Cuidados de Proximidade e Urgências (II)

Missão cuidados saude primários

2ª parte: Cuidados de proximidade e urgência

1. O principal, primeiro – Cuidados Primários
1.1. Papel e importância
Os CP desempenham um papel chave para a eficácia do sistema traduzido em:
a) Avaliação e triagem de situações: verdadeira doença? tratamento local ou noutro nível de cuidados?
b) Cuidados (imediatos e próximos): tratamento e acompanhamento (local ou noutros níveis de cuidados, ex. cuidados leves) incluindo garantir continuidade de cuidados e gerir a informação relevante;
c) Defesa da saúde pública: prevenção da doença e promoção da saúde da população;
d) Apoio familiar: ligação dos diversos tipos de cuidados (ex. sociais e de saúde), protecção contra uso inapropriado e sobreconsumo de cuidados (e seus perigos); facilitando o acesso a aconselhamento telefónico e a cuidados no domicílio; integrando os cuidados no contexto e história familiar;
e) Educação e treino: educação para a saúde, mudar hábitos e estilos de vida; treino do doente e/ou da família para actuarem como prestadores ou cuidadores;
f) Coordenação de cuidados (entre diferentes disciplinas e serviços, recolhendo e prestando informação) com aconselhamento e orientação quanto ao local e timing de cuidados de especialista (agente).
Da eficácia de actuação dos CP resultará: i) Melhor saúde (prevenção, detecção precoce e tratamento apropriado, qualidade de vida com doença); ii) Maior equidade (geográfica, intergrupos e classes); iii) Maior eficiência macroeconómica (melhor uso global dos recursos disponíveis); iv) Melhor qualidade e apropriação nos níveis mais diferenciados (concentração no raro e difícil, divisão coordenada de papeis, desenvolvimento de mecanismos e instrumentos conjuntos).
Infelizmente a situação em Portugal caracteriza-se por vários problemas e suas consequências:
Os problemas principais nesta área justificam a prioridade da reforma já anunciada (USF): i) Elevado nº de pessoas sem médico de família atribuído; ii) Inexistência de atendimento telefónico, quase sem consulta domiciliária e áreas de cuidados não assegurados (saúde oral, rastreios de ORL e oftalmologia); iii) Baixo nº global de actos programados (consultas, prevenção e educação) à população coberta, registando-se variações acentuadas de frequência; iv) Tendência para “SAPização”, recurso excessivo aos SU hospitalares e não responsabilização dos MF; v) Não se garante a coordenação e continuidade de cuidados; vi) Baixa produtividade e reduzida motivação dos profissionais.
Os efeitos/consequências mais visíveis são: i) Dificuldade de acesso a cuidados programados e sobreacesso em urgência, gera resultados pobres (equidade, eficiência, qualidade e eficácia); ii) Fragmentação de cuidados e inexistência de resposta clinicamente organizada à doença crónica e aos problemas específicos dos idosos e da população dependente; iii) Duplicação frequente de atendimentos e prescrições dentro do sistema; iv) Recurso significativo ao sector privado (mesmo o indesejado e o que se direcciona para os próprios MF); v) Insuficiência global de resposta em CP: comparando com GB parece haver, em 2004, falta de 7,7 milhões de consultas (GB: 4 CE/hab., Portugal cf. IGIF: 3,2 seja necessidade de +24%); vi) Peso exagerado da urgência hospitalar no sistema, com ameaças frequentes de ruptura e sobrecusto para o hospital e para a comunidade; vii) Baixa eficiência global de uso de recursos em saúde; viii) Insatisfação geral (doentes, comunidade, profissionais, tutela); ix)...

1.2. Porque não aumentar o recurso a especialistas e à hospitalização (tipo ADSE)?
O recurso não justificado (clinicamente) a especialistas e à urgência gera consequências negativas:
a) No sistema de saúde e seus serviços:
i) Sistema de saúde: aumento da despesa global (actos, transportes, tempo); perda da aprendizagem que resultaria da coordenação por CP e da detenção da informação sobre o doente no MF; fragmentação de cuidados; menor equidade económica e geográfica; resultados pobres em saúde e satisfação;
ii) Serviços diferenciados: desvio dos fins, com redução da produção apropriada e dilacção do atendimento; aumento de actos duplicados ou desnecessários; tendência para crescimento injustificado dos serviços, consumindo recursos que faltarão noutros níveis de cuidados;
iii) Nos CP: perda dos benefícios derivados da coordenação de cuidados (em conhecimento, desenvolvimento de instrumentos conjuntos); menor produção resulta em baixa eficiência; impossibilidade de fazer gestão da doença crónica; não responsabilização dos MF.
b) Na população: aumento de actos e prescrições muito diferenciadas e agressivas (com os riscos inerentes); custos envolvidos para o doente; dependência total da escolha que for feita pelos especialistas (tipo e quantidade de actos, prestador); especialistas atendem apenas aos aspectos relacionados com o epsiódio de doença (donde perda dos benefícios por prevenção e educação/treino pelos CP).
Para além destes aspectos negativos perdem-se os benefícios já apontados pelo recurso primeiro aos CP, em especial dos que derivam da prevenção e educação, da coordenação e continuidade de cuidados, da consideração da história anterior do doente e da sua inserção no ambiente familiar.
Aliás Starfied demonstrou que pos países com CP fortes apresentavam melhores resultados medidos em: i) mortalidade (mortes evitáveis por tratamento prematuro e mortalidade neonatal e pós-neonatal); ii) eficiência global.

1.3. Mudar os peixes ou a água?
Assim é necessário mudar profundamente o funcionamento dos CP, sendo que o que está anunciado e em preparação (USF) deve ser rapidamente implementado – é mais importante mudar o ambiente e a organização que os actores. Acrescentaria apenas algumas notas soltas:
a) Sistemas de gestão: o SNS deve promover um rápido e significativo investimento em TIC (infraestruturas, software, manutenção) garantindo a integração plena da informnação relativa ao doente. Idem no que respeita aos seguintes sistemas: qualidade; monitorização e avaliação (da gestão e da saúde); formação;
b) Enquadramento e estrutura de gestão? Considera-se que a gestão tem aqui um papel limitado pelo que se deveria promover: i) desenvolvimento de líderes clínicos locais, acumulando com funções administrativas; ii) reconfiguração dos actuais CS, alargando substancialmente o seu âmbito e concentrando em USF (menos extensões); iii) constituindo serviços comuns aos CS (administrativos e financeiros, apoio geral, técnico-médicos, qualidade);
c) Descentralização e papel das autarquias: os CP têm com USF âmbito local (não ultrapassa o concelho), pelo que será de reequacionar os papeis a desempenhar pelo MS e pelas Câmaras. Não repugnaria que:
i) A propriedade e manutenção das instalações e equipamentos passasse para as Autarquias, que teriam ainda um papel na gestão dos recursos humanos (salvo pessoal técnico?);
ii) O SNS garantisse os requisitos e aspectos técnicos (recursos, processo de produção, monitorização e avaliação) e financiasse a produção normal;
iii) Seria aceitável que a CM possa financiar uma disponibilidade acrescida (para além do previsto pelo SNS), desde que não comprometa a actividade programada. De facto o custo de oportunidade por atendimento reduzido em SAP (22-08HH) é muito elevado traduzindo-se num nº muito elevado de CE programadas que deixam de se fazer – logo menor acesso e pior qualidade de resposta (também maior custo).
d) Gestão e ritmo da mudança: as consequências da situação actual aconselham que após a fase experimental (até ao fim de 2006) se siga, sem mais delongas ou cautelas, a generalização do modelo.

2. Outros cuidados de proximidade
2.1. Cuidados leves, paliativos, crónicos
Os designados cuidados continuados foram correctamente definidos e reposicionados (na grande maioria são cuidados sociais) e as abordagens para o seu financiamento pela Segurança Social e pelas verbas do jogo fazem sentido. Passar para o terreno logo que esteja completo o edifício legislativo – clarificar o sistema de qualidade, o sistema de avaliação, o financiamento (envolver a família e o doente é obrigatório); garantia de coordenação e continuidade de cuidados; separação de gestão relativamente à saúde; contractualização com entidades da área social e privada, mais que públicas.
2.2. Transporte e apoio urgente pré-hospitalar
Parece necessário: concentrar e responsabilizar pelo “core” (emergência médica pré-hospitalar); rever o papel dos diversos agentes envolvidos; melhorar a coordenação de esforços com os hospitais e outros serviços de saúde; melhorar a disponibilidade e eficácia (mormente em áreas “vítimas” de acções de racionalização da rede).
2.3. Hospitais de proximidade?
Relativamente aos hospitais de reduzida dimensão (à volta de 100 camas) defende-se a tranformação seguinte:
a) Por excepção a sua integração em centros e grupos hospitalares;
b) Por regra a devolução aos proprietários com possibilidade de contratualização nalgumas das funções:
i) Cuidados continuados (média e longa recuperação, crónicos e paliativos);
ii) Cuidados de geriatria e recuperação funcional;
iii) Apoio diagnóstico (CE e MCDT) e actos específicos (ex. MFR e hemodiálise);
iv) Hospitalização parcial (hospital de dia e cirugia de ambulatório) e apoio domiciliário;
v) Atendimento permanente;
vi) Hospitalização aguda em regime livre.
Nota: a implementação desta proposta pressupõe um esforço significativo de investimento para qualificação e rentabilização dos HH que permaneçam na rede hosptalar.

3. OPA sobre os “Bancos”
3.1. “Bancos” florescentes
Os países menos desenvolvidos exibem graves problemas de organização e gestão de serviços de saúde pelo que frequentemente o escape e acesso principal para muitos grupos desfavorecidos se faz nos designados “bancos”. Foi o que se passou entre nós até à criação do SNS – depois ainda aumentou, de modo descrontrolado e para todas as classes, suportado em deficiente funcionamento dos CP, na permissividade quanto ao acesso e em tendência hospitalocêntrica.
Os números confirmam a aberração: em 2004 houve para cima de 6,2 milhões atendimentos nos SU hospitalares (IGIF), para além de mais de 5 milhões de atendimentos em SAP nos CS!.
Note-se que o SU tem todas as condições para que continue (aumente ainda!) o acesso inapropriado: é gratuito ou quase; oferece serviço integrado e resposta global (CE, MCDT, acesso internamento,..); tem qualidade e diferenciação (especialistas). Porém o seu crescimento descontrolado gera consequências nefastas para o sistema, destacamos:
a) Custo de oportunidade muito elevado: medido em muitos milhares de actos programados que não se fazem (CE, MCD e operações, HD), em angústia, sofrimento e desconforto desnecessário;
b) Custo directo elevado: nº de profissionais (das várias profissões e especialidades) e seu custo/hora; gasto inapropriado de MCDT e medicamentos; gasto noutros materiais e fornecimentos; tratamento inapropriado (ex.s substituição de CE, doentes em OBS sem necessidade ou substituindo actos de HD que não há);
c) Outros efeitos na actividade hospitalar: sabe-se da gestão em geral que da programação de um serviço resultam benefícios substanciais em eficiência, tempo de resposta, qualidade e satisfação. Também é pacífico que uma das dificuldades acrescidas da gestão de hospitais (face às empresas) resulta da imprevisibilidade de parte substancial da sua procura. Ora quando se verifica um afluxo como o actual aos SU em Portugal todo o hospital sofre: % de casos não programados aumenta nos MCDT e no internamento, daí maior gasto, confusão e indisciplina. Especificamente no internamento tudo piora: i) doentes são internados sem diagnóstico definitivo, donde muitos erros e admissões falhadas (ex. doentes internados em serviços cirúrgicos que têm alta sem operação é muito elevada), demora média é mais alta (mais camas são necessárias); a gestão de camas torna-se problemática e alguns cirurgiões adiam operações programadas por não terem garantia de cama para o doente; etc.
d) Disponibilidade de recursos em saúde: a plétora de profissionais envolvidos (justificada parcialmente pela procura) gera desperdício do seu uso no hospital mas, pior, provoca no restante sistema um efeito de buraco negro – sugando cada vez mais recursos qualificados (ex. médicos e enfermeiros) em detrimento doutros serviços. Daí a inversão completa da razão MF/médicos hospitalares e também a escassez artificial de profissionais de saúde;
e) Dificuldade de responsabilizar no sistema: profissionais, gestores e serviços hospitalares; doentes; etc.
Assim se comprrende que o Prof. Pedro Pita Barros tenha defendido, com tanta ênfase e num magnífico artigo postado neste blogue, a utilização de taxas moderadoras como instrumento facilitador de acesso apropriado – alguns, nos quais me incluo, consideram que o valor é ainda reduzido para ser eficaz.
3.2. Que fazer?
Concluída a disponibilização das condições mínimas em cuidados de proximidade e tendo em conta os efeitos nefastos que acabámos de referir impõe-se efectuar uma OPA aos “Bancos”: Ofensiva Para Arrumação dos “bancos”. Visa-se o término da actual situação terceiro-mundista, eliminando serviços que não se justificam e criando verdadeiras urgências/emergências, necessariamente concentradas, com todos os requisitos e recursos (em quantidade e qualidade), conforme as determinações técnicas e as opiniões dos peritos.
Então o acesso terá que processar-se de modo semelhante ao da GB, o que permitirá que a maioria dos nossos hospitais tenha um nº de atendimentos semelhante ao contabilizado nos seus congéneres ingleses (15 mil, não 150 mil).

Nota: gostaria de sublinhar a lição de classe e humildade com que o Dino_Sauro nos presenteou a propósito das maternidades e da necessidade de assegurar em primeiro a segurança e a qualidade (para o que algumas há muito deveriam ter sido encerradas).
Semmisericórdia