O nosso SNS (2)
«O Serviço Nacional de Saúde é uma conquista de Abril, um serviço universal, geral e gratuito, ou tendencialmente gratuito.»
Para António Arnaut, este princípio, além da força ética que comporta, tem uma força jurídico-constitucional muito grande, pois será necessária uma concertação de dois terços dos deputados da Assembleia para o retirar da Constituição da República Portuguesa pela revisão do artigo 64º. link
«No dia em que o PS o faça eu saio do Partido Socialista, do qual sou um dos fundadores», prometeu, embora tenha a esperança de que isso não irá acontecer porque o SNS sobreviverá.
«No dia em que o PS o faça eu saio do Partido Socialista, do qual sou um dos fundadores», prometeu, embora tenha a esperança de que isso não irá acontecer porque o SNS sobreviverá.
Aqui está uma posição de grande frontalidade de um Socialista de sempre. Como em tudo na vida, também na militância partidária há limites. Enquanto Correia de Campos encontra inspiração política, vertida em prosa jornalística, numa figura como Manuela Ferreira Leite que publicamente decreta a morte do SNS; António Arnault avisa que baterá com a porta no dia em que o PS permitir a revisão do artigo 64º da Constituição da República. Devia passar isso a escrito e fazer correr em abaixo-assinado entre militantes socialistas.
Também dentro do PSD surgem vozes discordantes da política para a saúde da senhora de esfinge salazarenta. Paulo Mendo, em artigo recente no JN, criticava as posições da sua correligionária no debate televisivo entre candidatos. link
Também dentro do PSD surgem vozes discordantes da política para a saúde da senhora de esfinge salazarenta. Paulo Mendo, em artigo recente no JN, criticava as posições da sua correligionária no debate televisivo entre candidatos. link
Pressente-se que se está num momento decisivo de vida ou morte do SNS (é o mata-mata de Scollari), os grupos económicos, tendo investido já milhões e sentindo-se ameaçados pela mudança de rumo na política de saúde, irão investir seriamente no candidato a primeiro-ministro que lhes garanta os investimentos. Preparemo-nos pois para uma intensa refrega em torno das questões da saúde nos tempos que se avizinham. Faço votos para que o SNS vença e se revigore.
Tá visto
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MANUEL ALEGRE PARA BELÉM!
Desenvolver a cirurgia do ambulatório é preciso.
Em Portugal há hospitais cujos resultados em cirurgia do ambulatório estão muito aquém do seu real potencial. E isso acontece em unidades que atingiram já elevados níveis de desenvolvimento, como revela um estudo divulgado no V Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória.
Muitos dos hospitais portugueses têm taxas «muito baixas» de cirurgia ambulatória (CA), procedimento que, segundo estudos recentes, resulta numa acentuada «poupança», quer «reduzindo de forma drástica os dias de internamento» quer o número de episódios cirúrgicos.
Aquela constatação é demonstrada pelos resultados, ainda preliminares, de um estudo recente realizado em benchmarking em seis hospitais centrais gerais «relativamente semelhantes». Estes resultados sugerem que na maioria das unidades a prática da CA está «muito abaixo do esperado», ou seja, aquém da taxa que teriam se, mantendo a sua casuística e o seu potencial próprio, «”ambulatorizassem” tanto como o padrão comparativo», que no caso deste estudo incidiu em 53 hospitais espanhóis.
O trabalho foi apresentado por Margarida Bentes, ex-presidente do antigo IGIF e agora gestora da IASIST Portugal, uma empresa espanhola de benchmarking, ao intervir no V Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória, que se realizou de 19 a 21 de Maio, no Porto Palácio Hotel.
Para ilustrar a dimensão do problema, Margarida Bentes tomou, a título de exemplo, um dos hospitais portugueses estudados, cujo nome não revelou por se tratar de um «processo sigiloso», que apresentava uma taxa de 36% de CA, mas que poderia atingir 79,4% se se aproximasse do padrão comparativo. Caso isso acontecesse, a unidade «pouparia 6819 dias de internamento/ano», o que representaria «11% do total de produção cirúrgica da unidade e 28% do total de episódios cirúrgicos».
«Há, em quase todas as unidades, uma diferença razoável entre aquilo que estão a fazer e o seu potencial de cirurgia de ambulatório», acrescentou Margarida Bentes.
«Áreas de excelência»
No caso da artroscopia — um procedimento muito debatido no congresso —, os 53 hospitais espanhóis realizaram, em média, segundo o estudo, 83% destas intervenções em CA, no ano de 2006 (período a que se reportou o trabalho), enquanto o «conjunto dos seis hospitais [portugueses] fez apenas 8,4%». Outro exemplo: na laqueação de trompas, o grupo comparador fez, em média, 66,2% em CA, enquanto «as nossas seis unidades fizeram apenas 39,5%».
O balanço não foi, todavia, sempre negativo. No caso da descompressão do túnel cárpico verificou-se que houve «duas unidades que se destacaram», sendo que uma delas «ultrapassou o valor da média do grupo comparador» (89%), ou seja, está a realizar 94,5%, o que quer dizer que «dos 200 casos, 94,5% foram feitos em cirurgia de ambulatório», informou a gestora. «Isto significa que, apesar de tudo, há áreas de excelência em alguns dos nossos hospitais», sublinhou.
Já, por exemplo nos «procedimentos perianais» apesar de um dos seis hospitais ter realizado 86,6% destes actos em CA, as restantes unidades apresentaram taxas «ainda muito baixas», revelou o estudo.
Em relação à hérnia inguinal e femoral, há hospitais que «praticamente não fazem» cirurgia ambulatória, outros que a «fazem a um nível relativamente baixo» e «apenas um hospital faz uma percentagem muito elevada».
«Será que estas unidades têm condicionantes tão diferentes que não lhes permitem aproximar-se deste valor ou do valor do comparador? Ou será uma questão cultural ou receio de evolução?», questionou a responsável do estudo, referindo que «isto está sinalizado em hospitais portugueses que trabalham com doentes concretos e que atingiram já outros níveis de desenvolvimento».
A ferramenta benchmarking
Margarida Bentes, que abordou o tema «Benchmarking em CA — uma ferramenta para a melhoria», concluiu que em Portugal há actualmente nos hospitais do SNS indicadores disponíveis para realizar benchmarking, ou seja, «procurar referências nos parceiros que são reconhecidamente os melhores» para comparar ou os processos ou os resultados da nossa organização, e assim «gerar conhecimento para melhorar o desempenho».
«Isto permite ter objectivos atingíveis e identificar os desvios, que mais não são do que oportunidades para melhorar», sublinhou.
Mas, o benchmarking «não é nenhuma panaceia», avisou Margarida Bentes. Trata-se de «um processo de trabalho intensivo em que a informação tem de ser objecto de sigilo e, sobretudo, temos de saber adaptar as metodologias ao nosso contexto», clarificou.
Na visão da gestora, o benchmarking é «pouco útil se nos limitarmos, acriticamente, a importar aquilo que os outros fazem».
Factores inibidores
Se o financiamento tem que ver com a taxa de realização em CA, outros factores há que «inibem» a realização desse procedimento. Segundo Cláudia Borges, elemento que integra a Administração Central dos Serviços de Saúde e a Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória, estes dois organismos realizaram em conjunto uma série de simulações relativas à alteração de financiamento da CA, procurando «medir o impacte financeiro» dessas alterações. Concluiu-se, então, que quando se pensa que o modelo de financiamento vai criar incentivos para a CA, ele vai «agravar o desnível, sobretudo em relação ao internamento médico», já que «há um bolo financeiro global que tem de ser distribuído por todas as áreas de actividade».
De acordo com a dirigente, que apresentou no congresso o tema «Regulamentar e financiar a CA em Portugal», se se criarem incentivos para aumentar a CA — e se efectivamente este procedimento aumentar —, então os ganhos que daí resultarem «vão ter de ser redistribuídos», porque «há outras áreas que vão ficando deficitárias se “esticarmos” só uma componente da actividade hospitalar».
Preços aproximados
Prevendo-se que o valor do financiamento seria um «factor incentivador da produção» em CA, procurou-se, a partir de1998, aproximar o preço dos GDH deste tipo de cirurgia ao preço dos mesmos GDH em internamento, «de modo a que não houvesse grande desnível» entre o procedimento em internamento ou em cirurgia ambulatória, lembrou Cláudia Borges.
E se em 1998 o preço da CA rondava os 30% do preço do internamento, «esse valor veio a subir sempre até 2008» no caso da facturação a terceiros, atingindo agora «73,2%» daquele preço.
Manuel Morato , tempo de medicina, 02.06.08
O PKM quer evidência. Comecemos então a fazer-lhe a vontade...
Os altos custos da saúde baseada no lucro
Steffie Woolhandler e David U. Himmelstein *
CMAJ
Do Departamento de Medicina, Hospital de Cambridge/Escola Médica de Harvard, Cambridge, Massachusetts.
Tal como escrevemos noutra ocasião [1], alguns aspectos da vida são demasiado preciosos, íntimos e corruptíveis para os entregar ao mercado. Proibimos a venda de rins e a compra de mulheres ou juízes. Mas o mercado ganhou inquestionavelmente novo território em anos recentes, à medida que mais e mais actividades antes desempenhadas pelo Estado ou por agências não baseadas no lucro têm sido entregues a empresas privadas – incluindo o interrogatório de prisioneiros iraquianos. Para o cidadão comum, a tendência para privatizar é bastante evidente nos cuidados de saúde. Nos Estados Unidos, firmas pertencentes a investidores acabaram por dominar a diálise renal, os cuidados de enfermagem ao domicílio, instalações para doentes psiquiátricos internados e para reabilitação e organizações de manutenção da saúde (HMOs [das iniciais em inglês]). Fizeram incursões significativas entre os cuidados de saúde intensivos (agora possuindo cerca de 13% de tais instalações), assim como em centros de cirurgia para pacientes externos, em agências de cuidados ao domicílio e mesmo em asilos. O Canadá tem seguido lentamente atrás dos Estados Unidos, mas a pouco e pouco o fornecimento de serviços privados financiados com dinheiro público aumenta. Os bárbaros pró¬ lucro estão à entrada do portão.
Aqueles que favorecem os cuidados de saúde baseados no lucro argumentam que o lucro optimiza os cuidados e minimiza os custos. A este respeito, P.J. Devereaux e colegas [2] acrescentam argumentos à considerável evidência de que este dogma não tem ponta por onde se lhe pegue. A sua meticulosa meta¬ análise demonstra um padrão de aumento de custos nos cuidados de saúde em hospitais privados pertencentes a investidores quando comparados com hospitais privados não baseados no lucro. A única excepção significativa foi um pequeno estudo comparando hospitais privados baseados no lucro com hospitais nominalmente não baseados no lucro dirigidos por uma firma privada baseada no lucro – em outras palavras, ambos os grupos de hospitais neste estudo estavam sob gestão baseada no lucro.
Os custos excessivos em cuidados de saúde nas instituições baseadas no lucro eram substanciais: 19%. Esta cifra implica que os 37 biliões de dólares que os americanos pagaram por cuidados de saúde em hospitais de cuidados intensivos pertencentes a investidores em 2001 [3] teriam custado apenas 31 biliões de dólares em hospitais não baseados no lucro – um desperdício de 6 biliões de dólares. Mas custos mais altos em cuidados de saúde intensivos (e reabilitação [4]) em hospitais baseados no lucro não são toda a história dos cuidados de saúde privados. Hospitais baseados no lucro e clínicas de diálise têm taxas de morte mais altas [5,6]. Clínicas de repouso pertencentes a investidores são mais frequentemente citadas por deficiências na qualidade e fornecem menos cuidados de enfermagem [7], e asilos pertencentes a investidores fornecem menos assistência aos moribundos [8], do que as instalações não baseadas no lucro.
Porque é que a pertença a investidores privados aumenta os custos? Hospitais pertencentes a investidores privados são maximizadores de lucros, não minimizadores de custos. Estratégias que amparam a rentabilidade frequentemente pioram a eficiência e empurram para cima os custos. O Columbia/HCA, a maior firma hospitalar dos Estados Unidos, pagou ao governo dos EU 1,7 biliões de dólares acordados por fraude, pagamento de luvas a médicos e sobrefacturação à Medicare [9]. O Tenet, a segunda maior firma hospitalar dos Estados Unidos, pagou mais de meio bilião de dólares num acordo para evitar acusações de pagar luvas por remissões e deter de modo não apropriado pacientes psiquiátricos para encher camas durante os anos 80, quando a firma era conhecida como NME [10]. Em Março de 2004, o Tenet concordou em pagar ao governo dos EU 22,5 milhões de dólares para resolver um de vários casos [11]; alegações recentes contra eles incluíram a execução de procedimentos cardíacos em pacientes saudáveis, oferecer luvas por remissões e explorar buracos do Medicare para reclamar centenas de milhões de pagamentos imerecidos.
Executivos pró¬ lucro colhem remunerações principescas, sugando dinheiro da saúde. Quando o CEO [Chief Executive Officer] do Columbia/HCA se demitiu em face das investigações de fraude, partiu com uma indemnização por despedimento de 10 milhões de dólares e 324 milhões em acções da companhia [12]. O CEO do Tenet exerceu opções de acções no valor 111 milhões de dólares pouco antes de ser forçado a sair em 2003 [13], e o presidente da HealthSouth (o provedor dominante dos cuidados de reabilitação) fez 112 milhões de dólares em 2002 [13], o ano anterior à sua denúncia por fraude.
Rendimentos enormes dos CEO explicam parte, mas não todos, dos altos custos administrativos em firmas de cuidados de saúde pertencentes a investidores. Os hospitais pertencentes a investidores gastam muito menos em assistência do que os hospitais não baseados no lucro, mas os seus custos administrativos são 6 pontos percentuais superiores [14] (reflectindo presumivelmente a sua atenção mais meticulosa a detalhes financeiros).
Altos custos administrativos e baixa qualidade também caracterizaram as HMO [15], as seguradoras privadas agora dominantes nos Estados Unidos. Tais planos de saúde levam 19% em despesas gerais, versus 13% em planos não baseados no lucro, 3% no programa Medicare dos EU e 1% no medicare canadiano [16,17]. De modo impressionante, celebrar contratos com HMO privadas aumentou substancialmente os custos do Medicare dos EU. Na última década, a Medicare pagou prémios HMO a idosos que escolheram inscrever¬ se em tais planos privados. De acordo com estimativas oficiais, as HMO recrutaram idosos saudáveis que, se não tivessem mudado para uma HMO, teriam custado menos à Medicare – cerca de 2 biliões de dólares menos anualmente do que os prémios HMO [17]. Planos privados que não foram capazes de recrutar pessoas saudáveis desistiram dos seus contratos Medicare, interrompendo a assistência a milhões de idosos. A resposta de Washington? Adoçar o prato para as HMO da Medicare ao incluir 46 biliões de dólares para aumentar os pagamentos às HMO como parte da recentemente promulgada lei de prescrição de medicamentos da Medicare [18].
Porque é que as firmas baseadas no lucro que oferecem produtos inferiors a preços inflacionados sobrevivem no mercado? Alguns pr鬬 requisitos para o mercado livre competitivo descritos nos manuais estão ausentes nos cuidados de saúde [19,20].
Em primeiro lugar, é absurdo pensar que idosos frágeis e pacientes seriamente doentes, que consomem a maioria dos cuidados, podem agir como consumidores informados (i.e., comparar fornecedores, reduzir a procura quando os fornecedores aumentam os preços ou avaliar com acuidade a qualidade). Mesmo os pacientes menos vulneráveis podem ter dificuldade em discernir quando os acessórios luxuosos de um hospital sugerem boa assistência.
Em segundo lugar, o “produto” dos cuidados de saúde são notoriamente difíceis de avaliar, mesmo para compradores sofisticados como o governo. Os médicos e hospitais criam os dados utilizados para os monitorar; o interesse próprio põe o rigor de tais dados em questão. Ao classificar um desconforto do peito menor como “angina” em vez de “dor no peito”, um hospital dos EU pode recolher tanto pagamentos mais altos da Medicare como uma melhoria artificial nos dados registados para o tratamento da angina. É fácil e mais lucrativo explorar tais falhas do que melhorar a eficiência e a qualidade.
Mesmo para firmas honestas, a cuidadosa selecção de doentes e serviços lucrativos é a chave do sucesso, enquanto ir ao encontro das necessidades da comunidade frequentemente ameaça a rentabilidade. Por exemplo, hospitais de especialidade baseados no lucro oferecendo apenas cuidados cardíacos e ortopédicos (fazedores de dinheiro segundo os actuais esquemas de pagamento) floresceram por todos os Estados Unidos. Muitos destes novos hospitais duplicam serviços disponíveis em hospitais não baseados no lucro próximos, mas os recém¬ chegados evitam programas não lucrativos tais como cuidados geriátricos e secções de emergência (um ponto de entrada comum para pacientes não segurados). Os ganhos crescem para os investidores, as perdas para os hospitais não baseados no lucro, e os custos totais para a sociedade sobem através da desnecessária duplicação de instalações caras.
Finalmente, um verdadeiro Mercado exigiria múltiplos compradores e vendedores independentes, com livre entrada no mercado. Contudo, muitos hospitais exercem monopólios virtuais. Um hospital único de cidade não pode competir consigo próprio, mas pode usar o seu poder de mercado para inflacionar os seus ganhos. Não é surpreendente que hospitais baseados no lucro nos Estados Unidos tenham concentrado as suas aquisições em áreas onde podem ganhar uma grande fatia do mercado local. Além disso, muitos provedores e fornecedores de cuidados de saúde usufruem de monopólios concedidos pelo Estado na forma de leis de licenciamento para médicos e hospitais e protecção de patentes para medicamentos. Ademais, o governo paga a maior parte dos custos com a saúde – mesmo nos Estados Unidos [21]. De facto, o financiamento público para cuidados de saúde nos Estados Unidos excede as despesas totais de saúde no Canadá em termos per capita. É um mercado esquisito que depende largamente de fundos públicos.
A privatização resulta numa grande perda de saldo para a sociedade em termos de maiores custos e menor qualidade, mas alguns conseguem ganhar. A privatização cria vastas oportunidades para firmas poderosas, e também redistribui rendimentos entre trabalhadores saudáveis. Os escalões de pagamento são relativamente baixos em instituições de saúde governamentais ou não baseadas no lucro; a diferença de pagamento entre o CEO e uma dona¬ de¬ casa é talvez 20:1. Nas corporações dos EU, um rácio de 180:1 é a média [22]. De facto, a privatização tira dinheiro dos bolsos dos que auferem salários baixos, sobretudo trabalhadoras da saúde, e dᬠo aos investidores e aos gestores bem remunerados.
Por detrás das falsas alegações de eficiência esconde¬ se uma verdade muito mais feia. A saúde privada incorpora um novo sistema de valores que rompe com as raízes da comunidade e a tradição samaritana dos hospitais, torna os médicos e as enfermeiras em instrumentos dos investidores, e encara os pacientes como mercadorias. A posse dos investidores marca o triunfo da avidez.
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* Do departamento de Medicina, Hospital de Cambridge/Escola Médica de Harvard, Cambridge, Massachusetts.
Será que M.F. Leite já apresentou o "seu programa de governo"?
Será que ela, agora eleita Presidente do PSD, falou de algo diferente do que nos tem sido imposto pelo actual Primeiro Ministro?
Eu não vi, nem ouvi. Parece-me que, em matéria de Saúde e não só, Sócrates e Ferreira Leite não vão por caminhos muito diferentes! Assim, teremos que, parafraseando o Tá Visto, considerar que Sócrates também é salazarento.
Já começaram as dores de barriga?!
PS: concordo em absoluto com o que sobre a matéria escreveu Paulo Mendo no texto referido.
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