.
Os Elmapena
1. Globalmente trata-se de um trabalho bem conseguido, nomeadamente no que concerne à metodologia adoptada, ao cuidado com a “limpeza dos dados” e à opção pela realização de visitas aos Hospitais. Contudo, tal como é referido pelos autores, as práticas adoptadas pelos Hospitais ao nível da Estatística e da Contabilidade não são uniformes, o que enviesa qualquer análise feita a partir da informação produzida por estes, já que é impossível uniformizar completamente os dados. Como exemplo podemos referir o caso das transferências, que como é referido na página 38 da referida síntese, “… os fluxos agregados não se equilibram: tende a haver mais registos de doentes que saem por transferência que doentes admitidos vindos de outros hospitais.”.
Ao nível da divulgação dos resultados obtidos esta Síntese parece-nos excessivamente dirigida para um público mais académico dado que a interpretação dos mesmos, que é feita pelos autores, não é muito esclarecedora. De facto o leitor para perceber os resultados tem que possuir um grau de conhecimentos técnicos superior à do público em geral. Pensamos que isto contribuiu para o facto de os media darem mais ênfase aos aspectos que se calhar não são os mais relevantes.
2. Fazendo uma análise ponto a ponto, importa salientar os seguintes aspectos:
2.1. Qualidade:
É referido na Síntese que a passagem SA não teve efeito negativo sobre a qualidade de cuidados (por exemplo ver páginas 85 e 165). Contudo esta conclusão é discutível dado que os resultados obtidos ao nível da qualidade foram os seguintes (indicador x / indicador y – resultado obtido): qualidade percepcionada / proporção de cesarianas / cirurgias não programadas – impacto nulo; asfixias do recém-nascido / traumatismos ocorridos no nascimento – provavelmente não estatisticamente significativo; ganhos na mortalidade / ganhos nas readmissões – resultados díspares (ver parágrafo seguinte); ganhos nas complicações – não estatisticamente significativos. Pelo que se depreende que nada se pode concluir.
É ainda de destacar os seguintes pontos:
- Mortalidade: a interpretação dos resultados obtidos apresentada não é muito clara (por exemplo é referido que “a mortalidade média observada é de 4,7%”, não sendo claro se esta se refere ao total dos hospitais SA ou ao total dos hospitais SPA ou ao conjunto); foi dado muita relevância nos media aos “ganhos de mortalidade” obtidos – 5% – aquando da utilização de um grupo de controlo (o grupo de controlo é uma selecção dos SPAs mais semelhantes aos SAs em termos de dimensão) para os hospitais SPA, no entanto este resultado deixa de ser estatisticamente significativo quando o universo engloba todos os hospitais SPAs;
- Cirurgias Não Programadas: neste ponto é feita uma análise do indicador “% da actividade não programada” que apresenta valores, tanto para os SPA como para os SA, a rondar os 70%, que nos parecem excessivos e mais adequados à % da actividade programada.
2.2. Acesso
Entendemos que o Acesso tem duas dimensões – equidade e acessibilidade. No que respeita à equidade parece-nos que não faz sentido analisar a discriminação de doentes por entidade pagadora na Urgência e no Internamento porque é muito difícil dar preferência a um doente em detrimento de outro. Ainda na mesma análise a rubrica “outros” assume um peso significativo em algumas áreas de actividade, aparecendo mesmo em segundo lugar (ex.: Urgência nos SA e nos SPA no período de 2000 a 2002; Hospital de Dia nos SA no período de 2000 a 2002), pelo que devia ser desagregada.
A acessibilidade aparece pobremente tratada, já que nada é dito quanto ao tempo médio de espera dos doentes quer para Internamento quer para consulta nem quanto à dimensão das Listas de Espera.
2.3. Custos
No que respeita aos custos parece-nos que a análise devia ser feita com base nos custos unitários e não com base nos custos totais agregados, uma vez que a evolução da produção é diferente nos dois grupos de hospitais. A análise é efectuada para três rubricas de custos – Consumíveis, FSE e Pessoal – e numa base agregada, contudo como estas são muito heterogéneas teria todo o interesse em fazer uma análise mais detalhada (ex.: dividir os FSE em Subcontratos e Fornecimentos e Serviços).
2.4. Eficiência
É dito que “a transformação em SA reduz os custos (por volta de 8%) para uma mesma produção em quantidade, complexidade e qualidade”. No entanto, não é referido qual o montante em Euros que isso representa, nem como isso é atingível em termos de áreas de actividade e natureza dos custos.
2.5. Aquisições, Recursos Humanos e Investimento
Não são divulgados dados referentes ao Material de Consumo Clínico, apesar de ser referido na página 80 que estudaram as aquisições de medicamentos e de materiais clínicos.
No que respeita aos Produtos Farmacêuticos estes deveriam ser analisados em conjunto com os produtos vendidos por farmácias, não é referido como trataram os Despachos de Medicamentos e os resultados parecem-nos excessivos (ex.: note-se que o efeito SA é uma redução substancial das quantidades compradas de produtos farmacêuticos, apesar da produção final o efeito ser um aumento).
Dada a impossibilidade de obter dados relativos à produtividade do pessoal, devido ao não acesso a dados sobre o número de horas trabalhadas, parece-nos que a análise devia ter sido feita com base nos custos unitários (ex.: por DSA). Também não são considerados os Honorários que apesar de serem remunerações associadas à remuneração do factor trabalho, contabilisticamente são incluídos em Fornecimentos e Serviços Externos. Por outro lado a análise feita sobre as remunerações base de médicos e enfermeiros leva a resultados que nos parecem excessivos quando comparados com os resultados obtidos para o total da remuneração base, apesar da dimensão da amostra ser diferente.
2.6. Os Hospitais SA e a Contratualização
Apesar de se referir que nos contratos-programa se prevê o pagamento de outras linhas de produção tais como: dias de internamento dos doentes crónicos ventilados, de Medicina Física de Reabilitação e de Psiquiatria, visitas domiciliárias e outras linhas verticais especiais (PECLECs, transplantes, etc.), estas acabam por não ser tratados no estudo.
Relativamente à produção contratada para o internamento a taxa de realização baixou de 2003 para 2004, mesmo tendo a produção contratada diminuído em 4700 doentes equivalentes. Dado que os hospitais também produzem fora do âmbito do SNS, nomeadamente para os PECLEC’s e para terceiros pagadores, até que ponto essa diminuição não corresponderá a uma mera deslocação da produção em grande parte motivada pelos efeitos perversos do contrato-programa (durante o período em análise, com uma pequena alteração em 2004, os hospitais não assumem o risco da não produção, pois os custos fixos são em principio sempre pagos)?
No que toca ao Hospital de Dia e à Cirurgia de Ambulatório verificam-se baixas taxas de realização (em Cirurgia de Ambulatório há casos em que a produção realizada foi mesmo zero??? em 2004). Isto poderá indiciar que em alguns hospitais se poderão estar a registar actos de Cirurgia de Ambulatório e/ou sessões de Hospital de Dia como internamento.
2.7. Avaliação da informação recolhida nas visitas aos hospitais
Trata-se de um ponto-chave para o futuro, já que identifica as linhas de actuação a seguir de forma a maximizar o efeito SA, eliminando os pontos fracos e combatendo as ameaças. Deste modo teria todo o interesse criar um quadro que relacionasse os pontos fracos/ameaças com os pontos fortes/recomendações.
3. Para finalizar não resistimos a fazer as seguintes recomendações:
3.1. De forma a maximizar os resultados das visitas aos hospitais teria sido interessante acrescentar uma análise daquilo que se faz nos melhores/piores hospitais. No primeiro caso salientar o que tem sido feito bem e diferente, nomeadamente ao nível dos procedimentos e da utilização de ferramentas de gestão, permitindo assim aprender com os melhores. No segundo caso, chamar a atenção de situações menos positivas e que não se deverão repetir no futuro, aprendendo com os erros.
3.2. Uma análise baseada nas médias dos grupos não permite analisar a discrepância de resultados entre os melhores hospitais e os piores hospitais dentro de cada grupo. Pelo que seria útil levar o estudo um pouco mais longe, evidenciando as diferenças existentes dentro do grupo dos SAs.
Os Elmapena
Etiquetas: Elmapena
3 Comments:
Aos Elmapena os agradecimentos dos bloggers da SaudeSA por este excelente trabalho.
O estudo do professor Miguel Gouveia já de estar em "reparações" pois foi retirado do site dos HH SA e do Portal da Saúde.
Criticar é sempre mais fácil do que fazer. E "eu, pecador, me confesso".
O relatório da Comissão Miguel Gouveia que ainda não acabei de ler, permite críticas para todos os gostos. Tudo em função dos objectivos prosseguidos e do "conhecimento" (ou desconhecimento) que se possa ter da realidade.
Duma coisa tenho a certeza: se as conclusões fossem de condenação dos SA's não faltariam apoios e louvaninhas ao trabalho do "Professor e sua equipa". Como o balanço geral, com mais ou menos deficiências, acaba por ser considerado positivo, particularmente nos aspectos onde antecipadamente se vaticinou a catástrofe, há que desvalorizar o trabalho realizado.
As dificuldades associadas à realização de qualquer análise sobre actividade hospitalar, seja em matéria de produção, de custos ou de resultados, e qualquer que seja a área de incidência, só surpreendem quem não conhece a realidade. Mas se elas existem, e xistem muitas, não se restringem aos HH SA's. Todos os HH enfermam de uma calamitosa falta de meios técnicos e humanos que permitam o rigor desejável (mesmo longe do ideal). O que surpreende é que anos e anos de actividade, com milhões de contos investidos, com dirigentes de inegável competência, tenham levado à situação actual. Desde o registo da produção no sonho até à organização dos processos clínicos, aos arquivos, à contabilidade, ao registo e controle de dívidas e sua cobrança, ao tratamento jurídico dos devedores relapsos, pode dizer-se que é um autêntico caos. O que nem sequer é muito diferente no acolhimento e encaminhamento de doentes.
O esforço de melhoria iniciado com os SA's não podia assim apresentar significativos resultados em período tão curto. E sabemos que também nos SPA's foram dados importantes passos com o mesmo objectivo.
Mas o "pouco" que foi feito pesa a favor da experiência iniciada. E não pode ou não deve ser ignorado.
PS.: É possível, e foi feita pelo menos num hospital, a desagregação exaustiva dos FSE. E essa informação existe e pode ser obtida pelas entidades competentes. Mas, eu sei que o MS não teve (e nem tem?) interesse na mesma pois leva a conclusões diferentes das publicitadas pelo Senhor MS.
E com esforço é possível, também, clarificar muitos aspectos relacionados com a produção; seja na urgência, nas consultas externas, no internamento, na cirurgia ou em hospital de dia.
E é possível avaliar com algum rigor o aproveitamento da capacidade instalada.
Excelente trabalho.
É a primeira análise com pés e cabeça que eu vejo às conclusões do trabalho da Comissão liderada pelo professor Miguel Gouveia.
Parabéns aos Elmapena.
para mim valeu a pena a leitura deste trabalho.
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