Desenhando o “Novo” NHS

Riscos e semelhanças com SNS

A evolução apontada para o NHS, na sua forma mais drástica, não está isenta de riscos significativos e poderá não acontecer nos próximos 5 anos. Nas condições em que (antevemos) o SNS irá funcionar nos próximos 3 anos não nos parece possível a sua transposição para Portugal. Vejamos porquê.

4. Riscos da evolução?
a) O sucesso no mercado de saúde pode conduzir à multiplicação do nº de prestadores especializados nos diferentes níveis (CP, HH, CC) de que resultará: i) fragmentação de cuidados (problemas de coordenação); ii) pressão para aumento dos preços dos actos em que privados são maioritários; iii) maiores gastos de monitorização e controlo. Pode conduzir também a: i) alguns prestadores são lucrativos outros não, seguindo-se a aquisição destes por aqueles e, eventualmente, a criação de monopólios locais que enfraquecem as vantagens do mercado; ii) perda de equilíbrio dos HH públicos com maiores custos fixos, pela responsabilidade dos casos mais graves (ex. emergência, UCI, SIDA), devido à perda de margem que antes equilibrava as perdas naqueles doentes;
b) Por outro lado os benefícios para os doentes resultantes do mercado (escolha, qualidade, tempo de acesso) podem ter contrapartidas “pesadas”: i) indução de actos, de que podem resultar benefícios (mais diagnóstico e tratamento mais cedo) mas também perigos para a saúde (ex. TAC a mais e exposição radiológica), puro desperdício (duplicados) e aumento de gastos para o Estado; ii) reforço dos actos curativos (versus prevenção);
c) O sistema de preços actual é complexo (ex. HH e internamento) e poderá vir a ser muito mais atendendo à necessidade de:
 Considerar outros factores diferenciadores em hospitais ”normais” (ex. maior severidade à admissão, melhor qualidade e segurança dos actos);
 Retribuir adequadamente os prestadores privados especializados – por ex., um hospital sem urgência e sem serviços a funcionar 24/365, sem custos de ensino/investigação, que programe o internamento quase a 100% terá custos muito menores que os dos HH do SNS e não deverá ser pago de modo idêntico àqueles;
 Evitar que os HH que façam desnatação (seleccionam actos mais interessantes, por ex., em função do preço/custo, da variabilidade e tempo de permanência) provoquem desequilíbrios “fatais” nos restantes;
 Evitar que os preços provoquem indução de actos, muitos dos quais duplicados ou inapropriados (ex. CE, CA, diagnóstico e tratamento de crónicos leves – ex. MFR);
d) A multiplicação de Unidades e de prestadores com diferenças consideráveis (ex. na localização, no perfil e nas condições de oferta) justifica um esforço de negociação no sentido de se obter o melhor resultado global, ao invés de fixar preço único. Porém essa tarefa parece, à partida, simultaneamente esmagadora e contraproducente (face aos custos de fixação, monitorização, revisão). Não parece haver alternativa a estabelecer contratos plurianuais (3 anos?) de orçamento global e com preços indexados à inflação, após seleccionar adequadamente os parceiros que disponham dos requisitos de solidez, capacidade técnica, experiência e que dêem garantias de funcionamento seguro/de qualidade (limita a concorrência em qualquer caso);
e) Sistema de informação e infra-estrutura: i) pode haver problemas e resultados clínicos pobres se a informática não oferecer resposta capaz (receber/verter informação para processo clínico de qualquer prestador, garantir produção de indicadores clínicos e incluir protocolos/”boas práticas”, alertar para prevenir duplicação actos); ii) idem de controlo se não for garantida a compatibilidade e integração com o sistema do SNS ou se não for possível automaticamente (remotamente) obter a informação e detalhá-la/explicá-la desagregando-a até ao doente e ao episódio; iii) se o stock de gestores e peritos de regulação não for suficiente e de qualidade. O crescimento das despesas de administração do sistema será um facto, desconhecendo-se apenas a sua repartição e dimensão – espera-se que não resulte desmesurado como nos EUA;
f) A concorrência na lógica de Grupos Económicos comporta riscos, sobretudo se S. Informático, a monitorização e a fiscalização não estiverem “à altura” (tomar nota: a realidade é complexa; há muitas oportunidades de fraude, de fugir aos requisitos e condições de qualidade/segurança desejadas; os Grupos são sofisticados). Esta lógica pode prejudicar a cooperação necessária (para continuidade cuidados e evitar inapropriação; ensino e investigação, definição e difusão de “boas práticas”, etc.). Pode haver maior foco em cuidados programados e em crónicos nos CC e menos empenho em: prevenção, ensino e investigação; emergência e cuidados agudos com permanência e encargos elevados – aumento do tempo de espera nos menos “interessantes”;
g) O SNS deve rever a forma de retribuição do pessoal para não perder duplamente: reduzir a oferta em actos com margem positiva e perder melhores profissionais de saúde para prestadores privados (provocaria: problemas na performance e na situação financeira, desequilíbrio na estrutura de pessoal, perda de capacidade negocial). Será necessário manter CIT definindo um sistema de incentivos em função de resultados, exigir dedicação e não concorrência – também cativar os funcionários actuais para CIT e para maior envolvimento na sua Unidade.

O Estado precisa de resolver a contradição em que se encontra:
1ª) Tem recursos que quer rentabilizar (ex. HH e pessoas) sentindo que o mercado pode conduzir à sua inviabilização, com pesados custos globais, embora não lhe restem dúvidas que não tem vocação para produtor/gestor. Não se é objectivo (contratação, inspecção, avaliação) quando se acumulam os papéis. Impõe-se por isso: separação de papéis; colher os benefícios do mercado;
2ª) O mercado será mais eficiente em várias áreas mas trará efeitos indesejados: i) fraude e problemas de qualidade; iii) criação de monopólios privados locais; ii) indução de actos e fragmentação de cuidados; iv) crescimento dos gastos de administração e da despesa global em saúde; v) provável necessidade de aumentar comparticipação dos doentes e problemas de equidade. O passo a dar deverá ser bem medido, recomendando-se gradualismo e experimentação.

5. Semelhanças/diferenças (NHS e SNS)

5.1. Portugal Vs GB
Apresentam-se de seguida alguns aspectos que concretizam a posição mais desfavorável de Portugal para evolução no sentido defendido pelo Relatório.

a) No NHS os MF eram originalmente “independent contractors” (agora mais de 70% são contratados, não assalariados). O fundador do NHS acreditava que seria esse estatuto e o pagamento por capitação (“and some fees”) que permitiria que doentes escolhessem o médico. Os cuidados primários funcionam bem e são reconhecidos (pela população e HH) ao contrário de Portugal, em que a oferta é muito funcionalizada (função e administração pública) e tem fraca performance. Os CC estão estabilizados e solidamente implantados na GB, em Portugal há ainda muito para fazer até estar no terreno a responder eficazmente. Em Portugal existem ainda muitos “problemas de rede” a resolver (RRH e sua implantação, dimensão e papel das Unidades, SU e SAP, etc.) – é também essencial disciplinar o acesso inapropriado ao SU e SAP e, em contrapartida, expandir significativamente o restante ambulatório (programado);
b) No que respeita à infra-estrutura em Portugal verificam-se debilidades em:
i) Sistema informático e soluções que liguem as Unidades do SNS, já que relativamente aos restantes prestadores essa possibilidade está muito longe (“call center” ainda não funciona);
ii) Contratualização: vítima de avanços e recuos constantes ao longo dos anos, com experiência reduzida e com problemas de recursos (qualificação, SI) e de poder de influência;
iii) Seja na gestão de Unidades ou nas ARS é pacífico que tem havido nos diversos governos muita politização de cargos. As ARS têm imagem, eventualmente injusta, mais de “correias de transmissão” e “correios” do MS que de entidades de gestão que auxiliam, ajudam e facilitam o bom desempenho na Região;
c) Portugal encontra-se significativamente pior no que respeita à medição, monitorização e avaliação:
i) Na GB a regulação parece funcionar: monitorização da performance através de conjunto de indicadores claramente definido e abrangente, auditorias e inspecções por múltiplas entidades, difusão pública e “accountability” consolidada e assumida por todos (partidos, gestores, população, etc.). Merece especial realce o funcionamento da Healthcare Commission com carácter independente, transversal e compreensivo (diferentes dimensões). Em Portugal não existe entidade correspondente e a ERS tarda a mostrar que existe e que faz alguma diferença;
ii) Há problemas na definição e normalização de indicadores, na garantia de fiabilidade, rigor e frescura da informação do SNS (relativamente às Unidades privadas com quem o SNS contrata a situação é ainda pior);
iii) Verifica-se em Portugal ausência de avaliação global (ou parcial com credibilidade) e quase que não há difusão pública/comprometimento dos responsáveis das Unidades;
d) Portugal envolveu-se num muito ambicioso programa de PPP, pela sua dimensão relativa e porque integra não apenas aspectos de edifício (como na GB) mas também a exploração de HH. Ora o acompanhamento da exploração é complexo e muito exigente, tanto mais que são inúmeras as possibilidades de um prestador sofisticado explorar em seu favor o contrato existente – tratando-se de Grupos em que pontificam os maiores bancos nacionais aquela sofisticação está garantida. Sendo conhecidas as debilidades do Estado no acompanhamento e controlo das despesas (que leva alguns AH a rotularem como “casos de polícia”algumas das aquisições de serviços de saúde) levantam-se questões sérias quanto à capacidade do SNS acompanhar e beneficiar deste projecto – pior caso se disperse por inúmeros projectos e relações com prestadores (“mercado de saúde”). Assim parte significativa da atenção e do Know-how concentrar-se-á neste programa;
e) Ao contrário da GB Portugal tem problemas sérios a ultrapassar no que respeita à área do medicamento e da logística (reduzir despesas): i) nos medicamentos mantém-se um gasto global por doente demasiado elevado, fruto no ambulatório de questões de prescrição (composição, quantidade), de preço e de mercado – nos HH é necessária intervenção vigorosa no sentido das melhores práticas e de aquisição conjunta; ii) pôr rapidamente a funcionar verdadeira Central de Aquisições; iii) melhorar o sistema de informação e de controlo de artigos (serviços), normalizando simultaneamente os prazos de pagamento;
f) Qualidade e segurança dos actos: i) no SNS é positiva e necessária a acreditação de HH (adoptou-se a da GB) mas não é suficiente; ii) alguns Grupos privados têm boas experiências no sistema de qualidade, faltando porventura o acompanhamento pelo SNS; ii) noutros prestadores privados a qualidade e segurança não existe (alguns funcionam sem licenciamento, sem médico permanente, sem verdadeiro processo clínico, etc.);
g) A GB tem boa eficiência macroeconómica medida pela % do PIB gasta globalmente em saúde (paridades de poder de compra) ao contrário de Portugal – sobra-nos por isso pouca margem para aumento de despesas (sem prévia racionalização), daí que o alargamento para um “mercado interno” deva ser cauteloso.

5.2. Agenda política
As áreas referidas no ponto anterior (5.1) integram, na generalidade, a difícil agenda política do MS e irão consumir em Portugal muita atenção, energia e capacidade de gestão do SNS, sendo previsível que o processo originará algum desgaste (ex. alínea “a”). Ainda que a agenda actual não fosse tão pesada (e é) não existiriam condições para avanço substancial nos próximos 3 anos no sentido do “mercado interno de saúde” porque:
 Sem completar aquelas reformas e eliminar os pontos fracos referidos anteriormente não será possível avançar para uma verdadeira revolução na saúde;
 Não existe acordo de regime para a saúde e em breve se começarão a “avistar” períodos eleitorais;
 Não existe mandato político (programa eleitoralmente referendado) para a designada “revolução”, nem parece haver consenso no partido que suporta o governo para aquele avanço.

Semmisericórdia