Relatório Final do Estudo de Prioridades de HH em PPP

Considera-se exemplar o comportamento do Ministério da Saúde (MS), quanto à transparência e abertura, ao dar forma pública ao relatório para discussão. Os comentários e achegas que se seguem (apenas os mais relevantes) pretendem suscitar a discussão e contribuir para melhor priorização dos hospitais a concretizar através de PPP, por isso se dá menos relevo aos aspectos positivos que o estudo evidencia.

1. Metodologia e critérios usados

1.1. “Equipe técnica” com ausência de conhecimento e experiência em saúde, donde resultaram as seguintes consequências:

i)- Dependência do cliente (serviços do MS) para classificar em demasiados critérios (equipa classificou 52,9%, restante foi o MS – 47,1% do total), dificuldade de debater e confrontar o MS e o painel para melhor solução global e aprendizagem mútua;
ii)- Limitações na formulação das opções a considerar para cada hospital;
iii)- Soluções inapropriadas para medição de critérios (ex. necessidades não satisfeitas, sobrecusto) e uso de indicadores sem ajustamento e ponderação (ex. a taxa de mortalidade sem ajustamento pelo case-mix e padronização pela idade fornece valores erróneos);
iv)- Enviesamentos diversos na classificação dos hospitais.

1.2. Abordagem metodológica

1.2.1. Análise geral do modelo
a)- A encomenda do MS tomada em sentido amplo (“...para apoiar o processo de decisão, ao nível político, quanto à sequência estratégica de implementação dos hospitais a incluir na 2ª vaga do programa de PPP...”) pede a identificação das alternativas, da sua importância e grau de urgência de implementação – para este objectivo o Modelo Multi-Atributivo de Utilidade (Valor) revela-se adequado.
b)- Os critérios incluídos no modelo têm relevância para a situação em apreço. Porém alguns apresentam-se incorrectamente definidos, outros revelam pouca capacidade de discriminação e/ou pouca relação com o objecto de análise (concretizaremos mais à frente).
c)- Há hospitais (opções) com menor dimensão do investimento que os restantes (ex. HPVVC) sendo por isso de esperar, naturalmente, benefícios menores (eliminar necessidades não satisfeitas, sobrecusto, etc.). Por isso havia que considerar esse efeito de escala, o que não foi feito.
d)- O tempo age de modo diferente no “custo de investimento” de “nada fazer” e nas várias “opções”: diferentes benefícios, custos e investimentos em momentos diversos; valores que se repetem ou são únicos; valores que perduram menos anos (ex. com arranque de hospitais da 1ª vaga em Lisboa, necessidades não satisfeitas actuais do HTS duram menos que em Gaia). Por isso os valores de cada opção teriam que ser actualizados para serem comparáveis, o que não foi feito.
e)- O modelo deve poder avaliar intervenções com dimensão, complexidade e drasticidade diferentes – ex. construção, expansão/grande remodelação, “nada fazer”. Essas intervenções apresentam, à priori, risco de implementação diferente (ex. quanto ao tempo de execução e custo final) pelo que seria de incluir critério que ponderasse o risco, o que não foi feito.
f)- A inclusão de avaliações subjectivas no modelo faz sentido, sendo desejável que não atinjam peso muito significativo na classificação, desde que aquelas sejam obtidas por processo (cientificamente) adequado e com recurso a peritos com conhecimento, experiência e credibilidade. O modelo utiliza aquela subjectividade em 45% da classificação (parece demais) mas, o que é mais grave, nada diz quanto às técnicas de consenso utilizadas e informação previamente disponibilizada aos membros do painel – também não identifica em concreto as pessoas envolvidas e muito menos refere as qualificações e experiências que as credibilizem.

1.2.2. Formulação e avaliação de opções
a)- A formulação de opções é uma fase crucial na identificação das melhores alternativas para cada hospital (opções) – por regra devia partir-se das três opções indicadas no ponto e), sendo que o efeito na rede devia ser objectivado e quantificado. A capacidade a oferecer (dimensão, diferenciação, composição estrutural) deveria resultar do estudo sendo, num hospital novo, a óptima globalmente (atendendo ao papel a desempenhar pela restante rede) ou a mais aproximada a esse óptimo (restantes opções) – não foi o que aconteceu.
b)- A equipa fez bem ao considerar, como opção teórica à construção do Hospital da Margem Sul do Tejo (HMST), a expansão de mais 168 camas no HGO. Não se compreende é porque não o fez também para o Hospital de Faro atendendo quer ao menor acréscimo de lotação (64 camas face a 168) quer ao risco, que identificou, de aqui passar a haver dois hospitais (actual e novo).
c)- A formulação de cada opção deve ser trabalho objectivo de análise e pesquisa para a determinação das melhores alternativas, independente das preferências ou pressupostos das pessoas envolvidas. Surpreendeu-nos a afirmação (página 12): “... a equipa da EGP responsável pelo estudo sempre manifestou preferência pela expansão do HGO“.
d)- Dever-se-ia também ter considerado a opção de construir o novo HMST condicionada ao encerramento do Hospital do Montijo (com reconhecidos problemas de eficiência e qualidade) e ao reajustamento das áreas de atracção dos hospitais do distrito de Setúbal. De modo semelhante devia ser equacionada a construção de um hospital em Gaia com 600 camas, reajustando a capacidade dos hospitais centrais do Porto (deixariam de atender tantos doentes provenientes da margem sul do Douro).
e)- O estudo revela, relativamente ao HMST, alguma confusão e quiçá incoerência:
– Não se considera um novo HMST apesar de se reconhecer que há “insuficiência de capacidade” actual no distrito de Setúbal e que a população vai aumentar 15%;
– Verificando que aquela insuficiência “coexiste com baixíssimas taxas de ocupação no Hospital do Montijo” porque não se prevê a sua substituição no âmbito do novo HMST?
– Argumenta-se com as dificuldades de comunicação na região (tempo de deslocação) mas escolhe-se para localizar a capacidade adicional (168 camas) uma ponta da região;
– Prefere-se a opção expansão do HGO com a convicção de que será tecnicamente possível. Mas esta preferência tem consequências não consideradas: custo/consequências negativas para o funcionamento do hospital no período de construção, consequências negativas depois – funcionalidade do hospital, deslocações acrescidas para a população; riscos acrescidos (ex. deslizamento do prazo).
f)- Avaliação de opções
i)- Como avaliar opções ou variantes aos projectos? Usar o NPV para cada opção é a única forma. A teoria da análise de projectos é taxativa, a lógica é que investimentos, benefícios e custos têm diferentes valores com diversas localizações no tempo, daí que simples análise de custos e benefícios não seja suficiente. Analisar os benefícios e custos incrementais (comparação de cada opção com as restantes) serve apenas para, previamente, pesquisar a possível dominância absoluta ou relativa que permita excluir da análise uma opção. O modelo a usar na avaliação das opções deve ser único e considerar os diferentes riscos envolvidos.
ii)- Para medir a importância e urgência de um hospital é necessário considerar todo o período em que as consequências actuam. Ora há efeitos que foram integralmente tratados no critério em causa (ex. contributo para competitividade) outros em que se considerou apenas um ano médio (sobrecusto, por exemplo) e outros ainda em que se tomaram dois momentos de referência apenas (necessidades não satisfeitas no futuro). Haveria ainda que considerar as duas soluções esperadas (PPP integral ou só edifício – caso do HTS e HGO) que nestes 2 casos produzem, à partida, menores benefícios de exploração (os contratos de PPP fazem-se abaixo do CPC).
iii)- Em nossa opinião o estudo tem problemas na deficiente formulação das opções (nº e caracterização, avaliação das opções) que prejudicam as conclusões.

1.3.- Critérios usados e sua ponderação

1.3.1. Critérios subjectivos
i)- Para além de terem peso excessivo no total (45%) os critérios usados carecem de clarificação e especificação para poderem ser trabalhados, seja qual for o painel, e de modo a prevenir os riscos da subjectividade e falta de coerência de classificação (que a tornam inválida). Por exemplo: o que compõe as “insuficiências críticas”, qual a sua importância relativa, como classificar em concreto cada componente e cada hospital,...? Idem para o critério C5 e C2;
ii)- O mesmo se diga para o “contributo para a racionalização da rede”, agravado ainda pela deficiente identificação das mudanças a operar nos hospitais da rede e dos seus benefícios globais. Chocou-nos a baixa classificação atribuída a Gaia quando é certo que o seu impacto poderá ser muito substancial:
– Forte redução de atendimentos nos HHCC do Porto, que poderão ser redimensionados e reconvertidos;
– Possibilidade de reorganização da rede hospitalar nos restantes concelhos de Entre Douro e Vouga.

1.3.2. Critérios quantitativos
a)- Necessidades não satisfeitas actuais
i)- As necessidades não satisfeitas por um hospital correspondem a muito mais do que foi considerado neste relatório:
– Todos os cuidados (consulta, urgência, hospitalização de dia, MCDT) e não apenas o internamento. Dado o peso crescente do ambulatório, esta falha é importante;
– Aos cuidados prestados indevidamente noutros hospitais (dentro do SNS e fora do SNS), ou os que não foram de todo prestados (procura não expressa e procura expressa não satisfeita em espera);
– Outras actividades próprias do hospital não desenvolvidas ou que o foram de forma deficiente (ensino, investigação);
ii) O relatório considerou o internamento apenas e fê-lo de forma susceptível de provocar erro de medição:
– A base de GDHs contém informação que carece de tratamento prévio para corrigir as diferentes práticas e situações dos hospitais: doentes de hospital de dia e de cirurgia de ambulatório (CA) considerados como de internamento; devido ao maior/menor desenvolvimento da CA cada hospital tem menor/maior nº de doentes no internamento; nº maior/menor conforme os hospitais de doentes saídos directamente de OBS (após 24 horas); o nº de dias de internamento varia conforme as práticas de cada hospital quanto a transferências. Não fazer estas correcções teve consequências no volume de dias de internamento (DI) considerados no relatório;
– O modo como foram estimadas as “necessidades não satisfeitas” favorece os hospitais mais ineficientes e castiga os mais eficientes, situação agravada pelo que se considerou oferta disponível. Seja, por ex., o hospital de Évora (demora média elevada, de 8,3) e os doentes atendidos no HTS (demora média de 10,1): a estimativa de DI actuais sobrevaloriza os atendimentos (no HE e no HTS) e as “necessidades não satisfeitas” face à oferta em Évora; (supondo DM = CHG o nº de DI por satisfazer baixavam, só no HE, em 13184, seja 66% do calculado);
– A taxa de ocupação (TO) inicial vai influenciar também, por si só, o cálculo de necessidade não satisfeitas. Se o HF tivesse a TO referida na oferta (80%), e não 83%, e a mesma DM de 7,7 estaria a trabalhar com apenas 506 camas donde resultaria oferta de 147848 DI. Nesta situação haveria redução de “necessidades não satisfeitas” de 5936 DI (exemplo é apresentado apenas para ilustrar os efeitos induzidos pela medida usada);
– Provoca também sobrevalorização das necessidades não satisfeitas actuais e futuras do HTS devida aos hospitais especializados (ex. em anexo). Para usar este indicador dever-se-ia: eliminar o enviesamento acabado de referir; corrigir-se a DM (esperada) e a TO. Daí resultaria a diminuição das necessidades não satisfeitas.
b)- Necessidades não satisfeitas futuras (a 15 e 30 anos)
i)- Os problemas de medição referidos no critério anterior continuam e ampliam-se. Considera-se uma situação futura mimética da de partida em que apenas se corrigem 2 pequenos efeitos na demora média: por 100% da CA prevista na Tabela; por ajustamento por 3 grupos de idades.
ii)- Devia ter-se partido da demora média esperada (ajustada pelo case-mix, idade e sexo) considerando que as ineficiências actuais se resolveriam durante o longo período (15/30 anos). Não se justifica considerar que uma eventual ineficiência (actual) terá reprodução no futuro sendo de admitir que se continuará a reduzir o nº de dias de internamento inapropriado (com ou sem hospital novo).
iii)- Não se compreende como se defende que no futuro os hospitais vão ter demoras médias tão altas: HTS terá DM de 10,17 (10,1 agora); HE de 8,6 (8,3 em 2004); HF de 8,1 (7,7 em 2004); CHG de 7,03 (7,2 em 2004) e HGO de 6,9 (igual à de 2004). Este pressuposto adiciona demora significativa à actual no HTS, HE e no HF pelo que a estimativa de necessidades não satisfeitas aumenta devido à alta demora média considerada;
iv)- Não foi considerada a evolução substancial de cuidados que se espera no futuro: redução progressiva da demora média; maior peso de situações graves; alteração da estrutura de cuidados (maior % de ambulatório hospitalar); maior % de casos tratados fora do hospital (seja por serviço domiciliário ou por outros níveis de cuidados);
v)- Aparentemente também não foram considerados, ou apenas o foram parcialmente, os efeitos derivados à entrada em funcionamento dos novos hospitais em PPP (1ª e 2ª vagas).
vi)- O texto não explica, nem nós percebemos, porque se partiu da média de 3 anos (2002, 2003, 2004) e não de um ano, como tinha sido efectuado no critério “semelhante”. A utilização da média poderá produzir enviezamento, basta pensar nos 2 exemplos seguintes:
– O nº de DS vem consistentemente aumentando (diminuindo) devido à evolução da população. A média conduzirá à subvalorização (sobrevalorização) da situação;
– A lotação (100) foi reduzida definitivamente no 3º ano em 30% (ex. obras em enfermarias) – a média conduz a 90, deveria ser 70. Daqui resulta a subvalorização das necessidades não satisfeitas;
vii)- Previsões: é possível não ficar satisfeito com a previsão da população para Lisboa (diminuição de 50% nos próximos 30 anos) e “...pedir uma previsão menos pessimista” (33%)? (porque não pedir uma 2ª mais pessimista, uma 3ª ainda menos pessimista, etc.).
c)- Insuficiências críticas: considerando que vale 10% do total impunha-se a sua especificação e clarificação, doutro modo a classificação resvala ainda mais para a subjectividade comprometendo o resultado final.
d)- Sobrecusto/ineficiência
i)- A lógica considerada não convence. Fazia sentido definir este critério como o ganho a obter pela melhoria esperada de eficiência global: correcção de atendimentos indevidos em hospitais mais caros; outras situações em que de um novo hospital se esperasse maior eficiência. Deveria considerar-se o efeito em “n” anos e não apenas num;
ii)- Os ganhos resultariam de: diferença da situação actual (atendimentos no SNS e recurso estimado ao sector privado) e futura (até nova opção em funcionamento integral); consideraria os ganhos nos novos hospitais PPP (gasto menor que o CPC), corrigindo os casos em que a parceria será só para o edifício (HTS, HGO) que por isso serão menores. Seriam também considerados eventuais benefícios para o Estado resultantes da venda de terrenos e instalações;
iii)- A ineficiência de alguns hospitais relaciona-se com o excesso de pessoal. Mantendo-se a capacidade do novo hospital e visto que o parceiro privado está obrigado a manter o pessoal actual, não se produzirão tantos benefícios como possível. O critério usado volta a beneficiar os hospitais ineficientes, porque não se levou mais longe a análise.
e)- Custo de investimentos indispensáveis: aprende-se em economia/gestão que não se podem somar valores que estão em diferentes momentos. Ora a equipa achou o “investimento médio” (= soma investimentos/10 anos) esquecendo aquela regra e introduzindo mais um enviesamento, dada a diferença nos montantes, na sua localização ou escalonamento no tempo (ver ex. na parte numérica). Por outro lado parece haver incoerência na classificação do CHG e HTS (poucas insuficiências críticas, investimento muito elevado).
f)- Indicadores de qualidade
i)- A informação existente apresenta problemas conhecidos no meio hospitalar. Daí que seria necessário primeiro proceder a depuração da informação (corrigir, eliminar erros e omissões) de modo a obter elementos completos, fiáveis e comparáveis. Depois proceder a padronização dessa informação (ex. ajustar pelo case-mix, pela idade e sexo) de modo a que os indicadores resultantes sejam úteis e não produzam resultados erróneos. Nada disso foi feito;
ii)- Usa-se frequentemente como indicador de qualidade a taxa de reinternamentos não programados em 30 dias. Note-se que:
– Há muitas situações em que o reinternamento é programado pelo médico (ex. para operar a outra perna; para fazer outra operação plástica na face);
– O prazo serve para balizar as situações que podem ser consideradas pelo mesmo motivo, distinguindo as que sendo o mesmo GDH não são o motivo original (usa-se 30 dias, não 8 que parece insuficiente);
– O indicador usado servirá mais como alerta para prováveis problemas da informação (excesso de reinternamentos com origem em doentes de hospital de dia considerados no internamento);
iii)- A taxa de mortalidade é um indicador que deverá ser obrigatoriamente padronizado (case-mix, idade, sexo). Provavelmente deve considerar-se também: severidade à admissão; incidência durante o internamento e x dias após alta (diferentes práticas clínicas). Não foi o que se fez;
iv)- A dimensão da lista de espera está por vezes inquinada dos seguintes factores: tempo que os pedidos de consulta esperam para análise médica no hospital; perante elevado tempo de espera alguns doentes já não se inscrevem naquele hospital; existência ou não de subespecialidade quando os médicos são poucos (médico voluntarioso inicia a CE e tem grande lista, noutro hospital não se inicia e não há lista!);
v)- Alguns indicadores não são os mais apropriados. É o caso da % de DI por infecções nosocomiais: a sua incidência é muito baixa e semelhante nos diversos hospitais; nalguns casos classificar-se o DI, ou não, como devido a essa causa depende apenas do codificador e sua diligência (sujeito a erro de registo); as infecções devem-se por vezes mais a aspectos de organização e funcionamento que a problemas de instalações (que o novo hospital supostamente resolverá).

1.3.3. Critérios subvalorizados: deveria ter maior ponderação o contributo para racionalização da rede hospitalar, tendo em conta a implementação da política do Governo que anunciou privilegiar a reestruturação da rede nomeadamente nas áreas do Grande Porto e Lisboa.

1.3.4. Critérios sobrevalorizados: a “equipa” reconhece, repetidamente, que em 4 dos 6 hospitais o “contributo para a competitividade/ desenvolvimento” é “praticamente irrelevante”, apontando valores maiores para os restantes dois (qual a fundamentação?) – esta situação aconselhava a que fosse ponderado com um pequeno valor (ex. 1 a 2%), nunca superior ao “sobrecusto”.

1.4.- Forma de classificação

a)- “... Uso de extrapolação linear simples, em valores numa escala de zero a cem ..:”. A aplicação taxativa destes princípios (desconhecemos a forma como em concreto se procedeu à classificação) pode conduzir a problemas devido a: discriminação artificial na classificação (quando todos os valores são muito próximos); erros de classificação, visto que a escala de utilidade não é necessariamente monotónica e muito menos linear.
b)- Diversos autores recomendam que, após definir as ponderações, se proceda do seguinte modo: 1º trabalhar com peritos para definir, para cada critério, o que se considera 0%, 25%, 50%, 75% e 100% (considerar evolução linear dentro do intervalo, salvo indicação em contrário); 2º classificar os objectos, questionar a coerência e a correcção de classificação, tendo em conta os efeitos dessa situação, análise e diálogo conjunto com peritos para aferir modelo (classificação atribuída afectada da ponderação); 3º definição final do modelo (ponderação, utilidade da classificação).
c)- A metodologia seguida para classificar não pode, em nossa opinião, produzir resultados seguros, isto é, isentos de discriminação artificial, coerentes e com objectividade testada. Pelo contrário parece óbvio que tende a prejudicar o hospital que mais vezes tiver os piores valores (HPVVC).
Nota: fico sempre impressionado quando vejo um grupo de pessoas, usando critérios subjectivos, atribuir a dois hospitais igual classificação às milésimas, várias vezes (ver quadro resumo, pág. 44).

1.5.- Outros aspectos a considerar

1.5.1. Risco
Como foi referido em ponto anterior dever-se-ia ter considerado o risco global de cada opção, tanto mais que a valorização dos investimentos, benefícios e custos não é objecto de qualquer desconto ou actualização. A classificação deveria considerar a importância e a probabilidade dos riscos envolvidos considerando as seguintes consequências: i) derivadas do prazo de arranque total da solução (não apenas do arranque das obras); ii) custos para o funcionamento durante a expansão (transtornos diversos, possibilidade de diminuir/parar a produção de serviços); iii) idem dos custos globais resvalarem após arranque; iii) de resultarem 2 hospitais e não apenas um como previsto.

1.5.2. Necessariamente deveria integrar-se a 1ª vaga no estudo de prioridades, pois é dito explicitamente que se trata da 2ª. Assim os locais onde a 1ª vaga irá introduzir modificações substanciais (caso de Lisboa com 3 hospitais) teriam que ver reflectida a redução de procura que se antevê – donde menores necessidades por satisfazer e menor lotação a instalar.

1.5.3. Após a classificação deveria prever-se análise da coerência dos valores nos diferentes critérios, discutindo-se, internamente (equipa) e com os hospitais envolvidos, a sua justificação (ou não).

2.-CÁLCULOS (link)

3.- Conclusão

Ao longo desta análise encontrámos problemas significativos em:
– Modelo: definição e avaliação de opções; uso do painel; não consideração da escala do investimento, do tempo e do risco das opções; âmbito de variáveis; definição de indicadores; informação de base utilizada;
– Estimativas e previsões: população, visão estática dos hospitais, não considerar diversos factores;
– Não consideração de pleno das novas realidades dos hospitais: PPP total ou parcial (HTS e HGO); benefícios para o HTS do efeito da 1ª vaga (3 hospitais em Lisboa);
– Enviesamentos e erros na classificação, nos parâmetros quantitativos e no impacto na rede hospitalar (ver cálculos, no anexo).

Os problemas afectam seriamente as conclusões e recomendações contidas no relatório sendo nossa convicção que as prioridades serão profundamente modificadas. Assim se considerem os pontos por nós referidos de que resultará maior concordância entre as prioridades atribuídas e os volumes populacionais que delas poderão aproveitar.
SemMisericórdia