SNS, que futuro? (3)

“… nada será como dantes”

DN, PR,inauguração Hospital da Luz.

Não tenho qualquer dúvida de que a data da abertura do Hospital da Luz (HL) foi um tiro certeiro: na proximidade do 25 de Abril – a saúde é uma das traves mestras e um desafio de qualquer democracia e, dizem eles, o HL é para todos! –, “just in time” para acolher o Eusébio – ao qual seguramente não será apresentada conta para pagar, o que pergunto é se lhe oferecem um cartão de livre acesso! –, e até em vésperas do derby que mobiliza todas as atenções para aquela banda. Além disso, o HL também concitou o interesse dos comentadores do Saudesa, mesmo quando afirmam que importante não é o HL mas o que indicia, em termos de ameaça para o SNS.

1. Tivemos assim a oportunidade de aceder às considerações do É-Pá (LINK), (LINK) “fáceis de entender” para a Nãoseiquenomeusar mas difíceis para mim, no que à sua conexão e consistência global diz respeito – que ambos me desculpem! –, registámos as informações do Avicena, num Post magnífico, Saúde, Mercado Privado, evidenciando o peso dos Privados no Mercado da Saúde e sobre o posicionamento específico assumido pelas Seguradoras, claramente se concluindo que o seguro alternativo não é solução, a menos que se verifique uma profunda inflexão no seu posicionamento. Ouvi também o lamento do João Pedro: “a abertura do Hospital da Luz em relação à prestação de cuidados de saúde no nosso país é efectivamente um marco, pois daqui em diante nada será como dantes”.

2. É, fora de dúvida, oportuna a reflexão proposta pelo É-Pá sobre o futuro do SNS. Já o era antes do HL. Mas, a meu ver, só valerá a pena retomá-la se, sem subterfúgios e sem corporativismos, ela incidir sobre as verdadeiras causas que têm afectado negativamente a performance do SNS, deixando subsistir, a seu lado, a medicina privada mais cara da EU, apesar de essa performance ser notável no contexto em que se desenvolveu. Para isso, é fundamental afastar alguns equívocos.

3. Os primeiros equívocos andam à volta do problema da sustentabilidade económica e financeira do SNS. São dois, embora interligados:
- um é tão elementar que me falta à vontade para o referir. E, no entanto, transparece de quando em quando, mesmo no Saudesa. Consiste em considerar que, assim se queira, será sempre possível aumentar os recursos que o O.E. afecta à saúde. Dito de outro modo, é a tendência de ignorar que: i) há limites para a carga fiscal a suportar pelos contribuintes e ii) que outras áreas concorrem com a saúde pela afectação dos recursos existentes;
- o outro corresponde a não distinguir o curto/médio prazo e o longo prazo. A sustentabilidade no curto prazo – parece que o equilíbrio orçamental foi conseguido em 2006 – não significa que esteja garantida para o longo prazo, se as despesas com a saúde mantiverem, como é de prever, a tendência de crescer mais aceleradamente do que o PIB. Uma e outra exigem, naturalmente, medidas diferentes.

4. Outro equívoco está em considerar que o deficit de qualidade do SNS, nos casos em que ele existe, só é superável através de mais recursos. O HL – cuja qualidade, fartamente reclamada, só pode presumir-se, porque não exige apenas, nem principalmente, instalações e equipamentos e porque lhe falta demonstrá-la – terá preços concorrenciais com o SNS, se é verdade o que foi afirmado, e, obviamente, destina-se a remunerar o capital investido e a dar lucro. Se o exemplo não chega, nos HH a construir em regime de PPP, que, para os concorrentes, também visam o lucro, os preços a pagar pelo Estado ao adjudicatário são limitados pelo preço público comparável (para quem não saiba: o custo total que o Estado suportaria se construísse, equipasse e assumisse o funcionamento do Hospital) e os concorrentes não só se conformaram com esse limite como ofereceram preços significativamente mais baixos (p. ex., no caso do H de Braga, com preço inferior àquele limite em mais de 25%, tal como foi divulgado). Com sacrifício da qualidade exigível? Só o diria quem, como depreendo ser o caso dos que rejeitam liminarmente o recurso a HH públicos em PPP, não tivesse lido as mais de 1.800 páginas do caderno de encargos, carregadas de exigências, de condicionamentos para os concorrentes, de inspecções e de vigilância e auditoria permanente ao funcionamento dos HH.

5. Verdadeiro equívoco é também a convicção, que muitos ainda partilham, de que o SNS e os HH vivem com falta de recursos, chegando mesmo a ser invocada como justificação de pedidos de demissão. O referido no ponto precedente e, sobretudo, o confronto com a situação nos restantes países, designadamente da EU (o nosso PIB anda próximo dos 70% da média da EU, não do seu pelotão da frente, mas afectamos à saúde 10,1 % do PIB, o que, para este efeito, nos coloca no pelotão da frente), demonstram que o que existe é esbanjamento de recursos e o que nos falta, nos vários níveis, é capacidade para extrair deles os resultados esperáveis. São precisos exemplos? Vejamos apenas dois, ambos na importante área do medicamento:

- A margem atribuída às Farmácias (actualmente, 18,5% do preço de venda ao público) é largamente suportada pelo SNS e permitiu-lhes, em 2003 e em média, um resultado líquido de 85 mil euros, o que representou uma taxa de rentabilidade de 6,8% contra 1,2% das pequenas e médias empresas de distribuição. A desproporção será actualmente só um pouco menor. Não obstante, o MS mostra-se satisfeito (ou só resignado?) com este patamar (Ver Post Liberalização das Farmácias (4) , de 26.04.2007);

- Por outro lado, o investimento em marketing da IF em Portugal é proporcionalmente muito mais elevado do que nos USA. Todos se recordam ainda de um congresso realizado na Índia que quase deixou o país sem oftalmologistas durante uma semana ou de outro, nas Caraíbas, este para clínicos gerais portugueses, ambos patrocinados pela IF que, naturalmente, repercute os seus custos até aos impostos que pagamos. Não sei nem tenho informação para avaliar as margens da IF nos preços que propõe ao M.S. para os medicamentos a introduzir no mercado. O que o Relatório para a AdC sobre as Farmácias nos diz é que, entre os países estudados, o nosso é o que mais gasta em medicamentos. Não será descabido admitir que parte é responsabilidade da IF.

6. Em conexão com o ponto precedente, somos pobres em planeamento, ziguezagueantes na definição estratégica, quando alguma existe, e verdadeiramente incipientes na fixação de objectivos e na avaliação dos resultados e das performances, tudo à boa maneira da função pública cujos pontos fracos sempre fizemos questão de transportar, e de generalizar a todos os grupos profissionais na área da saúde, mesmo aos que não tinham essa tradição; tudo ao invés do que a escassez de recursos recomendaria, pois deve gastar-se melhor quando os recursos escasseiam e se, até agora, não é da escassez de recursos que mais podemos queixar-nos, essa perspectiva é real quando equacionamos o longo prazo.

7. Neste ponto, a questão que se põe é a de que fazer para retardar ou vencer a ameaça à sustentabilidade do SNS ou, se preferirmos, como evitar que o SNS se descaracterize e deixe de ser universal, geral e tendencialmente gratuito. Na minha convicção há uma outra pergunta que faz parte da resposta à primeira:

8. Em vez de considerarmos o HL uma ameaça, por que não haveremos de considerá-lo um desafio? Digo o HL porque não há ainda os HH públicos PPP. Sabemos que a sua aposta passa pela afirmação da qualidade, pela diversificação e pela rentabilização dos recursos, entre os quais os recursos humanos são inquestionavelmente os mais importantes, a começar pelos médicos. Quem sabe se dessa análise não retiramos força e convicção para reformas que podem ser drásticas mas que são verdadeiramente condicionantes de um futuro melhor para o SNS?

AIDENÓS