Cirurgia Ambulatória

Conclusões depois do Debate
A Cirurgia Ambulatória foi tema de três Posts no Saúde SA, (o primeiro do Xavier, link (10.03.2007), transcrevendo discurso do MS, o segundo “Cirurgia do Ambulatório” do Aidenós, link (19.03.2007), e finalmente, “Cirurgia Ambulatória “em condições””, link (20.03.2007), este da autoria do Cosme Éthico). Considero que apesar de serem sobretudo complementares, suscitaram extensa apresentação de pontos de vista, concordantes quanto às vantagens de expandir a CA, embora não coincidentes na apreciação das razões que estão na base da escassa aceitação da CA no nosso país. Parece-me agora oportuno retirar as conclusões dos Posts e do debate suscitado, cujos intervenientes também cumprimento. São, evidentemente, as minhas e só as minhas conclusões. Ao referi-las, não estou a avaliar, muito menos a julgar ninguém, mas tão só a expressar as convicções com que fiquei. São elas:

1.ª – A percentagem da CA em Portugal é excessivamente reduzida (menos de 20%); expandi-la para as médias europeias (cerca de 50%) pode ser tomado como objectivo a atingir (É-pá).

2.ª – A CA é muito importante, sobretudo pelo contributo que pode dar para resolver, ou pelo menos trazer para dimensão aceitável, uma das insuficiências mais graves e de maior visibilidade do SNS: as intermináveis listas de espera para cirurgia que constituem a prova provada de que o SNS não responde como devia. Problema tanto mais grave quanto é certo que as listas oferecem pouca fiabilidade quanto à sua completude e manutenção /actualização e ainda menos quanto à forma como são geridas: os HH ainda se não assumem como responsáveis pelo que possa acontecer ao doente entre a sua inscrição em lista de espera e a data do internamento. O SIGIC – cujo software não conheço a não ser por referências vagas – poderá/deveria dar um bom contributo para o saneamento da situação actual, de “esquecimento” do doente, que me parece de total irresponsabilidade e a deslizar para a alçada da responsabilidade criminal.

3.ª – O desenvolvimento da CA exige condições para que possa processar-se com segurança e qualidade. Essas condições são possíveis no nosso contexto se houver empenho em as conseguir: empenho dos gestores, empenho dos profissionais, adesão dos doentes.

4.ª – O empenho dos gestores – implicando o MS e Serviços que o apoiam, até aos CA dos HH – deve ir desde a definição e afirmação de directivas (não terá sido necessário reinventar a pólvora e grande parte do trabalho está feito, como referiu a Clara) ao controlo da sua aplicação, à adopção de financiamento estimulante da adesão dos estabelecimentos prestadores (sensibilidade das tabelas de financiamento, discriminando positivamente a CA em relação à tradicional), à negociação de Contratos /Programa com um limiar de actividade suficiente para justificar a existência da linha de actividade de CA no Hospital em causa com as garantias de segurança e qualidade exigíveis. Se não houver planeamento, será como com os cogumelos: os venenosos vão nascer entre os bons.

5.ª – O empenho dos profissionais é verdadeiramente fundamental mas será de todas a mais difícil das condições a reunir. É por demais evidente que, havendo um SNS tendencialmente gratuito, e enquanto este for quase um exclusivo do sector público, a medicina privada sobrevive nas insuficiências do SNS. Por mais que as chamadas amenidades sejam importantes para os utentes, é difícil não considerar que o factor determinante da opção pelo sector privado está, na grande maioria dos casos, na resposta insuficiente ou não atempada do sector público. O SNS não pode competir com os níveis de remuneração possíveis em medicina liberal, por isso, enquanto os profissionais forem os mesmos, ora cá ora lá, como pode esperar-se que abdiquem dos seus interesses? Há casos conhecidos de profissionalismo desinteressado, ou em que os interesses não são só esses? Claro que sim. Mas não serão a maioria, nem em número bastante. E note-se que não estou a culpabilizar ninguém que apenas utilize um direito que a lei lhe reconhece. Só o legislador. Apesar de tudo, poderão surgir projectos bem sucedidos, como parece ser o caso do HGSA do Porto, onde, como refere o Cosme Éthico a CA atingiu já 51,4% do total da Cirurgia. E a atribuição de incentivos remuneratórios aos profissionais? Considero que é preciso encontrar um ponto de equilíbrio que possibilite opções que não sejam de eremitas ou de haraquiri e os incentivos terão certamente importante papel na volta a dar. Tão importante que não devem fazer-se avanços em ponta de lança, só devendo avançar-se em frente larga, abrangendo todos os profissionais, sob pena de os efeitos prejudiciais (degradação de ambiente interno e desperdício de oportunidade) se sobreporem aos benefícios. Depressa, se possível, mas, sobretudo, bem.

6.ª – A adesão dos utentes à CA poderá em muitos casos ser espontânea: evitar a incomodidade do internamento, menor rotura de hábitos adquiridos, etc.. Em muitos outros, admito que em maior número, será necessário conquistá-la: baixo nível de literacia, receio de complicações e do afastamento físico de socorro se necessário, maior condicionamento familiar por exigências de emprego ou outras, em resumo: menor tranquilidade do doente e dos familiares.

7.ª – O alargamento da CA pode permitir economizar recursos. Se o número total de operados (cirurgia tradicional+CA) se mantivesse, economizar-se-iam, pelo menos, os custos inerentes ao internamento (roupas, alimentação, etc.). Seria também esperável economia resultante do ajustamento dos efectivos de pessoal ao número, diminuído, de doentes internados em serviços de cirurgia e de especialidades cirúrgicas. Se, porém, e como foi incentivado pelo MS, o alargamento da CA for aproveitado como oportunidade para internar outros doentes, por definição, de tratamento mais exigente, então o que se verificará, para níveis de produtividade actuais, será um aumento de custos, com algum alongamento da Demora Média no internamento e redução do número de operados por dia útil (em princípio, intervenções mais longas), partindo do princípio de que a CA tem lugar em BO próprio.

8.ª – No entanto, como foi referido pelo Cosme Éthico não seria necessário o contributo da CA para possibilitar o aumento da cirurgia tradicional:
“Os argumentos de falta de capacidade (de internamento) carecem de comprovação… Em 2005, segundo Relatório do SNS:
“i) Internamento total: dos 77 HH listados havia 41 (53%) com taxa ocupação inferior a 75%; 26 HH com TO menor 70%; 16 HH com TO inferior a 65% (6HH com TO menor 60%);
“ii) Cirurgia/especialidades cirúrgicas: 49 HH em 71 (69%) tinham TO inferior a 75%, 32 HH inferior a 70% (6HH com TO abaixo de 50%)”;
Acresce que, como também refere o Cosme Éthico, ainda “pode aumentar-se a capacidade do internamento eliminando as más práticas e inapropriação: admissão precoce (segundo dados publicados, a demora média pré-operatória é 2,55 dias!)”.

9.ª – Sem esquecer a pertinência das restantes medidas arroladas, a sugestão também apresentada pelo Cosme Éthico de “Exigir aos HH plano de adaptação em 3 anos e acompanhá-lo, com apoios de vária natureza (informação, formação, $ para investimento, etc.) e prevendo consequências para a gestão (reconhecimento, cessação da comissão)” parece-me particularmente oportuna, até como forma de demonstrar e por à prova o empenho do MS e dos gestores dos HH.
AIDENÓS