Reforma dos CSP (3)

corino de andrade ao centro

Não sei bem porquê, no seguimento do excelente post, de 18.11.2007, “A Integração dos Cuidados de Saúde" (link), de Manuel Delgado (MD), e dos comentários que suscitou, entre os quais o de João Semana (link), de 23.11.2007, me merece particular destaque, vem-me à lembrança o que um dia ouvi de Corino de Andrade: há que desconfiar dos consensos; podem formar-se à volta do acessório, e são nesse caso ocasionais e capciosos ou conservadores e fixistas, ou ser apenas aparentes, e então só geram confusão. Certamente, Corino de Andrade não estava a defender a discordância sistemática e gratuita, mas sim que o consenso, para ser útil e dispensar pesadas inflexões, deve ser reflectido e fundamentado. Por isso digo eu: a leitura dos consensos (e a sua classificação) é uma tarefa exigente e difícil. Mas vamos ao resto.

1. Todos, e MD também, afirmamos a importância indiscutível dos CSP (deveria falar em consenso generalizado?), mesmo quando as opções pessoais ou profissionais nos situaram em diferente área. MD defende, como nós, a reforma em curso de CSP assente sobre as USF, constituídas ou a constituir na base de opção dos próprios profissionais. Na verdade, MD não diz nada que nos surpreenda, mas descreve com grande fidelidade o que sofrem os utentes e o que os espera, mesmo aos afiliados em USF, se não for superada a total falta de integração da prestação de cuidados de saúde. Integração que não é um problema exclusivo da área dos CSP e tem de ser uma característica de todas as áreas em que os cuidados de saúde sejam prestados: nos CSP, nos HH e nos ambiciosamente chamados CCI – a ambição é boa, esperemos pela concretização –. Tendo optado por abordar com pinças, ou, se preferirem, de modo muito soft, sem contundência, o mal e as suas consequências, podemos, e penso que devemos, extrair da sua listagem a terapêutica necessária para que possamos, sem ironia, dizer que o sistema de saúde nos oferece cuidados continuados, com “mais acessibilidade para os cidadãos inscritos, (com) cumprimento de objectivos face a programas de saúde prioritários, (com) cidadãos e profissionais mais satisfeitos”, como diz MD.

2. Da leitura do texto de MD ressaltam de imediato vários pontos ou áreas em que a intervenção convergente será necessária. Intervenção convergente porque não são independentes, antes se comunicam e inter condicionam: i) a necessidade de uma nova cultura, nos profissionais e nos utentes (de propósito, porque não são só os doentes); ii) o reforço da capacidade de intervenção dos profissionais; iii) o reforço da comunicação entre os profissionais e dos recursos para tanto necessários; iv) a criação de maior capacidade de atracção na opção pela Clínica Geral. Vou abordá-los sem a mínima pretensão de ser exaustivo.

3. – Uma nova cultura

A carreira de Clínicos Gerais dá sinais de vitalidade e de afirmação, como se verifica a partir da realização de encontros, seminários e congressos que tem promovido. A sua importância sai realçada na reforma em curso em que as USF têm papel fundamental e que faz claro apelo à sua capacidade criadora de soluções adequadas às situações com que lidam no seu dia a dia. Há também um forte apelo á solidariedade do grupo no esforço para os novos objectivos num contexto de autonomia de gestão dos recursos existentes, mas só destes, ou seja, com o constrangimento de um orçamento a respeitar. Perspectiva-se portanto um quadro de diversificação de responsabilidades que, além da competência específica do Clínico Geral, exige a aquisição de outras aptidões. Por mais que se pretenda minimizar a burocratização do exercício do Clínico Geral, será importante atentar no que Ara Darzy defende e que, mutatis mutandis, será também aqui aplicável (V. Healthcare for London, Executive Summary, pag. 13): “Training and the workforce. Clinical leadership is important but so too is the development of the workforce more broadly. New models will call for new roles and new skills. NHS London needs a single workforce strategy to help align recruitment and training”.

Por outro lado, será igualmente necessário que a mudança cultural atinja também os utentes. Muito frequentemente, estes vêem os CSP como simples instância burocrática à qual tem de recorrer-se para validação ou renovação de receituário ou de prescrição de meios de diagnóstico, quando não como instância de dificultação do acesso aos Serviços Hospitalares. Haverá que utilizar e multiplicar as oportunidades de mostrar o Médico de Saúde Familiar como promotor e gestor da saúde ou, pelo menos, como consultor e parceiro indispensável dessa gestão a fazer pelos utentes seus afiliados. Voltando a citar Ara Darzy, (Ibidem, pag.12): “Public support. For change to succeed both the public and politicians need to believe that it is in the public’s interest. The clinical case for change needs to be clearly made. And there needs to be up-front investment to help put new services in place quickly and win public”

4. – O reforço da capacidade de intervenção dos profissionais

Como refere MD “estima-se que entre 70 e 80% dos cuidados prestados ao nível da medicina familiar deveriam ser resolutivos. Isto é, resolveriam os problemas e evitariam que os utentes penetrassem no tecido hospitalar”. Acredito que será uma estimativa feita por baixo, sobretudo se o SNS for capaz de, paralelamente, disponibilizar as unidades de apoio previstas para grupos de USF das quais se espera significativo aumento da capacidade de intervenção destas pela garantia de apoio laboratorial, de RX, de ecografia e de outros MCDT, dando-lhes os recursos que lhe faltam para poder atingir aquele desiderato, porque, como sublinha Ara Darzy, referindo-se ao que designa de policlínicas “…The clinical case for change needs to be clearly made. And there needs to be up-front investment to help put new services in place quickly and win public”. Sendo necessário investimento para que esta reforma, entre todas a mais importante, tenha sucesso e admitindo que existam limitações orçamentais, parece-me que estaria aqui uma boa aplicação alternativa para as muitas dezenas de milhões de euros que estão previstas para a inclusão da saúde oral, para a discutível vacina contra o cancro do colo do útero e para apoio à procriação medicamente assistida.

5. – O reforço da comunicação entre os profissionais e dos recursos para tanto necessários.

Quando MD afirma que “a referenciação de doentes da Medicina Geral para o especialista hospitalar, deveria ser feita com toda informação clínica relevante” e que “muitas vezes também, a referenciação de retorno, isto é, a que se deve processar após um episódio de internamento ou de ambulatório hospitalar para o médico de família, não existe ou não chega convenientemente ao seu destinatário”, referindo as desconsiderações ou malefícios a que são submetidos os utentes, feitos bola de ping-pong entre as duas áreas, e a que é submetido o próprio SNS, atingido na qualidade dos serviços que presta e obrigado a suportar custos desnecessários quando duplicados, MD refere apenas a necessidade de haver partilha da informação sobre o doente. No entanto, inevitavelmente, somos compelidos a pensar como tudo poderia ser diferente se o processo clínico digitalizado do doente fosse único e acessível aos utilizadores autorizados, independentemente da área e da instituição em que o doente se encontrasse. Claro que este desiderato tem pesadíssimas exigências: resistências dos profissionais (que geram a informação e, por vezes a consideram mais sua do que do doente), de criação do modelo (com identificação de blocos de informação generalizada, e outros de informação específica com interesse limitado aos serviços que a recolhem), disponibilidade de tecnologia e de equipamentos em todos os pontos do sistema susceptíveis de serem contactados pelos utentes, garantia de salvaguarda da acessibilidade, da segurança e da confidencialidade da informação, porventura a resistência da CADA a autorizar um projecto com esta amplitude e, não menos importante, o tempo necessário para fazer este caminho. Por isso MD tem razão, será necessário reduzir o objectivo e garantir urgentemente o mínimo, ou seja, a transmissão da informação pelo processo que a tecnologia instalada permitir, embora sem esquecer que esta é uma área em que não investir decididamente terá pesados custos.

6. – A criação de maior capacidade de atracção na opção pela Clínica Geral

A escassez de Clínicos Gerais e a perspectiva de o seu número se reduzir nos próximos anos por aposentação dos actuais, dada a sua distribuição etária, foi já largamente glosada. O próprio Dr. Luís Pisco (LP), responsável pela MCSP reconhece que “a baixa capacidade de atracção da Medicina Familiar não é um problema nacional, faz-se sentir a nível mundial” (post "reforma CSP" (link) de 25.10.2007. É, portanto, necessário dar a esta área maior capacidade de atracão. E continua LP: “…A criação de unidades de saúde familiar (USF) pode trazer motivos acrescidos para que o exercício profissional, no âmbito dos CSP, seja mais atractivo devido ao trabalho em pequenas equipas, com projectos por elas definidos, e com regime remuneratório específico em função do desempenho, das metas contratualizadas e cumpridas. A capacidade formativa e a certificação da qualidade das USF serão, a nosso ver, outros vertentes que vão atrair para estas unidades, profissionais mais empenhados e com mais competências”. (Ibidem)

Ou seja: “Uma nova filosofia de trabalho, o aumento de confiança na capacidade dos profissionais, maior acessibilidade, capacidade de resposta mais diversificada, compensação financeira pela produtividade e qualidade, vão melhorar a imagem dos Centros de Saúde e motivar os seus profissionais”. (Ibidem)

Finalmente, conclui LP: “Como se referiu anteriormente o trabalho com objectivos e metas muito concretos exigem mais tempo e empenho nas USF e vão, decerto, desinteressar os profissionais pelo exercício liberal da medicina”.

7. – As posições assumidas por LP parecem correctas, designadamente não esquecendo o impacto positivo de outros factores, além dos incentivos remuneratórios, na motivação para a Clínica Geral, e embora sejam mais optimistas que as minhas no que respeita ao exercício em regime de exclusividade.

Em meu entender, a maior ameaça ao sucesso desta reforma deriva de, assentando na adesão voluntária dos profissionais, adesão que é influenciada pela disponibilidade de todas as medidas e condicionantes que a integram, não conseguir o ritmo de expansão necessário para conquistar o público e os próprios profissionais. O que será pena, caso se verifique, porque tem a grande virtualidade de ser a melhor demonstração de que o principal problema do SNS é um problema de gestão e não de falta de recursos.
Aidenós