A reforma em curso

1. A reforma do SNS em curso ou em estado crítico?

Só o futuro dirá se a reforma do SNS continua em curso ou se ficou ferida de morte com a remodelação do MS e com a explicitada mensagem de abrandar que o PM lhe colou. A impressão que fica, bem evidenciada no comentário de Henrique Monteiro no Expresso (link), trazido ao Saudesa por Tambemquero – comentário que, para mim, é o mais lúcido de quantos li na apresentação das razões que levaram à substituição do MS –, é que, se o golpe não foi mortal, outro será vibrado se e quando se afigurar necessário à mão que desferiu o primeiro. Por quê? Porque é previsível que persistirão as razões acolhidas na decisão agora tomada e porque, estando aberto o caminho, o mais fácil será seguir por ele. JS esqueceu-se de que a maior parte do seu capital político (costumam chamar-lhe credibilidade) lhe vinha da imagem que transmitia, de firmeza derivada de fidelidade a princípios, da não cedência a oportunismos, e não do suporte(?) das forças às quais agora cedeu. Esqueceu-se também de que – há cerca de 15 anos – as legislativas foram ganhas com maioria absoluta por quem, na semana que precedeu o acto eleitoral, procedeu ao aumento do preço dos combustíveis, sendo que esse aumento poderia bem esperar mais dez ou quinze dias. Não queria ganhar? Só queria; mas apercebeu-se de que a mensagem que passava ao não adiar o aumento ajudaria mais no propósito que tinha do que a ameaça de um aumento temido como inevitável, embora ainda não consumado. Para manter a imagem que cultivara, (de fazer porque não havia alternativa e por isso tinha que ser feito, mesmo que com sofrimento), o dilema que se apresentava a JS era i) prosseguir na linha da razão ou, se a gravidade da situação o impusesse, mas nem sequer impunha, ii) apresentar a sua própria renúncia, não a do MS, que, a final, era apenas (não se conhecem reticências) o executor da política do Governo na área da Saúde. No uso dos seus poderes, o PM escolheu por onde entendeu, quando entendeu e com os gestos e as palavras que entendeu e que, salvaguardadas as proporções e as diferenças dos intervenientes, fazem lembrar as do Horto das Oliveiras: é este, levai-o. Tendo escolhido uma terceira via, a da facilidade – nos dilemas só há duas e ambas difíceis, por definição –, JS saiu pela tangente; poderá vir a entender a breve prazo que não fez a melhor decisão; oxalá as consequências dela não venham a sentir-se no SNS a prazo não muito longo. Judas dependurou-se quando se apercebeu do seu erro; o que fará JS? Reedita o pântano que não permite ir a lado nenhum e sai pelas poldras que nele ainda restarem?

Mas estas considerações, por mais óbvias que me pareçam, não são para mim que sempre fiz gala de as não entender e de pensar e agir como se a Saúde tivesse outras exigências e fosse bem outra coisa que os políticos – apesar de tudo necessários – deveriam deixar de fora dos jogos por que se rege a disputa do poder, embora saiba que nunca o farão. O que me preocupa não é A, B, C ou D, é a reforma do SNS tida como necessária, ou melhor dito, a forte probabilidade de, mais uma vez, se perder o caminho andado e todo o esforço feito para o percorrer e que, também mais uma vez, o SNS continue condenado às fragilidades com que sempre o conhecemos. Aqui creio que devemos perguntar a quem é que, objectivamente, essa imobilidade convém. É que todos os itens que integram a reforma continuam perfeitamente actuais e em cima da mesa, ou melhor, no terreno, aguardando implementação. Já chega de jogar fora; joguemos então em casa.

2. Os pontos fundamentais da reforma do SNS

O grande objectivo tem de ser melhor saúde para todos.
È para ele que são desenhadas as estratégias adequadas a superar as debilidades reconhecidas. Ora a estratégia global anunciada era uma estratégia de reforma, ou, se preferirmos, de reequilíbrio das áreas de intervenção do SNS. Os seus pontos fundamentais tocam em todo o sistema e são conhecidos:

- Resposta insuficiente dos CSP, não articulada com as restantes áreas, não assumindo adequadamente a função que lhes deve caber de porta de entrada nos CH e nos CSC -> afirmação e requalificação dos CSP, reforço da sua capacidade de intervenção, criação de USF e de atendimento em regime de consulta aberta, previsão de agrupamentos de CS, alargando a capacidade de intervenção e de autonomia dos MSF;

- Procura excessiva dos SU (dos HH e SAP), na maioria dos casos inapropriada, com afectação do trabalho programado, quer da CE dos HH quer da disponibilidade dos CG para atendimento em regime de consulta aberta, ao mesmo tempo que impossibilitam o atendimento em condições aceitáveis de tão elevado número de utentes nos SU -> reestruturação da rede de SU, com redefinição e requalificação dos pontos de urgência e da sua distribuição no território segundo critérios de segurança e de racionalidade, aumentando significativamente o seu número, com desenvolvimento da rede de urgência pré-hospitalar e das regras de referenciação dos doentes e acidentados;

- Resposta insatisfatória dos HH, desadequação de estatuto jurídico, deficientes condições de qualidade e segurança de intervenção em muitos casos, sub-produtividade e baixos níveis de eficiência -> generalização gradual do estatuto de EPE, ajustamentos pontuais da rede (ex.: maternidades), concentração de recursos (Centros Hospitalares), desconcentração (caso dos HCL) ou redução de lotações excessivas, diminuição dos tempos em lista de espera, promoção da CE, do HD e da CA, melhoria da produtividade e combate ao desperdício (ex.: medicamentos) e sobretudo generalização do processo de contratualização anual (da produção e dos financiamentos) a todos os HH em aplicação do previsto na lei de gestão hospitalar, implicando maior responsabilização dos gestores (embora não se tenha ainda atingido o ponto necessário); continuação do programa de HH-PPP, visando quer a modernização da rede quer a introdução de concorrência no âmbito do SNS;

- Falta de continuidade no processo de tratamento dos doentes, traduzida também em repetição de MCDT com promoção de desperdício, em internamentos desnecessários ou mais longos que os necessários, portanto inapropriados, para responder à situação dos doentes -> alargamento gradual da rede de CSC, há dois anos apenas anunciada e agora já com significativa concretização, insuficiente mas em crescimento.

3. A falta de alternativas prévias para a mudança

É sintomático que não tenha aparecido ninguém a por concretamente em causa qualquer dos pontos da estratégia da reforma que estava em curso (estava, até que argumentos concretos provem que ainda está, porque palavras já não chegam). Pelo contrário, foram muitos os que apareceram a dizer (tardiamente?) que a reforma era necessária e também a reconhecer que episódios explorados como escandalosos – o escândalo é que vende! – e que sempre foram acontecendo em todos os tempos, nada tiveram a ver com as mudanças em curso. A título de exemplo: “casos desgarrados e exemplificativos de... absolutamente coisa nenhuma” , como diz Henrique Monteiro.

Aquilo que ouvimos – estou a pensar mais nos que tinham e têm obrigação de melhor entendimento e capacidade de juízo – foi falar na falta de criação de alternativas prévias, que deviam estar no terreno antes da mudança.
Compreendo esta posição da parte da população em geral: defender o que se tem é a tendência natural, sobretudo quando se tem pouco e não se acredita que se virá a ter mais. Também aceito que, a tempo e horas, não se terá feito tudo (no conteúdo e principalmente na forma) para fazer ver as razões e, sobretudo, o faseamento necessário do processo e os objectivos da mudança, dando maior visibilidade ao que se pretendia no ponto de chegada.

Mas já a não compreendo da parte restante, a que apareceu como liderante (autarcas e médicos incluídos, alguns acumulando ambas as qualificações); da parte dos que, muito ou pouco, participam do estatuto de “fazedores de opinião”; da parte dos profissionais de saúde (que, em razão da área, são vistos como melhor informados). Todos estes tinham de saber que, num quadro de escassez de recursos – e os financeiros são indispensáveis mas não os mais importantes; o que sobreleva, na periferia, são os recursos humanos, muito principalmente a escassez de CG – a criação de alternativas no terreno nunca podia ser prévia, só podia ser gradual. Porque tem de se processar, em larga medida, com reafectação dos mesmos profissionais. É o que, no linguajar comum, se chama tratar a ferida com o pelo do próprio cão.

Admitam, porém, que havia disponibilidade dos recursos necessários para duplicar serviços: os actuais e os previstos na reforma, como defenderam. Contra que se levantariam os protestos quando os novos serviços e procedimentos tivessem sido testados no terreno e dados como bons, e então chegasse a hora de encerrar os que actualmente existem? Dispenso-me de responder. Todos têm as suas razões, mas volto a perguntar quem está interessado no imobilismo.

4. E a decisão do PM?

De todo em todo, não me passaria pela ideia que o que venho a dizer passasse desapercebido ao PM. Por ele mesmo (emendar a mão mais de dois anos depois do início de uma reforma comporta uma confissão muito penosa); porque, fora de qualquer dúvida, a reforma lhe foi abertamente apresentada pelo MS; porque o seu Governo aprovou toda a estratégia; porque foi também o seu Governo que aprovou como ponto importante dessa estratégia o respeito dos limites consignados no OE; finalmente, porque a peça seria reposta em cena (previsivelmente, ainda com piores consequências) quando chegasse ao fim a moratória que anunciou na implementação da reforma. E, como já disse alguém, não se vê quando antes de 2010.
Por tudo isto, preciso de provas para acreditar que a reforma está em curso, ou que não foi pura e simplesmente posta de lado e deixada morrer por falta de oportunidade ou de conveniência política. Se olharmos para trás, sabemos que novo ministro, nova estratégia. O que talvez seja preferível do que ficar com uma estratégia paralisada, pois equivaleria a nenhuma estratégia.

5. O que correu menos bem

Numerosas vezes manifestei discordâncias, apontei lacunas ou pontos em falta na estratégia para a reforma do SNS ou referi riscos que me parecia existirem. Quase sempre aspectos de natureza meramente instrumental em relação aos seus pontos fundamentais, acima referidos, como a excessiva concentração de competências na ACSS/IGIFS, a falta de revisão do sistema de informação de recolha obrigatório em todas as entidades prestadoras ou as debilidades da sua avaliação e controlo. Estaria, portanto, à vontade para os reeditar agora. Não o farei porque não teria qualquer utilidade. Mas é evidente que nem tudo correu bem, sobretudo em aspectos formais.

Último ponto que também não correu bem e que ficou sem o tratamento devido foi a conversa INEM Alijó/Favaios Não por ter transpirado e ter sido posta no ar perante o país inteiro. Pertença a que mundo pertencer, Alijó tem direito de existir e será mais vítima do que culpada das condições que tem. Mas não há dúvida de que a conversa foi demonstrativa do que podia e devia ter sido feito (aqui sim, previamente) e, claramente, não foi. Quem não fez o que devia ter feito? O INEM, a entidade que superintende nos Bombeiros ou ambas as Entidades? Como podem permanecer tranquilamente nos seus postos os respectivos responsáveis e deixar passar a suspeita de que, por detrás de tudo, persiste uma guerrilha entre entidades que têm de estar ao serviço do interesse geral?
Aidenos