Unidades Locais de Saúde (ULS)
Este assunto voltou á discussão aqui no Saudesa e ainda bem. A discussão sobre as ULS vale bem uma missa.
Tivemos, à partida, um excelente post do Dr. António Rodrigues "A euforia das ULS" em que gostaria de salientar três aspectos:
1- A visão sistémica, que caracteriza a sua análise.
2- A distinção entre integração de cuidados e de serviços
3- A chamada de atenção para “as diferenças substanciais da estratégia de intervenção nas relações saúde- doença próprias de cada um dos níveis de cuidados.”
A abordagem sistémica é fundamental para a compreensão dos sistemas adaptativos complexos. Em tais sistemas, como é o caso do sistema de saúde, não se aplicam as leis da actividade das propriedades elementares.
Num sistema complexo o todo não é igual à soma das partes. Como refere Edgar Morin, o todo é, simultaneamente, superior e inferior à soma das partes. É superior porque “o sistema possui algo mais do que os seus componentes, considerados de modo isolado ou justaposto: a sua organização, a própria unidade global, as qualidades e propriedade novas emergentes da organização e da unidade global.”
Mas o todo é também inferior à soma das partes porque “toda a organização comporta graus diversos de subordinação ao nível dos constituintes.”
O sistema é, portanto e ao mesmo tempo, “superior, inferior e diferente da soma das partes.” E as partes são diferentes daquilo que eram ou seriam fora do sistema. “Um sistema é um todo que toma forma ao mesmo tempo que os seus elementos se transformam.”
A visão holística, indispensável à compreensão do sistema, não se contrapõe à explicação reducionista centrada nas propriedades dos seus elementos e nas leis gerais que comandam estes elementos.
A abordagem analítica e a abordagem sistémica, não obstante serem irredutíveis entre si, são mais complementares do que opostas. Por isso Morin cita Pascal: “Considero impossível conhecer as partes sem conhecer o todo, bem como conhecer o todo sem conhecer as partes em particular”.
Dissemos atrás que a organização é uma componente essencial do sistema. Mas será que a organização brota espontaneamente da interacção entre as partes ou, ao contrário, é necessário um elemento estrutural responsável pelo princípio ordenador do sistema.
E é aqui que a ideia da ULS pode fazer todo o sentido. Para responder à “provocação” do Dr. António Rodrigues afirmo, desde já, que o “Conselho de Administração” da ULS não deveria estar sedeado, nem no Hospital, nem em nenhum Centro de Saúde, porque não lhe competiria fazer a gestão directa de qualquer estabelecimento.
Na minha perspectiva, caberia a este órgão gerir as relações de fronteira da ULS com o seu envolvimento – Comunidade, Tutela, outras Unidades do SNS – , distribuir recursos dentro da ULS, avaliar o funcionamento de cada unidade e, sobretudo, exercer o papel de facilitador na organização interna da ULS.
O exercício correcto destas funções não atentaria contra a especificidade de cada um dos sectores abrangidos. A organização dum sistema é a organização da diferença.
“Um dos traços mais fundamentais da organização é a aptidão para transformar diversidade em unidade, sem anular a diversidade.”
As diferenças substanciais da estratégia de intervenção nas relações saúde- doença próprias de cada um dos níveis de cuidados”, são um factor de valorização do sistema. É errado pretender diminuir a diversidade: a uma maior riqueza na diversidade corresponderá uma maior riqueza na unidade (mais fundada na intercomunicação do que na coerção).
Concordo com CinqueQuest – A tentação dos hospitalários – que “um dos requisitos para sucesso (das ULS ) seria o uso de financiamento por capitação mas para isso teria que se conhecer a população fixada pela ULS.”
Mas será que essa população não está naturalmente definida nos Distritos fora das áreas metropolitanas? Para que hospitais referem os Centros de Saúde do Distrito de Bragança? Ou de Évora, ou de Vila Real, ou de Castelo Branco?
Claro que este modelo não servirá para as zonas de malha estreita, onde os fluxos de doentes tornam difícil definir a população da ULS. Neste caso seria, porventura, mais adequado o sistema inglês evocado nas “Outras cinco questões”.
Mas permita-me CinqueQuest a minha pequena provocação: qual é o regime contratual dos Clínicos Gerais Ingleses?
Brites
Tivemos, à partida, um excelente post do Dr. António Rodrigues "A euforia das ULS" em que gostaria de salientar três aspectos:
1- A visão sistémica, que caracteriza a sua análise.
2- A distinção entre integração de cuidados e de serviços
3- A chamada de atenção para “as diferenças substanciais da estratégia de intervenção nas relações saúde- doença próprias de cada um dos níveis de cuidados.”
A abordagem sistémica é fundamental para a compreensão dos sistemas adaptativos complexos. Em tais sistemas, como é o caso do sistema de saúde, não se aplicam as leis da actividade das propriedades elementares.
Num sistema complexo o todo não é igual à soma das partes. Como refere Edgar Morin, o todo é, simultaneamente, superior e inferior à soma das partes. É superior porque “o sistema possui algo mais do que os seus componentes, considerados de modo isolado ou justaposto: a sua organização, a própria unidade global, as qualidades e propriedade novas emergentes da organização e da unidade global.”
Mas o todo é também inferior à soma das partes porque “toda a organização comporta graus diversos de subordinação ao nível dos constituintes.”
O sistema é, portanto e ao mesmo tempo, “superior, inferior e diferente da soma das partes.” E as partes são diferentes daquilo que eram ou seriam fora do sistema. “Um sistema é um todo que toma forma ao mesmo tempo que os seus elementos se transformam.”
A visão holística, indispensável à compreensão do sistema, não se contrapõe à explicação reducionista centrada nas propriedades dos seus elementos e nas leis gerais que comandam estes elementos.
A abordagem analítica e a abordagem sistémica, não obstante serem irredutíveis entre si, são mais complementares do que opostas. Por isso Morin cita Pascal: “Considero impossível conhecer as partes sem conhecer o todo, bem como conhecer o todo sem conhecer as partes em particular”.
Dissemos atrás que a organização é uma componente essencial do sistema. Mas será que a organização brota espontaneamente da interacção entre as partes ou, ao contrário, é necessário um elemento estrutural responsável pelo princípio ordenador do sistema.
E é aqui que a ideia da ULS pode fazer todo o sentido. Para responder à “provocação” do Dr. António Rodrigues afirmo, desde já, que o “Conselho de Administração” da ULS não deveria estar sedeado, nem no Hospital, nem em nenhum Centro de Saúde, porque não lhe competiria fazer a gestão directa de qualquer estabelecimento.
Na minha perspectiva, caberia a este órgão gerir as relações de fronteira da ULS com o seu envolvimento – Comunidade, Tutela, outras Unidades do SNS – , distribuir recursos dentro da ULS, avaliar o funcionamento de cada unidade e, sobretudo, exercer o papel de facilitador na organização interna da ULS.
O exercício correcto destas funções não atentaria contra a especificidade de cada um dos sectores abrangidos. A organização dum sistema é a organização da diferença.
“Um dos traços mais fundamentais da organização é a aptidão para transformar diversidade em unidade, sem anular a diversidade.”
As diferenças substanciais da estratégia de intervenção nas relações saúde- doença próprias de cada um dos níveis de cuidados”, são um factor de valorização do sistema. É errado pretender diminuir a diversidade: a uma maior riqueza na diversidade corresponderá uma maior riqueza na unidade (mais fundada na intercomunicação do que na coerção).
Concordo com CinqueQuest – A tentação dos hospitalários – que “um dos requisitos para sucesso (das ULS ) seria o uso de financiamento por capitação mas para isso teria que se conhecer a população fixada pela ULS.”
Mas será que essa população não está naturalmente definida nos Distritos fora das áreas metropolitanas? Para que hospitais referem os Centros de Saúde do Distrito de Bragança? Ou de Évora, ou de Vila Real, ou de Castelo Branco?
Claro que este modelo não servirá para as zonas de malha estreita, onde os fluxos de doentes tornam difícil definir a população da ULS. Neste caso seria, porventura, mais adequado o sistema inglês evocado nas “Outras cinco questões”.
Mas permita-me CinqueQuest a minha pequena provocação: qual é o regime contratual dos Clínicos Gerais Ingleses?
Brites
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ACSS quer retirar autonomia financeira aos Aces
É ainda uma proposta, mas a minuta de circular normativa da ACSS com os princípios para o funcionamento administrativo e financeiro dos Aces fala em agrupamentos «sem autonomia financeira», com direito apenas a «fundo de maneio». Os directores executivos dizem que vai contra a legislação.
Anda pela mãos dos directores executivos (DE) indigitados para os agrupamentos de centros de saúde (Aces) um projecto de circular normativa da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) que, segundo Eduardo Mendes, DE do Aces 17 da ARS de Lisboa e Vale do Tejo, «acaba com qualquer ideia de autonomia e responsabilização (contratualização) dos Aces» e está «em desacordo total com o espírito do decreto-lei que os cria, que aponta para uma maior proximidade da gestão com as unidades prestadoras de cuidados e com os cidadãos».
A circular, a que o «Tempo Medicina» teve acesso, diz que os Aces exercem as funções de prestadores de cuidados de saúde primários enquanto serviços desconcentrados das ARS «sem personalidade jurídica, sem autonomia financeira e sem competência própria para a aprovação de despesas», ao que acrescenta que «não estando os Aces dotados de autonomia financeira, a “mensualização” do orçamento não terá como contrapartida uma transferência financeira, visto que a maioria dos pagamentos será efectuada pela ARS. Poderá, contudo, ser atribuído a cada Aces um fundo de maneio».
Henrique Botelho, DE do Aces Cávado II -- Gerês Cabreira, considera que esta norma «representa uma verdadeira interrupção no processo de reforma». Em declarações enviadas por escrito ao «TM», o dirigente refere que o decreto-lei que criou os Aces «introduz, por via dos contratos-programas e respectivos orçamentos, uma figura que, na prática, é em tudo sobreponível a uma autonomia financeira». E, de facto, no artigo 20.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, que estabelece as competências do DE, pode ler-se que este «gere as actividades, os recursos humanos, financeiros e de equipamento do Aces».
Será, então, este o motivo para Henrique Botelho considerar que a proposta da ACSS surge «em evidente contraciclo com a orientação até agora definida». Uma opinião partilhada por Eduardo Mendes, para quem a circular, «ao manter uma lógica de comando/controlo, ao invés de instituir uma gestão autónoma, contratualizada e responsável», fica «desalinhada com as orientações expressas pelos responsáveis máximos do Ministério da Saúde, e em contrapé» com as intervenções e os trabalhos apresentados, nomeadamente o relatório do Grupo Consultivo para a Reforma dos CSP, na reunião da Consolação (ver pág. 4).
Também o DE de Gondomar e antigo membro da Missão para os Cuidados de Saúde Primários, Carlos Nunes, disse que «não se percebe muito bem a proposta da ACSS, que vem centralizar ainda mais a gestão dos Aces nas ARS, “engordando” estas estruturas que deveriam estar mais vocacionadas para a avaliação e a contratualização dos cuidados», e lembra: «Uma postura de aprendizagem mútua e de aceitação de uma fase transitória — como o relatório do Grupo Consultivo para a Reforma dos CSP preconiza — parece-me ser o caminho certo».
Por ir contra o que até agora foi anunciado e prometido, nas declarações que enviou por e-mail ao «TM», Eduardo Mendes diz: «Não creio que esta proposta, provavelmente um documento de trabalho, venha a ser enviada às ARS.»
Também Henrique Botelho questiona se esta circular «representa um acto isolado e imprudente ou se, pelo contrário, corresponde a uma nova linha de orientação para os cuidados de saúde primários». Caso se confirme a segunda hipótese, o médico considera que «aproximar a decisão dos prestadores passará a slogan sem qualquer sentido» e remata: «Para [passar a haver] megacentros de saúde convencionais, seria melhor deixar estar tudo como está.»
Instado a pronunciar-se sobre este assunto, Rui Medon, DE do Aces Grande Porto VI — Porto Ocidental e coordenador da Equipa Regional de Apoio (ERA) Norte, preferiu não falar das «preocupações» que a circular lhe provoca. Ainda assim, adiantou que amanhã, dia 17, decorrerá uma reunião na ARS do Norte para tratar de um documento relacionado com a delegação de competências, no qual esta circular tem óbvias implicações.
UAG serão «denominação “modernaça”»
Nas declarações ao «TM», Henrique Botelho frisa ainda que, caso o cenário preconizado por esta circular se confirme, o papel das unidades de apoio à gestão (UAG) será reduzido. «Como não haverá verdadeira gestão, a sigla UAG passará a configurar uma denominação “modernaça” para aquilo que, em tempos, se designava por “vogais administrativos”», frisou.
O médico, que já foi responsável pela ERA Norte, acrescentou que a circular «representa aquilo que há muitos anos se aparenta como uma certa esquizofrenia na governação» do sistema de Saúde, pois «todos afirmam os CSP como o pilar central desse sistema mas, na hora de concretizar essa visão estratégica, menorizam-nos».
ACSS centraliza procedimentos nas ARS
No que respeita ao papel da UAG no funcionamento do Aces, a proposta de circular da ACSS diz que aquela estrutura «deverá encarregar-se do controlo dos stocks de medicamentos e material de consumo clínico, do carregamento da assiduidade dos colaboradores, da inserção em sistema de informação de dados locais de produção, da elaboração do plano anual de actividades e da execução orçamental do Aces, entre outras tarefas de apoios executadas de forma descentralizada».
Pelo contrário, o documento diz que «são centralizadas na ARS, numa lógica de unidade de serviços partilhados para todos os Aces dela dependentes», as tarefas relacionadas com a contabilização de operações, o controlo da execução orçamental, as compras e a conferência de facturas, a gestão de recursos humanos e o processamento de vencimentos, assim como as contas a pagar e a tesouraria.
BE quer ouvir Ana Jorge
Entretanto, o Bloco de Esquerda (BE), ao tomar conhecimento da referida proposta de circular, requereu a presença de Ana Jorge no Parlamento para ser ouvida na Comissão Parlamentar de Saúde.
O requerimento, de que a Imprensa recebeu uma cópia, diz que com os pressupostos consagrados na citada circular «seria difícil imaginar um sistema mais centralizado que este, no qual não se descortina qualquer indício de autonomia, em completa contradição com os propalados princípios da reforma dos cuidados de saúde primários». No mesmo documento, o BE acrescenta: «Na realidade, o velho e burocrático modelo de comando e controlo das extintas sub-regiões está de regresso, agora transferido para as ARS.»
A proposta de audição, que está assinada pelo deputado João Semedo, representante do BE na Comissão Parlamentar de Saúde, diz ainda que «Os princípios enunciados nesta circular da ACSS constituem um travão ao avanço da reforma dos cuidados de saúde primários e um factor de retrocesso nas mudanças em curso, frustrando a expectativa, quer dos profissionais quer dos cidadãos nelas empenhados.
ACSS cria unidade para os CSP
Ao que o «TM» apurou, a ACSS vai passar a contar com uma nova unidade funcional que terá como missão apoiar a área dos cuidados de saúde primários, nomeadamente no que concerne ao desenvolvimento das áreas do financiamento e da contratualização.
A Unidade Funcional para os Cuidados de Saúde Primários, que será coordenada pela administradora hospitalar Ana Bicó, será responsável pelo estudo de modelos de financiamento e de pagamento para os CSP, assim como lhe competirá definir as cláusulas gerais dos contratos-programas a celebrar entre as ARS e os Aces, e das cartas de compromisso entre os agrupamentos e as unidades funcionais.
Acompanhar a execução dos contratos-programas será outra das funções da nova unidade.
Rita Vassal, TEMPO MEDICINA 16.03.09
«As ULS são contra a reforma dos cuidados primários»
«As ULS, tal como estão no terreno, são contra a reforma», porque «subalternizam os cuidados de saúde primários», afirmou o presidente da Associação Nacional de Unidades de Saúde Familiar (USF-AN), Bernardo Vila Boas, no encerramento do 1.º Encontro Nacional deste organismo, a que presidiu o secretário de Estado da Saúde, Manuel Pizarro.
Segundo Bernardo Vila Boas, médico de família e também coordenador da USF Serpa Pinto (Porto), as unidades de saúde familiar «não aceitam ser subalternos» dos cuidados hospitalares, defendendo que se se quer dar o benefício da dúvida às ULS, o barómetro para a sua avaliação é verificar se «sabem ou não conviver com as USF».
«Ou então, as ULS só têm duas hipóteses: ou são excluídas ou se transformam», reforçou o dirigente da USF-AN, que apontou ainda como solução os Aces «articularem-se com os hospitais em pé de igualdade» porque «não pode haver uma administração única para hospitais e centros de saúde».
«Aliás, a experiência mostra que não é por se ter criado uma ULS que melhorou a ligação ou o encaminhamento para os hospitais», acrescentou Bernardo Vilas Boas, defendendo ainda que a criação de novas unidades locais de saúde, conforme já foi anunciado, «é uma contradição do processo de reforma».
«Valor sagrado»
A autonomia foi, de resto, a tónica do encontro, assim como o «valor sagrado» das USF, segundo o médico de família, que se opôs também à «tentação» de fazer um modelo único de regulamento para estas unidades. «Isso seria amarrar as USF a uma camisa-de-forças», sublinhou.
Depois da primeira reunião realizada há cerca de um ano, em Vilamoura, a USF-AN quer agora «dar nós entre equipas», as quais «estão a crescer e a desenvolver uma cultura de participação» que «tem marcas distintivas» em relação aos centros de saúde tradicionais, lembrou o dirigente da associação das USF. «Temos liderança legitimada, prática de transparência e a acessibilidade, contratualização e monitorização externa, e estamos a evoluir da prática isolada para uma prática de equipa», sublinhou.
Todavia, se as práticas estão a dar bons resultados, a USF-AN requer como contrapartida «reinvestimento» nas USF. «Se se diminuem custos, se se melhoram acessos e a qualidade, aquilo que falta deve ser reinvestido nos profissionais, premiando um melhor desempenho», defendeu Bernardo Vilas Boas.
A centralidade dos CSP
O «empenho» dos clínicos que integram as USF foi também enaltecido pelo secretário de Estado da Saúde. «Sem a vossa participação não havia reforma», disse. No entanto, para Manuel Pizarro, «continua a ser necessário esse empenho».
O facto de a reforma ser «uma aposta do Governo» foi outra questão que o responsável não quis deixar de sublinhar, ao referir que o processo de reestruturação dos CSP tem avançado sempre à custa de resoluções do Conselho de Ministros. E concretizou: «O Governo está convencido de que o aspecto mais importante do SNS é que deve ter como pilar fundamental aos cuidados de saúde primários, e isso tem de ter uma tradução na prática.»
Manuel Pizarro reforçaria esta afirmação comparando o que existia há anos com o que existe hoje neste sector da Saúde, vincando: «Estamos a reforçar a centralidade dos cuidados de saúde primários no SNS.»
«Administração tem de pagar»
Quando a incentivos financeiros, Bernardo Vilas Boas defendeu que não sendo possível medi-los, a «administração tem de pagar; não lhe resta outra alternativa, porque foi a administração que não cumpriu», frisou.
Em relação aos subsídios de férias e de Natal, deixou o aviso: «Contem com um associação nacional de USF que interpreta o que está no decreto, ou seja, pagar de acordo com a lei, tal como é pago o resto dos 12 meses.»
O dirigente da USF-AN apelaria ainda para a «necessidade de acabar com situações precárias de trabalho».
Não assumir formação «seria inaceitável»
Bernardo Vilas Boas concorda que Associação Nacional de Unidades de Saúde Familiar pode dar o seu contributo no sector da formação, envolvendo os profissionais e as equipas, mas ressalvou que «será inaceitável que o Estado não assuma essa responsabilidade» no âmbito do processo da reforma.
A contratualização foi outro tema abordado, tendo o dirigente da USF-AN sublinhado a importância de «valorizar este processo», mesmo que haja dificuldades em contratualizar. E reforçou: «Em muito poucos anos, passámos de avaliação em saúde com base em números para a avaliação com base em indicadores conhecidos de todos.»
A contratualização «é um processo que envolve exigência de parte a parte, que vai permitir caminhar de forma segura», disse ainda o responsável.
Contratualização em «patamar avançado»
O ímpeto da reforma dos CSP determinou «uma evolução do próprio modelo de contratualização», que hoje se encontrará «num patamar mais avançado» do que nos restantes parceiros da Saúde, nomeadamente nos hospitais. Esta uma das conclusões da mesa «Contratualização e Incentivos», apresentada no encerramento do 1.º Encontro Nacional das USF.
Ainda de acordo com as conclusões da mesa, o processo de reforma e a contratualização representam «um virar de página irreversível», passando-se para uma lógica de «notificação contratualizada», ou seja, «um modelo de gestão por objectivos ao nível das unidades de prestação».
Manuel Morato, TEMPO MEDICINA, 26.03.09
«Autores de repetidos epitáfios à Reforma: O número de USF's não chegaria às 50… às 100... O Governo não aprovaria o Modelo B. As ARS's não pagariam pelo Modelo B. O Governo não aprovaria o Decreto-lei do Agrupamento dos Centros de Saúde (ACES). As Portarias de constituição dos ACES não seriam aprovados pelas Finanças. Os Directores Executivos seriam instrumentalizados pelo PS.
Etc. Etc.»
Como eu entendo estas palavras do Avicena.
E quando mais adiante apnta o caminho:
.../ a prioridade mantêm-se na criação de mais USF's, na construção das novas unidades com rigor, com princípios, com "Marca". É na construção da governação clínica, na função de apoio, na planeamento e na contratualização que se devem concentrar as preocupações dos reformistas. O importante é fazer explodir para cima e para os lados o exemplo das USF's (como ouvi em Aveiro). Deixem para lá os fundos de maneio .../
Infelizmente há os incendiários do costume, peritos na utilização de técnicas de guerrilha tipo Fenprof, apostados em expremer do Governo aquilo que, nesta altura,este não nos pode dar. Em prejuízo deste processo exemplar.
O decreto-lei nº 28/2008
prevê o agrupamento dos actuais 350 centros de saúde e respectivas extensões em agrupamento de centros de saúde (ACES) - 74 no máximo.
Só na ARSLVT foram criados vinte e dois ACES. Mais dezoito na região centro.
Já imaginaram toda esta complexa organização administrativa, com autonomia financeira e capacidade para a autorização de despesa?
Com os contribuintes, uma vez mais, a pagar este regabofe.
Será que esta malta nunca se lembra dos contribuintes?!...
A reforma dos CSP ainda vai terminar em mais um bastião de interesses das corporações da saúde.
Depois dos ameaços em relação aos hospitalários eis que chegou a hora dos médicos de família.
«.../ O que importa é fazer explodir para cima e para os lados o exemplo das USF's»
Parece-me sério este post do Avicena.
Enquanto outros andam mais preocupados com os fundos de maneio...
Mass privatisation and the post-communist mortality crisis: a cross-national analysis
This study compares the effects of rapid mass privatisation, such as that done in Russia, to those of more gradual restructuring. Rapid mass privatisation was associated with an increase of 12.8% in mortality rates among men
Background
During the early-1990s, adult mortality rates rose in most post-communist European countries. Substantial differences across countries and over time remain unexplained. Although previous studies have suggested that the pace of economic transition was a key driver of increased mortality rates, to our knowledge no study has empirically assessed the role of specific components of transition policies. We investigated whether mass privatisation can account for differences in adult mortality rates in such countries.
Methods
We used multivariate longitudinal regression to analyse age-standardised mortality rates in working-age men (15—59 years) in post-communist countries of eastern Europe and the former Soviet Union from 1989 to 2002. We defined mass privatisation programmes as transferring at least 25% of large state-owned enterprises to the private sector within 2 years with the use of vouchers and give-aways to firm insiders. To isolate the effect of mass privatisation, we used models to control for price and trade liberalisation, income change, initial country conditions, structural predispositions to higher mortality, and other potential confounders.
Findings
Mass privatisation programmes were associated with an increase in short-term adult male mortality rates of 12·8% (95% CI 7·9—17·7; p<0·0001), with similar results for the alternative privatisation indices from the European Bank for Reconstruction and Development (7·8% [95% CI 2·8—13·0]). One mediating factor could be male unemployment rates, which were increased substantially by mass privatisation (56·3% [28·3—84·3]; p<0·0001). Each 1% increase in the percentage of population who were members of at least one social organisation decreased the association of privatisation with mortality by 0·27%; when more than 45% of a population was a member of at least one social organisation, privatisation was no longer significantly associated with increased mortality rates (3·4% [95% CI −5·4 to 12·3]; p=0·44).
Interpretation
Rapid mass privatisation as an economic transition strategy was a crucial determinant of differences in adult mortality trends in post-communist countries; the effect of privatisation was reduced if social capital was high. These findings might be relevant to other countries in which similar policies are being considered.
The Lancet, Volume 373, Issue 9661Pages 399 - 407, 31 January 2009
Centros de saúde receiam perder verbas para os hospitais
Os médicos de família estão contra a aposta da tutela nas unidades locais de saúde (ULS), já que estas juntam hospitais e centros de saúde, de uma região, debaixo da mesma gestão, podendo criar desequilíbrios na distribuição dos recursos.
A oposição a este modelo, que arranca em 2009, foi referida ao DN pelo coordenador nacional da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), Luís Pisco. "Quando houver problemas com recursos financeiros e for preciso optar entre as urgências hospitalares e o serviço de saúde materna do centro de saúde é o hospital que sai a ganhar", explica, acrescentando: "Os hospitais são maiores e têm mais visibilidade por parte da opinião pública."
Indiferente às críticas, a ministra da Saúde, Ana Jorge, esteve ontem em Perafita, Matosinhos, para inaugurar a renovação das instalações do centro de saúde e sublinhar a aposta nas USL. É que Matosinhos, juntamente com o Alto Alentejo, têm já estas unidades locais em funcionamento, sendo, aliás, as primeiras no país .
Para tentar acalmar os clínicos gerais, a tutela decidiu colocar nestas duas unidades um médico de família a presidir o conselho directivo, mas esta solução por si só "não resolve o problema" , garante Luís Pisco. A solução, defende, estava em "esperar mais dois ou três anos, de forma a que os centros de saúde ganhassem maior maturidade organizativa".
Apesar das reservas, Luís Pisco admite que as unidades de saúde local podem "melhorar a articulação entre os centros de saúde e os hospitais". Isto, por exemplo, ao facilitar "a transferência do doentes do hospital para o centro de saúde ou vice-versa", explica.
Falta avaliação
A gestão conjunta dos hospitais e centros de saúde também levanta dúvidas a Luís Campos, membro da Comissão Técnica de Apoio ao Processo de Requalificação da Rede de Urgência Geral. "Espero que os cuidados primários consigam ser parceiros de igual para igual e que não sejam os parentes pobres destas ULS", refere. Isto porque, lembra este médico, "os hospitais são grandes predadores de dinheiro, prestígio e protagonismo".
Por outro lado, o especialista em medicina interna sublinha a necessidade de avaliar as reformas já implementadas, antes de avançar com novas medidas nos cuidados primários. "A reforma das urgências devia ser avaliada. Foi feita com um bom princípio, mas é preciso saber se as expectativas foram cumpridas ou não, antes de se dar mais um passo na reforma do sistema", considera.
dn 23 12 08
Percebe-se a preocupação dos médicos de família em relação às ULS e à autonomia financeira dos ACES.
O dinheiro é escasso e pode faltar.
Não se percebe é o recurso a certas formas de luta.
Elucidativo o titulo do TM : "ACSS quer retirar autonomia financeira aos Aces ".
Retirar o quê?
E que tal umas gafas para leitura do decreto-lei nº 28/2008.
Se ela nunca lá esteve!
Embora não participando nos comentários e debates do SAUDE SA, leio com frequência os seus conteúdos.
Aprecio a forma como, de uma maneira geral, se verifica a troca de opiniões entre os diversos participantes. Naturalmente identifico-me com algumas opiniões, mas não com outras.
Pelas funções que desempenhei durante cerca de seis anos no Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, o post de hoje de Xavier sobre “Unidades Locais de Saúde” (ULS), obriga-me a registar um comentário pela síntese brilhante que faz deste modelo de organização de cuidados de saúde.
São muitos os que dele falam sem conhecimento de causa; poucos os que o fazem com algum conhecimento obtido a partir do que leram - ou eventualmente conheceram por contactos pessoais passageiros; muito poucos os que o podem fazer com base na sua interpretação da realidade que foram vivendo; finalmente, muito menos são ainda os que viveram essa realidade do lado dos que têm que tomar decisões.
Estes últimos, conscientes de que as suas decisões assentavam nos princípios da racionalidade limitada e nos condicionamentos da conjuntura social e económica envolvente, alimentaram a sua motivação e empenho nos princípios e nas causas, com a certeza de que “o caminho se faz caminhando”.
De facto, a experiência da ULS de Matosinhos não foi profundamente estudada, nas suas mais diversas vertentes, como era desejável.
Mas foram tomadas muitas iniciativas com base em análises e estudos previamente realizados, com resultados já conhecidos.
Ficaram por concretizar alguns estudos, cujas conclusões seriam importantes para certas decisões, nomeadamente o sistema de financiamento.
Que embora devendo ser feito por capitação, não poderá sê-lo da forma que foi adoptada para a ULS de Matosinhos a partir de 2008.
Mas existem, de facto, alguns outros estudos e resultados de que têm conhecimento a tutela e diversas outras personalidades. Que até foram apontadas como “modelo” para outras instituições.
Não é este o espaço adequado para a tudo fazer referência.
Permitam-me que sugira aos mais interessados a visita ao sítio http://sites.google.com/site/nunoluismorujao/, não deixando de ler todos os anexos, nomeadamente o estudo feito pela Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa, apresentado ao Ministério da Saúde e Unidade de Missão par os Cuidados de Saúde Primários em Novembro de 2007.
Todos gostaríamos que, no mais curto espaço de tempo, a integração de cuidados fosse perfeita e que os resultados (todos eles) fossem ideais.
Só quem não está consciente do significado das alterações culturais das organizações (implícita na construção de uma unidade integrada de cuidados) é incapaz de avaliar o esforço necessário, sob todos os pontos de vista, para continuar persistentemente no caminho certo.
Só os mais atentos e responsáveis conseguem apreender o essencial desse caminho e comparar o ponto de partida com um ponto de referência, depois de alguns anos de trabalho.
Só esses terão a percepção de que um modelo de organização como este, para atingir as melhores perfomances, demora anos a construir.
De facto, “um sistema é um todo que toma forma ao mesmo tempo que os seus elementos se transformam”.
Xavier coloca bem a questão: - a organização brota espontaneamente da interacção entre as partes ou, ao contrário, é necessário um elemento estrutural responsável pelo princípio ordenador do sistema?
É aqui que a ideia da ULS faz todo o sentido.
Como também afirma Xavier, “… caberia a este órgão [ao Conselho de Administração] gerir as relações de fronteira da ULS com o seu envolvimento – Comunidade, Tutela, outras Unidades do SNS – distribuir recursos dentro da ULS, avaliar o funcionamento de cada unidade e, sobretudo, exercer o papel de facilitador na organização interna da ULS. O exercício correcto destas funções não atentaria contra a especificidade de cada um dos sectores abrangidos. A organização dum sistema é a organização da diferença. Um dos traços mais fundamentais da organização é a aptidão para transformar diversidade em unidade, sem anular a diversidade. As diferenças substanciais da estratégia de intervenção nas relações saúde-doença próprias de cada um dos níveis de cuidados, são um factor de valorização do sistema. É errado pretender diminuir a diversidade: a uma maior riqueza na diversidade corresponderá uma maior riqueza na unidade (mais fundada na intercomunicação do que na coerção) …”
Termino por aqui, sem fazer nenhuma pergunta provocatória…
Nuno Luís Morujão
1. Um coisa que as USFs estão a provar é que a devolução da actividade aos profissionais em simultãneo com um sistema de contratualização não só criou imensa energia como provocou um salto qualitativo nos cuidados de saúde primários nas suas várias vertentes
2. Estão a discutir-se como sendo uma só duas coisas diferentes:
- Uma: qual o melhor enquadramento para Administração/Logística das USFs /CSP
- a outra : qual a melhor forma de articulação de cuidados
Se é verdade que a ULS responde em simultãneo a estas duas questões está por demonstrar que seja a resposta mais eficente para a primeira e a melhor para a segunda.
Vejamos
a)Quanto tempo é que a ULS Lisboa Norte, a consitituir-se englobando os Hospitais STª Maria e PV mais quatro grandes centros de saúde, levará a aperceber-se que a minha USF existe e quais as suas necessidades?
b)A constituição de monopólios verticais estanques será boa para os utentes?
3. A questão que por cá ainda ninguém colocou é se é mesmo necessária um superestrutura que administre as USFs e os CSPs. (ARS, ACES ou ULS)Ou seja, se fosse tudo USFs, e essa podia ter sido uma aposta política, cada USF pode perfeitamente autogerir-se , e de forma muito mais eficiente,sem precisar de meter mais uma pessoa sequer. Poupavam-se os milhões que se gastam com a superestrutura
Bastava as USFs passarem a ser Centros de Responsabilidade Integrada, ou Concessionadas aos profissionais ou convencionadas-
aliás, respondendo à questão levantada por Brites, não é isto que se passa em Inglaterra?
Por outro lado a integração de cuidados talvez seja melhor resolvida numa lógica em que o CSP são clientes dos hospitais e os responsáveis pelo "shoping around" informado,
António Alvim
O meu grande amigo e ilustrissimo médico dos CSP, cinquequest, pediu-me para colocar o seguinte comentário:
Venham mais cinco duma assentada que eu pago já…
Bem hajam pelas críticas à tentação dos hospitalários (5+5), todas elas. Em resposta formulei outras cinco dúvidas, que é o que consigo fazer com a informação disponível. Deixo as certezas para almas superiores, porventura com outro nível de conhecimento.
1ª Integração de cuidados está conseguida nas ULS?
Penso que é consensual para todos nós a necessidade de integrar cuidados, para cumprir os princípios do SNS, para benefício dos doentes e para sustentação das finanças (nós, cidadãos e contribuintes, agradecemos).
A simples melhoria de referenciação inter-cuidados, objectivo mínimo nos serviços do SNS, não colhe como evidência de sucesso ou justificação para a ULS, até porque pode conseguir-se com um simples despacho da DGS associado à inclusão como obrigatória na contratualização, seguindo-se auditoria periódica.
O resultado mínimo esperado de uma ULS, ao fim de dez anos, não seria a definição e implementação das peças essenciais (vários programas de prevenção; protocolos clínicos conjuntos, sobretudo para crónicos; a dita referenciação; grande redução da inapropriação hospitalar e expansão de cuidados de proximidade -CSP, CCI, domiciliários; informação clínica integrada e auditada)?
2ª Integração de serviços é só apoio/logística?
Como já referimos se o objectivo da ULS fosse obter economias de escala (logística, MCDT) então simples contratos bastariam, com benefícios adicionais das inovações e melhorias esperadas pela maior motivação nos CSP. Evitavam-se ainda os custos acrescidos por maior burocracia e lentidão de decisão (inevitáveis com a maior dimensão) e a dispersão da gestão entre uma entidade muito complexa e carente de gestão (hospital) e múltiplas unidades dispersas e simples em termos de organização e gestão corrente.
A ULS é de facto uma OPA dos hospitais aos CSP, com um conselho de administração único e todo-poderoso quanto à afectação, uso e avaliação de recursos dentro da ULS. Outras (muitas) soluções de organização do SNS são possíveis, como a apontada pelo brilhante e profundo Brites, mas o que está em discussão é a ULS (OPA, ponto).
Reparei que o estudo postado pelo campeão da (de) qualidade António Rodrigues, meu companheiro de “internices”, passou no saudesa como cão por vinha vindimada. E foi pena porque as conclusões dos estudos (estudos, não misto de “achismo”, “fé” e “feelings”) não favorecem os que agora, sem razão aparente nem prova concludente (nenhuma aliás), vieram a terreiro como grandes defensores das ULS.
Se a ULS fosse muito melhor não se notava (claramente), ao fim de 10 anos, em eficiência e lucros para os accionistas (todos nós), de maior qualidade e menor inapropriação para os doentes, de maior satisfação dos profissionais, entre outros benefícios?
3ª Diferenciação e integração no sistema?
Concordo, naturalmente, com as explanações magistrais de Brites sobre sistemas e integração/ diferenciação. Por isso defendo que, nesse nível, há muito para fazer nas unidades actuais:
Nos hospitais, conseguir as mudanças organizacionais já referidas e para resultados muito melhores em qualidade, eficiência e tempo;
Nas USF onde é necessário haver integração num nível superior não apenas para melhor afectação de recursos mas também para partilha de práticas e instrumentos (ex. protocolos), beneficiar das múltiplas inovações e melhorias (e difundi-las por todo o SNS), produzir conhecimento sobre problemas de saúde e melhores alternativas.
Nos CSP o número actual de unidades é muito elevado e a dispersão de recursos e a rigidez não o é menos. Não será fácil compatibilizar as culturas e práticas instituídas nas ex-SRS e nos CSP tradicionais (problemas de burocracia, de qualidade técnica e de serviço, de tempo, de uso e controlo de recursos, de gestão da doença) e as novas culturas, práticas e resultados das USF.
Nos hospitais ainda se vive a mera gestão dos recursos, dos problemas derivados à macrocefalia do SU, da compatibilização dos principados e dos grupos, dos inexistentes CRI e contratos internos (verdadeiros e responsabilizadores), da resposta ao centralismo de decisão e à insipiência de instrumentos de coordenação e controlo.
Por tudo isto pergunto: será de esperar que, numa ULS, se façam simultaneamente aquelas duas integrações (por fazer em cada um dos sectores) e, ainda, a integração num nível superior de gestão, para além da integração de cuidados?
4ª ULS como “princípio ordenador do sistema”?
Reparei que um bloguista veio defender uma ULS como tendo o, ausente e necessário, “princípio ordenador do sistema”. Fiquei surpreendido com o argumento, talvez aguardava resultados, concretos e quantificados, a comprovar a superioridade do modelo ao fim de dez anos de experiência.
Pergunto: a Lei de Bases da Saúde (ex. o nº 1 da Base II), os princípios do SNS e a estratégia definida para o SNS (e para cada sector de cuidados) não têm já esse papel?
5ª Questão: como implementar mudança no SNS?
Anos de políticas erradas reforçaram o hospitalocentrismo (“hospitais predadores de dinheiro, prestígio e protagonismo”, segundo Luís Campos) e conduziram a situação em que os CSP têm pior imagem, menor visibilidade e credibilidade junto da população, menor actratividade junto dos novos profissionais, menor poder de influência. Louva-se a coragem de quem lançou as USF (como prioridade) e dos que tomaram em mãos a tarefa de as colocar no terreno e inverter aquele estado de coisas. É da elementar justiça reconhecer o trabalho desenvolvido nas USF e dar condições para que essa experiência passe a dominante nos CSP, para o que é vital obter o apoio e comprometimento dos MGF (bem como dos enfermeiros dos CSP).
Vimos no post anterior como o desenvolvimento dos CSP é essencial para melhores hospitais e mais saúde. Não é normal defender agora o investimento nas ULS, numa relação com poder tão desigual, com subalternização dos CSP e orientação de saúde invertida (hospital comanda o sistema de cuidados).
Acompanhamos ainda o excelente e visionário Luís Campos quando refere a importância de se completar e avaliar primeiro a reforma da RRH de urgência. Num país em que ninguém avalia nada e em que, não obstante, se lançam e trucidam modelos e mecanismos de gestão uns atrás de outros, …
Não obstante é de frisar que não é normal que não se deixem amadurecer as experiências, como diria o notável Aidenós, “queimando etapas ou condições que não podem ser omitidas sem se entrar no domínio da ficção”.
Pergunto: não será melhor, ao invés de disparar em modismos e impulsos de organização, deixar desenvolver os percursos (hospitais, USF), avaliando devidamente as experiências e garantindo (finalmente) os princípios e pressupostos iniciais do SNS?
CinqueQuest
Sem um modelo de coordenação - toda a gente receia a colonização - seja ele qual fôr, como funciona a cooperação dos CPS´s com a rede hospitalar - onde não se prestam a maioria dos cuidados, mas onde se resolvem os problemas graves - o SNS transformar-se-à num campo de batalha e os doentes empurrados para um (previsível) vai-vem (to-and-fro).
Se a articulação das USL levanta receios de eventual "canibalismo" hospitalar... pelo menos, no modelo estrutural, são organismos entrosados (e não obrigatóriamente parasitados).
Como se articulam as USF's com os HH's? Como os CS's?.
Estou a pensar em articulação, não estou a referir-me à rede de referenciação...
Caros amigos:
Nos países ricos e, como nós, de modelo "beveridgiano" correm-se menos riscos porque o estudo substitui as certezas.
E, como pode ver-se, não há soluções únicas, qual dogmas. Ora vejam:
International Journal of Integrated care - Volume 9 | 2009
Coordination between primary and secondary healthcare in Denmark and Sweden
Sarah Wadmann, Research Assistant, Unit of Health Services Research, Department of Public Health, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Øster Farimagsgade 5A, Building 15, Stairway B, ground floor, DK-1014 Copenhagen K, Denmark. E-mail: S.wadmann@pubhealth.ku.dk
Martin Strandberg-Larsen, PhD Fellow, Unit of Health Services Research, Department of Public Health, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Øster Farimagsgade 5A, Building 15, Stairway B, ground floor, DK-1014 Copenhagen K, Denmark. E-mail: M.strandberg-larsen@ifsv.ku.dk
Karsten Vrangbæk, Associate Professor, Department of Political Science, University of Copenhagen, Øster Farimagsgade 5, Building 9, Stairway E, DK-1353 Copenhagen K, Denmark. E-mail: KV@ifs.ku.dk
Abstract
Introduction: Insights into effective policy strategies for improved coordination of care is needed. In this study we describe and compare the policy strategies chosen in Denmark and Sweden, and discuss them in relation to interorganisational network theory.
Policy practice: The policy initiatives to improve collaboration between primary and secondary healthcare in Denmark and Sweden include legislation and agreements aiming at clarifying areas of responsibility and defining requirements, creation of links across organisational boarders. In Denmark many initiatives have been centrally induced, while development of local solutions is more prominent in Sweden. Many Danish initiatives target the administrative level, while in Sweden initiatives are also directed at the operational level. In both countries economic incentives for collaboration are weak or lacking, and use of sanctions as a regulatory mean is limited.
Discussion and conclusion: Despite a variety of policy initiatives, lacking or poorly developed structures to support implementation function as barriers for coordination. The two cases illustrate that even in two relatively coherent health systems, with regional management of both the hospital and general practice sector, there are issues to resolve in regard to administrative and operational coordination. The interorganisational network literature can provide useful tools and concepts for interpreting such issues.
Conclusion
A variety of coordination initiatives have been launched in Denmark and Sweden to improve coordination of care. Yet, based on our theoretical perspective it appears that lacking or poorly developed structures to support implementation may establish barriers for coordination. Some regulatory approaches have not been explored sufficiently. An example is the use of economic incentives. Other examples include the promotion of other integration forms in combination with more direct collaboration requirements. Reliance on informal coordination procedures and decentralised, regional management does not fully match the complexity of the healthcare systems. Better knowledge about implementation processes also seem to be required, yet, the interorganisational network theory provides limited possibilities for investigating this. The interorganisational network literature can however provide useful tools for considering structural elements of coordination. It seems likely that the organisational factors mentioned may be important to coordination in other healthcare systems than beveridge-type systems. The more specific conditions may however differ, regarding e.g. external control, health insurance companies may constitute an important regulatory actor, and the healthcare structures may also vary.
Consultável em http://www.ijic.org/
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