PPB, PKM, JMR
Numa altura em que se discute o modelo a adoptar na gestão e financiamento dos hospitais, «Tempo Medicina» desafiou especialistas da área a reflectir sobre o tema. A mudança de rumo (aparente?) do Governo na questão das parcerias público-privadas (PPP), os prós e contras da aplicação deste modelo versus o dos hospitais-empresa, e ainda a pertinência do financiamento por GDH no contexto actual, foram alguns dos assuntos em cima da mesa. Entre as várias opiniões emitidas, salta à vista a dúvida sobre o caminho certo a seguir.
TM: Quais as principais vantagens e desvantagens que aponta aos modelos de gestão em parceria público-privada e entidade pública empresarial?
Paulo Kuteev-Moreira (PKM): As vantagens das PPP incluem a libertação de capital público para outros investimentos; a introdução de mecanismos de negociação flexíveis e no melhor interesse público; a transferência de risco e a associação do financiamento a níveis de qualidade e satisfação, como a experiência espanhola nos ensina. O modelo EPE potenciou a flexibilidade da gestão operacional, mas parece ter falhado na potenciação da autonomia da gestão estratégica que continua centralizada em Lisboa. Este, sendo uma continuação do modelo hospital SA, continua a ter de demonstrar as suas vantagens, uma vez que, à excepção de um número muito reduzido de hospitais, os resultados operacionais continuam a demonstrar ineficiências e a gerar dúvidas relativamente à sua capacidade de promover as respostas de que a população realmente necessita.
Pedro Pita Barros (PPB): As vantagens do modelo de gestão EPE já foram dissecadas por muitos: maior flexibilidade de gestão, maior compromisso com uma boa gestão, clarificação das relações financiador-prestador. Estes aspectos são conducentes a uma maior eficiência na actividade realizada. As desvantagens concentram-se nos maiores custos de «gestão» das relações, que se espera sejam compensados pelos ganhos de eficiência. As PPP levam estas vantagens e desvantagens um pouco mais além. Na medida em que os contratos são realizados entre Estado e privados, tal obriga o Estado a negociar adequadamente os contratos, a geri-los e a acompanhá-los. Por outro lado, têm a capacidade de obter maior eficiência e maior inovação.
Dada a tradição histórica portuguesa de inflexões frequentes nas estratégias e políticas na área da Saúde, a capacidade de o Estado «mudar de ideias» e de renunciar a compromissos anteriores é menor num contrato com privados do que num modelo puro de gestão pública.
José Mendes Ribeiro (JMR): A gestão em PPP dispensa ao Estado o ónus do investimento inicial e permite transferir uma boa parte do risco da operação para o operador privado. As entidades públicas empresariais, embora permitam uma grande flexibilidade na gestão, não evitam essa transferência de risco. O sistema de acompanhamento das PPP, já previsto nos contratos, permite monitorizar mensalmente com rigor o desempenho dos parceiros.
TM: Como interpreta as razões apontadas pelo Governo para retirar a gestão clínica aos futuros hospitais construídos em modelo PPP?
PKM: São parte da estratégia eleitoral do eng. Sócrates e foi nesse âmbito que foram anunciadas. A intenção parecia ser roubar espaço discursivo ao BE e ao PCP. Porém, emitiu um sinal de desconfiança em relação ao sector privado e à capacidade técnica dos organismos do Ministério da Saúde. Deixou ambos os sectores embaraçados. Em Portugal, a gestão clínica privada é amplamente praticada ao nível de algumas convenções. Estas são uma forma de PPP. O argumento de que o sucesso do modelo EPE justifica o afastamento dos privados da gestão hospitalar carece de coerência. Por um lado, o primeiro-ministro não apresenta evidência desse sucesso e, por outro, mantém a primeira vaga de hospitais PPP com gestão clínica, o que contradiz a premissa anterior. Parece-me uma decisão avulsa e leva-nos a não compreender as razões apontadas pelo Governo.
Quando um primeiro-ministro assume que é difícil ao Estado acompanhar e assegurar o cumprimento integral dos contratos e a plena salvaguarda do interesse público, está a passar um atestado de incompetência aos organismos de que é responsável e a demitir-se da sua modernização. A verdade é que essa decisão foi uma das recentes interferências eleitoralistas que contribuiu para o pântano em que o SNS mergulhou depois da injustificada demissão do prof. Correia de Campos.
PPB: A decisão tomada foi sobretudo política e, nesse campo, é perfeitamente legítima. É certo que os custos de gerir os contratos de parceria são exigentes e são sobretudo visíveis em contraponto aos custos de controlar uma gestão pública, que são normalmente pouco visíveis (até porque frequentemente ficam disfarçados sob a forma de desperdício de recursos). Acresce que, num contrato com entidades privadas para gestão clínica, há pouca margem de manobra para o Estado renegar decisões anteriores, o que tende a suceder com alguma regularidade no sector público.
JMR: A razão fundamental apontada pelo Governo baseia-se na dificuldade e no custo do acompanhamento da gestão e no facto de o risco da operação não cumprir o interesse público. Contudo, o modelo que estava em vigor garantia uma tensão positiva dentro do consórcio, visto que quer o operador clínico quer o construtor faziam pressão mútua para que a qualidade do projecto e o preço fossem verdadeiramente competitivos, como está provado nos preços apresentados nos hospitais já lançados.
TM: Considera o modelo de financiamento hospitalar por GDH o mais adequado, ou daria preferência a outros modelos de financiamento, nomeadamente por capitação?
PKM: Definidos de acordo com custos reais, os GDH geram eficiência. Porém, subjugaram o diagnóstico clínico à opção pelo GDH mais atractivo do ponto de vista meramente económico. Em Portugal, os GDH devem ser revistos de forma a reflectir os custos reais dos cuidados prestados. Se essa revisão não for rigorosa, sistemática e de acordo com um modelo que permita corrigir os processos de contabilidade pública criativa, poderá facilitar a reclassificação de episódios agudos no sentido de equilibrar as contas do hospital. O modelo não fomenta o aparecimento de novos serviços e novas respostas adaptadas à população. Não facilita o financiamento associado à doença crónica nem um modelo de cuidados de saúde multiprofissional e, muito menos, a intervenção intersectorial. Como está, é o modelo que mais convém para manter o status quo e a ineficiência hospitalar de que se alimentam vários outros agentes. As alternativas são diversas e incluem a capitação, que é eficaz no fortalecimento dos cuidados de saúde primários, dos programas de saúde comunitária e de subsistemas públicos, privados ou sociais, com bons resultados na negociação.
PPB: Num modelo de pagamento aos hospitais, há necessidade de equilibrar o risco suportado pela instituição (em termos de regularidade e valor dos fluxos financeiros que recebe) com a criação de um enquadramento que incentive à procura de uma prestação de cuidados eficientes (isto é, satisfazer as necessidades de cuidados de saúde das populações com o menor custo possível). De certa forma, quanto maior o risco suportado, maior o interesse do hospital em procurar ser eficiente. E um pagamento por capitação implica maior risco que um pagamento por GDH. Importa também que o sistema de pagamento induza uma organização eficiente entre centros de saúde e hospitais. Num sistema por GDH, o hospital ganha tanto mais quanto mais doentes tratar, não há interesse em articular com centros de saúde para evitar referenciação quando tal for vantajoso, inclusive para o doente. Com um pagamento por capitação, surge o interesse inverso, o hospital tem vantagem em que essa articulação seja feita da melhor forma possível.
JMR: Os especialistas do sector clamam há muito pela separação entre o financiador e o prestador. Por isso, o financiamento por GDH introduziu uma enorme transparência, uma vez que permite financiar por outputs (resultados) e não por inputs (rubricas orçamentais). Falta experimentar um sistema de capitação, que temos defendido há muito, como forma de dar mais um passo na integração dos cuidados, pois é do interesse do operador que exista uma resposta eficaz entre os cuidados primários e o hospital. Seria uma verdadeira revolução lançar duas ou três experiências desse tipo. Através dessa medida, seria possível ter um orçamento controlado e sem surpresas.
Ideias-chaves
Se para Pedro Pita Barros a impossibilidade de o Governo «mudar de ideias» durante a vigência de um contrato com privados é vista como uma vantagem, já para Paulo Kuteev-Moreira o que salta à vista são as «ineficiências» e «dúvidas» geradas pelas EPE. No que diz respeito ao modelo de financiamento a seguir, Mendes Ribeiro defende a pertinência de se fazerem experiências por capitação, para assim «ter um orçamento controlado e sem surpresas», ao passo que Pedro Pita Barros é de opinião que tal implica «maior risco» que o GDH.
TEMPO MEDICINA 28.04.08
TM: Quais as principais vantagens e desvantagens que aponta aos modelos de gestão em parceria público-privada e entidade pública empresarial?
Paulo Kuteev-Moreira (PKM): As vantagens das PPP incluem a libertação de capital público para outros investimentos; a introdução de mecanismos de negociação flexíveis e no melhor interesse público; a transferência de risco e a associação do financiamento a níveis de qualidade e satisfação, como a experiência espanhola nos ensina. O modelo EPE potenciou a flexibilidade da gestão operacional, mas parece ter falhado na potenciação da autonomia da gestão estratégica que continua centralizada em Lisboa. Este, sendo uma continuação do modelo hospital SA, continua a ter de demonstrar as suas vantagens, uma vez que, à excepção de um número muito reduzido de hospitais, os resultados operacionais continuam a demonstrar ineficiências e a gerar dúvidas relativamente à sua capacidade de promover as respostas de que a população realmente necessita.
Pedro Pita Barros (PPB): As vantagens do modelo de gestão EPE já foram dissecadas por muitos: maior flexibilidade de gestão, maior compromisso com uma boa gestão, clarificação das relações financiador-prestador. Estes aspectos são conducentes a uma maior eficiência na actividade realizada. As desvantagens concentram-se nos maiores custos de «gestão» das relações, que se espera sejam compensados pelos ganhos de eficiência. As PPP levam estas vantagens e desvantagens um pouco mais além. Na medida em que os contratos são realizados entre Estado e privados, tal obriga o Estado a negociar adequadamente os contratos, a geri-los e a acompanhá-los. Por outro lado, têm a capacidade de obter maior eficiência e maior inovação.
Dada a tradição histórica portuguesa de inflexões frequentes nas estratégias e políticas na área da Saúde, a capacidade de o Estado «mudar de ideias» e de renunciar a compromissos anteriores é menor num contrato com privados do que num modelo puro de gestão pública.
José Mendes Ribeiro (JMR): A gestão em PPP dispensa ao Estado o ónus do investimento inicial e permite transferir uma boa parte do risco da operação para o operador privado. As entidades públicas empresariais, embora permitam uma grande flexibilidade na gestão, não evitam essa transferência de risco. O sistema de acompanhamento das PPP, já previsto nos contratos, permite monitorizar mensalmente com rigor o desempenho dos parceiros.
TM: Como interpreta as razões apontadas pelo Governo para retirar a gestão clínica aos futuros hospitais construídos em modelo PPP?
PKM: São parte da estratégia eleitoral do eng. Sócrates e foi nesse âmbito que foram anunciadas. A intenção parecia ser roubar espaço discursivo ao BE e ao PCP. Porém, emitiu um sinal de desconfiança em relação ao sector privado e à capacidade técnica dos organismos do Ministério da Saúde. Deixou ambos os sectores embaraçados. Em Portugal, a gestão clínica privada é amplamente praticada ao nível de algumas convenções. Estas são uma forma de PPP. O argumento de que o sucesso do modelo EPE justifica o afastamento dos privados da gestão hospitalar carece de coerência. Por um lado, o primeiro-ministro não apresenta evidência desse sucesso e, por outro, mantém a primeira vaga de hospitais PPP com gestão clínica, o que contradiz a premissa anterior. Parece-me uma decisão avulsa e leva-nos a não compreender as razões apontadas pelo Governo.
Quando um primeiro-ministro assume que é difícil ao Estado acompanhar e assegurar o cumprimento integral dos contratos e a plena salvaguarda do interesse público, está a passar um atestado de incompetência aos organismos de que é responsável e a demitir-se da sua modernização. A verdade é que essa decisão foi uma das recentes interferências eleitoralistas que contribuiu para o pântano em que o SNS mergulhou depois da injustificada demissão do prof. Correia de Campos.
PPB: A decisão tomada foi sobretudo política e, nesse campo, é perfeitamente legítima. É certo que os custos de gerir os contratos de parceria são exigentes e são sobretudo visíveis em contraponto aos custos de controlar uma gestão pública, que são normalmente pouco visíveis (até porque frequentemente ficam disfarçados sob a forma de desperdício de recursos). Acresce que, num contrato com entidades privadas para gestão clínica, há pouca margem de manobra para o Estado renegar decisões anteriores, o que tende a suceder com alguma regularidade no sector público.
JMR: A razão fundamental apontada pelo Governo baseia-se na dificuldade e no custo do acompanhamento da gestão e no facto de o risco da operação não cumprir o interesse público. Contudo, o modelo que estava em vigor garantia uma tensão positiva dentro do consórcio, visto que quer o operador clínico quer o construtor faziam pressão mútua para que a qualidade do projecto e o preço fossem verdadeiramente competitivos, como está provado nos preços apresentados nos hospitais já lançados.
TM: Considera o modelo de financiamento hospitalar por GDH o mais adequado, ou daria preferência a outros modelos de financiamento, nomeadamente por capitação?
PKM: Definidos de acordo com custos reais, os GDH geram eficiência. Porém, subjugaram o diagnóstico clínico à opção pelo GDH mais atractivo do ponto de vista meramente económico. Em Portugal, os GDH devem ser revistos de forma a reflectir os custos reais dos cuidados prestados. Se essa revisão não for rigorosa, sistemática e de acordo com um modelo que permita corrigir os processos de contabilidade pública criativa, poderá facilitar a reclassificação de episódios agudos no sentido de equilibrar as contas do hospital. O modelo não fomenta o aparecimento de novos serviços e novas respostas adaptadas à população. Não facilita o financiamento associado à doença crónica nem um modelo de cuidados de saúde multiprofissional e, muito menos, a intervenção intersectorial. Como está, é o modelo que mais convém para manter o status quo e a ineficiência hospitalar de que se alimentam vários outros agentes. As alternativas são diversas e incluem a capitação, que é eficaz no fortalecimento dos cuidados de saúde primários, dos programas de saúde comunitária e de subsistemas públicos, privados ou sociais, com bons resultados na negociação.
PPB: Num modelo de pagamento aos hospitais, há necessidade de equilibrar o risco suportado pela instituição (em termos de regularidade e valor dos fluxos financeiros que recebe) com a criação de um enquadramento que incentive à procura de uma prestação de cuidados eficientes (isto é, satisfazer as necessidades de cuidados de saúde das populações com o menor custo possível). De certa forma, quanto maior o risco suportado, maior o interesse do hospital em procurar ser eficiente. E um pagamento por capitação implica maior risco que um pagamento por GDH. Importa também que o sistema de pagamento induza uma organização eficiente entre centros de saúde e hospitais. Num sistema por GDH, o hospital ganha tanto mais quanto mais doentes tratar, não há interesse em articular com centros de saúde para evitar referenciação quando tal for vantajoso, inclusive para o doente. Com um pagamento por capitação, surge o interesse inverso, o hospital tem vantagem em que essa articulação seja feita da melhor forma possível.
JMR: Os especialistas do sector clamam há muito pela separação entre o financiador e o prestador. Por isso, o financiamento por GDH introduziu uma enorme transparência, uma vez que permite financiar por outputs (resultados) e não por inputs (rubricas orçamentais). Falta experimentar um sistema de capitação, que temos defendido há muito, como forma de dar mais um passo na integração dos cuidados, pois é do interesse do operador que exista uma resposta eficaz entre os cuidados primários e o hospital. Seria uma verdadeira revolução lançar duas ou três experiências desse tipo. Através dessa medida, seria possível ter um orçamento controlado e sem surpresas.
Ideias-chaves
Se para Pedro Pita Barros a impossibilidade de o Governo «mudar de ideias» durante a vigência de um contrato com privados é vista como uma vantagem, já para Paulo Kuteev-Moreira o que salta à vista são as «ineficiências» e «dúvidas» geradas pelas EPE. No que diz respeito ao modelo de financiamento a seguir, Mendes Ribeiro defende a pertinência de se fazerem experiências por capitação, para assim «ter um orçamento controlado e sem surpresas», ao passo que Pedro Pita Barros é de opinião que tal implica «maior risco» que o GDH.
TEMPO MEDICINA 28.04.08
Etiquetas: Mendes Ribeiro
8 Comments:
Quanto ao desafio de Cascais, a HPP já investiu €44,2 milhões no capital social do hospital e aguarda, “com alguma apreensão” devido à demora, o visto do Tribunal de Contas para arrancar com o recrutamento das equipas.
semanário expresso 25.04.08
Fico espantado com as afirmações de PKM. Onde encontra evidência que suporte as afirmações que faz? Repare-se:
1 - "As vantagens das PPP incluem a libertação de capital público para outros investimentos". Na construção posso admitir que sim, mas na gestão! Onde está a prova?
2 – O modelo EPP “sendo uma continuação do modelo hospital SA, continua a ter de demonstrar as suas vantagens”. E a gestão privada, já o demonstrou? Não lhe parece mais do que suficiente que este modelo seja testado em 4 PPP conhecidas que são as insuficiências do MS em termos de capacidade reguladora?
3 – “O argumento de que o sucesso do modelo EPE justifica o afastamento dos privados da gestão hospitalar carece de coerência. Por um lado, o primeiro-ministro não apresenta evidência desse sucesso e, por outro, mantém a primeira vaga de hospitais PPP com gestão clínica, o que contradiz a premissa anterior”. Aqui concordo consigo, mandava a coerência que acabasse em todos. Mas aí não dava jeito até porque o próprio PS, através do grupo CGD, tem interesses e está empenhado no modelo.
3 - O fim da gestão clínica privada das novas PPP "emitiu um sinal de desconfiança em relação ao sector privado e à capacidade técnica dos organismos do Ministério da Saúde". Com a vergonha das contas do caso Amadora-Sintra, esperaria o contrário? Não terá lido o artigo de Campos e Cunha ou dá-lhe jeito ignorá-lo?
4 - "Em Portugal, a gestão clínica privada é amplamente praticada ao nível de algumas convenções. Estas são uma forma de PPP". Pois escolheu um bom exemplo para mostrar que o caminho não deve ir por aí. Não desconhece certamente que esta é a componente da despesa em saúde que em termos percentuais mais tem crescido. Assim sucede apesar do MS não actualizar os seus valores há anos, pondo em risco a equidade e qualidade dos serviços prestados aos utentes do SNS.
Enfim, para quem defende que a “health policy” se deve sobrepor à “health politics” na tomada de decisão em Saúde, direi que PKM não se sai nada mal nesta entrevista.
PKM repete à TM o que o Woody Allen havia aqui dito no saudesa.
«Esta discussão, sobre policies, alude às ideias subjacentes na entrevista do Prof Campos e Cunha: não foi o sucesso dos EPE que justificou a alteração do modelo PPP. Foi a demagogia eleitoralista (politics). E por isso é uma decisão revoltante. Não é séria e foi mais uma das que contribuiu para o 'pântano' em que o SNS mergulhou depois da injustificada demissão do Prof. Correia de Campos.»
Um investigador da categoria de PKM não lhe fica bem classificar a actual política de Ana Jorge de "queda no pântano". Trata-se de uma imagem, à Paulo Portas, desprovida de evidência.
Interessante a referência à experiência espanhola.
PKM podia-nos indicar estudos realizados abonatórios destas experiências ?
As experiências do RU parecem ser menos recomendáveis....
Caro PKM
a)libertação de capital público para outros investimentos.
Estará certamente a pensar no investimento público noutras PPP, como as scuts rodoviárias. O Estado não deverá sempre privilegiar os investimentos da área social?
b)introdução de mecanismos de negociação flexíveis e no melhor interesse público.
O que quererá PKM dizer com isto? Flexíveis e de interesse público? Contratos a dez e trinta anos têm pouco de flexíveis. E a salvaguarda do interesse público é o que se tem visto. O decisor cai sempre para o lado que lhe dá melhor conforto (LCC).
c)transferência de risco.
Este é um dos pontos mais frágeis. A partilha de risco é história da carochinha . Os privados fazem contratos seguros a dez e trinta anos, salvaguardando posição de mercado e pagamentos assegurados (Estado).
Para dirimir os eventuais conflitos, qualquer tribunal arbitral lhes dá razão. De muitos milhões.
Querem melhor?
d)níveis de qualidade e satisfação, à espanhola.
Vamos ver como vai ser à portuguesa.
A experiência do Amadora Sintra não foi nada enriquecedora. Um hospital que não conseguiu assegurar a urgência de obstetrícia. Um hospital que despachava os doentes para verdadeiros armazéns de doentes sem condições e apoio clínico adequado. Que mantinha os doentes no SU horas nas macas e nos corredores sem apoio clínico ou que transferia os doentes só para não ter o TAC a funcionar de noite.
Que inovações clinicas e de gestão o Amadora Sintra trouxe e que vieram a beneficiar o SNS?
Com semelhante exemplo é mais fácil o PKM remeter para a experência espanhola do La Ribera, por exemplo, que começa a experimentar dificuldades. È que o ciclo de perder dinheiro do invetidor privado está a chegar ao fim.
Em relação ao painel de peritos, seleccionados pelo TM, os comentadores do saudesa apenas acharam motivação para tecer reparos à intervenção do PKM.
De ontem para hoje dei comigo a pensar várias vezes neste facto.
Lanço três possíveis explicações para esta embirração:
a) As intervenções de PKM têm mais pontos fracos;
b) O hábito é uma segunda natureza. O pessoal do saudesa habituou-se a implicar com as intervenções públicas de PKM;
c) PKM é, dos três, o que está mais próximo das posições defendidas pela maioria dos colaboradores do saudesa.
O que oferece, afinal, maior esperança de reabilitação.
Aqui está um trilema em que o Woody Allen pode ajudar.
Tanto quanto conseguimos apurar, junto do próprio, o jornal Tempo de Medicina editou as respostas do Prof. PKM.
conseguimos aferir que parece que em "Portugal já houveram suficentes testes para decidir se vale ou não a pena termos PPP". A decisão tomada pelo eng. Sócrates é interpretada pelo prof. como 'estranha' conforme tem afirmado em público. Em privado, temo-lo ouvido utilizar outros adjectivos.
Da 1ª resposta não ficou claro que as ideias expressas são-no numa perspectiva internacional. Para o 'tá-visto' e 'saudepe' fica a nota de que poderão receber por email ao prof. os estudos que assim sugerem.
Para o 'tá-visto' faz-se notar que não se deu o fim das PPP com gestão clínica. É um erro de interpretação seu. Parece que reside aqui o busilis da questão e dos mal-entendidos em relação á posição do Prof. PKM.
Apesar dos eventos estranhos à volta do amadora/sintra. Continua a questão no ar: Que policies para o desenvolvimento hospitalar? É que para politics já temos a incoerência e oportunismo do eng. Sócrates única explicação para a demissão do anterior ministro.
Para o 'saudepe' vale a pena notar que a experiência espanhola é positiva e tem inspirado vários países europeus: inclusive os ingleses que admitem, com humildade, que o seu modelo de PFI falhou precisamante porque não incluiu a GESTÃO CLÍNICA. O tema é complexo e exige leituras atentas e análises aprofundadas. PFI = Private Finance Initiative. Para bom entendedor, estas palavras bastariam. Ou então, os bancos que lhe expliquem como enriqueceram á custa das PFI (sem gestão clínica)...
Da 2ª resposta ressalta o reforço da ideia de que "Quando um primeiro-ministro assume que é difícil ao Estado acompanhar e assegurar o cumprimento integral dos contratos e a plena salvaguarda do interesse público, está a passar um atestado de incompetência aos organismos de que é responsável e a demitir-se da sua modernização". Neste ponto, lá se foi uma componente do "choque tecnológico" ou outro choque qualquer que rendesse votos daqui até às eleições: a modernização da gestão pública fica agora anestesiada até meados de 2009.
Da 3ª resposta ficou de fora a referência a um estudo publicado em 2007 na Suécia sobre os GDH e as primeiras ideias referidas eram sobre a realidade internacional.
O trilema da clara só poderá ser explicado pela própria (ou próprio) pois é um mistério só desevndável se não se tratasse de um blogue anónimo.
Viva o espirito do 25 de Abril! E do 1º de Maio! Estes dois em equilibrio com o espirito do 22 de Maio deste ano! Irra, que até no espirito dos feriados poderá haver complexidade.
Agradeço que me enviem os referidos estudos para o seguinte mail:
clara.gomes7 arroba netcabo.pt
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