SA num Relance
Hospital de Barcelos
Pretendo analisar, de relance e c/ visão de helicóptero, o modelo SA (c/ a ajuda doutros bloguistas), desde a s/ apresentação á sociedade até ao fim de 2004 (período do estudo CAHSA). Essa análise visa lançar o debate s/ que fazer (não fazer) na gestão de HH, o que tem óbvio interesse p/ todos nós gestores e também p/ outros interessados (Estado, população, profissionais e s/ representantes). P/ isso vou tentar passar em revista diversos momentos dos SA.
i.- O arranque foi algo impetuoso e voluntarista, s/ investimento significativo na s/ preparação:
– Instrumentos de planeamento, de monitorização e avaliação da experiência; sistema de incentivos; CCT e como cativar funcionários públicos p/ CIT (solução prescrita p/ diploma foi o fiasco expectável); sistemas de gestão (informação, formação, avaliação do pessoal,…); garantir um conjunto de isenções p/ SA (impostos, taxas,..);
– Definir o papel dos organismos que vão intervir/enquadrar os HH SA;
– Envolver peritos e representantes dos profissionais;
– Pré-preparar um conjunto de programas e iniciativas que garantam melhorias em actividade e eficiência mas também em: acesso e tempo de resposta, qualidade e gestão do risco, coordenação de cuidados, satisfação dos profissionais.
ii.- Aquando do anúncio do “big bang” criou-se um ambiente altamente politizado e mediatizado, de adesão/oposição (“contranosco”), de grandes expectativas (gestores, políticos) e receios (profissionais sobretudo). Exemplos:
– Falta de coragem dos Ministros da Saúde (anteriores); antes p/ duodécimos agora “novo” modelo de financiamento; resultado positivo e sem défice do SNS logo ao fim do 1º ano;
– CIT e opção definitiva em menos de um ano dos funcionários; haverá incentivos (como?);
– Resultados serão muito melhores que SPA (explicação?);
– Negociação do CCT e carreiras?
iii.- Na nomeação e actuação dos CA as grandes expectativas criadas foram manchadas p/ mal que aflige os nossos partidos (a politização e o amiguismo), logo mediatizadas e amplificadas:
– Melhores gestores c/ experiência de empresas mas tb: sobrinhos s/ experiência e s/ formação adequada; político poderosos (uns e outros impedem a avaliação e s/ consequências); formação à la minute dos CA (2 semanas) publicitada e contra-publicitada – note-se que era necessária pq alguns não faziam ideia do que era um hospital;
– Salários e regalias milionárias (convicção difundida politicamente, de facto apenas melhores que nos SPA …) perante carências extremas (?) de equipamento dos HH;
iv.- O enquadramento/apoio dos SA foi marcado p/ nascimento da Missão SA que levou à exclusão (desresponsabilização) das ARS/Agências, o que introduziu riscos desnecessários na rede (perda de coesão e cooperação, sobreposição/duplicação da oferta, concorrência acrescida p/ profissionais). Classificaria a actuação dos Missionários do seguinte modo:
– Muito bom/bom: melhoria do sistema de informação e monitorização da performance hospitalar; resposta pronta aos HH e apoio/facilitação de algumas mudanças; programa conforto e renascimento dos PRU; acreditação p/ JCAHCO (embora c/ arranque tardio); pressão sobre CA p/ maior consciencialização geral p/ custos;
– Negativo: não definir e implementar o sistema de incentivos; idem CCT; distribuir $ p/ “convergência” que resultou em maior divergência (não há incentivo p/ decisões “arriscadas” se o $ vem na mesma e cobre o défice…); deixar de publicar informação detalhada s/ actividade e custos, mudar regras estatísticas/contabilísticas apenas p/ SA e a meio do campeonato (resulta falta de coerência, impossibilidade de comparar e consolidar); menor ênfase à qualidade que devia ser o primeiro objectivo (desconfiança dos profissionais que tomaram como “eficiência a qualquer custo”); intervenção tardia p. ex. nos recrutamentos a qualquer preço;
v.- Na fixação de objectivos e metas verificou-se uma situação que não incentiva a maior qualidade nem facilita o cumprimento do contrato-programa:
– Verdadeira obsessão p/ eficiência e actividade (o designado tableau de bord é só …) pode induzir: demasiada criatividade no registo e classificação de actos; concentração em multiplicar e facturar actos ao invés de maior esforço de coordenação e de substituição de cuidados (se houver no Porto, p. ex., muitas CE subsequentes p/ doente de Bragança isso é bom?);
– Não houve discussão das metas anuais (imposição de valores incrementais p/ IGIF), s/ relação quer c/ necessidades da população quer c/ capacidades/objectivos dos serviços;
– Permaneceram incentivos ao desvio de produção p/ fora do SNS (Subsistemas, Programa Acesso e Peclec) e p/ empolar a actividade a contratar, já que SNS pagava os preços totais na actividade realizada e ainda mais 41% no não produzido;
– Deficientes mecanismos de prevenção e controlo de riscos (exs. mau uso da autonomia em investimentos, recrutamentos ou contratações);
vi.- Na facilitação da mudança apesar do bom trabalho da Missão não se foi tão longe qt desejável:
1º. Os gestores hospitalares terão que saber como fazer downizing qd necessário, pq foram ensinados e estão habituados a crescimento permanente. Idem no que respeita a gestão de projectos e conhecimentos específicos de gestão da mudança. Uma central de compras é uma boa ideia já há anos, conclusão não dependente do modelo de gestão de hospitais;
2º. Nem sempre a estratégia foi adequadamente formulada (sobretudo qt participação, explicação e comunicação) e mesmo quando o foi a s/ ligação à gestão operacional e ao dia-a-dia foi comprometida por muito “artesanato” e marketing;
3º. A estratégia pede sempre uma alteração da estrutura organizacional que a facilite (ex. criação de controlo de gestão, OK; criação de Centros de Responsabilidade, Not OK – ou não foram criados ou confundiram-se c/ meros Departamentos, não correspondendo a efectiva gestão intermédia, profissionalizada). Impõem também uma nova divisão de poderes e responsabilidades. Descentralizar seria essencial pq motivaria p/ criatividade e inovação; redesenho/melhoria de processos; decisões rápidas e actuações mais ágeis; melhor coordenação, mais partilha de informação, comunicação e sintonia c/ objectivos do Hospital; (pôr profissionais qualificados na prateleira, ex. AH, diminuiu o potencial de mudança...);
4º. Contratos internos; p/ detalhe e concretização do externo, foram ensaiados mas muito ficou p/ fazer, prejudicado p/ timidez na redefinição da estrutura e na descentralização de poderes, p/ medos vários, insuficiências do sistema de informação, ausência de sistemas de incentivos, etc.;
5º. A melhoria dos sistemas de gestão ficou em dívida, sobretudo quanto aos aspectos de: pessoal (recrutamento, avaliação, promoção), incentivos; planos, objectivos e orçamentos; controlo de gestão e auditoria (financeira, clínica, ambiental);
6º. A mudança de cultura e valores praticamente não foi trabalhada e não foi conseguida (Mas: nem tudo se pode executar em tão pouco tempo, ao contrário das expectativas criadas);
7º. Também muito parece ter ficado p/ fazer nas seguintes áreas: qualidade e gestão do risco; coordenação de cuidados; melhoria do conhecimento, dos processos e dos resultados; coordenação das outras actividades (ensino e investigação) c/ os cuidados.
vii.- Quanto à avaliação e s/ consequências o melhor que se pode dizer é que a situação é pobrezinha:
i.- OK no que respeita à satisfação dos doentes. Deve estender-se à satisfação dos profissionais, também através de entidade externa (ex. Prof. Pedro Ferreira);
ii.- O SNS deveria preparar (encomendar?) um sistema de medição de performance comum a todos os hospitais, prevendo vários tipos de medidas (quantitativas e qualitativas; abrangendo diversas variáveis, que expliquem os resultados passados e antecipem os resultados futuros) – o modelo usado no NHS é muito interessante, fácil e abrangente. É certo que pressupõe a existência de auditorias e visitas in loco, mas uma avaliação apenas “mastigadora de nºs” de pouco vale;
iii.- Os HH deverão internamente constituir verdadeiros tableaux de bord que permitam ligar a estratégia aos planos e objectivos anuais e a metas de aferição/controlo periódico (visando Serviços, CR, todo o hospital).
SemMisericórdia
i.- O arranque foi algo impetuoso e voluntarista, s/ investimento significativo na s/ preparação:
– Instrumentos de planeamento, de monitorização e avaliação da experiência; sistema de incentivos; CCT e como cativar funcionários públicos p/ CIT (solução prescrita p/ diploma foi o fiasco expectável); sistemas de gestão (informação, formação, avaliação do pessoal,…); garantir um conjunto de isenções p/ SA (impostos, taxas,..);
– Definir o papel dos organismos que vão intervir/enquadrar os HH SA;
– Envolver peritos e representantes dos profissionais;
– Pré-preparar um conjunto de programas e iniciativas que garantam melhorias em actividade e eficiência mas também em: acesso e tempo de resposta, qualidade e gestão do risco, coordenação de cuidados, satisfação dos profissionais.
ii.- Aquando do anúncio do “big bang” criou-se um ambiente altamente politizado e mediatizado, de adesão/oposição (“contranosco”), de grandes expectativas (gestores, políticos) e receios (profissionais sobretudo). Exemplos:
– Falta de coragem dos Ministros da Saúde (anteriores); antes p/ duodécimos agora “novo” modelo de financiamento; resultado positivo e sem défice do SNS logo ao fim do 1º ano;
– CIT e opção definitiva em menos de um ano dos funcionários; haverá incentivos (como?);
– Resultados serão muito melhores que SPA (explicação?);
– Negociação do CCT e carreiras?
iii.- Na nomeação e actuação dos CA as grandes expectativas criadas foram manchadas p/ mal que aflige os nossos partidos (a politização e o amiguismo), logo mediatizadas e amplificadas:
– Melhores gestores c/ experiência de empresas mas tb: sobrinhos s/ experiência e s/ formação adequada; político poderosos (uns e outros impedem a avaliação e s/ consequências); formação à la minute dos CA (2 semanas) publicitada e contra-publicitada – note-se que era necessária pq alguns não faziam ideia do que era um hospital;
– Salários e regalias milionárias (convicção difundida politicamente, de facto apenas melhores que nos SPA …) perante carências extremas (?) de equipamento dos HH;
iv.- O enquadramento/apoio dos SA foi marcado p/ nascimento da Missão SA que levou à exclusão (desresponsabilização) das ARS/Agências, o que introduziu riscos desnecessários na rede (perda de coesão e cooperação, sobreposição/duplicação da oferta, concorrência acrescida p/ profissionais). Classificaria a actuação dos Missionários do seguinte modo:
– Muito bom/bom: melhoria do sistema de informação e monitorização da performance hospitalar; resposta pronta aos HH e apoio/facilitação de algumas mudanças; programa conforto e renascimento dos PRU; acreditação p/ JCAHCO (embora c/ arranque tardio); pressão sobre CA p/ maior consciencialização geral p/ custos;
– Negativo: não definir e implementar o sistema de incentivos; idem CCT; distribuir $ p/ “convergência” que resultou em maior divergência (não há incentivo p/ decisões “arriscadas” se o $ vem na mesma e cobre o défice…); deixar de publicar informação detalhada s/ actividade e custos, mudar regras estatísticas/contabilísticas apenas p/ SA e a meio do campeonato (resulta falta de coerência, impossibilidade de comparar e consolidar); menor ênfase à qualidade que devia ser o primeiro objectivo (desconfiança dos profissionais que tomaram como “eficiência a qualquer custo”); intervenção tardia p. ex. nos recrutamentos a qualquer preço;
v.- Na fixação de objectivos e metas verificou-se uma situação que não incentiva a maior qualidade nem facilita o cumprimento do contrato-programa:
– Verdadeira obsessão p/ eficiência e actividade (o designado tableau de bord é só …) pode induzir: demasiada criatividade no registo e classificação de actos; concentração em multiplicar e facturar actos ao invés de maior esforço de coordenação e de substituição de cuidados (se houver no Porto, p. ex., muitas CE subsequentes p/ doente de Bragança isso é bom?);
– Não houve discussão das metas anuais (imposição de valores incrementais p/ IGIF), s/ relação quer c/ necessidades da população quer c/ capacidades/objectivos dos serviços;
– Permaneceram incentivos ao desvio de produção p/ fora do SNS (Subsistemas, Programa Acesso e Peclec) e p/ empolar a actividade a contratar, já que SNS pagava os preços totais na actividade realizada e ainda mais 41% no não produzido;
– Deficientes mecanismos de prevenção e controlo de riscos (exs. mau uso da autonomia em investimentos, recrutamentos ou contratações);
vi.- Na facilitação da mudança apesar do bom trabalho da Missão não se foi tão longe qt desejável:
1º. Os gestores hospitalares terão que saber como fazer downizing qd necessário, pq foram ensinados e estão habituados a crescimento permanente. Idem no que respeita a gestão de projectos e conhecimentos específicos de gestão da mudança. Uma central de compras é uma boa ideia já há anos, conclusão não dependente do modelo de gestão de hospitais;
2º. Nem sempre a estratégia foi adequadamente formulada (sobretudo qt participação, explicação e comunicação) e mesmo quando o foi a s/ ligação à gestão operacional e ao dia-a-dia foi comprometida por muito “artesanato” e marketing;
3º. A estratégia pede sempre uma alteração da estrutura organizacional que a facilite (ex. criação de controlo de gestão, OK; criação de Centros de Responsabilidade, Not OK – ou não foram criados ou confundiram-se c/ meros Departamentos, não correspondendo a efectiva gestão intermédia, profissionalizada). Impõem também uma nova divisão de poderes e responsabilidades. Descentralizar seria essencial pq motivaria p/ criatividade e inovação; redesenho/melhoria de processos; decisões rápidas e actuações mais ágeis; melhor coordenação, mais partilha de informação, comunicação e sintonia c/ objectivos do Hospital; (pôr profissionais qualificados na prateleira, ex. AH, diminuiu o potencial de mudança...);
4º. Contratos internos; p/ detalhe e concretização do externo, foram ensaiados mas muito ficou p/ fazer, prejudicado p/ timidez na redefinição da estrutura e na descentralização de poderes, p/ medos vários, insuficiências do sistema de informação, ausência de sistemas de incentivos, etc.;
5º. A melhoria dos sistemas de gestão ficou em dívida, sobretudo quanto aos aspectos de: pessoal (recrutamento, avaliação, promoção), incentivos; planos, objectivos e orçamentos; controlo de gestão e auditoria (financeira, clínica, ambiental);
6º. A mudança de cultura e valores praticamente não foi trabalhada e não foi conseguida (Mas: nem tudo se pode executar em tão pouco tempo, ao contrário das expectativas criadas);
7º. Também muito parece ter ficado p/ fazer nas seguintes áreas: qualidade e gestão do risco; coordenação de cuidados; melhoria do conhecimento, dos processos e dos resultados; coordenação das outras actividades (ensino e investigação) c/ os cuidados.
vii.- Quanto à avaliação e s/ consequências o melhor que se pode dizer é que a situação é pobrezinha:
i.- OK no que respeita à satisfação dos doentes. Deve estender-se à satisfação dos profissionais, também através de entidade externa (ex. Prof. Pedro Ferreira);
ii.- O SNS deveria preparar (encomendar?) um sistema de medição de performance comum a todos os hospitais, prevendo vários tipos de medidas (quantitativas e qualitativas; abrangendo diversas variáveis, que expliquem os resultados passados e antecipem os resultados futuros) – o modelo usado no NHS é muito interessante, fácil e abrangente. É certo que pressupõe a existência de auditorias e visitas in loco, mas uma avaliação apenas “mastigadora de nºs” de pouco vale;
iii.- Os HH deverão internamente constituir verdadeiros tableaux de bord que permitam ligar a estratégia aos planos e objectivos anuais e a metas de aferição/controlo periódico (visando Serviços, CR, todo o hospital).
SemMisericórdia
Etiquetas: Semisericórdia
5 Comments:
Em primeiro lugar os meus parabéns ao SemMisericórdia por mais este super trabalho.
Em segundo lugar, queria deixar apenas, e agora, uma pequena nota:
Tendo em atenção a inquestionável qualidade dos trabalhos postados aqui na SaudeSA, impõe uma pergunta:
Será que CC está a utilizar todo o potencial disponível de recursos humanos (AH, e não só) para levar por diante a reforma do nosso Sistema de Saúde ?
Dar-se-à o caso, por exemplo (faço votos de que não) de o semMisericórdia, o vivóporto, o xico, o raven, elmapena, estarem na prateleira ?
CC e MD têm de estar atentos há algo que me escapa relativamente às nomeações efectuadas.
Entretanto, vamo-nos deliciando com algumas das coisas boas que ultimamente se têm produzido em termos de gestão hospitalar.
E que assim continue.
Entre os instrumentos utilizados nos nossos HH a contabilidade analítica constitui um modelo de custeio que apresenta inúmeras limitações (refiro-me aos raros HH onde há contabilidade analítica, mais ou menos actualizado).
Penso que coincidindo com a criação dos HH SA foi implementado experimentalmente em alguns HH um projecto piloto de custeio baseado na actividade (ABC).
A contabilidade analítica como sistema de custeio apresenta grandes dificuldades (de entre os mais importantes):
a)- a imputação dos custos indirectos aos produtos efectuados através de uma tabela percentual fixa calculada de acordo com critérios duvidosos;
b) - A repartição de custos comuns entre produtos desvirtua o sentido do custo unitário.
O sistema de custeio abc proporciona uma imputação mais criteriosa dos custos indirectos aos produtos a partir do conhecimento da actividade desenvolvida.
A grande vantagem deste sistema reside no facto de permitir comparar de forma permanente a produção dos vários serviços e detectar as causas das ineficiências de forma rápida e maior rigor.
A pergunta que eu quero deixar em relação a esta matéria é a seguinte:
Como instrumento fundamental de gestão, a contabilidade analítica é susceptível de através de aperfeiçoamento corresponder as necessidades do que se pretende em termos de gestão hospitalar, ou trata-se de um instrumento obsoleto que é necessário substituir por outro,por exemplo, um sistema de contabilidade de custeio por actividade.
Este comentário foi removido por um gestor do blogue.
Ora vamos lá a fazer um exercício muito simples.
Partindo do princípio de que se possam considerar as seguintes fases do modelo SA:
1.ª - AH de parte;
2.ª - AH emprateleirados;
3.ª - AH out ...
4.ª - AH sem funções;
5.ª - AH a apanhar bonés.
Seremos levados a concluir que, antes do modelo SA:
1ª - AH no todo;
2ª - AH nos postos de trabalho;
3ª - AH in...;
4ª - AH com funções;
5ª - AH em grande
Seria por isso de esperar que as coisas estivessem com estão nos nossos hospitais? Seria de esperar que fosse possível a ocorrência de situações como as encontradas no HSM? Seria de esperar que os custos crescessem durante dezenas de anos de forma incontrolada? Seria de esperar a não existência de adequados sistemas de registo de dados (produção, custos, consumos, gestão de stocks, GDH, trabalho extrordinário, etc.)?
Seria de esperar a acumulação de dívidas nos hospitais?
As perguntas aqui ficam. A cada um as respectivas respostas. Eu tenho as minhas e procuro sempre começar por olhar para mim próprio, sem perder de vista que sou uma peça deste complicado puzzle em que me integro.
9:25 PM
O SemMisericordia faz uma apreciação que me parece colocar importantes questões em torno das dificuldades enfrentadas pela gestão hospitalar e em especial no que respeita ao modelo SA.
Como diz, o novo modelo gerou elevadas expectativas que estão devidamente explicitadas.
Geraram-se também apoios e críticas exteriores às organizações motivadas por razões políticas e de defesa de interesses próprios, muitas vezes ampliadas pela sua mediatização.
Os novos gestores (e note-se que um razoável número não apareceram pela primeira vez nos hospitais e na Saúde tendo alguns deles assumido a presidência dos CA's) defrontaram-se com dificuldades internas e externas, nomeadamente por "interferência" de outros Órgãos. Destaca-se o papel positivo e negativo da Unidade de Missão.
São destacados também alguns (eu diria bastantes) objectivos não conseguidos até ao final de 2004, com responsabilidades que devem ser repartidas (MS, CA's, UM, ARS's, etc.).
Considero ser defacto um conjunto de "ideias" que vão continuar presentes pois não foram resolvidos problemas importantes com os quais se deverão preocupar os novos responsáveis (gestores EPE's e demias Intituições).
Especial reflexão devem merecer as questões colocadas no ponto vi e seus sete parágrafos; foram dados alguns passos mas desses os resultados não chegaram a ser verdadeiramente visíveis pois o efeito de medidas tomadas não seria imediato.
Sobre o mérito ou demérito do modelo SA se pronunciaram as entidades para o efeito vocaciondas e acho que já muito foi dito.
Termino com o extracto de um meu comentário anterior:
O esforço de melhoria iniciado com os SA's não podia assim apresentar significativos resultados em período tão curto. E sabemos que também nos SPA's foram dados importantes passos com o mesmo objectivo.
Mas o "pouco" que foi feito pesa a favor da experiência iniciada. E não pode ou não deve ser ignorado.
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