domingo, janeiro 13

Rede de Urgências e CSP


Intervenção dos enfermeiros
A reorganização da rede de urgências hospitalares tem estado na Ordem do dia devido ao enorme impacto social e político sentido por todo o país.
A decisão política de reestruturação da rede de urgências foi "assumida" com fundamento num estudo técnico de um grupo de trabalho médico nomeado pelo ministro da saúde.
A proposta da comissão técnica para a implementação da "nova rede de urgências" assenta em dois pressupostos: conclusão da reforma dos cuidados de saúde primários e reorganização das respostas do pré-hospitalar.
Nada mais correcto.
No entanto, Correia de Campos colocou a reforma dos cuidados primários na mão de Luís Pisco (Associação Portuguesa de Médicos de Clínico Geral) e a comissão técnica para requalificação das urgências, sem carácter multiprofissional, não integrou qualquer enfermeiro.

A Reforma dos C.S.P. com uma filosofia de base correcta, importou, no entanto, para as USF o modelo da "consulta médica"(tipo "SAP"). A organização dos SAP centralizou-se no poder do médico, quando devia integrar o máximo de contributos através da constituição de órgãos de gestão colegiais. Como consequência imediata disto, criaram-se incentivos desajustados e desiguais dentro da equipa.

O modelo adoptado nos recentes "Agrupamentos de Centros de Saúde", também bem concebido, traduz a mesma filosofia com um conselho clínico presidido obrigatoriamente por um médico, quando devia ser, no meu entender, um órgão colegial com um director clínico e um enfermeiro-director, que juntos assegurariam a governação clínica.
Existindo a figura de um director executivo hierarquicamente acima deste conselho clínico, seria recomendável uma opção semelhante ao que existe no CA dos hospitais, com um director executivo coadjuvado em parceria pelo director clínico e pelo enfermeiro-director. Por que razão é necessário que o director clínico presida quando esse papel é assumido pelo director executivo no caso dos novos agrupamentos de centros de saúde e pelo presidente do CA nos hospitais? Será que ninguém informou o Dr. Luis Pisco que o director executivo pode ser médico? Ou o problema reside no facto de não ser condição "sine qua non" ser-se médico para exercer aquele cargo? Nem as mais elementares regras de gestão conseguem explicar este facto. Será tudo uma questão de condição genética: a capacidade de gerir CSP advém do facto de se ser médico. Algo bizarro nos tempos que correm. O mesmo será dizer que se entregou o "talho" à vaca, que como é óbvio só vai vender "carne de porco" . Escusado será dizer quem é a vaca.

Os membros da comissão técnica para a requalificação das urgências, ou melhor dizendo, a comissão "médica" para a requalificação das urgências fizeram indubitavelmente um bom trabalho.
O INEM, por sua vez, tentou responder da melhor maneira ao apelo de reorganização do pré-hospitalar através da colocação no terreno das polémicas SIV. Polémicas porque são tripuladas por um enfermeiro e um técnico tripulante de ambulância.

A comissão técnica para reorganização das urgências defende a existência de técnicos paramédicos no pré-hospitalar. Os enfermeiros nas SIV, não sendo paramédicos, constituem, quanto a mim, uma resposta mais qualificada.

Depois das declarações do bastonário da Ordem dos Médicos no programa "prós e contras", do membro da comissão técnica presente e do presidente da associação de medicina de emergência, unânimes em defender a existência de paramédicos no pré-hospitalar, ficou claro que o problema das SIV é serem tripuladas por um enfermeiro que desempenha as funções desse paramédico. Esta solução é, no entanto, a mais adequada pois o enfermeiro é mais qualificado e portanto mais apto para prestar melhor resposta às necessidades do cidadão. Desafio estes senhores a demonstrarem publicamente a vantagem da criação de "técnicos de emergência médica" para assegurarem o socorro pré-hospitalar (solução também defendida por António Marques e José Manuel Almeida no jornal "Público" de 12/01/08).

Inovação face a outros países? Sim! Como cidadã prefiro ter uma SIV com um enfermeiro a um técnico de emergência com o 12ºano e 200 horas de formação.
Esta matéria - a intervenção das SIV- merecia uma boa discussão pública com a presença na mesma mesa da Ordem dos Enfermeiros, Ordem dos Médicos, INEM e Comissão Técnica.

Será que a proposta da Comissão Técnica para a Requalificação das Urgências resultou do facto de não ter integrado um enfermeiro na sua composição?
Susana

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10 Comments:

Blogger tambemquero said...

Metade dos enfermeiros não conseguiu emprego na sua área de formação seis meses depois de ter terminado o seu curso, revela um inquérito feito pela Federação Nacional de Associações de Estudantes de Enfermagem (FNAEE) junto das cerca das 40 escolas de Enfermagem do país no final do ano passado.

Por ano saem das escolas de Enfermagem cerca de três mil licenciados. Porque não encontram emprego na sua área de formação, hoje é possível ver enfermeiros a trabalhar em lavandarias, caixas de supermercado, até como ajudantes de Pai Natal na última época festiva. E há quem tente não perder a prática frequentando intermináveis estágios profissionais não remunerados, afirma o presidente da FNAEE, Gonçalo Cruz.

Das respostas que obtiveram das escolas (19 responderam) é possível concluir que, a nível nacional, depois de três meses do final do curso, só 24 por cento tinham conseguido lugar. Após seis meses, eram 55 por cento. "O cenário geral até é positivo face aos casos particulares", continua o presidente da FNAEE. O mesmo é dizer que as médias de empregabilidade escondem situações piores, sobretudo no Norte do país, e também melhores, verificadas, por exemplo, em Lisboa, continua.

Mapa das escolas
A situação desigual encontra explicação no mapa da distribuição das escolas. Existem cinco para toda a Zona Sul, 12 na área de Lisboa e Vale do Tejo e 15 na Zona Norte. Não é por acaso que é no Norte que a situação de falta de emprego dos enfermeiros mais se agravou, defende.

No inquérito concluíram que, por exemplo, na Escola Supeiror de Enfermagem de Calouste Gulbenkian - Braga, dos 80 licenciados que saem por ano só cinco por cento conseguem emprego ao fim de três meses, número que sobe para 13 por cento ao fim de seis meses. Na Escola Superior de Saúde da Guarda, dos 40 licenciados, apenas quatro por cento estavam empregados três meses após o final do curso, número que era de 20 por cento passado meio ano. Na Escola Superior de Enfermagem de Viana do Castelo, aos três e seis meses a percentagem de desempregados mantinha-se inalterável: rondava 16,6 por cento dos recém-licenciados. Nas escolas da capital, o cenário, apesar de tudo, é mais risonho: 35 por cento conseguiram emprego ao fim de três meses e 80 por cento ao fim de um semestre a seguir ao curso.
O crescendo de escolas e vagas não parou desde o momento em que foi criada a licenciatura em Enfermagem, em 1999, diz Gonçalo Cruz. Metade são privadas e as propinas mensais podem oscilar entre os 350 e os 500 euros.
O Sindicato dos Enfermeiros Portugueses (SEP) estima que haja no desemprego 2500 enfermeiros e há 15 mil em formação, o que significa que "o problema vai agudizar-se", defende a dirigente sindical, Guadalupe Simões. "No mínimo, era preciso colocar um travão e diminuir o número de vagas". Defende ainda que a decisão de aumentar o número de enfermeiros, embora seja função do Ministério da Ciência e Ensino Superior, também convém ao Ministério da Saúde porque assim "desvaloriza o trabalho de enfermagem".

Desde a segunda metade de 2007 que um novo fenómeno é sintoma da situação da classe. A falta de emprego leva a que muitos profissionais tentem fazer voluntariado ou estágios não-remunerados, diz. "Alguns hospitais estão ilegalmente a recebê-los", sublinha Guadalupe Simões, explicando que os enfermeiros têm estágios integrados no seu curso, não precisam de mais, e assim os hospitais evitam admitir profissionais pagos. Ao mesmo tempo, com a quantidade tão grande de alunos nas escolas, começa a ser muito difícil arranjar-lhes "estágios com qualidade" integrados no curso.
O pior é que dados do Ministério da Saúde, de 2004, davam conta da falta de 21 mil enfermeiros nos hospitais e 12 mil nos centros de saúde, lembra a dirigente. Entre 2003 e 2007 em todos os hospitais foram admitidos apenas 1100 profissionais.
JP 14.01.08

Não se compreende como é que continua a haver duplo emprego em relação ao pessoal de enfermagem.

Por outro lado não se compreende que Portugal apresente o mais elevado nível de remuneração (2005) relativamente a este grupo profissional link

9:05 da manhã  
Blogger ochoa said...

Se a gestão colegial terminou nas escolas ao fim de trinta anos de funcionamento, a Susana queria que este modelo de gestão fosse implementado nos CS. link

Isto agora tem tudo de dar lucro.

9:27 da manhã  
Blogger e-pá! said...

Cara Susana:

São pertinentes as suas questões sobre a composição da CTPRU.
Todavia, não pode ficar ao meio do caminho porque o mais provável é ser atropelada.
A Comissão Técnica poderia ter sido mais diversificada e mais ampla em termos profissionais. Poderia ter integrado médicos, enfermeiros, AH’s, técnicos do Serviço Social, bombeiros (?), etc. Isto é, os profissionais que, no âmbito nacional, contribuem, nos diversos níveis de intervenção, para o funcionamento da rede de urgências.
Mais, dentro de cada grupo profissional haveria ainda diferenciações que poderiam (deveriam) ter sido tomadas em consideração.
Contudo, reconhecerá que um excessivo alargamento poderia transformar a CTPRU num Fórum das Urgências. Ou pior, na Câmara Corporativa das Urgências.
Sem estar incumbido da defesa da CTPRU, penso que se desenvolveram, durante a elaboração do relatório, múltiplos contactos com diversos grupos profissionais, nomeadamente com a Ordem dos Enfermeiros.
Será sempre difícil encontrar um equilíbrio entre a ampla diversidade e manter a operacionalidade.
Por outro lado, será também excepcional a uma Comissão – apesar desses constrangimentos em relação à multidisciplinaridade - apresentar um relatório que conseguiu reunir tão alargado consenso e concitar respeito quer pelo rigor das suas propostas, quer pela transparência dos critérios utilizados.
Portanto, considerando pertinente (embora incompleta) a questão que levantou, julgo que quem bom trabalho faz, não merece o ónus de uma admoestação.

Outro problema é a tripulação das ambulâncias SIV.

As ambulâncias SIV são postas no terreno para integrar os cuidados de emergência médica pré-hospitalar e dizem respeito ao Suporte Imediato de Vida (SIV).
O encerramento dos SAP’s, embora reconhecendo as suas incontornáveis limitações e a sua não adequação a situações de urgência e/ou emergência, não poderia conduzir à sua substituição por ambulâncias de suporte básico de vida (ambulância de socorro). Esta não seria uma atitude, em termos de resposta a situações de urgência ou emergência, sustentável, muito menos responsável.
Estas ambulâncias SIV são, portanto, a solução intermédia, entre as VMER’s e ditas ambulâncias de socorro. E este território intermédio tem de existir, fundamentalmente, porque são mais do que muitos os constrangimentos em termos de médicos e em materiais de apetrechamento técnico dos veículos de emergência (lato sensu).
Embora, continuemos a falar de “emergência MÉDICA pré-hospitalar” é necessário encontrar soluções viáveis. Por outro lado, temos uma inultrapassável lacuna em paramédicos para serviços de urgência.
“A comissão técnica para reorganização das urgências defende a existência de técnicos paramédicos no pré-hospitalar”. E bem, cara Susana, eles existem em todo o Mundo, e são a solução testada e apropriada para o modelo “stay and play”, segundo julgo a opção portuguesa. São profissionais muito qualificados que, p. exº., nos Países nórdicos, têm 6 a 7 anos de formação específica.
Penso que os Técnicos de Ambulância de Emergência (TAE), como o INEM os designa, são uma solução de recurso. Tem uma formação reduzida (cerca de 200 horas) e um curto período de treino no INEM.
Sem querer por-me adivinhar podemos estar a caminho de uma solução operacional mista: “stay and play / load and go”!.
Mas, essa insuficiência de tempo de formação trás aos TAE, limitações no seu desempenho nas ambulâncias SIV. Este desenvolve-se (deve processar-se) sob a orientação do enfermeiro (presente na SIV).
E este, por sua vez, está condicionado a executar os protocolos definidos pelo INEM e, funcionalmente, depende da CODU respectiva, sob controlo médico directo (online) ou indirecto (protocolos, directivas, etc.).
Este controlo médico através do CODU, portanto, não presencial, levanta questões à OM.
Para tudo poder funcionar como o INEM prevê, é preciso assegurar uma alta fiabilidade nas comunicações (voz, imagem e vídeo) e ainda um rigoroso controlo de qualidade em todos os momentos da prestação de cuidados de emergência.

O problema é que, no fim da linha, o responsável é o médico do CODU.
Este tipo de “responsabilização à distância” deve ser abertamente e exaustivamente discutido por todos os representantes dos parceiros envolvidos na prestação de cuidados urgentes. E, já agora, não esquecer os representantes dos Técnicos de Ambulância de Emergência (TAE) que, segundo julgo, a partir do Euro 2004, têm mantido posições de trabalho, dentro do INEM.
Todavia, e se me permite um aparte, do que conheço de emergência médica (fora dos filmes!), a grande rivalidade de competências e desempenhos, por esse Mundo fora é - na urgência pré-hospitalar - entre os enfermeiros e os paramédicos. Não entre enfermeiros e médicos o que me parece mais um “caso português”.
Entendi, neste contexto, a intervenção da Bastonária da Ordem dos Enfermeiros no citado programa ‘Prós e Contras’. Uma posição institucional – não corporativa - com a qual estou de acordo.
Não vamos dar o triste espectáculo de dirimir competências, performances e desempenhos em público. Porque se o fizermos vamos, involuntariamente, transmitir insegurança aos doentes.
E este último argumento, para mim, basta!

7:23 da tarde  
Blogger pensador said...

caro é-pá, nao posso estar mais de acordo com as suas posições:
-No que diz respeito às SIV parece-me ser essa a posição da Ordem dos Enfermeiros, que foi expressa pela Bastonária Maria Augusta de Sousa no prós e contras da RTP.À população é reconhecido o direito de ter alguém mais qualificado que um técnico de emergência médica para tripular as SIV "orientando" os Técnicos de emergência.
- No que diz respeito à composição da CTPRU, concordo com os constrangimentos apresentados, contudo constituindo os enfermeiros o mais representativo grupo profissional nas instituições de saúde,incluindo nas urgências, a presença de enfermeiros nesta comissão era essencial.
Caro tambemquero:
Faz parte do artigo do "Público" que cita o seguinte texto: "O pior é que dados do Ministério da Saúde, de 2004, davam conta da falta de 21 mil enfermeiros nos hospitais e 12 mil nos centros de saúde, lembra a dirigente. Entre 2003 e 2007 em todos os hospitais foram admitidos apenas 1100 profissionais".O próprio editorial(Nuno Pacheco) do "Público" reconhece este facto. Logo 2500 enfermeiros desempregados é algo contraditório...ou não?
Já agora concordo quando fala na redução de salários, sobretudo se começarmos pelo seu.Na sua área decerto há profissionais no desemprego, e se n há, de futuro haverá.Concerteza estará disposto a dar o exemplo, não?

10:45 da tarde  
Blogger avicena said...

Cara Susana

Só quem desconhece o processo que levou à constituição da Unidade de Missão para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários é que pode dizer que a reforma está na mão dos médicos de família, nos trabalhos da anterior Comissão Técnica como na Unidade de Missão estão profissionais das várias áreas. Só quem desconhece de todo o processo é que se pode referir a "consulta médica tipo SAP" ou a organização médicocêntrica, no caso da USF é o colectivo que otganiza os horários, os procedimentos e estabelece colectivamente os resultados a atingir. Não há enfermeiros chefes para fazer os horários, os enfermeiros estão livres para ocuparem o seu espaço, a realizarem consulta de enfermagem, a autonomizarem-se. Foi pena que o SEP e os Sindicatos da Função Pública não estivessem disponíveis para discutir incentivos, e se estribássem numa posição defensiva. Infelizmente no actual momento o colectivo dos enfermeiros não criou pensamento no que se refere à organização e às remunerações em CSP. Teria uma boa oportunidade para alterarem a carreira, hierarquizada, que não tem qualquer sentido numa actividade que deve ser realizada em equipa de uma forma horizontal. Nos CS as figuras de enfermeiras supervisoras e chefes não têm qualquer sentido no momento actual. Nos ACS o conselho clínico, orgão de direcção técnica terá a participação de vários profissionais e não só de médicos e enfermeiros e está separado do Director Executivo.

Permitam-me ainda um comentário em relação ao Destaque do Público, 1.º ficámos a saber que apenas responderam 19 das Escolas de Enferamagem, algumas são Escolas Superiores de Saúde onde se leccionam outras licenciaturas. Quanto ao desemprego os leitores mereceriam um trabalho mais aprofundado, pois na região onde trabalho, região periférica o que continua a ser habitual é existirem dificuldades para contratar enfermeiros, uma vez que os que são formados na região não chegam para as encomendas. Seria útil perguntar a algum dos referidos enfermeiros que não trabalham se estão dispostos a trabalhar longe do seu domicílio familiar, como muitos fizemos há mais de vinte a trinta anos. Ainda recentemente a oferta pública de trabalho para Hospitais e CS do sector público administrativo teve centenas de candidatos, mas nesta data as colocações ainda não estão terminadas porque os enfermeiros desistem de uma forma persistente. Quanto ao resto pergunto qual é o ponto óptimo entre oferta de formação e emprego certo? É que a conversa do SEP, cheira a corporativismo, do pior, daquele que é mimetizado dos médicos. Vejam no que deu o lobbing dos médicos sobre a governação dos anos 80! Mercado controlado, oferta escassa de formação, preço do trabalho elevado, duplo emprego, e o pior está para vir.

1:17 da manhã  
Blogger e-pá! said...

Caro Avicena:

"Vejam no que deu o lobbing dos médicos sobre a governação dos anos 80! Mercado controlado, oferta escassa de formação, preço do trabalho elevado, duplo emprego, e o pior está para vir."

Apocalíptico!
Realmente, os médicos nos anos 80 exerceram um escandaloso e profícuo lobby, junto de Leonor Beleza. Não foi?

Mas, seria interessante desfazer o suspense.
O que será esse pior que, segundo a sua profecia, está para vir?

- A insustentabilidade financeira do SNS desde que chegaram os gestores?

- Ou os lobbings da governação da saúde que orbitam desde a ENSP & sucursais [*]?

[*]- com o óbvio interregno do lobbyng dos Mellos (LFP).

10:20 da manhã  
Blogger pensador said...

Caro avicena:
As carreiras da saúde, quer médica, quer de enfermagem são uma mais valia para a qualidade dos cuidados e uma garantia para os cidadãos.
Devem ser preservadas e defendidas pelos sindicatos (de enfermeiros e médicos), no interesse do cidadão e dos incentivos para os próprios profissionais.
Até nas empresas privadas existem carreiras, já q está na moda a comparação com o privado...e não é só no sector da saúde.

3:54 da tarde  
Blogger avicena said...

Caro É-pá

Que eu saiba a década de 80 não conmeçou em 1985, data em que Leonor Beleza chegou ao Governo. E que eu saiba a Ordem dos Médicos, liderada pelo Dr. ANTÓNIO GENTIL DA SILVA MARTINS, de 1977 a 1986 combateu ferozmente não só a lei do SNS, pugnou pela medicina convencionada, como travou uma luta árdua pelos numerus clausus. Aliás se consultar o Plano estratégico para a formação nas áreas da saúde, verificará que no que se refere a numerus clausus em Medicina, 1980 - 805 vagas; 1981 - 720 vagas; 1982 - 635 vagas; 1983 - 505vagas; 1984 - 272 vagas; 1985 - 272vagas; 1986 - 190 vagas; 1987 - 240 vagas; 1988 - 365 vagas; 1989 - 370 vagas. Sabe eu ainda me lembro quando o Cardia estabeleceu os primeiros numerus clausus com 1.000 vagas de ouvir o Dr. Gentil Martins a zurzir e a exigir menos vagas.

Caro Pensador

As carreiras são sem dúvida um garante da avaliação entre pares e uma garantia para a prática qualificada, têm é que se adaptar aos tempos e ás mudanças organizacionais.

12:17 da manhã  
Blogger e-pá! said...

Caro Avicena:

Eu não escrevi década de 80, mas anos 80...

E no seu exercício de números pode ver que após a entrada da dupla Leonor Beleza /Costa Freire, as vagas desceram de 800 (1980) para 190 (em 1986), 1º ano que directamente influenciou.
Esta "dupla" governamental passou a vida a zurzir nos médicos, "convenceu-se" que tinha um SNS sem médicos ou contra os médicos até, estrondosamente, cair, aí sim, sob a incontrolável indignação colectiva dos médicos e de clamorosos elogios do PM de então, Cavaco Silva.

Caro Avicena: Fazer lobbyng não é ser consultado sobre problemas da sua área, é outra coisa.
Por exemplo: assentar arrais em Lisboa, instalar-se sem muita visibilidade na João Crisostomo e capturar o poder, i.e., influenciar as decisões e ditar o rumo estratégico...

Veja se descobre quem andou a fazer isso nos últimos anos!

7:51 da manhã  
Blogger doutorenfermeiro said...

"Não se compreende como é que continua a haver duplo emprego em relação ao pessoal de enfermagem.

Por outro lado não se compreende que Portugal apresente o mais elevado nível de remuneração (2005) relativamente a este grupo profissional"

O ex.mo "tambequero" apresentou aqui dois argumentos desprovidos de coerência.

Realtaivamente ao duplo emprego - a Enfermagem como profissão liberal não prevê limites quanto ao "volume negocial" de cada profissional. Para lhe dar um exemplo, apesar de haver desemprego entre advogados não é possível a imposição de um limite para cada um.
Da mesmo modo, diria a cada advogado "cada um só pode ter um cliente por mês porque há colegas no desemprego e sem clientes. Vamos lá repartir isto por todos...". Compreende?

Em relação aos salários. As estatísticas da OCDE, como sabe, por vezes são falaciosas.
Estatísticas à parte, os Enfermeiro em Portugal são muito mal remunerados.
Isto agrava-se com a demora da estruturação da carreira, pois os profissionais se Enfermagem ainda são remunerados como bacharéis, quando deviam ser como licenciados, que a grosso modo auferem, dependendo da posição na carreira, 40% mais do que os bacharéis.
Como vê, o salário não é elevado, a economia é que é fraca.

12:19 da manhã  

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