Urgências
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«Em Portugal somos mais ou menos bons a inventar projectos, somos menos bons a implementá-los e, normalmente, somos péssimos a acompanhá-los, mas para este projecto vingar vai ter de haver acompanhamento»
António Marques, presidente da (CTAPRU, TM 19.05.08
«Em Portugal somos mais ou menos bons a inventar projectos, somos menos bons a implementá-los e, normalmente, somos péssimos a acompanhá-los, mas para este projecto vingar vai ter de haver acompanhamento»
António Marques, presidente da (CTAPRU, TM 19.05.08
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Sobre o acompanhamento do processo de requalificação das urgências convém fazer uma breve reflexão sobre a situação.
No início de 2007, o então Ministro da Saúde, reconhecia que:
“a requalificação das urgências implica encargos financeiros adicionais que são impossíveis de reunir e aplicar de imediato na totalidade.” (Lusa 2.2.08)
O Orçamento para 2008 não corrige este deficit.
Correia de Campos inicia, então, um incontrolável frenesim, que o atira para o encerramento prematuro (para não usar o termo precipitado) dos SAP’s e, sem conseguir, previamente, uma rede pré-hospitalar minimamente estruturada, organizada e testada, mete-se em encerramentos que lhe levantaram tremendos problemas políticos com o Poder Local.
Estas questões, este profundo mau estar, paulatinamente, estende-se ao interior do partido que suporta o Governo e vai condicionar a sua queda, mais ou menos, um ano após as declarações citadas acima.
Portanto, a penúria da disponibilidade orçamental do MS, proporcionou-lhe 1 ano de tempo de sobrevida.
Aliás, a queda de CC, trouxe um período de acalmia que corresponde a travagem do frenesim. Tem sido assim, com Ana Jorge na direcção da Saúde.
António Marques um dos progenitores da reestruturação dos Serviços de Urgência tem um natural interesse em ver o seu trabalho (e da Comissão) aplicados no terreno.
Todavia, faltam condições objectivas que será bom ter em consideração:
1.) Não foram consignados os novos pontos de rede que colocariam 1,2 milhões de portugueses mais próximos de um serviço de urgência qualificado (segundo os critérios da CTAPRU);
2.) Logo, 10% dos portugueses, estão a mais 30 minutos de um serviço de urgência, em condições óptimas de operacionalidade;
3.) Quase 1% dos portugueses, isto é, 100.000 habitantes, ficarão a mais de 1 hora de espera para encontrar um ponto da rede de urgência, já que nas situações que envolvem o interior mais profundo ou áreas de densidade demográfica dispersa e esparsa, não se conseguiu consensos sobre a utilidade ou não de “heli-táxis aéreos”, sugeridos pelo anterior director do INEM que, entretanto, se demitiu.
4.) Situações particulares no contexto industrial, ou mesmo agro-industrial (com especial relevo para a potabilidade da água), que lidam com produtos tóxicos ou biologicamente agressivos (imediata ou de modo deferido) não estão programados, nem projectados.
E, assim, por diante.
Há, portanto, necessidade de completar e aperfeiçoar o projecto técnico.
Ninguém tem a noção da taxa de cobertura do território pelo menos no respeitante ao básico, ao fundamental, i.e., aos SUB´s previstos (desde Abril que - SUB de Estremoz – que esperarmos avanços). Falta fazer um ponto da situação que incida particularmente sobre os SUB, mas contemple em termos de apetrechamento técnico, recursos humanos e instalações os SUMC e SUP.
Mas o principal será os problemas que afectam os CPS.
Estes vivem uma crise que todos conhecemos e que está longe de estar resolvida. O único passo visível, para além da guerrilha interna da comissão coordenadora, foi a urgência da passagem de USF’s do tipo A para o B.
De resto, está tudo encalhado. ACES, novas USF’s, etc. Há distritos (no interior) que não têm 1 USF em funcionamento, para amostra.
Problemas desta monta necessitam de acompanhamento. De um apurado acompanhamento.
Mas precisam de mais:
A) De orçamento específico e dedicado a este problema;
B) De uma coordenação superior e integradora, que não pode andar distante da Ministra Ana Jorge.
A que porta bater em caso de doença aguda?
«Novas realidades, novas exigências» foi o tema escolhido para as Jornadas do Hospital de Santo André.
Resumindo José Manuel Silva que «as pessoas acabam por ir onde pensam ser mais bem atendidas».
Os trabalhos das Jornadas do Hospital de Santo André (HSA), em Leiria, iniciaram-se no passado dia 8 com uma mesa-redonda sobre o tema «Doença aguda — A que porta bater?», de que foram moderadores Carlos Ferreira, do Centro de Saúde de Leiria Dr. Gorjão Henriques e Helena do Vale, assistente de Medicina Interna do HSA.
Sustentando a oportunidade do tema, Carlos Ferreira referiu que se entrou num período de «suavização do debate, mas as respostas continuam por dar», enquanto pela desorganização se culpam ora cuidados de saúde primários, ora hospitais, ora mesmo os utentes.
Apresentando uma perspectiva do centro de saúde, António Rodrigues, recém-saído da Missão para os Cuidados de Saúde Primários, esclareceu que «não há uma só resposta e nem há, seguramente, soluções mágicas». Numa matéria de «discussão conturbada em todos os sistemas de Saúde», o que tem de existir é «soluções que, no essencial, façam uma boa leitura do contexto e das necessidades, e uma adequação de serviços».
Este médico não tem dúvidas de que «a esmagadora maioria dos casos de doença aguda deve ser dos cuidados primários», mas em vez da «sapização» — «uma bizarria do sistema português que data de 1983», um «ponto de socorro ou uma loja de conveniência», uma «replicação de Urgência», chamar-lhe-ia — entende que a eficácia desta resposta está no «verdadeiro acesso ao médico de família».
Para além do conceito de intersubstituição — com cada médico a garantir o seu ficheiro de utentes, mas com uma escala interna para suprir eventuais ausências —, António Rodrigues defendeu a formação do médico de família para a aquisição de competências em suporte básico e avançado de vida e em trauma, para assim melhor encaminhar eventuais casos. Então, a quem recorrer em doença aguda? «Em primeira instância, ao médico de família, salvo se for um enfarte do miocárdio, uma tromboembolia pulmonar ou um grande politraumatizado, pois nesse caso é melhor que o médico não atrapalhe o processo», respondeu.
Importância da triagem
«No essencial, estamos de acordo, mas durante este tempo todo o diálogo nunca aconteceu», responderia, na perspectiva hospitalar, Luís Lopes, responsável pela área «laranja» na Urgência do Hospital de S. João (Porto). Distinguindo as emergências e as urgências, que devem ser encaminhadas para os serviços hospitalares, das doenças agudas não urgentes, o médico constatou que muitas destas últimas estão erradamente a ser atendidas na Urgência, «empatando tempo e meios que deviam ser aplicados nos doentes urgentes». Daí a importância dos sistemas de triagem, frisou. «Não vamos fechar as portas, pelo menos sem criar soluções alternativas», disse.
A Urgência do Hospital de S. João faz, segundo Luís Lopes, uma média de 430/440 atendimentos diários e, dos cerca de 40 mil doentes atendidos no primeiro trimestre, a grande maioria não eram urgentes. «Que doentes queremos à nossa porta? Urgentes, claramente emergentes e doentes referenciados. Tendo a certeza, porém, de que a porta estará aberta 365 dias por ano e 24 horas por dia, e ninguém sai sem ser atendido, a menos que queira», sublinhou.
O doente que pressente uma patologia aguda, seja urgente ou não urgente, onde é que se deve dirigir? Para José Manuel Silva, colocando-nos no papel do doente, a resposta é óbvia: «O doente vai onde considera ser mais bem atendido e vai ser sempre assim, independentemente das regras que se introduzirem no sistema, a menos que as coisas sejam feitas a chicote e com proibições.»
No entender do presidente do Conselho Regional do Centro (CRC) da Ordem do Médicos, «o doente deve, de alguma forma, poder escolher onde se dirige». Ainda assim, e para que tudo funcione como em outros países da Europa, é necessário que o nível cultural médio da população permita escolhas acertadas em função das necessidades, e também que haja «uma total acessibilidade do cidadão ao seu médico», como acontece na Alemanha.
jornalista, ALICE OLIVEIRA
«Esquizofrenia da redução de custos»
José Manuel Silva falou da importância de uma rede de referenciação do doente urgente, que crie alguma ordem no sistema e oriente os doentes para as portas correctas. Em todas as reformas, porém, «a esquizofrenia da redução de custos levará inexoravelmente ao aumento» destes, «porque não se aposta na qualidade e isso em Saúde tem consequências. Se as pessoas não têm uma resposta adequada hoje, vão precisar de uma maior resposta amanhã», sublinhou.
«A grande aposta, a primeira e a central, deve ser a dos cuidados de saúde primários, a porta onde os cidadãos devem bater, e é para aí que devemos canalizar a maioria dos recursos. Mas, como sabemos, a reforma dos cuidados de saúde primários tem decorrido com avanços e recuos», afirmou.
Mais doentes na Urgência e cada vez mais graves
«Ao contrário do que dizem muitos responsáveis da Saúde, o fluxo de doentes à Urgência é cada vez maior e com patologias mais graves», disse José Manuel Silva, frisando que os recursos humanos são insuficientes e que as próprias organizações hospitalares não estão preparadas para dar resposta.
O médico do Serviço de Urgência dos HUC relacionou este problema não só com os cuidados de saúde primários, mas também com a reforma ao nível dos cuidados continuados que, disse, «está a ser feita, mais uma vez, sem fazer prevalecer a qualidade». Muitas das camas destes cuidados foram «roubadas» a cuidados de agudos, disse, lembrando que «em 1991 existiam, a nível nacional, 3231 camas nos centros de saúde que fecharam» e alguns hospitais concelhios também deixaram de responder a cuidados de agudos para passar a prestar cuidados continuados. «Tudo isto tem consequências na Urgência hospitalar», referiu, exemplificando que «não podem ser internados doentes agudos em Cantanhede» e que «a rede de cuidados continuados está absolutamente saturada, com meses de espera».
«Há cada vez menos resposta nos cuidados agudos de proximidade e nós temos de ter solução para os doentes nos hospitais centrais. Como os hospitais não estão dimensionado na sua organização interna e na distribuição de camas — e falo dos HUC, que conheço —, para dar resposta a esta procura é nos serviços de Urgência que acaba por recair o problema», explicou, concluindo que «a desorganização total do sistema contribui para a desorganização dos serviços de Urgência».
O problema começa nas faculdades
A internista Helena do Vale lembrou aos presentes a importância da formação, a preparação dos médicos para lidarem com doença aguda. Afinal, «no Serviço de Urgência toda a gente tem de saber ver electrocardiogramas». Por isso José Manuel Silva sustentou que «os problemas começam, de facto, nas faculdades de Medicina, que não sabem qual é a sua missão e nunca discutiram que tipo de licenciados querem formar».
No entender do presidente do CRC da Ordem dos Médicos, antes de se preocuparem em formar especialistas em 50 áreas, as faculdades deviam orientar-se para, «primeiro, formar clínicos gerais, segundo emergencistas». Confrontados com uma situação de emergência, «muitos médicos não sabem o que hão-de fazer e nessa altura não há tempo para estudar». Dando como exemplo a sua experiência de médico com formação no INEM, José Manuel Silva considerou que se anda a «duplicar formação porque as faculdades de Medicina não nos formam convenientemente como clínicos gerais e não sabemos nada de emergência. Há coisas que têm de começar a mudar desde a licenciatura».
Luís Lopes aproveitou para dizer que o facto de o seu serviço (no HSJ) se ter organizado como um serviço de Urgência dedicado, com quadro próprio, permitiu a apresentação de uma proposta de formação à Faculdade de Medicina do Porto. Actualmente, no âmbito da cadeira de Medicina, são muitos os alunos de 6.º ano profissionalizante que passam por aquele serviço para formação teórico-prática. A procura tem sido significativa, precisamente porque, referiu, «muitos notavam a lacuna, o saber tudo sobre as doenças e depois não saber como lidar perante situações agudas».
TEMPO MEDICINA 19.05.08
SERVIÇOS DE SAUDE
versus
TERREIROS POLÍTICOS
Interessante o tema das Jornadas do Hospital de Santo André:
- A que porta bater em caso de doença aguda?
Trata-se, como se pode ver pelo teor de algumas intervenções, de um tema complexo.
Todavia, a maioria dos portugueses pensa saber responder.
A que porta bater em caso de doença aguda?
- Vá a um SAP! a um CS de consulta aberta, etc.
Em caso de doença urgente ou situação emergente?
- Vá a um SUB, SUMC ou SUP!
Foi isto que andamos a bombardear a cabeça dos portugueses durante mais de 1 ano.
Mas todos acabamos por constatar que as coisas não são assim tão simples, nem tão fáceis!
A que porta bater em caso de doença aguda?
Aqui está uma interessante e inquietante pergunta. Concordando no essencial com o que foi dito pelos palestrantes, há um aspecto que nos deve sobressaltar e que tem a ver com a perda de qualidade dos serviços prestados no último patamar de recurso das situações de urgência/emergência – o SU hospitalar.
Durante muitos anos a Urgência Hospitalar foi considerada a grande escola da prática clínica, pois era ali que, tutelados e orientados pelos mais velhos, aprendíamos a diagnosticar e a tratar as situações agudas mais frequentes, das mais simples às mais complexas, do foro médico e cirúrgico. Esse travejamento teórico-prático foi fundamental para a formação base de várias gerações de médicos, constituindo como que um lastro de saber que os acompanhou ao longo do seu percurso futuro como especialistas.
Por razões economicistas e porque para alguns grupos profissionais o vencimento/hora na urgência deixou de ser atractivo face ao que podem auferir em actividades extra-hospitalares, o SU despovoou-se de médicos do quadro. Resulta pois que esta “escola” está cada vez mais entregue a tarefeiros, quase sempre contratados a empresas de fornecimento de mão-de-obra barata e sem formação em emergência médica, desinseridos da actividade interna da instituição com a qual apenas contactam através de uma débil interface de médicos hospitalares.
Como está hoje esta “grande escola”? Seguramente que não pode estar bem quer para os doentes quer para a formação dos jovens médicos. Penso pois que há que repensar toda a estrutura organizativa da urgência hospitalar restabelecendo uma hierarquia de responsabilidade em contínuo que vá do Chefe de Equipa ao Médico Contratado, envolvendo os restantes profissionais que ali prestam serviço.
tá visto:
Essa "escola das urgências", serviu muitas gerações de médicos, trouxe importantes mais valias na qualidade dos cuidados dos doentes que iam ao "banco", mas acabou.
Apareceram soluções mais económicas que, daqui a meia dúzia, de anos vão mostrar a sua valia.
Entretanto, os promotores destas medidas terão acesso aos melhores cuidados disponíveis, em instituições de excelência (com certeza no sector privado) com recursos humanos importados destes antros de desperdício e integrados após testes de certificação internacionais.
A situação da formação médica pós-graduada, i. e., a educação médica continuada, é de tal maneira calamitosa - desde o início da implantação nos HH's da eficiência empresarial a qualquer preço - que me deixa de rastos quando, em exercícios de previsão, tento construir cenários a médio termo.
Alguém vai pagar estes desvarios...
Não sabemos é quem. Pode sair na rifa a qualquer um de nós...
É esperar para ver.
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