Futuro da saúde em Portugal

Numa leitura, por alto, de O Futuro da Saúde em Portugal, promovido pela Associação para o Desenvolvimento da Saúde e pela APAH, com patrocínio da Gulbenkian, fixei-me no Texto do Doutor Sakellarides, que, como é óbvio, merece leitura integral atenta.Mas admito que nem todos a façam, porque o texto é bastante longo.
Pareceu-me que seria oportuno e, espero,clarificador (perante a temática que ultimamente tem estado em foco) que a SaudeSA fizesse um Post com excertos desse texto.
AIDENÓS

(…) 1.3- Contribuir para a competitividade económica

Escreveu o actual ministro da Economia há um anos que “o que torna o crescimento da economia portuguesa no longo prazo mais reservado é a situação do sector exportador, o estado da educação e a qualidade das instituições…”. Por outras palavras, é em grande parte a qualidade do nosso capital humano que está em jogo. A promoção da saúde e um sistema de prestação de cuidados de saúde que alivie e reabilite prontamente contribuem decisivamente para acumular capital humano.
Argumentos apressados sobre soluções de contenção orçamental que são percebidas, bem ou mal, como uma ameaça real a princípios básicos de protecção social dificilmente contribuíram para a produção e acumulação desse precioso capital.

1.4- Ser sensível às desigualdades sociais
As desigualdades de rendimentos e de crescimento económico entre os países têm cada vez maiores consequências visíveis. Entre os países mais desenvolvidos à escala planetária há aqueles que, ao serem capazes de investir na educação, na inovação tecnológica e na protecção social simultaneamente, continuarão a proporcionar um bom nível de vida aos seus cidadãos. Outros, no entanto, ao não conseguirem valorizar o suficiente o seu capital humano terão dificuldade em desenvolver de forma harmoniosa aqueles três factores críticos acima referidos. Nestes, a globalização parece começar a ter um efeito negativo sobre o acesso ao trabalho e sobre os salários dos grupos populacionais menos qualificados, com uma pressão crescente nas classes médias, sobre as quais recairá mais fortemente o ónus de evitar a degradação dos sistemas de protecção social.
Daqui a grande importância que deve ser atribuída à capacidade em articular de uma forma muito activa a educação, a investigação e a inovação tecnológica na produção de riqueza, na melhoria da competitividade e na modernização dos sistemas de protecção social.

4. Financiamento da Saúde
O financiamento dos cuidados de saúde, no contexto europeu, tem duas dimensões distintas. A primeira consiste em conseguir mobilizar os recursos financeiros necessários para assegurar a todos os cidadãos o acesso a cuidados de saúde de qualidade. A segunda dimensão tem a ver com a melhor forma de utilizar os recursos financeiros disponíveis para conseguir os melhores resultados possíveis.

4.1- Contribuir nos anos bons, de acordo com os rendimentos, para receber mais tarde, nos anos mais difíceis do Outono da vida, de acordo com as necessidades
Há já mais de um século que o financiamento do acesso das pessoas aos cuidados de saúde passou a ser uma questão fundamental de protecção social.
A doença, principalmente quando ela é precoce, prolongada ou grave, é uma fatalidade. E isso não só pelos seus efeitos no corpo e no espírito das pessoas atingidas mas também porque requer que se disponha dos recursos necessários para fazer face aos custos da doença.
O “contrato social” subjacente ao modelo social europeu, inscrito de uma ou doutra forma nos enquadramentos constitucionais que regem uma boa parte dos europeus, traduz-se, em relação à saúde, de uma forma relativamente simples: contribuir todos os anos, durante as 4 a 5 décadas de vida activa, de acordo com os rendimentos de cada um, para receber nos anos mais frágeis e susceptíveis à doença, de acordo com as necessidades de cada um. É certo que este princípio parece mais óbvio nos sistemas Bismarckianos, onde as contribuições dos empregados e empregadores são recolhidos directamente por “seguradoras públicas”, exteriores ao Estado, que se perfilam como agentes dos contribuintes no financiamento do acesso aos cuidados de saúde. Mas a verdade é que eles se aplicam plenamente aos sistemas tipo Beveridge (SNS). Nestes, a forma privilegiada de financiamento do acesso aos cuidados de saúde deixou de ser as contribuições “sobre o trabalho” (essencialmente porque estas tendem a encarecer o produto de trabalho) e passaram a ser os impostos sobre o rendimento e outros – no fundo, o conjunto dos fluxos financeiros que sustentam o Orçamento Geral do Estado. Daí o preceito constitucional de um SNS universal e tendencialmente gratuito (em sede da prestação dos cuidados de saúde).
É certo que o efeito combinado de anos seguidos de crescimento económico limitado e da pressão crescente para maiores gastos em Saúde, obriga a rever alguns aspectos do financiamento da Saúde. Esta revisão é necessariamente política.
No aceso debate sobre o financiamento da Saúde, actualmente em curso (fins de 2006) entre os parceiros políticos da “grande coligação” na Alemanha, é clara a intenção de proteger a economia. Assim, tem-se proposto que uma parte do financiamento da Saúde deixe de ser contributiva (afectando os rendimentos do trabalho) para passar a fazer-se através do Orçamento Geral do Estado (“desvio Beveridgiano”); ao mesmo tempo, propõe-se também que as contribuições dos empregadores e empregados deixem de ser paritárias – os empregados passam a pagar mais que os empregadores (protecção das empresas).
Por outro lado, em Inglaterra, parece assistir-se de facto a uma evolução de um Serviço Nacional de Saúde para um Sistema Nacional de Saúde: um financiador público, assumindo-se crescentemente como um “seguro público de saúde” (“desvio Bismarckiano”), financia uma crescente diversidade de prestadores, pese a clara predominância dos serviços públicos de saúde. Neste contexto, é natural que as fontes de financiamento deste Segurador Público comecem a diversificar-se. Este é o trajecto de cerca de dez anos do “New Labour” no Reino Unido.
No entanto, num caso e no outro, o principio básico do contrato social vigente, acima enunciado, não é posto em causa.

4.2 “Value for Money”: cadeias de valor em cuidados de saúde produzem melhores resultados em saúde
Como assegurar que o nosso dinheiro é bem gasto na Saúde? Como conseguir que as organizações da saúde funcionem eficientemente? Como fazer com que os investimentos na saúde resultem em melhor saúde para as pessoas?
A reposta mais invulgar, no contexto europeu, para estas interrogações pode encontrar-se na reforma da saúde em curso actualmente na Holanda, desde o início do corrente ano (2006). Trata-se essencialmente da aplicação da teoria económica clássica aos sistemas de saúde – fazer o mercado funcionar. Assim, as seguradoras da saúde passam a competir entre si para conseguir o maior número possível de clientes para os seus seguros-saúde (e deste modo assegurar uma cota maior dos financiamentos públicos da saúde); os prestadores competem entre si para assegurar o maior número possível de contratos com as seguradoras.
A questão aqui é a de saber até que ponto estas formas de competição têm como fim último assegurar melhores resultados em saúde.
Um conhecido economista da Havard Business School publicou este Verão (2006) um livro cujo título expressa bem a mensagem principal da obra: “Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on Results” (5).
Apesar de escrito para o contexto norte-americano, este trabalho contém reflexões de interesse mais geral: “Valor” em saúde, diz o autor, não resulta da existência de um conjunto de serviços de saúde mais ou menos eficientes. Resulta, antes, da forma como estes se conseguem articular para realizar melhores resultados em saúde (health outcomes) por cada dólar gasto.
“Providers are organized arround old functional structure of specialties, rather than integrated care organizations. It is a lot like the distinction between functional structures and business units in management thinking, expert that health care is still stuck in the functional model.”

5. Novas formas de organização dos serviços de Saúde

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5.2 Gerir melhor hospitais para “doença aguda”

Os hospitais, transformados definitivamente em centros de assistência a doentes agudos, organizar-se-ão essencialmente em torno de dois pólos de cuidados, com algum espaço relativamente instável entre os dois.
O primeiro pólo estará centrado em doentes que necessitam de internamentos de curta duração – desde algumas horas (hospital de dia) até 24 horas, infrequentemente muito mais do que isso. Este pólo estará fortemente articulado com os atendimentos e serviços no ambulatório e na comunidade (domicílios) e constitui uma parte integrante importante da cadeia de valor em cuidados de saúde.
O segundo pólo representa essencialmente as respostas tecnologicamente apropriadas às ameaças iminentes a funções vitais críticas e agrega fundamentalmente cuidados de emergência médica e unidades de cuidados intensivos.
O planeamento e gestão destes tipos de serviços têm uma dimensão nacional e terão, crescentemente, uma dimensão europeia.

7. Políticas públicas e a governação da Saúde
Em resumo, pode dizer-se que um futuro melhor para a Saúde dependerá em grande parte de quatro tipos de desenvolvimentos, relacionados entre si e que se podem esboçar da seguinte forma:

7.1 Promover a literacia em saúde: a literacia em saúde está para a democratização da saúde no século XXI como a literacia geral esteve para o progresso das nações nos séculos XIX e XX
Surpreendentemente, as reformas da Saúde continuam a não contar com as pessoas. O notável mecanicismo de muitas das reforma em curso (reorganizar, privatizar, normalizar, restringir, fazer pagar, abrir, fechar, cortar ou expandir) não se apercebe de que o capital humano (cidadãos e profissionais) é um activo crítico para o desenvolvimento do sistema de Saúde.
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7.4 Insistir em todas as ocasiões na melhoria da qualidade da governação da Saúde

Isto quer dizer que é necessária uma governação da Saúde mais inclusiva e transparente, que aceite melhor responder melhor face às responsabilidade que assume, que promova a literacia e as cadeias de valor em Saúde, que invista numa administração pública de qualidade, animada por empreendedores públicos qualificados, e promova a excelência nas contribuições do sector privado na Saúde.
Nestas condições, podemos imaginar políticas de Saúde, menos como “vozes que vêm do céu” e mais como conversações construtivas entre actores sociais assentes na informação, no conhecimento e na partilha e aprofundamento de uma matriz de valores de referência (8).
Em busca de um futuro melhor para a Saúde, seremos simultaneamente membros activos da nossa comunidade, pessoas envolvidas na vida cívica dos nosso país e cidadãos de um mundo globalizado.
Constantino Sakellarides - O Futuro da Saúde em Portugal, promovido pela Associação para o Desenvolvimento da Saúde e pela APAH, com patrocínio da Gulbenkian.